Эктопия шейки матки (эндоцервикоз)

Общие сведения

Распространенность патологических процессов шейки матки остается высокой и не отмечается тенденции к снижению. Важность проблемы заключается в том, что патология встречается у 15-20% пациенток репродуктивного возраста. Это могут быть как доброкачественные процессы, так и предраковые, своевременное выявление и лечение которых позволяют предупредить развитие рака шейки матки. К доброкачественным заболеваниям относятся истинная эрозия, эктропион, лейкоплакия простая, полип, эктопия (или псевдоэрозия), о которой сегодня пойдет речь.

Эктопия или эндоцервикоз шейки матки, что это такое? Термин эктопия означает ненормальное смешение тканей или органов. Так, если говорить об органах, то может быть эктопия сердца — ненормальное его положение вне грудной клетки, например в шее или в брюшной полости. Эктопия яичка — это аномальное расположение яичка у мальчиков, состояние, когда орган не опускается в мошонку, а локализуется под кожей лобка, возле корня полового члена, под кожей промежности.

В рассматриваемом нами случае имеет место перемещение цилиндрического эпителия цервикального канала во влагалищную зону. Это несвойственное и нетипичное расположение цилиндрического эпителия. В структуре доброкачественных заболеваний эктопия составляет 90-95%.

Кратко рассмотрит строение шейки матки. Она является продолжением тела матки и связывает полость матки и влагалище. Часть шейки над влагалищем называется влагалищной частью или экзоцервиксом. Внутри шейки проходит цервикальный канал (длина его всего 4 см), который открывается в матку, образуя внутренний зев, и во влагалище, образуя наружный зев.

Слизистая цервикального канала имеет цилиндрический эпителий, а само влагалище и влагалищная часть шейки матки выстланы многослойным плоским эпителием. Благодаря многослойности он выполняет защитную функцию, а гликоген верхних слоев эпителия создает иммунологический барьер. Наружный зев является местом стыка двух эпителиев. Расположение стыка меняется в различные возрастные периоды, поскольку зависит от гормонального фона: у женщин детородного возраста он находится в наружном зеве, у совсем юных девушек — во влагалищной части шейки, а у пожилых женщин — внутри канала. Во время беременности стык перемещается в вагинальную часть шейки, что является нормой для этого периода, то есть формируется физиологическая эктопия на фоне гиперэстрогении.

Большинство врачей считают, что цервикальная эктопия шейки матки не является заболеванием, а нормальным физиологическим состоянием, в связи с этим код эктопии шейки матки по МКБ-10 не присвоен. При этом нормой считаются неосложнённые формы эктопии. У подростков и юных женщин цервикальная эктопия рассматривается как физиологическое состояние, которое связано с относительной гиперэстрогенией и протекает бессимптомно.

Эктопия цилиндрического эпителия встречается у половины женщин репродуктивного возраста, но, если она протекает с на фоне воспалительных заболеваний (цервицит, вагинит) и нарушений менструального цикла, женщина нуждается в обязательном дообследовании (кольпоскопия, цитологическое исследование мазков). Это связано с тем, что эктопированный цилиндрический эпителий постепенно снова замещается многослойным плоским, но при этом процессе возможно развитие дисплазии клеток (изменение формы и строения их), которая является предраковым заболеванием. В этом и заключается опасность эктопии у части женщин.

Патогенез

Во внутриутробном развитии цилиндрический эпителий покрывает всю поверхность матки и влагалища, находящихся в зачаточном состоянии. Но потом плоский эпителий замещает его во влагалище и на влагалищной части шейки. При достижении репродуктивного возраста граница этих двух эпителиев не видна при гинекологическом осмотре. Поскольку цилиндрический эпителий чувствителен к воздействию гормонов, его граница периодически смещается наружу (образуется эктопия), а потом снова нарастает плоский эпителий.
Существует много теорий развития этого состояния:

• Травматическая. По этой теории повреждения шейки (роды или аборты) вызывают нарушение иннервации и трофики органа, поэтому создаются условия для пролиферации ткани. При травматических повреждениях всегда образуется выворот слизистой цервикального канала, и она попадает в несвойственные условия кислой среды влагалища. В связи с этим происходит замещение шеечного эпителия влагалищным.
• Воспалительная. Доказано, что в развитии эктопии имеет значение воспалительный процесс, вызываемый хламидиями, микоплазмами, трихомонадами и вирусные генитальные инфекции (вирус простого герпеса и вирус папилломы человека).
• Дисгормональная. Подтверждением данной теории является то, что у большинства женщин с эктопией обнаруживается гиперэстрогения. Кроме того, у пациенток с нарушением менструального цикла частота псевдоэрозий в 5-6 раз больше. Дисгормональная трансформация заключается в утрате плоского эпителия и в развитии цилиндрического из резервных клеток. В тоже время дисгормональная теория не объясняет тот факт, почему эктопия встречается и у женщин с нормальной функцией яичников.
• Иммунологическая. Многочисленными исследованиями доказано, что патология шейки матки развивается при подавлении активности Т-лимфоцитарной системы и активации В-системы (усиливается синтез иммуноглобулинов М и G).

Многие исследователи придерживаются мнения о полиэтиологичности развития данного явления: дифференцировка резервных клеток контролируется многими факторами.

Классификация

Выделяют эктопию:

• Врожденную.
• Приобретенную. Причинами ее развития являются механическое повреждение, воспаление, гормональные нарушения.
• Рецидивирующую (возникновение рецидива после лечения). Рецидивы связаны с воспалительными процессами как во влагалище, так и в шейке матки. Частота рецидивирующей эктопии достигая 40%.

По клинической картине:

• Неосложнённая.
• Осложнённая (отмечается сочетание с воспалительным процессом различной этиологии).

По внешнему виду:

• Гладкая.
• Бугристая.
• Сосочковая.

По морфологическому строению:

• Поверхностная (простая).
• Железистая (фолликулярная).
• Папиллярная.
• Кистозная.

По течению:

• Прогрессирующая.
• Стационарная.
• Заживающая.

Прогрессирующая псевдоэрозия является вариантом железистой или папиллярной. Само ее название должно натолкнуть на выбор лечения и неблагоприятный прогноз. Прогрессирующие эрозии протекают с гиперплазией резервных клеток, которые потом дифференцируются. Стационарная псевдоэрозия соответствует простой. Она свидетельствует о фазе покоя — псевдоэрозия не растет. В стационарных псевдоэрозиях гиперплазия отсутствует.

Заживающие — это псевдоэрозии, находящиеся в фазе обратного развития — замещение многослойным эпителием или бывшим или новообразованным. При регенерации замещение происходит от периферии к наружному зеву. Плоский эпителий растет под цилиндрический, вытесняя его, со временем он становится многослойным. В большинстве случаев обратное замещение плоским эпителием является доброкачественным процессом, который идет за счет метаплазии. Метаплазированный эпителий вызревает до нормального плоского.

Процессы регенерации длительны и завершаются за 1-1,5 года. Чем длительнее процесс, тем больше риска развития атипических изменений. Изменение нормально протекающего процесса метаплазии влияют гормональные иммунологические факторы и инфекционные заболевания, в частности наличие вируса папилломы человека. В свою очередь активная метаплазия в зоне трансформации увеличивает риск заражения ВПЧ 16-го типа, являющийся онкогенным.

Физиологическая или неосложненная эктопия цилиндрического эпителия шейки матки — это вариант нормы у девушек-подростков и женщин до 23 лет. Неосложнённая псевдоэрозия часто является врожденной и выявляется при первом осмотре девушки гинекологом. При выявлении ее рекомендуется регулярный осмотр гинеколога (раз в 6-12 месяцев) с цитологическим контролем. Зачем это нужно? Пограничная зона перехода цилиндрического эпителия в плоский (называется «зона трансформации»), подвергается предраковым и злокачественным изменениям — здесь происходят патологические метапластические и анапластические процессы. Поэтому выявление эктопии у женщин детородного возраста требует тщательного обследования и при необходимости — лечения. Кроме того, наличие псевдоэрозии часто сопряжено с бесплодием, выкидышами и преждевременными родами.

Также на стыке эпителиев развиваются патологические изменения:

• у девочек имеется склонность к вульво-вагинитам;
• у молодых женщин склонность к воспалению и пролиферативным процессам (дисплазия и рак часто локализуются на влагалищной части шейки);
• у женщин в менопаузе возникают озлокачествление, атрофические и дистрофические изменения, которые обнаруживается в цервикальном канале.

Эктопия матки или псевдоэрозия относится доброкачественным (другое название фоновым) заболеваниям. Почему она называется псевдоэрозия, хотя термин в последнее время все реже используется? Потому что обнаруженный гинекологом участок покраснения на влагалищной части шейки — это не дефект эпителия, как при истинной эрозии, а выстилка из цилиндрических клеток. Протекая бессимптомно, она выявляется только при осмотре в зеркалах и при кольпоскопии. Выглядит как участок красного цвета вокруг наружного зева, а при контакте с инструментами может кровоточить. При осложненной форме наблюдается сочетание изменений эпителия с воспалительным процессом влагалища (кольпит, вагинит) и шейки (эндоцервицит). Осложненное течение с воспалением наблюдается в 67-71%. При этом у женщин появляются жалобы, а хронический воспалительный процесс (гонорейный, хламидийный, микоплазменный и трихомонадный) может привести к дисплазии и атипии клеток, которые выявляются при цитологическом исследовании. При гистологическом исследовании и кольпоскопии выявляется гипертрофия эпителия. Гипертрофическая эктопия на шейке матки типична для хламидийного, микоплазменного и трихомонадного эндоцервицита.

Развитию злокачественных новообразований предшествуют доброкачественные и предраковые заболевания, причем 80% поражений шейки приходится на доброкачественные и 20% на предраковые. Доброкачественные заболевания — состояния, при которых сохраняется нормальный эпителий, в нем происходит правильное деление, созревание и старение эпителиальных клеток. Кроме эктопии к доброкачественным заболеваниям относятся:

• цервициты;
• полипы;
• истинная эрозия;
• эктропион;
• папилломы;
• гипертрофия шейки матки;
• эндометриоз;
• лейкоплакия без атипии.

Риск озлокачествления возрастает с возрастом и при наличии гинекологических патологий (плоские кондиломы, воспалительные процессы, лейкоплакия). Рак шейки матки можно предотвратить, поскольку развивается он на фоне предопухолевых состояний, которые длительно существуют и их можно выявить гинекологических осмотрах и устранить. Переход дисплазии рак «на месте» длится 3-8 лет, а до момента развития инвазивного рака проходит 10-15 лет.

Предраковые состояния шейки матки:

• дисплазия (слабая, умеренная, резко выраженная), обозначаются как CIN1, CIN2 и CIN3;
• кондиломы;
• лейкоплакия с атипией;
• предраковые полипы;
• эритроплакия;
• аденоматоз.

Если эритроплакия относится к предраковым заболеваниям шейки матки, то эритроплазия Кейра или болезнь Кейра рассматривается как первая стадия плоскоклеточного рака. Это неинвазивная (поверхностная) форма плоскоклеточного рака слизистых. У женщин она выявляется в 10-15% и локализуется на половых губах и шейке матки. Болезнь Кейра развивается медленно, поэтому регулярные осмотры гинеколога позволяют выявить эту патологию вовремя. Выглядит образование небольшим не болезненным плотным пятном, поверхность которого влажная, блестящая, а цвет насыщенно-красно-вишневый. Если в области пятна появляются разрастания и эрозии, можно заподозрить переход в плоскоклеточный рак. Эритроплазия перерождается в плоскоклеточный рак у трети больных. В плане лечения показаны радикальные способы: хирургическое удаление, криодеструкция, электрокоагуляция, радиотерапия, местная химиотерапия.

Причины

Экзогенные факторы и причины:

• Урогенитальная инфекция и вирусные заболевания, связанные с ранним началом незащищенной половой жизни при большом количестве партнеров.
• Воспалительные заболевания половых органов (кольпит, вагинит, дисбактериоз, аднексит).
• Травмы шейки матки, которые встречаются при родах и абортах. Замещение эпителием, исходящим из шеечного канала, наблюдается после разрывов шейки матки во время родов, которая со временем рубцуется и деформируется. Вывернутая слизистая выходит из наружного зева и распространяется.
• Профессиональные вредности, табакокурение.

Урогенитальная инфекция (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз) всегда сопутствует гиперпластическим процессам и патологии слизистой цервикального канала. Хламидийная инфекция является самой распространенной и часто выявляется при эктопии шейки. Также у 49% женщин с эктопией выявляется инфицированность вирусом папилломы человека. ВПЧ обнаруживается у 90% беременных с эктопией. Доказано, что осложненное течение эктопии обусловлено не только наличием ВПЧ-инфекции, но высокой вирусной нагрузкой. Папилломовирусная инфекция является ключевой при развитии эндоцервицитов. Максимальная инфицированность женщин ВПЧ наблюдается в 18-25 лет. Таким образом, выявление ВПЧ, типа его, определение вирусной нагрузки и онкопротеина Е7 дает возможность определить онкологический потенциал эктопии и составить прогноз.

Эндогенные причины:

• Нарушение гормонального фона (раннее начало месячных, нарушения менструального цикла и аменорея). У женщин с аменореей и гипоменструальным синдромом в 85% встречается патология шейки матки, включая эндоцервикоз, цервицит, лейкоплакию. Гиперэстрогения в разные периоды жизни женщины (половое созревание, беременность) влияет на развитие эктопии.
• Изменения иммунного статуса.
• Сопутствующие (не гинекологические) заболевания.

Симптомы

Чаще всего женщины не предъявляют жалоб. Может незначительно увеличиться количество белей. Дискомфорт, боли и увеличение выделений появляются при протекании эктопии с хроническим цервицитом. Характерны также боли при половом акте и возможны кровянистые выделения после него. Визуально эктопия выглядит, как кольцо интенсивно розового или красного цвета, которое опоясывает вход в шейку со стороны влагалища. Цитограмма соответствует воспалительным явлениям.

Анализы и диагностика

• Гинекологический осмотр. При осмотре с зеркалами виден участок ярко-красного цвета вокруг наружного зева. Он имеет различную величину и форму и окружен бледно-розовой слизистой. При контакте с инструментами этот участок кровоточит.
• Кольпоскопия. Это осмотр влагалищной части шейки матки кольпоскопом, который дает 10-15-кратное увеличение. При осмотре выявляют очаги поражения эпителия, их характер и локализацию. Дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы; обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования; также выбор метода лечения патологии. Выполняется простая кольпоскопия — ориентировочный метод, не предусматривающий применения медикаментозных средств. Он определяет границу эпителиев, цвет и рельеф слизистой цервикального канала, особенности рисунка сосудов. Расширенная кольпоскопия предусматривает использование тестов с медикаментами (раствор Люголя и 3% уксусную кислоту) и наблюдение реакции тканей. Кольпоскопическая картина эктопии: скопления гроздевидных мелких шаровидных сосочков. После нанесения уксусной кислоты сосочки становятся бледными, стекловидными и более рельефными (напоминают гроздь винограда).
• Цервикоскопия. Это осмотр слизистой цервикального канала цервикоскопом или гистероскопом.
  ПЦР для обнаружения ДНК вируса папилломы человека. Высокий онкогенный риск имеют 16, 18, 35, 31, 33 типы.
• Исследование гормонального статуса.
• Исследование на инфекции, которые передаются половым путем.
• Прицельная биопсия шейки показана при наличии атипических клеток в цитологическом заключении или при выявлении аномальных признаков слизистой при кольпоскопии. Биопсия производится под контролем кольпоскопа из измененных участков слизистой на границе с неизмененными. Материал отправляется на гистологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики.

Цитологическое исследование. При эктопии возможны следующие варианты заключений цитологии:

• без особенностей (определяются клетки плоского эпителия);
• пролиферация цилиндрического эпителия;
• эндоцервикоз.

При осложнённой форме возможны следующие варианты:

• цитограмма воспаления;
• лейкоплакия (дискератоз);
• дисплазия различной степени.

Лечение эндоцервикоза шейки матки

Считается, что неосложненная эктопия не нуждается в лечебных мероприятиях, однако женщина должна наблюдаться у гинеколога с осмотром раз в полгода. Осложнённая форма встречается в 80% случаев. При осложнённой форме имеются воспалительные или предраковые процессы шейки матки, поэтому необходимо проводить их лечение, которое предусматривает:

• устранение воспаления;
• деструкция изменённой ткани;
• коррекция гормональных нарушений;
• улучшение микробиоценоза влагалища.

Целью лечения является полное излечение, предупреждение рецидивов и применение органосохраняющего лечения при детородном возрасте больной. Медикаментозное лечение включает противовоспалительную терапию.

При одновременно выявляемых микоплазме, уреаплазме, трихомонадах, антибиотики назначаются эмпирически. По европейским рекомендациям эмпирическая терапия заключается в приеме азитромицина (Сумамед, Азитрал, Азитромицин) 1 г внутрь каждые 7 дней. Возможно применение доксициклина (Вибрамицин, Юнидокс Солютаб) по 100 мг 2 раза в день 10 дней. Лечение должна принимать женщина и ее партнер. Также назначается кларитромицин (Клацид, Фромилид, Кларицин) по 500 мг в день 10 дней. При цервиците, вызванном Chlamydia trachomatis, рационально назначение джозамицина (Вильпрафен) и доксициклина моногидрата (Юнидокс Солютаб). Эти же препараты рекомендуются и при инфекциях вызванных уреаплазмой и микоплазмой.

Вильпрафен относится к антибиотикам макролидам и является альтернативой применению кларитромицина, доксициклина и моксифлоксацина. Вильпрафен принимают по 1,0 г в день 10 дней. Этот препарат разрешено применять при беременности после оценки пользы/риска.

Также считается, что комплексное применение амоксициллина + клавулоновой кислоты (препарат Флемоклав Солютаб) и Вильпрафена, высоко эффективно при смешанных цервицитах и вагинитах, поскольку охватывает весь спектр возбудителей инфекции этой локализации. Препараты принимают по следующей схеме: Флемоклав Солютаб 1000 мг два раза в день + Вильпрафен 500 мг трижды в день курсом 7-10 дней. Пациентки с затяжным цервицитом должны быть обследованы на предмет M. genitalium с назначением моксифлоксацина (фторхинолоны, препарат Авелокс).

При хронических формах хламидийного цервицита антибиотики назначаются длительно (3 недели и больше), одновременно проводится иммунотерапия, которая включает:

• Пирогенал внутримышечно.
• Тактивин подкожно.
• Тималин внутримышечно.
• Полиоксидоний (свечи вводятся во влагалище, таблетки).
• Индукторы интерферона (Циклоферон, Иммунофар, Амиксин, Неовир, Ридостин).
• Ронколейкин (интерлейкин человеческий, инфузии или подкожное введение).

Предложена схема восстановления иммунологического состояния шейки при рецидивирующем хламидийном цервиците. Назначается комбинация ВЛОК (внутрисосудистое лазерное облучение крови) 10 сеансов и иммунотерапии Генфероном (содержит интерферон человеческий + Таурин + бензокаин). Генферон в виде свечей применяется вагинально по 1 свече 2 раза в день тоже 10 дней.

Кроме этого, женщине назначаются гепатопротекторы, антиоксиданты, а для восстановления флоры влагалища вагинальные капсулы или суппозитории, содержащие лактобактерии: Лактонорм, Вагилак, Ацилакт, Фемилекс и гель Лактагель.

Для профилактики рака шейки применяются деструктивные методы (криодеструкция, радиохирургия, лазерная коагуляция).

Доктора

Лекарства

• Антибиотики: Вильпрафен, Юнидокс Солютаб, Вибрамицин, Флемоклав Солютаб, Авелокс, Ротомокс, Мофлаксия, Азитромицин, Суммамед, Азитрал, Клацид, Фромилид, Кларицин.
• Иммуномодуляторы различных групп: Тактивин, Пирогенал, Тималин, Полиоксидоний, Циклоферон, Ронколейкин, Неовир, Ридостин, Имунофар, Амиксин.

Процедуры и операции

Удаление измененной ткани достигается различными методами:

• электрохирургическим (диатермокоагуляция);
• лазерным;
• химической коагуляцией;
• криохирургическим;
• радиоволновым.

Электрохирургический метод показывает высокую эффективность. Но диатермокоагуляция сопровождается различными осложнениями. Наиболее частые: кровотечения из струпа, нарушения цикла, обострение воспалительных процессов, стенозирование цервикального канала и образование синехий. Эффективность диатермокоагуяции составляет 55%.

Криохирургический основан на воздействии на ткани низких температур, которые вызывают структурные изменения в тканях. Влияние низких температур зависит от криочувствительности ткани. При криодеструкции эффект достигается в 85-97%. Этот метод имеет преимущества перед диатермокоагуляцией: бескровность, безболезненность, использование без анестезии. После криовоздействия не отмечается склерозирования тканей, а это имеет значение при родах во время раскрытия шейки. Но существует риск неполного промораживания тканей и в глубину, и на поверхности, поэтому не уничтожаются все измененные клетки. Эффективность криодеструкции колеблется от 54% до 92%.

Применение высокоэнергетических лазеров (углекислотный лазер). Действие лазера заключается в нагреве ткани, которая интенсивно поглощает лазерное излучение. При этом испаряется внутри- и внеклеточная жидкость, а клетки коагулируются и выпаривается патологически измененная ткань. Применение углекислотного лазера предпочтительно у молодых и нерожавших пациенток, поскольку этот метод воздействия не нарушает репродуктивную функцию. Лазеровапоризация эффективна в 60-90% случаев.

Химические методы коагуляции. Применяется два вида: коагуляция путем электрофореза с цинком и химическая коагуляция с помощью препаратов Ваготил и Солковагин.

Эффективность при радиоволновом методе 79%. Доказано, что после любого воздействия применение иммуномодулятора Галавита (местно в виде тампонов) дает сокращение сроков, в течение которых ранка эпителизируется. После применения деструктивных методов кольпоскопию и осмотр шейки матки назначают не раньше, чем через 1,5 месяца. Нужно знать, что неоднократное использование методов коагуляции становится причиной нарушения менструальной и репродуктивной функции.

Эктопия шейки матки при беременности

Беременность является тем состоянием, для которого характерно появление физиологической псевдоэрозии. В 58% случаев при беременности при цитологическом исследовании находят признаки воспаления, поскольку беременность является фактором риска проявления инфекционных заболеваний.

У беременных с эктопией в I триместре частота воспалительных заболеваний составляет 23%, в 2 раза увеличивается ко II триместру, а к III триместру уже в 4 раза. Уже в I триместре при кольпоскопии выявляют удлинение и отёчность сосочков, усиление окрашивания эктопии в красный цвет. Интенсивная васкуляризация является причиной кровоточивости. Во II триместре увеличиваются размеры эктопии и васкуляризация, появляются мелкие кистовидно-расширенные железы и у половины беременных определяются признаки цервицита. Максимальные изменения эктопии обнаруживаются в III триместре, а также увеличивается частота воспалительных процессов в шейке. Хламидиоз является самой распространенной инфекцией.

Сопутствующий цервицит — это серьезный риск развития всевозможных осложнений:

• угроза невынашивания (98 % случаев);
• фетоплацентарная недостаточность (53%);
• преждевременный разрыв плодной оболочки;
• преждевременные роды;
• слабость родовой деятельности;
• разрыв шейки матки при родах;
• плохое сокращение матки после родов;
• лохиометра;
• послеродовый эндометрит.

В связи с этим, необходимо тщательное обследование женщины и лечение воспалительных процессов перед планированием беременности.

Диета

В специальном питании пациентки не нуждаются.

Профилактика

Для предупреждения эктопии важно придерживаться следующих правил:

• установка на здоровый образ жизни;
• культура сексуальных отношений;
• рациональная контрацепция для профилактики абортов;
• коррекция возможных гормональных нарушений;
• ранняя диагностика и проведение лечения воспалительных заболеваний половой сферы;
• своевременное выявление и лечение ИППП;
• вакцинация от ВПЧ.

Последствия и осложнения

Осложненная эктопия может вызывать:

• предраковые заболевания (лейкоплакия, дисплазия эпителия);
• повышение частоты бесплодия;
• невынашивание беременности (спонтанные аборты);
• преждевременные роды;
• внутриутробное инфицирование плода;
• осложнения в родах;
• цервикальный рак (эктопия в 3-9% вызывает развитие рака шейки матки).

Прогноз

В случае своевременного лечения прогноз при осложненной эктопии благоприятный.

Список источников

• Заболевания шейки матки. Клинические лекции. / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. – М.: МЕДпресс, 1998 – 87 с.
• Грищенко В. И., Щербина И. Н. Эктопия шейки матки: этиология, патогенез, диагностика и лечение /Международный медицинский журнал 2003. №1, С. 77-81.
• Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции / под ред. проф. В.Н. Прилепской. - 4-е изд. - М., 2005 - 309 с.
• Русакевич П. С., Фокина Н. П. Эктопии шейки матки (современное состояние проблемы)/ Охрана материнства и детства. 2014 - С. 88-93.
• Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. — С. Пб.: Сотис, 2000 - 336 с.

Комментарии