Гидросальпинкс

Общие сведения

Трубно-перитонеальный фактор в настоящее время является ведущей причиной женского бесплодия и на его долю по данным литературы приходится 20-54% от всех случаев. Важнейшую роль в репродуктивном процессе имеют маточные трубы, представляющие собой парные тонкие трубки, идущие от яичника к матке, обеспечивающие транспортировку сперматозоидов, непосредственно процесс оплодотворения, а также транспортировку в полость матки оплодотворенной яйцеклетки (рис. ниже).

Одной из причин непроходимости маточных труб и соответственно развития трубной формы бесплодия является гидросальпинкс.

Гидросальпинкс слева или справа — что это такое? Гидросальпинкс маточных труб (син. сактосальпинкс) представляет собой избыточное скопление (депонирование) серозного эксудата в маточной трубе. Эта жидкость преимущественно светло-желтого цвета, прозрачная невоспалительного генеза (в ней нет бактерий и гноя). Представлена внеклеточной жидкостью, плазмой крови, пропотевшей сквозь сосудистые стенки и секретом маточных труб.

В результате развившегося патологического процесса фаллопиева труба на определенном участке становится практически непроходимой. Выделяют простой гидросальпинкс, когда в трубе появляется одна замкнутая полость, заполненная транссудатом и фолликулярный, если в просвете маточной трубы образовалось несколько полостей. В образовавшихся полостях начинает скапливаться транссудат, что приводит к растяжению и истончению стенок трубы достигая в диаметре нескольких сантиметров (рис. ниже).

Возможно периодическое разрешение патологического процесса, обусловленное выходом наружу жидкости через матку (вентильный сактосальпинкс) или всасыванием ее стенкой трубы, однако из-за наличия спаек, гидросальпинкс через какое-то время вновь возникает. Это и определяет хроническое рецидивирующее течение заболевания. Как правило гидросальпинкс возникает на обеих маточных трубах. Относится к частным причинам развития у женщин трубно-перитонеальной формы бесплодия и в большинстве случаев нелеченый гидросальпинкс и беременность являются несовместимыми.

Гидросальпинкс и ЭКО

По литературным данным частота его выявления у пациенток, использующих вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО) в связи с трубным бесплодием, варьирует в пределах 10-30%, а в процедурах ЭКО в несколько раз снижается успешность имплантации эмбриона. Это обусловлено токсическим воздействием транссудата на эмбрион, приводящим к его гибели. Также гидросальпинкс нарушает функционирование эндометрия матки и снижает его способность к имплантации. Соответственно перед процедурой ЭКО необходимо обязательное лечение гидросальпинкса. Существует и негативное влияние процедуры ЭКО на развитие/увеличение существующего гидросальпинкса, поскольку для искусственного оплодотворения необходимая стимуляция овуляции, а применяемые для стимуляции гормональные препараты усиливают секрецию жидкости слизистой оболочкой маточной трубы.

Развившийся сактосальпинкс снижает возможность естественного наступления беременности практически вдвое, увеличиваются в 2 раза случаи невынашивания беременности, а также резко возрастает частота внематочной беременности.

Гидросальпинкс в подавляющем числе случаев является вторичным заболеванием, а его развитию предшествует острые сальпингиты (воспаление фаллопиевых труб), наличие спаек или обтурация опухолью. Заболевание встречается преимущественно у женщин в возрасте до 30 лет, что обусловлено активной сексуальной жизнью и широким распространением ИППП, что при недостаточном/несвоевременном лечении приводит к развитию воспалительных процессов в маточных трубах.

В случаях присоединения инфекционного процесса, обусловленного попаданием в маточную трубу гноеродной кокковой флоры (стрептококки, стафилококки, гонококки), протея, хламидий, кишечной палочки в маточных трубах развивается гнойное воспаление — пиосальпинкс (син. тубоовариальный абсцесс). Попадание инфекционного агента может происходить в результате длительного нахождения внутриматочной спирали, после абортов, лечебных/диагностических гинекологических манипуляций или процедур с использованием инструментария после недостаточной стерилизации.

Актуальность заболевания обусловлена тяжелыми осложнениями гидросальпинкса — бесплодием, вызванным как нарушением проходимости труб, так и постоянно поддерживающимся процессом воспаления, который затрудняет имплантацию эмбриона, а также вызывает его тяжелые повреждения, которые несовместимы с жизнью, что приводит к выкидышам на самых ранних сроках беременности.

Патогенез

В основе формирования сактосальпинкса — дисбаланс между процессами выработки и оттока жидкости из фаллопиевых труб. Слизистая оболочка маточных труб в норме продуцирует незначительное количество экссудата, который беспрепятственно выводится в матку путем сокращения мышечных волокон. В случае появления синехий/обтурации трубного просвета опухолью сначала нарушается отток серозной жидкости, а при прогрессировании заболевания отток жидкости полностью прекращается и возникают мешотчатые «опухоли» с серозным/гнойным (пиосальпинкс) содержимым. В качестве дополнительного механизма выступает усиление эпителием слизистой секреции жидкости, развивающееся при неоплазиях, эндометриозе, воспалительных заболеваниях.

Присоединение инфекции сопровождается накоплением в трубах гнойного секрета (пиосальпинкс). Распространение гноеродной инфекции в маточные трубы в большинстве случаев происходит через абдоминальный конец восходящим путем, преимущественно из влагалища, реже — из шейки и тела матки. В ряде случаев (при туберкулезе) инфекционный агент может попадать в маточные трубы с током кров/лимфы.

Попадание инфекции приводит к развитию воспалительного процесса в маточных трубах и отеку слизистой оболочки, что приводит к закупорке просвет маточного и фимбриального отверстий трубы. То есть, маточная труба трансформируется в замкнутую полость, где скапливается гнойное патологическое отделяемое. Как правило при пиосальпинксе практически всегда в гнойный процесс вовлекается яичник.

Гидросальпинкс/пиосальпинкс совместно с воспалительными заболеваниями/образованиями в яичниках образуют тубоовариальный абсцесс.

Классификация

В основе классификации сактосальпинкса лежат такие факторы, как как локализация, тип секрета, возможность оттока экссудата, в соответствии с которыми выделяют следующие формы.

По типу секрета:

• Гидросальпинкс (накопление в маточных трубах серозной жидкости). Имеет асептический характер, развивается при нарушенном оттоке.
• Пиосальпинкс (накопление в маточных трубах гнойного эксудата). Обусловлен воспалением специфического/неспецифического генеза.

По локализации выделяют: односторонний (право/левосторонний) и двусторонний сактосальпинкс, в зависимости от вовлечения в патологический процесс 1 или 2-х фаллопиевых труб.

По строению различают: простой сактосальпинкс, представленный одной полостью, заполненный экссудатом; фолликулярный, состоящий из нескольких камер, которые разделены сращениями и вентикулярный, при котором экссудат из маточной трубы прорывается вначале в полость матки и затем наружу.

По оттоку эксудата: постоянный, при котором отток экссудата самостоятельно невозможен и вентилируемый, при котором периодически и самопроизвольно жидкость изливается в полость матки.

По течению выделяют:

• Острый с активным течением, быстрым формированием полости с экссудатом и протекающий с выраженной симптоматикой.
• Хронический, характеризующийся вялотекущим постепенно развивающимся патологическим процессом, протекающим со слабо выраженной симптоматикой/ее отсутствием.

Причины

Основные причины возникновения гидросальпинкса (сактосальпинкса):

• Воспалительные процессы (сальпингит, аднексит, эндометрит), вызываемые неспецифической микрофлорой (стрептококки, стафилококки, гонококки, протей, хламидии, кишечная палочка) и возбудителями ИППП (трихомониаза, хламидиоза, микоплазмоза, гонореи) которые препятствуют оттоку вырабатываемого слизистой секрета из полости маточной трубы.
• Спаечный процесс, развивающийся вследствие воспаления слизистой труб или в брюшной полости после реконструктивных операций на маточных трубах/в брюшной полости на органах малого таза или инвазивных процедур (полипэктомия, аборт, ЭКО, установка ВМС).
• Эндометриоз.
• Доброкачественные/злокачественные новообразования.

Причиной возникновения тубоовариального воспаления может быть также ослабление иммунитета, которое активируется на фоне вирусных/бактериальных заболеваний, стресса, при лечении агрессивными препаратами (глюкокортикоидами, цитостатиками).

Симптомы

Симптомы гидросальпинкса зависят от выраженности и давности его существования. Во многих случаях симптоматика может вообще отсутствовать, а выявляется патология случайно в ходе проведения УЗИ органов малого таза. При длительном течении и скоплении в маточных трубах большого кол-ва жидкости пациентки жалуются на боль в нижней части живота, чаще тянущего характера и постоянное чувство тяжести в паховой области. Также, при опорожнении гидросальпинкса могут отмечаться жидкостные обильные выделения.

При острой форме заболевание манифестирует распирающей/пульсирующей болью с одной или двух сторон в области паха гипертермией. Температура при серозном экссудате повышается преимущественно до субфебрильных цифр. Пациентки могут также испытывать разбитость, слабость, учащенное сердцебиение, повышенную потливость.

Если гидросальпинкс сочетается со спайками малого таза, то для таких случаев характерен синдром хронической тазовой боли, который усиливается во время полового акта, при нагрузках, переохлаждении. При распространении воспалительного процесса на яичники могут иметь место нарушения менструального цикла (нерегулярные месячные, олигоменорея, альгодисменорея).

Cимптомы пиосальпинкса более выражены, а заболевание протекает с сильным болевым синдромом в области паха, слабостью, тошнотой, рвотой, симптомами интоксикации (слабость, общее недомогание, головные боли), с повышение температуры тела до 38-39 градусов, нерегулярностью менструаций, гнойными выделениями из влагалища. При разрыве маточной трубы развивается картина острого живота.

Анализы и диагностика

Учитывая то, что симптоматика сактосальпинкса не патогномонична для установления диагноза назначают ряд исследований, позволяющих выявить (визуализировать) скопление экссудата в маточной трубе и его характер. С этой целью проводятся:

• Осмотр на кресле, что позволяет при бимануальном обследовании с одной/двух сторон области придатков выявить тугоэластичное, объемное, безболезненное образование с гладкой поверхностью.
• Ультразвуковая гистеросальпингоскопия.
• УЗИ тазовых органов.
• Гистеросальпингография.
• Эндоскопические методы (лапароскопия/фертилоскопия с введением через микроразрез во влагалище эндоскопа, что позволяют увидеть расширенную маточную трубу с жидкостью выявить очаги эндометриоза и спайки в полости таза).

Из лабораторных методов используется метод ПЦР, позволяющий выявить и определить вид инфекционного агента (кокковая флора, спирохеты, уреаплазмы, хламидии, микоплазмы, трихомонады).

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика с сальпингоофоритом, оофоритом, эндометриозом, эндометритом, спаечной болезнью таза, новообразованиями маточных труб/яичников и других тазовых органов. Ниже приведены минимальные, дополнительные и достоверные диагностические критерии заболевания.

Лечение

Как лечить гидросальпинкс и можно ли вылечить без операции? Лечение гидросальпинкса начинается с консервативной терапии, которая направлена на купирование воспалительного процесса, вызвавшего развитие сактосальпинкса. С этой целью проводится антибактериальная терапия: цефалоспорины 2-4 поколения (Цефотаксим, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон) в комбинации с Метронидазолом; аминопенициллины (Аугментин) + Доксициклин и другие. Курс антибактериальной терапии должен сочетаться с приемом эубиотиков/пробиотиков (Линекс, Лактобактерин, Биовестин, Ацилакт, Бифидумбактерин, Вагилак, Бифиформ и др.), что позволяет избежать дисбиоза влагалища и кишечника.

При остром течении сактосальпинкса при наличии интоксикации назначаются растворы для дезинтоксикации в форме внутривенной инфузии (Гекодез, Реосорбилакт, Сорбилакт, Лактоксил, Неогемодез, Полиоксидин, раствор Рингера, Глюксил) и солевые растворы (при рвоте) — раствор Рингера, Калия хлорид, Магния хлорид, Натрия хлорид, Кальция хлорид, Глюкоза.

При наличии болевого синдрома/воспалительного назначают противовоспалительные препараты нестероидного ряда (Индометацин, Диклофенак).

Хорошим эффектом обладает общая/местная антифиброзирующая терапии — назначение лекарственных препаратов, обладающих рассасывающим действием, биостимуляторов, ферментов (гиалуронидаза) и глюкокортикостероидов (Гидрокортизон) в виде тампонов. Из препаратов, эффективно воздействующих на соединительную ткань, назначается Лонгидаза, представляющий конъюгат гиалуронидазы и высокомолекулярныого носителя (азоксимера бромида), что позволяет исключить аллергизирующеий, эмбриотоксический, канцерогенный и тератогенный эффекты, характерные для гиалуронидазы. Препарат Лонгидаза в зависимости от исходного уровня регулирует (повышает/снижает) выработку медиаторов воспаления (альфа фактор некроза опухоли/интерлейкин-1), что определяет его свойства: умеренное противовоспалительное действие, обусловленное способностью тормозить продуктивную фазу воспаления, а также способность вызывать обратное развитие уже сформировавшейся патологии соединительной ткани (склеротических образований, фиброза, спаек). Лонгидаза 3000 МЕ рекомендуется для подкожного/внутримышечного введения курсом от 5 до 15 введений с интервалом 3–5 дней в зависимости от стадии, тяжести и длительности заболевания или курсовое назначение суппозитория Лонгидаза 3000 МЕ для вагинального/ректального применения (до 10 введений, интервал в 2 дня).

У женщин детородного возраста при наличии нарушений менструального цикла проводится их коррекция путем назначения на длительный срок (3-6 месяцев) комбинированных оральных контрацептивов. Также для повышения иммунитета показаны витаминно-минеральные комплексы/иммуномодуляторы (Витрум, Супрадин, Эхинацея, Иммунал, Виферон, Иммуномакс, Иимунофан, Тимоген).

Лечение гидросальпинкса народными средствами может использоваться лишь в качестве дополнения. ля снятия воспаления полезны спринцевания отварами трав. Как свидетельствуют отзывы о лечении народными средствами наиболее эффективными являются влагалищные тампоны, смоченные в отваре или спринцевание отварами трав (цветы ромашки, кора дуба, лист шалфея, корень лапчатки). Однако, как показывает практика, лечение гидросальпинкса без операции носит кратковременный эффект и в подавляющем большинстве случаев необходимо оперативное вмешательство.

Доктора

специализация: Гинеколог

Ключникова Олеся Аркадьевна

1 отзывЗаписаться

Березовская Наталья Викторовна

нет отзывовЗаписаться

Цомаева Елена Александровна

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Цефотаксим

Ципрофлоксацин

Аугментин

Линекс

Лактобактерин

Бифидумбактерин

Индометацин

Лонгидаза

Витрум

Иммунал

• Антибиотики (Цефотаксим, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Аугментин, Доксициклин).
• Эубиотики/пробиотики (Линекс, Лактобактерин, Биовестин, Ацилакт, Бифидумбактерин, Вагилак, Бифиформ).
• НВПС (Индометацин, Диклофенак).
• Ферментативные препараты (Лонгидаза).
• Витаминно-минеральные комплексы/иммуномодуляторы (Витрум, Супрадин, Эхинацея, Иммунал, Виферон, Иммуномакс, Иимунофан, Тимоген).

Процедуры и операции

При сактосальпинксе (до/после операции) показано назначение следующих физиотерапевтических процедур в виде:

• Лекарственного электрофореза с солями кальция, магния йода и ферментных препаратов/биогенных стимуляторов.
• Ультрафонофореза с препаратами гиалуронидазы, лидазы, растворов витамина Е, ихтиола, йодида калия.
• Лазерофореза.
• Грязевых аппликаций (влагалищные тампоны).
• КВЧ-терапии.
• Гинекологических орошений минеральными водами.
• Абдоминально-влагалищного вибромассажа.

При оперативном лечении предпочтительно проведение лапароскопии. Реконструктивно-пластические операции (фимбриолизис, сальпингоовариолизис, сальпингостомия/сальпингонеостомия) направлены на восстановление проходимости маточных труб, что достигается разделением/удалением спаек внутри и вокруг трубы. При отсутствии эффекта маточную трубу или обе удаляют (лапароскопическая тубэктомия), поскольку они не могут выполнять свои функции из-за недостаточного сокращения мышечной оболочки и потери ворсинками слизистой свей подвижности, что мешает продвижению яйцеклетки. Кроме того, такая маточная труба является источником хронической инфекции, поскольку транссудат является хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры. К тому же резко возрастает риск развития внематочной беременности. В послеоперационном периоде для профилактики спаечного процесса назначается курс физиотерапии.

Диета

Диета, как таковая при лечении гидросальпинкса не назначается.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к:

• Предупреждению/своевременному лечению воспалительных заболеваний органов брюшной полости/малого таза, ИПП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз и др.).
• Рациональному ведении родов/послеродового периода, своевременном и достаточном проведении реабилитационных мероприятий после гинекологических операций.
• Исключению переохлаждения.
• Регулярному прохождению профилактических гинекологических осмотров.

Последствия и осложнения

Основным и наиболее значимым осложнением гидросальпинкса является бесплодие. Также к осложнениям относятся:

• Распространение на другие органы малого таза инфекционно-воспалительного процесса (эндометрит/сальпингоофорит).
• Тубоовариальный абсцесс.
• Развитие спаечного процесса.
• Внематочная беременность.

Прогноз

Прогноз при своевременном адекватном лечении неосложненного гидросальпинкса в целом благоприятный. Однако, наличие заболевания сопровождается существенным снижением вероятности наступления беременности как естественным путем, так в рамках протоколов ЭКО. И даже после проведения реконструктивно-пластических операций репродуктивную функцию восстановить удается у менее 50% пациенток и при этом резко повышается вероятность развития внематочной трубной беременности. Большинство пациенток при желании забеременеть нуждаются в проведении цикла ЭКО.

Список источников

• Каримов З.Д., Жумадилова А.Р. Тубоовариальные гнойные образования: современные аспекты диагностики и лечения. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2014;(1). С.24-29.
• Манухин, И. Б. Репродуктивное здоровье у больных воспалительными заболеваниями придатков матки / И. Б. Манухин, В. А. Аксененко. Ставрополь, 2002. - 239 с.
• Серов В. Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. Метод. материалы, М. 2003.
• Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (Проблемы патогенеза, диагностики, хирургического лечения и реабилитации). – М.: МЕДпресс, 1999. – 233 с.
• Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева И.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. Проблемы репродукции. 1999. № 2. С. 43-44.

Комментарии