Спайки (спаечный процесс) в малом тазу

Органы малого таза женщины — это не только половые органы (яичники, матка, трубы влагалище), но и мочевыделительные органы (мочеточники, мочевой пузырь) и отдел кишечника — прямая кишка. Париетальная брюшина (серозная оболочка) выстилает малый таз изнутри по стенкам и переходит в висцеральную, которая покрывает все органы, переходя с одного на другой. Во время любой гинекологической операции, даже малоинвазивной, брюшина повреждается и развивается спаечный процесс в малом тазу с образованием спаек.

Органы малого таза женщины

Cпайки в гинекологии — это образование сращений, тяжей, или пленок из соединительной ткани между органами и париетальной брюшиной или самими органами. При распространенном процессе эти сращения вызывают боль и значительное нарушение функции органов, поскольку изменяется анатомия придатков и матки. Симптомокомплекс, который развивается при распространенном спаечном процессе, называют спаечной болезнью.

Почему образуются спайки?

Это связано с тем, что брюшина реагирует на любое раздражение (термическое, механическое, воспалительного характера) спайкообразованием, смысл которого — ограничение травмированной области и недопущение дальнейшего распространения процесса. Образовавшиеся фиброзные тяжи состоят из коллагеновых волокон, в которые прорастают сосуды и нервные волокна. У некоторых лиц предполагают наличие предрасположенности к спайкообразованию из-за чрезмерных репаративных особенностей поврежденных оболочек.

Несмотря на применение современных технологий в хирургии, спаечная болезнь все же развивается и считается распространенным осложнением, результатом которого является нарушение функции яичников, матки, бесплодие и хронические тазовые боли. Возникновение спаек связано не только с перенесенными операциями, но и с эндометриозом и воспалительными заболеваниями женской половой сферы. Эта патология у женщин склонна к рецидивам, а потому требует длительного лечения.

Патогенез

От чего образуются спайки? Сращения малого таза формируются при раздражении брюшин при различных гинекологических вмешательствах и воспалительных процессах. Условиями их образования являются:

• повреждение серозных поверхностей (рассечение, просушивание салфетками, высушивание воздухом, наличие дренажных трубок, шовный материал, тальк, электрокоагуляция, используемые горячие растворы, воздействие лазером, вещества, вызывающие химический ожог);
• плотное их прилегание;
• нарушение фибринолиза;
• инфекционные факторы.

Сращения образуются при склеивании оболочек брюшины при их повреждении. Возможны варианты заживления — физиологическая репарация или формирование спаек. После любого повреждения сразу же на поверхности брюшины выпадает фибрин, который склеивает листки и отграничивает очага. С одной стороны, при хирургических операциях эти свойства брюшины создают герметичность шва и анастомозов. С другой стороны, эти свойства брюшины вызывают формирование сращений и у некоторых они появляются после малоинвазивных вмешательствах. Выпотевание фибрина и образование фибринового матрикса является основным звеном патогенеза и этот процесс запускается после повреждения через 12 часов.

Временные фибринозные образования разрушаются, если не нарушен фибринолиз, отвечающий за «очищение» слизистой от фибрина. Если фибринолиз подавляется, то фибрин длительно (до трех суток) присутствует в брюшной полости. В зону повреждения мигрируют воспалительные клетки (макрофаги), высвобождающие провоспалительные цитокины и воспалительный процесс переходит в следующую стадию — образование коллагена вне ткани (это начальный признак спаек). Воспалительный процесс продолжается и в зрелых спайках.

В образовании сращений придается значение инфекции, которая попадает различными путями: половым путем, во время операции или гематогенным путем. Восходящая генитальная инфекция имеет значение в образовании перитонеальных тазовых спаек, бесплодия и эктопической беременности. Значимую роль в спайкообразовании играет иммунная система. В организме происходит каскад поддерживающих друг друга изменений и в итоге образуются послеоперационные спайки в виде постоянных тяжей фиброзной ткани, в которые прорастают венулы и капилляры и образуются нервные волокна. Хронически текущая спаечная болезнь приводят к инвалидизации пациенток.

Классификация

• По форме: тазовые сращения бывают плоскостные, шнуровидные, пленчатые и тракционные.
• По плотности: рыхлые и плотные.
• По распространенности: единичные и распространенные.

Клинические формы спаечного процесса:

• Острая — проявляется выраженной болью, температурой, тошнотой, снижением давления, нарастающей интоксикацией. Иногда встречается непроходимость кишечника.
• Интермиттирующая — характеризуется периодами ремиссии (симптоматика отсутствует) и обострения. (боли, кишечные расстройства).
• Хроническая — протекает бессимптомно или с минимальными симптомами (запоры, боли в животе), бесплодие.

Спаечный процесс оценивается по классификации AFS, которая отображает вид спаек, локализацию и распространенность. Поскольку спайки играют большое значение в появлении бесплодия, в классификации обязательно учитывается поражение придатков. Лапароскопически спаечная болезнь классифицируется по стадиям и степеням.

• I стадия — отмечаются единичные тонкие сращения возле яичника и маточной трубы, которые не препятствуют оплодотворению.
• II стадия — маточная труба и яичник соединены плотными сращениями, но больше половины поверхности яичника свободна от спаек. Они мешают захвату яйцеклетки.
• III стадия — сращения многочисленные и плотные, ими покрыто больше половины яичника, трубы непроходимы (перекрыт их просвет, и они деформированы).
• IV стадия — плотные спайки закрывают весь яичник.

Лапароскопические технологии уменьшает частоту спайкообразования. Спайки после лапароскопии, как менее травматичном вмешательстве, все же образуются, но по сравнению с открытой хирургической операцией в меньшем проценте случаев — 12% случаев против 50–90%. Фиброзные образования, охватывающие маточные трубы, называются перитубарные. Они чаще бывают по типу «ремня», «галстука» или расположены в фимбриальных отделах.

Спайки в матке

Причины формирования сращений в маточных трубах — различные внутриматочные манипуляции (аборты, выскабливания с диагностической целью, гидротубация, использование внутриматочной спирали). Спайкообразование в трубах и снаружи их вызывает трубно-перитонеальное бесплодие, которое при умеренном поражении труб возникает у 13% женщин, а при тяжелом — у 30%. Частота бесплодия увеличивается при рецидивировании воспалительных процессов в малом тазу. При трех и более рецидивах бесплодие возникает у 40% женщин.

Спайки и сращения в маточных трубах

Если в процесс вовлекаются яичники развиваются периовариальные спайки, которые могут быть в виде паутинки или плотных тяжей, подтягивающих яичник к матке.

Спайки в матке обусловлены травмированием эндометрия при различных внутриматочных манипуляциях, восходящем инфицировании, эндометрите и снижении местного иммунитета. В течение 5–7 при этих условиях возможно спайкообразование. Воспалительный процесс часто распространяется на маточные трубы. Фибринозные сращения в полости матки различные по виду и количеству уменьшают ее объем, нарушают форму и функцию. По степени выраженности спайкообразование бывает легкой, умеренной и тяжелой степени.

Причины

Выяснив, что такое спайки, важно узнать почему они образуются? Причины возникновения спаек в маточных трубах различны:

• Оперативные вмешательства. Приблизительно у 70–90% женщин, которым проводились гинекологические или акушерские операции, имеется спаечный процесс. Вероятность его развития значительно выше при открытых вмешательствах. После кесарева сечения или после удаления матки существует один механизм образования фиброзных сращений. После повторных операций риск повышается и после третьей операции сращения имеют 97% женщин. Спайки образуются в местах, где есть шовный материал и на количество сращений влияет вид материала и его диаметр. Так, лавсан и шелк инкапсулируются и иногда вокруг них образуются спайки. Монокрил и дакрон рассасываются и вызывают минимальную реакцию окружающих тканей.
• Воспалительные заболевания и инфекция, как причины возникновения спаек, стоят на втором месте. Сращения развиваются при хронических воспалительных заболеваниях (аднексит, эндометрит). Ведущее место занимают гонококковая, хламидийная и микоплазменная инфекция. Спайкообразование начинается с 3–4 дня воспаления, поэтому параллельно с антибиотиками в схему лечения включают свечи Лонгидаза.
• Травмы. Запускают формирование синехий закрытые повреждения малого таза и брюшной полости (производственная, автомобильная травмы, падение, избиение).
• Внутренние кровоизлияния. Они возникают при ударе, разрыве фаллопиевой трубы.
• Эндометриоз. Очаги эндометриоза повышают риск образования спаек и при этом заболевании процесс всегда выраженный (3–4 степень). Наличие сращений выявляют между яичниками, маточными трубами (их проходимость нарушается) в позадиматочном пространстве (оно полностью или частично зарастает фиброзной тканью). При этом после лапароскопического лечения (адгезиолизис) процесс часто рецидивирует и его трудно прогнозировать.

Симптомы спаечного процесса в малом тазу

Основные признаки спаечного процесса — дискомфорт в низу живота или хроническая боль различной локализации и выраженности. Чаще всего симптомы спаек в малом тазу — это ноющие или тянущие боли, которые отдают в лобок, подвздошную область, влагалище, прямую кишку или поясницу и усиливаются при поворотах туловища и физической нагрузке. Симптомы спаек после кесарева сечения ничем не отличаются от описанных выше.

Как болят спайки на яичниках?

Множественные спайки яичников

У женщин появляются тянущие боли в подвздошной области слева или справа, усиливающиеся при половом акте, развивается дисменорея и невынашивание беременности. Следствием спаечного процесса маточных труб является трубно-перитонеальное бесплодие. Образование сращений между трубами и яичниками нарушает захват яйцеклетки из яичника и транспортировку ее по маточной трубе. Спаечная болезнь малого таза характеризуется тем, что дискомфорт и боли усиливаются перед месячными и при половом акте, а также могут быть кишечные расстройства (чаще запор) и вздутие.

Если спаечный процесс затрагивает кишечник, появляются жалобы на:

• боли в животе;
• боль при дефекации;
• запоры или частый стул;
• метеоризм.

Анализы и диагностика

• Гинекологический осмотр. В области придатков определяется болезненность, матка ограничена в подвижности, укорочены своды влагалища. Эти данные осмотра позволяют заподозрить наличие спаек и женщине назначаются дополнительные обследования.
• При подозрении на воспалительный генез спайкообразования назначается ПЦР-диагностика, мазок на флору и бактериологический посев с антибиотикограммой.
• УЗИ малого таза и интравагинальное УЗИ. При исследовании оценивается подвижность органов, амплитуда скольжения и их расположение. Амплитуду скольжения определяют во время дыхания женщины или при давлении на брюшную стенку рукой. Снижение амплитуды меньше чем на 1 см свидетельствует о спайках. При трансвагинальном УЗИ выявляют повышенной эхогенности линейные образования, расположенные между органами. Определяется «размытость» краев яичников, их фиксация с маткой и увеличение нормального расстояния от яичника до датчика, могут определяться «жидкостные образования». Межспаечные кисты, которые формируются при спайкообразовании, имитируют кисты яичников, поэтому необходимо провести МРТ.
• МРТ органов малого таза. Спайки определяются в виде светлых анэхогенных тяжей, которые имеют разную толщину и форму, смещаемость органов проверяется, как и при УЗИ напряжением и расслаблением брюшной стенки.
• Лапароскопия с диагностической целью — это самый точный и информативный метод диагностики, который оценивает характер и распространенность процесса.
• Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки и труб, которая позволяет определить проходимость фаллопиевых труб при спаечном процессе. Контрастное вещество через канюлю вводится в полость матки и переходит в маточные трубы при сохраненной проходимости. Выполняется несколько серий рентгеновских снимков. Гистеросальпингография может выполняться под контролем УЗИ, тогда продвижение контраста контролируют вагинальным датчиком. Мочевой пузырь при УЗИ-гистеросальпингографии должен быть полным. Обследование проводят на 5–10 день менструального цикла.

Лечение спаечного процесса в малом тазу

На ранних стадиях и при невыраженности процесса лечение спаек в малом тазу проводится консервативно. При значительной распространенности и плотных сращениях консервативное лечение неэффективно, поэтому женщине предлагают хирургическое иссечение сращений. Как лечить спайки после операции консервативно? При консервативном лечении необходим комплексный подход, который включает:

• антибиотики при инфекционном воспалительном процессе;
• нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения боли и активности воспаления;
• гормональные препараты (при эндометриозе, нарушении менструального цикла);
• рассасывающие средства (Лидаза, Лонгидаза);
• витаминные комплексы и средства, повышающие иммунитет;
• физиотерапию, лечение минеральными ваннами и грязелечение.

Положительный эффект, который клинически доказан, имеют свечи Лонгидаза (действующее вещество — гиалуронидаза). Данный фермент имеет высокую активность в отношении соединительной ткани, вызывая ее размягчение и даже разрушение. Гиалуронидаза уменьшает отек, восстанавливает травмированные ткани, ускоряет заживление и препятствует появлению новых сращений. Лечение Лонгидазой проводится в домашних условиях. Данные свечи от спаек в гинекологии применяют ректально или вводят во влагалище на ночь. Курс лечения составляет 20 дней. Врач может порекомендовать прием Кверцетина (антиоксидант) и Вобэнзима (смесь ферментов) в течение месяца.

В лечении данной патологии и бесплодия часто применяют продукцию компании Тенториум на основе продуктов пчеловодства, которые оказывают комплексное воздействие: противовоспалительное, иммуномодулирующее, а пчелиный яд — рассасывающее. В состав пчелиного яда (апитоксина) входит фермент гиалуронидаза в высоких концентрациях, а основное действие ее — ускорение рассасывания спаек и гематом. Экстракт пчелиной огневки (продукт Апифитобальзам «Эй-Пи-Ви 5. Женское здоровье») содержит фермент церазу, который применяют для профилактики образования спаек. Прополис и витаминизированная пыльца (драже Тенториум Плюс) укрепляют иммунитет.

При бесплодии программа лечения продукцией Тенториум включает:

• Водный экстракт прополиса Эй-Пи-Ви применяется для спринцеваний в течение 2 недель.
• Крем Витус-Фактор (пчелиный воск, обножка, сосновая живица, мед, экстракт прополиса) применяют после спринцеваний вагинально на ночь. Крем применяют на гинекологических тампонах.
• Гинекологический массаж с кремом Тенториум (крем наносится на низ живота) и введение крема при фонофорезе, что усиливает проникновение крема и улучшает кровообращение.

Учитывая то, что спайки представляют собой грубые фиброзные образования, а процесс может быть очень распространенным, лечение народными средствами неэффективно и может применяться только в виде дополнительного метода.

Доктора

специализация: Гинеколог

Жигалова Надежда Николаевна

4 отзываЗаписаться

Фоменко Ирина Александровна

2 отзываЗаписаться

Жуйкова Наталия Ивановна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Лонгидаза

Лидаза

Амоксиклав

Цефоперазон

Сумамед

Левофлоксацин

Ципрофлоксацин

Цефобид

Азитромицин

Метронидазол

• Ферментные препараты: Лонгидаза, Лидаза, Вобэнзим.
• Антибиотики при наличии воспалительного процесса: Амоксиклав, Цефоперазон, Сумамед, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Рофецин, Цефобид, Азитромицин, Метронидазол.

Процедуры и операции

Из физиотерапевтических и нетрадиционных процедур применяются:

• УЗИ;
• электрофорез с Лидазой и магнием;
• озокеритовые или парафиновые аппликации;
• магнитотерапия;
• магнитолазерное воздействие;
• внутривагинальный лазер;
• грязелечение;
• гирудотерапия.

Тепловое воздействие осуществляют озокеритом или парафином, нагретыми до 45 °C. Аппликации накладываются на низ живота и поясницу. После термокомпрессов проводят гинекологический массаж, устраняя спаечный процесс справа или слева. Пальцы правой руки врач вводит во влагалище, пальцы левой руки размещают снаружи над проекцией яичников справа или слева. Вращательными и растягивающими движениями отодвигают матку то влево, то вправо. После гинекологического массажа вводят во влагалище раствор грязи Сакского озера или Мертвого моря, подогретый до 48 °C и удаляют его через 25-30 минут. Проводится курс из 10–15 ежедневных процедур или через день на протяжении трех месяцев.

Оперативное удаление спаек (рассечение, адгезиолизис) позволяет полностью вылечить заболевание, независимо от локализации. Для рассечения используются инструменты, электронож, лазер или мощная струя воды. Предпочтение отдают лапароскопическим операциям, как менее травматичным, поскольку открытое вмешательство усугубляет спайкообразование. Лечение спаек в маточных трубах — сложная проблема в гинекологии. С этой целью применяется лапароскопия маточных труб, являющаяся не только диагностическим, но и лечебным методом. Проведением реконструктивно-пластических операций лапароскопическим методом лечат трубно-перитонеальное бесплодие:

• Сальпингоовариолизис — восстановление нормального расположения яичников и труб, при котором рассекают сращения вокруг труб и на яичниках, стягивающих и деформирующих маточную трубу.
• Сальпингостомия — удаление участка фаллопиевой трубы, где нарушена проходимость, а потом сшивают здоровые участки для восстановления целостности.
• Сальпингонеостомия — создание отверстия в ампуле маточной трубы, если закрыт просвет в фимбриальном отделе.
• Фимбриопластика (фимбриолизис) — разделение ресничек внутри труб, которые срастаясь запаивают этот конец трубы.

После любой гинекологической операции для профилактики спайкообразования наносятся материалы/препараты, которые разобщают поверхности органов. К барьерным средствам относятся:

• Рассасывающаяся коллагеновая мембрана, разделяющая соприкасающиеся поверхности, где имеется риск спайкообразования. Коллагеновую мембрану используют при открытых и лапароскопических операциях (в этом случае ее водят через троакар). Противоспаечный коллагеновый барьер хорошо адаптируется к форме органа и оказывает кровоостанавливающее действие. Саморазрушение мембраны происходит за 3-4 недели.
• Применение Мезогеля (Россия). Гель вводится перед завершением операции — в количестве 200 мл он равномерно наносится на поверхность. Препарат нетоксичный, гипоаллергенный, не оказывает раздражающего действия, не инкапсулируется и выводится через 24–25 суток.
• Гемостатическое средств Tachocomb.
• Растворы кристаллоидов (Рингера лактат, Икодекстрин, Декстран), которые механически вымывают фибриновый выпот.
• Некоторые авторы предлагают вводить в полость таза 100 мл раствора метиленового синего (обладает антиоксидантными свойствами).

Лечение сращений в матке проводится методом гистероскопического адгезиолизиса. Выполняется механическое рассечение спаек специальными ножницами, лазером или электрическим воздействием. Каждый метод имеет плюсы и минусы и выбирается врачом, исходя из ситуации. После адгезиолизиса в матку вводят Антиадгезин (гель гиалуроновой кислоты), создающий барьер между поверхностями и заживляющий поврежденный эндометрий. После операции назначаются эстрогены для восстановления слизистой и наращивания истонченного эндометрия.

Спайки и беременность

Для благополучного вынашивания беременности состояние детородных органов должно быть удовлетворительным. Можно ли забеременеть при спайках? Безусловно, спаечный процесс создает препятствие для того, чтобы забеременеть.

Волокна соединительной ткани закрывают просвет фаллопиевой трубы, вызывая стеноз, и яйцеклетка не перемещается в матку из яичников. Если же беременность наступает, то спаечный процесс влияет на ее вынашивание.

• Снижает эластичность матки. Нормальная подвижность и эластичность органов малого таза теряются. Формирование спаек снаружи матки сопровождается осложнениями, поскольку матка плохо или неравномерно растягивается с увеличением срока беременности, что сопровождается болью и угрозой выкидыша.
• Затрудняет родовую деятельность и повышает риск разрыва матки с массивной кровопотерей.
• Нарушает кровоснабжение. Для нормального развития плода имеет значение хорошее кровоснабжение, а спайки мешают кровотоку и лимфотоку. Эндометрий матки и плод находятся в состоянии гипоксии.

Как проявляются спайки при беременности? Когда фиброзные образования становятся плотными, они ограничивают подвижность органов. При смещении органов спайки натягиваются, раздражаются нервные окончания и области низа живота болят. У беременных при этом повышается тонус матки и возможно прерывание беременности.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание пациенток не отличается от привычного.

Профилактика

Профилактика возникновения спаек в малом тазу включает:

• Регулярные осмотры у гинеколога с целью лечения воспалительных заболеваний.
• Осмотры перед планированием беременности.
• Гигиена половой жизни: использование барьерной контрацепции для предупреждения заражения половыми инфекциями, нежелательной беременности и абортов.

Послеоперационные сращения можно предупредить, если применять щадящий вид вмешательства, во время операции санировать малый таз раствором декаметоксина 100 мл (после раствор аспирируется). Важно назначение противовоспалительного лечения. После операции с первых суток необходимо ректально применять свечи Лонгидаза через день в течение 10 дней. Также рекомендуется режим движений со вторых суток.

Последствия и осложнения

Спаечный процесс грозит многими осложнениями и последствиями.

• Хронический болевой синдром.
• Нарушение нормальной анатомии и расположения органов,
• Дисфункция кишечника.
• Нарушение овуляции и изменение формы фаллопиевых труб часто ведет к бесплодию. Бесплодие возникает у 25% женщин.
• Внематочная беременность. Сращения труб и яичников препятствуют движению яйцеклетки в матку и повышает риск внематочной беременности.
• Нарушение кровотока в матке и повышение ее тонуса, что провоцирует прерывание беременности.
• Спайки, затрагивающие кишечник, нарушают кровообращение и сдавливают просвет кишечника, поэтому есть угроза кишечной непроходимости.

Прогноз

Женщины ошибаются, игнорируя, как они выражаются, «спайки по-женски». Это связано с их плохой осведомленностью о возможных последствиях. Также нужно знать, что лечение является сложной задачей и чем раньше женщина обратится к гинекологу, тем выше эффективность лечения. Прогноз благоприятный при правильном и вовремя начатом лечении.

На ранних стадиях эффективно консервативное лечение, хотя оно длительное и комплексное, включая санаторно-курортное. Хирургическое рассечение сращений на 1–2 стадии устраняет болевой синдром и у 60% женщин восстанавливает репродуктивную функцию. Лапароскопический доступ и применение барьерных средств против спаек во время операции в местах, где наиболее прогнозируемо их возникновение, снижает вероятность рецидива.

Список источников

• Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Казенашев В.В., Манухина Е.И., Юдина Т.А. Профилактика спаечного процесса и его осложнений в оперативной гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):100 105.
• Пучкина Г.А., Сулима А.Н. Современные аспекты патогенеза и профилактики спаечного процесса органов малого таза. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2020;14(4):523-533.
• Захаров И.С., Ушакова Г.А., Демьянова Т.Н. и др. Спаечная болезнь органов малого таза: современные возможности профилактики. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 71–73.
• Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д. и др. Эндометриоз и спаечный процесс: что мы знаем и что можем. Гинекология. 2020; 22 (6): 32–37.
• Сулима А.Н., Давыдова А.А., Рыбалка А.Н., Беглицэ Д.А., Баскаков П.Н. Особенности профилактики и лечения спаечного процесса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза/Гинекология, 2018, Том 20, №1, С. 62–65.

Комментарии