Камень в мочеточнике

Общие сведения

Важнейшей функцией почек является выделительная, обеспечивающая поддержание водного-минерального и солевого баланса в организме человека. В норме моча представляет насыщенный сбалансированный солевой раствор, содержащий множество неорганических/органических соединений, находящихся в определенном равновесии. Однако, при неблагоприятных условиях этот баланс нарушается, что приводит к образованию в моче кристаллов, которые являются базой для образования камней. Сформировавшиеся конкременты в дальнейшем могут продвигаться с током мочи по мочевым путями, перекрывая их просвет, что способствует нарушению оттока мочи.

Образование камней в почках (нефролитиаз, цистолитиаз, уролитиаз, уретеролитиаз) и мочевыделительной системе относится к одному из проявлений мочекаменной болезни. Образование камней (нерастворимых конкрементов) может происходить на любом уровне мочевыводящих путей (почечной паренхиме, мочеточниках, мочевом пузыре и в мочеиспускательном канале — уретре). В основе этого процесса лежит комплекс энзимопатий, вызывающих изменение биологических/физико-химических свойств мочи и нарушение обменного процесса литогенных веществ, что проявляется в дальнейшем кристалло/камнеобразованием. Их формирование обусловлено осаждением содержащихся в моче химических веществ при условии превышения их концентрации предела растворимости. Минералогический состав конкрементов различен. В таблице ниже перечислены химический состав и наиболее клинически значимые составляющие минералы мочевых камней.

Типы камней по составу

Уратные камни

Это камни, в составе которых присутствует преимущественно мочевая кислота и натриевая/калиевая соль мочевой кислоты. Это гладкие, твердые камни желто-оранжевого/кирпичного цвета малой плотности, что обусловлено отсутствием кальция в их составе. На рентгеновских снимках уратные камни не определяются. Уратные камни относятся к конкрементам, которые подвержены растворению путем ощелачивания мочи, особенно в случаях, если их размер небольшой. Это достигается путем назначения специальной диеты на фоне приема мочегонных препаратов. Их встречаемость у лиц, страдающих МКБ варьирует в пределах 5–15%. В основе их образования – нарушение обмена веществ, поражения канальцев почек, недостаточное потребление жидкости/неправильное питание (избыточное потребление белка, алкоголя, жирной пищи), избыточный прием салицилатов кофеина, антикоагулянтов, витамина В12. Часто встречаются у лиц с заболеваниями суставов, на фоне ожирения, сахарного диабета, лучевой терапии, гематологических заболеваний, химиотерапии цитостатиками, гиподинамии, псориаза.

Оксалатные камни

Этот тип камней встречается наиболее часто. Такого рода конкременты образуются на фоне чрезмерного содержания солей кальция щавелевой кислоты. Камни с шипованной поверхностью, что вызывает повреждение слизистой оболочки и сильный болевой синдром при их движении, чрезвычайно плотные, черно-серого цвета и легко визуализируются как при рентгенологическом исследовании, так и при УЗИ.

Образование оксалатных камней обусловлено избыточным употреблением в пищу шпината, свеклы, щавеля, салата, цитрусовых соков/фруктов, шоколада, чая, кофе. Высокий риск возникновения оксалатов у лиц, употребляющих недостаточное количество кальция, поскольку именно он связывает/выводит соли щавелевой кислоты из организма. Среди других причин образования оксалатных камней можно выделить заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона) и недостаток витамина В6. Камни этого типа растворить невозможно. Полностью оксалатные камни можно встретить в 35-40% случаев, но в большинстве случаев встречаются камни с участием оксалата кальция.

Фосфатные камни

Основу состава этого вида камней составляют кальциевых соли фосфорной кислоты. Имеют мягкую консистенцию, слегка шероховатую/гладкую поверхность, белого цвета. Образуются преимущественно в щелочной среде (pH выше 6,2) на фоне нарушении обмена веществ. Их образованию способствуют метаболические расстройства фосфорно-кальциевого обмена, развивающиеся на фоне гипервитаминоза D, остеопороза, гиперпаратиреоза, неправильного питания (чрезмерное потребление щелочной пищи — молочно-растительная диета). Возникновение фосфатов легко обнаружить, сделав анализ мочи, – в этом случае показатель. Если в моче наблюдаются белые рыхлые хлопья, то это, скорее всего, свидетельствует о наличии фосфатных камней. Лечение в этом случае должно быть направлено на подкисление мочи. Этого можно добиться употреблением в пищу кислых соков, минеральных вод, настоев корня винограда, барбариса, шиповника. Как правило, в результате такого лечения фосфатные камни, несмотря на их быстрый рост, легко поддаются дроблению и перестают увеличиваться в размерах. К их формированию также причастны инфекционнные агенты в виде уреазообразующих микроорганизмов (Enterobacter, Proteus, Pseudоmonas.) Встречаемость фосфатного уролитиаза варьирует в пределах 18-20%.

Струвитные камни

Конкременты этого типа камни характеризуются мягкой структурой, быстрым ростом. Имеют гладкую/шероховатую поверхность и белый/светло-серый цвет. В основе их формирования — застой мочи и жизнедеятельность бактерий. Способны в течение короткого периода времени перерасти в коралловидные камни и целиком заполнить почку изнутри по всей форме лоханки. Чаще всего возникают у женщин. Легко диагносцируются с помощью рентгена, КТ, УЗИ.

Цистиновые камни

Уролитиаз этого типа встречается крайне редко (в 0,4–0,6% случаев). Это белковые камни, образующиеся на фоне наследственного заболевания, передающегося по аутосомно-рецессивному типу.

Однако, на практике встречается преимущественно смешанный состав камней, которые формируются за счет фосфатного, оксалатного и мочекислого типов. Камни могут образовываться как в левой, так и в правой почке (чаще в правой), а двусторонние камни встречаются по разным данным у 15–30% больных.

Патогенез

Единого мнения о патогенезе уролитиаза нет. Скорее речь идет о полиэтиологичности заболевания. Патогенетические механизмы образования камней различается и зависят от рН мочи, вида диатеза, экскреции различных видов минеральных солей. Это сложный процесс, который можно отнести к следующему патогенетическому этапу развития хронической кристаллурии. Первичное образование камней предположительно происходит в собирательных трубочках/лоханке и является результатом процессов образования ядра (зародыша) и накопления вокруг него образовавшихся кристаллов. П основе процесса нуклеации (зародышеобразования) лежит механизм преципитации кристаллов из раствора, перенасыщенного солями, который формирует центр камня. Рост ядра камня затем происходит как за счет роста кристаллов ядра, так и агрегации новых кристаллов на нем, а также роста, индуцированного другими солями.

Как формируется зародыш камня? Мочевой камень, независимо от его вида, имеет два компонента органической стромы, на которую приходится 2–3% сухого веса и минеральной части, составляющей основную его массу. В соответствии с кристаллизационной теорией, процесс образования камней соответствует принципам кристаллизации, а его матрица существенного значения не имеет. Согласно коллоидной теории, основным этапом является первичное формирование органической матрицы камня, а процесс кристаллизации мочевых солей на нем — это вторичный процесс.

Также установлено, что в процессе нуклеации существенную роль играют роль специфические атипичные грамотрицательные бактерии (нанобактерии), которые продуцируют на стенках клеток апатит (карбонат кальция), что подтверждается выявлением нанобактерий в 97% случаев камней. Также практически у всех пациентов с МКБ выявляется в моче, высокая концентрация L-Y-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы, что обусловлено разрушением клеток/ростом проницаемости клеточных мембран.

Классификация

В основу квалификации камней положены несколько признаков:

• Размер камня (в мм) < 5 мм; в пределах 5–10 мм; от 10 до 20 мм и > 20 мм.
• Локализация камня (в анатомических структурах): в верхней/нижней, средней чашке; в лоханке; в отделах мочеточника (верхнем/среднем/ дистальном; в мочевом пузыре).
• Рентгенологические характеристики (таблица ниже).

Причины

Этиология уролитиаза обусловлена чрезвычайно сложными физико-химическими процессами приобретенного/врожденного генеза, происходящими как в мочевой системе непосредственно, так и в организме в целом. Все факторы риска камнеобразования условно можно разделить на внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные).

К экзогенным факторам относятся:

• Нерациональное питание, с преобладанием в пищевом рационе липидов/легкоусваиваемых углеводов.
• Недостаточное употребление жидкости (водная нагрузка менее 1 л/сутки).
• Гиподинамия (недостаточная двигательная нагрузка).
• Зоны климатического проживания (жаркий климат).
• Чрезмерный (неконтролируемый) прием лекарственных препаратов (препараты Са, диуретики), алкогольсодержащих напитков.

К эндогенным факторам относятся:

• Генетическая предрасположенность (подагра, гиперпаратиреоз, инсулинорезистентность).
• Приобретенные метаболические расстройства (атеросклероз, метаболический синдром, андрогенный возрастной дефицит, гипертоническая болезнь и др.).
• Анатомические нарушения в структуре мочевых путей (стриктуры уретры), способствующие развитию уростаза.
• Изолированные алиментарные/идиопатические дисметаболические состояния в виде гипероксалурии, гиперурикоземии/урии, гиперкальциемии/урии, гиперцистинурии/гипоцитратурии, гипомагнийемии/урии, гиперфосфатемии/урии.

Симптомы

Симптомы камней в мочеточнике проявляются характерными признаками, обусловленными изменением функции почки, нарушением уродинамики и воспалительным процессом в мочевых путях. Симптомы у мужчин и симптомы каменей в мочеточнике у женщин манифестируют болевым синдромом, пиурией/гематурией и даже анурией в случаях полной обтурации мочевыводящих путей. Болевой синдром при наличии камня носит различный характер (интермиттирующий/постоянный, острый или тупой), а локализация/иррадиация болей определяется местонахождением камня и его размерами.

К наиболее характерному симптому наличия камня в мочеточнике относится почечная колика (приступ острой боли). Возникать почечная колика может как внезапно, так и вовремя/после физического напряжения, обильного приема жидкости, ходьбы и зачастую сопровождается сильным приступом тошноты и рвоты, учащенным мочеиспусканием. При коралловидном нефролитиазе острый болевой синдром встречается крайне редко: пациент жалуется на слабость/повышенную утомляемость, слабую боль в поясничной области. Характерным симптомом является микроскопическая гематурия (30–40 эритроцитов), что обусловлено разрывами вен форникальных сплетений по мере заполнения лоханки. У большинства пациентов отмечается осложнения в виде присоединения инфекции с развитием пиелонефрита.

Основным признаком развившегося острого/хронического пиелонефрита является пиурия. Инфекционным агентом воспалительного процесса выступает преимущественно стафилококк, стрептококк, вульгарный протей, кишечная палочка. При нарушениях функции почки могут развиваться симптомы хронической почечной недостаточности и признаки нарастает азотемия. При закупорке двух мочеточников развивается острая почечная недостаточность, сопровождаемая сухостью во рту, приступами тошноты/рвоты, олигурия/анурия.

Анализы и диагностика

Диагноз ставится на основании характерной клинической симптоматики (приступа почечной колики), данных общего анализа мочи и результатов инструментальных исследований. Лабораторные исследования:

• Общий анализ мочи: характерна микрогематурия/макрогематурия, редко — бактериурия и лейкоцитурия.
• Анализы крови: часто высокий/умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение уровня СРБ.

Инструментальные обследования (с целью оценки расширения мочевыводящих путей/визуализации конкрементов):

• Обзорная РГ живота. Позволяет выявить рентген позитивные конкременты.
• УЗИ мочевыводящих путей. Визуализирующее исследование у пациентов с почечной коликой.
• Спиральная КТ. Визуализирующие исследование без введения контрастного препарата первого выбора.
• КТ-урография. Показано при отсутствии достоверной информации КТ без контраста.
• Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом, «острым животом», желчекаменной болезнью.

Лечение

Как вывести камень из мочеточника и что делать если камень застрял в мочеточнике?

Комплекс лечебных мероприятий включает как консервативные, так и хирургические методы лечения. Консервативная терапия направленна преимущественно на коррекцию нарушений обмена веществ в организме, преимущественно участвующих в процессах камнеобразования, и включает: диетическое питание, поддержание водного баланса на адекватном уровне, антибактериальную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические/физиотерапевтические процедуры, фитотерапию, санаторно-курортное лечение.

Консервативное лечение почечной колики

В ряде случаев возможно самостоятельное отхождение камней (песка) из мочеточников без оперативного вмешательства. Относительно вероятность их самостоятельного отхождения определяется рядом факторов, в частности размерами камня (до 5 мм) и локализации конкремента (в нижней трети мочеточника). Значительно ниже вероятность выгнать камень самостоятельно при больших размерах камней (10 мм и больше) локализации в устье мочеточника. Лечение камней у мужчин и лечение камней в мочеточнике у женщин проводятся по аналогичной схеме.

Для эффективного лечения важно знать химическую структуру конкремента. При симптоматической терапии широко применяются миотропные спазмолитики (Но-Шпа, Дротаверин, Оксифенониум, Гиосцин, Папаверин), альфаадреноблокаторы: селективные тамсулозин (Омник) и неселективные (Теразозин, Доксазозин). Особую роль для стимуляции отхождения конкремента играют растительные диуретики, что обусловлено их низкой токсичностью и возможностью длительного применения. Это прежде всего аптечные комбинированные препараты растительного происхождения: Цистенал, Канефрон, Нефролит, Пролит, Цистон, Фитолизин, оказывающие комбинированное действие (противовоспалительное, спазмолитическое, диуретическое, литолитическое, противомикробное действие).

Вывести мелкие камни могут помочь травы полевой хвощ, пастушья сумка, мяту перечную/крапиву двудомная (лист), петрушка огородная (плоды), аир болотный (корневище), экстракт марены красильной.

При смешанных/уратных конкрементах эффективным методом является нисходящий литолиз. Для растворения таких камней необходимо создать повышенное значения рН мочи (pН 6,2–6,8), что достигается за счет постоянного и длительного приема цитратных смесей (Уралит У, Блемарен). При этом, необходимо употреблять более 2 литров /сутки жидкости и мочиться в отдельную емкость для фиксации выхода камня.

При выраженном болевом синдроме могут назначаться Метамизол натрия, НПВС (Диклофенак, Кетопрофен, Ибупрофен), комбинированные лекарственные средства ацетилсалициловой кислотой с парацетамолом, которые кроме обезболивания снижают отечность и воспаление тканей вокруг заблокированного конкремента, что зачастую способствует перемещению камня к мочевому пузырю. При недостаточной эффективности этих препаратов в купировании сильной колики, назначают опиоиды.

При отсутствии эффекта на фоне сильной/частой колики, сопутствующей лихорадки, тошноты/рвоты, анурии/олигурии показано срочная госпитализация и операция по удалению камней.

Доктора

специализация: Уролог / Нефролог

Карлов Павел Михайлович

2 отзываЗаписаться

Орловский Василий Иосифович

2 отзываЗаписаться

Филиппов Алексей Владимирович

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Но-шпа

Дротаверин

Теразозин

Доксазозин

Цистенал

Цистон

Фитолизин

Диклофенак

Кетопрофен

Ибупрофен

• Спазмолитики (Но-Шпа, Дротаверин, Оксифенониум, Гиосцин, Папаверин).
• Аальфаадреноблокаторы: (Омник, Теразозин, Доксазозин).
• Препараты растительного происхождения: Цистенал, Канефрон, Нефролит, Пролит, Цистон, Фитолизин.
• НПВС (Диклофенак, Кетопрофен, Ибупрофен).
• Опиоиды.

Процедуры и операции

При МКБ как при наличии камня небольшого размера/отсутствия после удаления/самостоятельного отхождения показано санаторно-курортное лечение, что обусловлено высокой вероятностью их выхода под влиянием мочегонного действия минерализованных вод.

Пациентам при кислой реакции мочи с мочекислым/кальцийоксалатным уролитиазом показано курортное лечение в Пятигорске с употреблением щелочной слабо минерализованной воды; Железноводске — минеральные воды Смирновская Славяновская, Ессентуки (№4, 17). При нарушении фосфорно-кальциевого обмена (кальцийфосфатном уролитиазе) показаны курорты Трускавец Пятигорск, Кисловодск. При цистиновых: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск.

Противопоказаниями являются: острые/хронические воспалительные заболевания (цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимит); наличие крупных камней; пионефроз; гидронефроз; макрогематурия; заболевания с затруднением мочеиспускания (стриктура уретры/доброкачественная гиперплазия простаты).

Операции

Открытая операция по удалению камня у женщин и у мужчин проводится исключительно редко. Значительно чаще удаление камня из мочеточника проводится эндоскопически в виде:

• Чрескожной нефролитотрипсии — удаление конкремента при помощи нефроскопа из почки/верхнего отдела мочеточника, который вводится непосредственно в чашечно-лоханочную систему.
• Уретерореноскопия с литотрипсией — удаление камня из мочеточника при помощи уретерореноскопа, который вводится в мочеточник через уретру/мочевой пузырь.

В настоящее время широко используется дробление камней в мочеточнике/почке (экстракорпоральная литотрипсия) – во время которой происходит раздробление конкрементов ударными волнами, генерирующимся экстракорпорально (пьезоэлектрически, электрогидравлически, электромагнитно, ультразвуком).

Как дробят камни? Процедура несложная и проводится на специальном оборудовании. В процессе разрушения камня выделяют несколько этапов: первоначально разрушается плотный каркас, затем формируются трещины, которые с каждым импульсом углубляются и приводят к разрушению конкремента на мелкие фрагменты (песок), который выходит самостоятельно через мочевыводящую систему в ближайшие 6-12 часов (рис. ниже).

Цена дробления камней в мочеточнике ультразвуком в зависимости от сложности варьирует в пределах 35-55 тысяч рублей.

Диета

Диета при мочекаменной болезни

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1300-1400 руб. в неделю

Показано назначение Диеты при мочекаменной болезни. Диетотерапия является обязательной составляющей комплексного лечения. Рацион питания определяется прежде всего химическим составом камней и нарушениями метаболизма. Из общих принципов можно рекомендовать ограничение общего объема пищи, сохраняя при этом ее разнообразие, минимизацию/исключение употребления пищи, способствующей образованию камней того или иного вида, употребление жидкости в объеме, позволяющим поддерживать суточное объем выделяемой мочи в пределах 1,5-2,5 л. При этом, часть жидкости нужно принимать в виде морсов брусник/клюквы, минеральной воды и травяных чаев из полевого хвоща, пастушьей сумки, мяты перечной/крапивы двудомной, аира болотного.

Следует учитывать, что в целом, молочная/растительная пища способствуют подщелачиванию мочи, а все продукты животного происхождения способствуют ее подкислению.

Так при наличии кальций-оксалатных камней в рационе питания следует ограничить употребление цитрусовых плодов/соков, шоколада, кофе, чая, бобовых, сыра, молока, творога, черной смородины, шпината/щавеля, орехов, клубники. При наличии уратных камней важно ограничить в рационе количество употребления белковой пищи, шоколада, кофе, алкоголя, жирных/острых блюд, исключить субпродукты и мясо на ужин.

Наличие фосфорно-кальциевых камней требует исключения острых блюд, брынзы, сыра, молока, творога, пряностей, картофеля, тыквы, бобов, зеленых овощей, минеральных щелочных вод.

Профилактика

Специфической профилактики мочекаменной болезни нет. С целью общей профилактики образования (при склоннности к образованию конкрементов в мочевыводящей системе) рекомендует принимать под наблюдением нефролога/уролога растительные препараты Фитолизин, Цистон, Уралит-У и соответствующие травяные сборы. Такие препараты способствуют увеличению концентрации защитных коллоидов в моче, которые препятствуют кристаллизации солей.

Медикаментозная профилактика повторного камнеобразования

Заключается в назначении препаратов, которые могут препятствовать камнеобразованию:

• Щелочные цитраты — для подщелачивания мочи, угнетения кристаллизации/агрегации оксалата кальция, коррекции гипоцитратурии, уменьшения процесса агрегации фосфата кальция (натрия/калия цитрат, цитрат, бикарбонат калия/натрия). С этой целью может использоваться препарат Блемарен, в состав которого входят натрия цитрат и бикарбонат калия.
• Магний (гидроокись магния, окись магния, аспартат магния, цитрат калия магния). Показан для повышения выведения с мочой магния, что позволяет уменьшить концентрацию оксалата кальция и торможения роста кристаллов фосфата кальция.
• Аллопуринол — с целью профилактики повторного формирования конкрементов из оксалата кальция.
• L-метионин — для подкисления мочи (снижения рН).
• Пиридоксин — для снижения выведения оксалата при первичной гипероксалурии.
• Канефрон Н — оказывает комплексное действие (спазмолитическое, антиоксидантное, диуретическое, противовоспалительное, нефропротективное, потенцирует действие антибиотиков).

Последствия и осложнения

К основным осложнениям мочекаменной болезни можно отнести пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, нефрогенную гипертонию, острую/хроническую почечную недостаточность. Наиболее тяжелым осложнением является уросепсис, сопровождаемый высокой летальностью пациентов (30–80%).

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении для жизни в целом благоприятный. Рецидивы почечной колики у больных после первого эпизода встречаются у 15% пациентов в течение года, до 35-40% в течение 5 лет и более 50% на протяжении 10 лет. Улучшают прогноз раннее выявление причины образования камней и проведение профилактики их повторного появления.

Список источников

• Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Колесникова М. О. и др. Клиническое значение физико-химического исследования состава мочевых камней и мочи // Урология. - 2009. - № 1. - С. 8-12.
• Аляев Ю. Г. Руденко В. И., Филосова Е. В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных МКБ // РМЖ. - 2004. - Т. 12, № 8. - С. 534.
• Аполихин О. И., Калинченко С. Ю., Камалов А. А. и др. Мочекаменная болезнь как новый компонент метаболического синдрома // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 2. - С. 117.
• Борисов В. В., Дзеранов Н. К. Консервативная лито-кинетическая терапия камней почек и мочеточников. - М.: Оверлей, 2006. - С. 56.
• Переверзев А. С., Россихин В. В., Илюхин Ю. А., Ярославский В. Л. Камни почек и мочеточников. -Харьков, 2004. - 224 с.

Комментарии