Синехии

Термин «синехии» означает непрерывность, сращение, связь. Эта патология чаще всего затрагивает наружные половые органы меленьких детей.

Так у мальчиков часто встречаются синехии крайней плоти  — это сращение головки члена с листком крайней плоти, которое затрудняет обнажение головки. Это состояние встречается у 96% новорожденных и считается физиологичным до 6-летнего возраста — к этому времени у большинства они самостоятельно рассасываются. Если этого не произошло, требуется лечение.

Сращение малых губ у девочек представляет тонкую пленку, которая соединяет малые половые губы. Сращение образуется за несколько месяцев, происходит безболезненно и имеет различную протяженность — только в нижней трети губ или по всей их длине. При высоком сращении затрагивается мочеиспускательный канал и затрудняется мочеиспускание. Встречается у 0.5–3% девочек и возраст, в котором выявляют сращение малых губ — с 3 месяцев до 7 лет. Это состояние тоже считается преходящим, и оно не подлежит лечению при отсутствии симптомов, но девочку должен периодически наблюдать гинеколог. Причина синехий — неправильная гигиена девочки и воспалительный процесс. При многократном подмывании с применением мыла и сильном трении, в том числе и одеждой, тонкая слизистая вульвы иссушивается и травмируется, а в процессе заживления образуется пленочка из соединительной ткани.

Аналогичные соединительнотканные сращения появляются в полости матки после вмешательств (аборты, выскабливание после родов). Данные сращения являются патологией и самостоятельно не проходят. Более того, прогрессируя, они деформируют матку, уменьшают ее полость, что влечет вторичное бесплодие, невынашивание и самопроизвольные аборты. Код синехии по МКБ-10 внутри матки — N85.6, малых половых губ — Q52.5.

Патогенез

Крайняя плоть имеет два листка: наружный (по строению схожий с кожей) и внутренний (мягкий). У подростков и мужчин между головкой и внутренним листком есть свободное пространство, позволяющее открывать половой орган полностью и удалять бактерий и скопившийся секрет. У мальчиков крайняя плоть соединена с головкой синехиями, что является защитным механизмом, который препятствует попаданию в это пространство инфекции. При увеличении полового органа крайняя плоть раздвигается и спайки разрушаются. Это происходит в разные сроки: у 10% мальчиков полное открытие происходит в 1 год, у 80% мальчиков в 3 года и позже — полное разделение синехий заканчивается в 6 лет. Однако не считается патологией затягивание остаточного процесса до полового созревания. В этот период в организме вырабатывается тестостерон, который способствует растяжению ткани и исчезают остатки соединительнотканных перемычек.

Синехии у новорожденных девочек не встречаются, что говорит о приобретенном их характере. Среди факторов патогенеза сращений значение придается воспалительному процессу наружных гениталий, аллергии, инфекции, травме, низкому уровню эстрогенов или одновременно всем факторам. Сращения развиваются в момент эпителизации частых микротравм.

Образование внутриматочных сращений связано с повреждением эндометрия (его базального слоя), которое возникает при любых внутриматочных вмешательствах (аборт, выскабливание при неразвивающейся беременности или после родов). Спайки появляются через 3–5 дней после операции и процесс усугубляется ишемией, воспалением и наличием крови в полости матки. Спайки вовлекают эндометрий и миометрий. Чаще всего передняя и задняя стенки матки слипаются, а иногда спайки формируются локально.

Классификация

Синехии у девочек

По величине сращения бывают:

• частичные  — передняя спайка или задняя спайка;
• субтотальные  — есть только отверстие для отхождения мочи;
• тотальные  — не просматриваются уретра, отверстие для мочи и вход во влагалище.

Типы сращения:

• I тип — спайка полупрозрачная, тонкая и при незначительном разведении она отделяется. За тонкой и прозрачной линией сращения просматриваются все образования вульвы.
• II тип — ткань толстая, поэтому девственная плева и другие структуры не просматриваются.
• III тип — ткань толстая, образования вульвы не просматриваются, девственная плева прилегает к малым губам, фиброзные ткани прилегают к краю плевы.
• IV тип — линия слияния не располагается по центру, а смещена влево или вправо. В этом случае одна малая губа прилегает к другой.

По клиническим проявлениям:

• симптомные сращения;
• бессимптомные.

Сращения выявляются при осмотре гинеколога или их обнаруживают родители. Кожа вульвы тонкая и легко травмируется, а большие губы рыхлые, недостаточно развиты и малые губы прикрываются неполностью. Это приводит к тому, что применение средств, не предназначенных для гигиены девочек, неправильная гигиена и травмирование плотной одеждой или подгузниками вызывают воспаление и десквамацию эпителия слизистой. Заживление слизистой происходит с образованием соединительнотканной мембраны.

Синехии у мальчиков

У новорожденных мальчиков изначально кожа крайней плоти сращена спайками с головкой полового органа. Это анатомическое строение является нормой и называется физиологический фимоз. С возрастом происходит разделение синехий и головка открывается. У некоторых мальчиков этот процесс продолжается до полового созревания. Физиологическое сращение не причиняет дискомфорта, но необходимо контролировать объем сращения и не пропустить патологических изменений и осложнений. Родители должны обучить мальчика правильному уходу за гениталиями.

Патологические формы сращения вызывают осложнения (баланопостит, фимоз, нарушение мочеиспускания, инфекции мочевых путей, проблемы с эрекцией) и обязательно подлежат лечению. Применение консервативного лечения и малоинвазивной хирургии эффективно на любой стадии.

Синехии в полости матки — что это?

Это патология эндометрия — в полости матки образуются фибринозные спайки, уменьшается объем полости, нарушается форма и функция матки. Причина их образования — грубые внутриматочные манипуляции, после которых в течение 5 дней возможно их формирование. При гистероскопии выявляют разные по виду и количеству спайки. Нежные представлены бледно-розовыми тонкими тяжами как паутина. Плотные выглядят как белесые тяжи по боковым стенкам. В зависимости количества внутриматочные спайки разделяются по степени — легкая, умеренная и тяжелая.

При тяжелой степени внутриматочные синехии полностью заполняют полость и при гистероскопии эндометрий не виден. Множественные поперечные спайки разделяют полость матки на несколько полостей. Крайняя форма сращений называется синдром Ашермана (по имени автора, который в 1948 году доказал клиническую значимость спаек).

В спаечный процесс вовлекается эндометрий и миометрий. Эндометриальные спайки похожи на здоровую ткань, а миофибриальные имеют тонкий слой эндометрия с железами. Сращения располагаются и в цервикальном канале, который зарастает и нарушается отток из матки. Это значимая патология, которая связана с нарушением менструаций (аменорея, гипоменорея), бесплодием, невынашивания. Синдром Ашермана нуждается в хирургическом лечении, но нужно отметить, что после операции бывают рецидивы синехий.

Причины

Причинами спаек крайней плоти являются:

• Повреждения. Попытки родителей открыть головку полового члена до 3 лет приводят к тому, что эпителий повреждается, возникает воспаление, которое заканчивается образованием спаек.
• Инфекция. При неправильной гигиене половых органов возникают воспалительные процессы, исходом которых является образование соединительнотканных сращений. Приобретенные синехии характерны для подростков, которые начинают жить половой жизнью и не соблюдают интимную гигиену.
• Ятрогенное воздействие. Вторичные синехии формируются при неправильном лечении фимоза (резкое, травматичное отделение крайней плоти). После манипуляции развиваются рецидивы и появляются толстые перемычки из соединительной ткани.

Синехии малых половых губ формируются при:

• Травме. Повышенная травматизация легкоранимой вульвы приводит к слущиванию эпителия и появления микротрещин, в процессе заживления которых формируется тонкая соединительнотканная мембрана, соединяющая половые губы.
• Хроническом воспалении вульвы. У девочек выявляется хламидийная, уреаплазменная и трихомонадная инфекции. Имеются сообщения о развитии спаек у девочек, у которых было герпетическое поражение вульвы.
• Низком уровне эстрогенов у детей.
• Склероатрофическом лихене вульвы. Встречается у девочек до 13 лет. При этом заболевании сращение половых губ плотное, плохо поддается лечению и длится до репродуктивного периода.

Причина внутриматочных синехий:

• Травма эндометрия, которая получена при прерывании беременности, выскабливании в после родов, любых внутриматочных операциях.
• Сниженный уровень эстрогенов.
• Внутриматочная инфекция у беременных на фоне цервицита, кольпита, вагинита.

Симптомы

Как выглядит синехия у девочек? Клитор и большие половые губы при этой патологии не изменены, а между малыми губами появляется ткань, которая выглядит как тонкая мембрана серого цвета. Она частично перекрывает половую щель или на всю высоту малых губ. В итоге она может полностью скрывать вход во влагалище. Начальная стадия синехии у девочек протекает без жалоб.

При прогрессировании появляется раздражение вульвы, боли в промежности, затруднение мочеиспускания (уретра закрывается спайкой), ухудшение опорожнения пузыря, неудобство при надевании подгузника. Моча скапливается за сращением, а потом подтекает после мочеиспускания. Если на начальные симптомы не обратить внимания, у девочек развивается вторичный вульвовагинит и уретрит.

Симптомы внутриматочных сращений зависят от их типа. При первом типе спайки расположены в цервикальном канале, вызывая его стеноз, а полость матки выше спаек нормальная. У женщин развивается аменорея. При втором типе спайки локализуются в полости матки, это уменьшает полость (частичная или полная облитерация) и делает невозможным наступление или вынашивание беременности. При третьем типе спайки расположены в шейке матки и в ее полости, что проявляется аменореей и бесплодием.

Из-за сращения крайней плоти головка полностью не открывается, скапливается смегма (секрет сальных желез и отмерший эпителий) в препуциальном пространстве, появляется дискомфорт, жжение, воспаление и покраснение. Боль и затруднение при мочеиспускании появляется, если спайки плотные и самостоятельно с возрастом ребенка не разделились. Для мочеиспускания ребенку приходится постоянно натуживаться. Сквозь тонкую кожу крайней плоти видны крошковидные желтые образования — смегма. В норме она постепенно размягчается и отходит, но при ее большом скоплении и невозможности выхода из-за спаек, необходимо минимальное врачебное вмешательство. Тонким зондом аккуратно разделяют синехии, освобождают головку и дают выход смегме. При грубом разделении травмируется внутренний листок, появляются микротрещины, которые при заживлении могут вызвать рубцовое сужение.

В полости носа также встречаются аномальные сращения, соединяющие стенки полости. Появление синехий нарушают дыхание, вызывают частое воспаление слизистой и обильные выделения из носа. При значительном затруднении дыхания спайки удаляют хирургически. Иссечение проводится под местной анестезией. Скальпелем рассекаются сращения с одновременно коагулируются сосуды. Далее помещает в полость носа специальные тампоны, которые препятствуют развитию кровотечения.

Анализы и диагностика

Сращения обнаруживаются при осмотре наружных половых органов и этого достаточно для постановки диагноза. В редких случаях назначаются

• УЗИ полового члена — это исследование может понадобиться при подозрении на врожденные аномалии и наличии воспалительных процессов. Ультразвуковая диагностика также необходима для осмотра мягких тканей и обнаружения признаков травмы.
• УЗИ почек и мочевого пузыря — исследование необходимо при подозрении на врожденную аномалию органов мочевыделения.
• Микробиологические исследования — при осложнении берется мазок препуциального мешка и вульвы с проведением микроскопии и бакпосева мазка отделяемого. При выявлении возбудителя назначается противомикробное лечение.

Исследования для выявления сращений в полости матки

• УЗИ — при синехии матки проводится с предварительным введением в ее полость изотонического раствора. Спайки заподозривают в том случае, если выявляют одну или несколько эхогенных областей между передней и задней стенкой матки органа.
• Гистеросальпингография — рентгенологический метод исследования. В шейку матки вводится канюля, через которую в полость матки поступает контрастное вещество, заполняя ее оно входит в маточные трубы. После этого выполняются рентгенологические снимки. При исследовании осматривают состояние труб и форму полости. При синехиях выявляются центральные или пристеночные дефекты наполнения, которые имеют хорошо очерченные границы.
• Гистероскопия — осмотр полости матки гистероскопом является наиболее точным методом, который подтверждает спайки, их расположение и степень процесса. Центральные спайки видны как колонны, которые связывают противоположные стенки. Пристеночные спайки похожи на полумесяц, скрывают дно и боковые стенки, поэтому полость выглядит асимметричной. Множественные спайки делят полость на несколько мелких.

Лечение

Для неосложненных синехиях у девочек, которые самостоятельно проходят в течение года, применяется наблюдательная тактика, но назначаются увлажняющие средства (персиковое масло, эмоленты по возрасту). Лечение синехии у девочек при бессимптомном течении обязательно предусматривает правильное проведение интимной гигиены в домашних условиях.

• Подмывание проточной теплой водой, анальное отверстие и половые органы подмываются разными руками.
• Струю воды при подмывании направлять спереди назад, во избежание заноса во инфекции из анальной зоны во влагалище.
• Исключить средства по уходу за половыми органами, не предназначенными для детей. Средства интимной гигиены должны иметь нейтральный рН и гипоаллергенную формулу: гель Саугелла Полиджин для девочек, гель Mustela Baby, Биодерма, а также содержать лактобактерии BioEcolia).

При появлении симптомов назначается лечение после оценки плотности и высоты сращения. При неполном сращении возможно консервативное, не травматичное и болезненное лечение, а при полном — хирургическое.

Препараты первой линии при сращении малых половых губ — эстроген-содержащие средства. Эстрогены активируют пролиферацию эпителия слизистой, насыщают влагой, улучшают питание слизистой, устраняют воспаление и ускоряют заживление. Курс лечения может составлять до 2 месяцев с перерывами.

Вот что говорит доктор Комаровский о лечении синехии у девочек: синехии являются физиологической особенностью, встречаются у половины девочек и проходят к двухлетнему возрасту. Если синехии очень выражены и затрудняют отток мочи, вызывая воспаление, проводят лечение.

Как лечить сращение малых губ в домашних условиях, кратность и длительность нанесения крема расскажет гинеколог после осмотра. Чаще всего применяют местно эстрогенсодержащий крем Овестин в течение двух недель, нанося его дважды в день. По истечении двух недель сращения становятся менее выраженными, поэтому переходят на одноразовые смазывания Овестином, а на второе смазывание применяют нейтральный крем, масло календулы, персиковое масло, гель Контрактубекс. Если этого недостаточно — курсы повторяют. Некоторые авторы предлагают в схему лечения включать пробиотик — Бифидум БАГ (жидкий концентрат) назначают внутрь и инстилляции местно, что усиливает эффект. При покраснении рекомендуются сидячие ванночки с отваром ромашки или шалфея.

Как альтернативное лечение синехий или дополнение к эстрогенам — применение крема с бетаметазоном (0.05% Белодерм).

И только при неэффективности консервативного лечения проводятся:

• Ручное разъединение — вульва обрабатывается Лидокаином, после чего гинеколог осторожно руками разъединяет сращения. После разделения до двух недель применяется крем Овестин.
• Хирургическое разделение (используется инструменты — москитный зажим и желобоватый зонд).

Синехии крайней плоти в начальной стадии устраняют кортикостероидными мазями (Белодерм) и массажем. При появлении воспаления у мальчиков (баланит) дополнительно назначаются ванночки с отваром трав, антисептические растворы (Хлоргексидин), антибиотики в виде мази. Разделение синехий крайней плоти в запущенной стадии проводят оперативно. Перед операцией в течение нескольких дней местно назначаются антибактериальные препараты, которые продолжают применять в течение недели после операции.

Синдром Ашермана лечат разными методами:

• Расширение полости и кюретаж. Считается малоэффективным и сопровождается осложнениями.
• Гистеротомия (рассечение матки). Впервые предложил Ашерман, но в настоящее время метод применяется только в экстремальных ситуациях.
• Гистероскопия с гистероскопическим адгезиолизисом. Является методом выбора в виду малой инвазивности и повторения операции при рецидивах. Хирургическая гистероскопия проводится механическим рассечением спаек гинекологическими ножницами, электрическим или лазерным воздействием. Использование энергии дает эффективную и точную резку, а также гемостаз, но возможно термическое повреждение эндометрия. При использовании ножниц для разрушения синехий риск перфорации органа меньший и не разрушается базальный слой эндометрия. Адгезиолизис лазером широко не применяется из-за повреждающего действия лазера на эндометрий. До и после операции для восстановления слизистой женщине назначается гормональная терапия эстрогенами. Длительное гормональное лечение до операции максимально наращивает эндометрий. После операции пролиферация гормонами также необходима, чтобы восстановить участки истонченного эндометрия.
• Применение стволовых клеток. Аутологичные стволовые клетки, полученные из костной ткани женщины, применяются при тяжелых формах заболевания. Клетки имплантируются после выскабливания на второй день цикла.
• Через месяц после операции назначается физиотерапия: ультразвуковая терапия и электрофорез йода абдоминально-вагинально.

После адгезиолисиса часты случаи рецидивов внутриматочных сращений. Для предупреждения этого применяются:

• Введение внутриматочной спирали трапециевидной формы (она разобщает стенки матки).
• Введение внутриматочного баллонного стента — устройство треугольной формы из силикона, которое соответствует форме полости матки.
• Введение гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота формирует барьер между поверхностями стенок матки и улучшает регенерацию. Использование противоспаечных гелей с гиалуроновой кислотой (Антиадгезин) улучшает результаты лечения и сохраняет репродуктивную функцию. Американская ассоциация хирургов-гинекологов рекомендует применять гели, чтобы предупредить синдром Ашермана.

Доктора

Лекарства

• Эстрогенсодержащие препараты: Овестин, Колпотрофин.
• Гормональные препараты: Белодерм.
• Препараты гиалуроновой кислоты: Антиадгезин.

Процедуры и операции

Хирургическое лечение сращений у девочек проводится только при:

• полном сращении (III, IV тип синехий);
• плотных спайках;
• нарушении оттока мочи;
• неэффективности консервативного лечения.
• инфекциях мочевыводящих путей;
• упорное рецидивирование сращений.

Травматическое разведение желобоватым зондом проводится только после местной анестезии. После травматического разведения назначаются антибактериальные мази, гормональные средства и эмоленты (увлажняющие средства) длительно.

Мальчикам до 6 лет операция по удалению синехий не проводится за исключением осложненного течения — накопление смегмы, воспаление препуциального мешка и нарушение мочеиспускания. В этом случае применяется щадящее разделение сращений пуговчатым зондом, которое проводится с обезболиванием. После 6 лет неразделенные синехии у мальчиков сопровождаются фимозом, поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство: обрезание (проводится реже) или частичное рассечение крайней плоти.

Профилактика

Невозможно полностью предотвратить образование синехий у девочек, однако определенные действия родителей максимально могут воздействовать на этот процесс:

• Правильная гигиена девочки: подмывания, обсушивание органов мягкими салфетками, обработка разрешенными увлажняющими средствами, подмывание после дефекации с нейтральным средством.
• Воздушные ванны для контакта половых органов с воздухом после подмывания.
• Регулярный осмотр органов для обнаружения патологии на ранней стадии.
• Устранить опасные аллергены в виде косметики и подгузников, если кожа ребенка плохо реагирует на них.
• При проявлении покраснения обратиться к доктору. После разделения синехий они могут рецидивировать и важно не пропустить этот момент.

Мальчиков с раннего детства нужно приучать к гигиене половых органов, что предупредит возникновение смегмалита (избыточное накопление смегмы) и баланита (воспаление головки полового органа). Профилактикой внутриматочных синехий является избегание абортов, адекватное проведение внутриматочных вмешательств и применение после них противовоспалительных, эстрогенных препаратов и средств на основе гиалуроновой кислоты.

Последствия и осложнения

Сращение крайней плоти может вызвать следующие осложнения:

• баланопостит;
• парафимоз;
• фимоз;
• инфекции мочеполовых путей;
• нарушение мочеиспускания;
• проблемы с эрекцией;
• ретроградное семяизвержение;
• появление новообразований.

При синехиях у девочек возможны:

• дискомфорт и зуд;
• затрудненное мочеиспускание, дискомфорт и изменение струи мочи;
• подтекание мочи;
• инфекции вагинальные и мочевыводящих путей;
• выделения из влагалища.

При внутриматочных сращениях развиваются:

• бесплодие (после удаления спаек беременность наступает в 40–60%);
• внематочная беременность (шеечная);
• спонтанные выкидыши;
• преждевременные роды;
• патологическое прикрепление плаценты.

Прогноз

У 80% мальчиков и девочек сращения исчезают по мере роста ребенка и полового развития. Если этого не происходит и появляются осложнения, пациенты подлежат консервативному или хирургическому лечению. При правильной тактике малоинвазивных операций и проведении после них медикаментозного лечения сращения не возобновляются. При грубом их разделении, несоблюдении интимной гигиены и несоблюдении рекомендаций врача спайки могут рецидивировать.

От тяжести внутриматочных сращений зависит прогноз после лечения. При центральном расположении сращений, неизмененном эндометрии и полости матки — прогноз благоприятный. Значительно хуже прогноз если полость частично/полностью сращена. У неоперированных женщин беременность наступает редко, а после гистероскопического лизиса — в 74% случаев.

Несмотря на применение современных методов, возникает рецидив сращений внутри матки, и он напрямую связан с распространенностью сращений. При распространенных спайках рецидив после операции развивается в 63% случаев, поэтому важно проводить противорецидивное лечение (применение гормональных препаратов и гиалуроновой кислоты).

Список источников

• Батырова З. К., Уварова Е. В. Сращение малых половых губ: международные рекомендации в помощь практикующему врачу/Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2018, Т. 14. № 4. С. 32–35.
• Батырова З.К., Уварова Е.В., Намазова-Баранова Л.С., Латыпова Н.Х., Донников А.Е. Сращения малых половых губ у девочек периода раннего детства: тактика детского гинеколога/Вопросы современной педиатрии. 2012;11(2):118-121.
• Староверов О. В., Хватынец Н. А. Заболевания крайней плоти у детей/Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2015, №1, С. 163-166.
• Оразов М.Р., Михалёва Л.М., Силантьева Е.С., Хамошина М.Б., Исмаилзаде С.Я., Леффад Л.М. Эффективность противоспаечных гелей на основе гиалуроновой кислоты в противорецидивной терапии внутриматочных синехий. Трудный пациент. 2021; 19 (6): 26–31.

Комментарии