Камень в мочеточнике
11 ноября 2021

Общие сведения

Важнейшей функцией почек является выделительная, обеспечивающая поддержание водного-минерального и солевого баланса в организме человека. В норме моча представляет насыщенный сбалансированный солевой раствор, содержащий множество неорганических/органических соединений, находящихся в определенном равновесии. Однако, при неблагоприятных условиях этот баланс нарушается, что приводит к образованию в моче кристаллов, которые являются базой для образования камней. Сформировавшиеся конкременты в дальнейшем могут продвигаться с током мочи по мочевым путями, перекрывая их просвет, что способствует нарушению оттока мочи.

Образование камней в почках (нефролитиаз, цистолитиаз, уролитиаз, уретеролитиаз) и мочевыделительной системе относится к одному из проявлений мочекаменной болезни. Образование камней (нерастворимых конкрементов) может происходить на любом уровне мочевыводящих путей (почечной паренхиме, мочеточниках, мочевом пузыре и в мочеиспускательном канале — уретре). В основе этого процесса лежит комплекс энзимопатий, вызывающих изменение биологических/физико-химических свойств мочи и нарушение обменного процесса литогенных веществ, что проявляется в дальнейшем кристалло/камнеобразованием. Их формирование обусловлено осаждением содержащихся в моче химических веществ при условии превышения их концентрации предела растворимости. Минералогический состав конкрементов различен. В таблице ниже перечислены химический состав и наиболее клинически значимые составляющие минералы мочевых камней.

Камень в мочеточнике

Типы камней по составу

Уратные камни

Камень в мочеточнике

Это камни, в составе которых присутствует преимущественно мочевая кислота и натриевая/калиевая соль мочевой кислоты. Это гладкие, твердые камни желто-оранжевого/кирпичного цвета малой плотности, что обусловлено отсутствием кальция в их составе. На рентгеновских снимках уратные камни не определяются. Уратные камни относятся к конкрементам, которые подвержены растворению путем ощелачивания мочи, особенно в случаях, если их размер небольшой. Это достигается путем назначения специальной диеты на фоне приема мочегонных препаратов. Их встречаемость у лиц, страдающих МКБ варьирует в пределах 5–15%. В основе их образования – нарушение обмена веществ, поражения канальцев почек, недостаточное потребление жидкости/неправильное питание (избыточное потребление белка, алкоголя, жирной пищи), избыточный прием салицилатов кофеина, антикоагулянтов, витамина В12. Часто встречаются у лиц с заболеваниями суставов, на фоне ожирения, сахарного диабета, лучевой терапии, гематологических заболеваний, химиотерапии цитостатиками, гиподинамии, псориаза.

Оксалатные камни

Камень в мочеточникеЭтот тип камней встречается наиболее часто. Такого рода конкременты образуются на фоне чрезмерного содержания солей кальция щавелевой кислоты. Камни с шипованной поверхностью, что вызывает повреждение слизистой оболочки и сильный болевой синдром при их движении, чрезвычайно плотные, черно-серого цвета и легко визуализируются как при рентгенологическом исследовании, так и при УЗИ.

Образование оксалатных камней обусловлено избыточным употреблением в пищу шпината, свеклы, щавеля, салата, цитрусовых соков/фруктов, шоколада, чая, кофе. Высокий риск возникновения оксалатов у лиц, употребляющих недостаточное количество кальция, поскольку именно он связывает/выводит соли щавелевой кислоты из организма. Среди других причин образования оксалатных камней можно выделить заболевания тонкого кишечника (болезнь Крона) и недостаток витамина В6. Камни этого типа растворить невозможно. Полностью оксалатные камни можно встретить в 35-40% случаев, но в большинстве случаев встречаются камни с участием оксалата кальция.

Фосфатные камни

Камень в мочеточнике

Основу состава этого вида камней составляют кальциевых соли фосфорной кислоты. Имеют мягкую консистенцию, слегка шероховатую/гладкую поверхность, белого цвета. Образуются преимущественно в щелочной среде (pH выше 6,2) на фоне нарушении обмена веществ. Их образованию способствуют метаболические расстройства фосфорно-кальциевого обмена, развивающиеся на фоне гипервитаминоза D, остеопороза, гиперпаратиреоза, неправильного питания (чрезмерное потребление щелочной пищи — молочно-растительная диета). Возникновение фосфатов легко обнаружить, сделав анализ мочи, – в этом случае показатель. Если в моче наблюдаются белые рыхлые хлопья, то это, скорее всего, свидетельствует о наличии фосфатных камней. Лечение в этом случае должно быть направлено на подкисление мочи. Этого можно добиться употреблением в пищу кислых соков, минеральных вод, настоев корня винограда, барбариса, шиповника. Как правило, в результате такого лечения фосфатные камни, несмотря на их быстрый рост, легко поддаются дроблению и перестают увеличиваться в размерах. К их формированию также причастны инфекционнные агенты в виде уреазообразующих микроорганизмов (Enterobacter, Proteus, Pseudоmonas.) Встречаемость фосфатного уролитиаза варьирует в пределах 18-20%.

Струвитные камни

Камень в мочеточникеКонкременты этого типа камни характеризуются мягкой структурой, быстрым ростом. Имеют гладкую/шероховатую поверхность и белый/светло-серый цвет. В основе их формирования — застой мочи и жизнедеятельность бактерий. Способны в течение короткого периода времени перерасти в коралловидные камни и целиком заполнить почку изнутри по всей форме лоханки. Чаще всего возникают у женщин. Легко диагносцируются с помощью рентгена, КТ, УЗИ.

Цистиновые камни

Уролитиаз этого типа встречается крайне редко (в 0,4–0,6% случаев). Это белковые камни, образующиеся на фоне наследственного заболевания, передающегося по аутосомно-рецессивному типу.

Однако, на практике встречается преимущественно смешанный состав камней, которые формируются за счет фосфатного, оксалатного и мочекислого типов. Камни могут образовываться как в левой, так и в правой почке (чаще в правой), а двусторонние камни встречаются по разным данным у 15–30% больных.

Патогенез

Единого мнения о патогенезе уролитиаза нет. Скорее речь идет о полиэтиологичности заболевания. Патогенетические механизмы образования камней различается и зависят от рН мочи, вида диатеза, экскреции различных видов минеральных солей. Это сложный процесс, который можно отнести к следующему патогенетическому этапу развития хронической кристаллурии. Первичное образование камней предположительно происходит в собирательных трубочках/лоханке и является результатом процессов образования ядра (зародыша) и накопления вокруг него образовавшихся кристаллов. П основе процесса нуклеации (зародышеобразования) лежит механизм преципитации кристаллов из раствора, перенасыщенного солями, который формирует центр камня. Рост ядра камня затем происходит как за счет роста кристаллов ядра, так и агрегации новых кристаллов на нем, а также роста, индуцированного другими солями.

Как формируется зародыш камня? Мочевой камень, независимо от его вида, имеет два компонента органической стромы, на которую приходится 2–3% сухого веса и минеральной части, составляющей основную его массу. В соответствии с кристаллизационной теорией, процесс образования камней соответствует принципам кристаллизации, а его матрица существенного значения не имеет. Согласно коллоидной теории, основным этапом является первичное формирование органической матрицы камня, а процесс кристаллизации мочевых солей на нем — это вторичный процесс.

Также установлено, что в процессе нуклеации существенную роль играют роль специфические атипичные грамотрицательные бактерии (нанобактерии), которые продуцируют на стенках клеток апатит (карбонат кальция), что подтверждается выявлением нанобактерий в 97% случаев камней. Также практически у всех пациентов с МКБ выявляется в моче, высокая концентрация L-Y-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы, что обусловлено разрушением клеток/ростом проницаемости клеточных мембран.

Классификация

В основу квалификации камней положены несколько признаков:

  • Размер камня (в мм) < 5 мм; в пределах 5–10 мм; от 10 до 20 мм и > 20 мм.
  • Локализация камня (в анатомических структурах): в верхней/нижней, средней чашке; в лоханке; в отделах мочеточника (верхнем/среднем/ дистальном; в мочевом пузыре).
  • Рентгенологические характеристики (таблица ниже).

Камень в мочеточнике

Причины

Этиология уролитиаза обусловлена чрезвычайно сложными физико-химическими процессами приобретенного/врожденного генеза, происходящими как в мочевой системе непосредственно, так и в организме в целом. Все факторы риска камнеобразования условно можно разделить на внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные).

К экзогенным факторам относятся:

  • Нерациональное питание, с преобладанием в пищевом рационе липидов/легкоусваиваемых углеводов.
  • Недостаточное употребление жидкости (водная нагрузка менее 1 л/сутки).
  • Гиподинамия (недостаточная двигательная нагрузка).
  • Зоны климатического проживания (жаркий климат).
  • Чрезмерный (неконтролируемый) прием лекарственных препаратов (препараты Са, диуретики), алкогольсодержащих напитков.

К эндогенным факторам относятся:

  • Генетическая предрасположенность (подагра, гиперпаратиреоз, инсулинорезистентность).
  • Приобретенные метаболические расстройства (атеросклероз, метаболический синдром, андрогенный возрастной дефицит, гипертоническая болезнь и др.).
  • Анатомические нарушения в структуре мочевых путей (стриктуры уретры), способствующие развитию уростаза.
  • Изолированные алиментарные/идиопатические дисметаболические состояния в виде гипероксалурии, гиперурикоземии/урии, гиперкальциемии/урии, гиперцистинурии/гипоцитратурии, гипомагнийемии/урии, гиперфосфатемии/урии.

Симптомы

Симптомы камней в мочеточнике проявляются характерными признаками, обусловленными изменением функции почки, нарушением уродинамики и воспалительным процессом в мочевых путях. Симптомы у мужчин и симптомы каменей в мочеточнике у женщин манифестируют болевым синдромом, пиурией/гематурией и даже анурией в случаях полной обтурации мочевыводящих путей. Болевой синдром при наличии камня носит различный характер (интермиттирующий/постоянный, острый или тупой), а локализация/иррадиация болей определяется местонахождением камня и его размерами.

К наиболее характерному симптому наличия камня в мочеточнике относится почечная колика (приступ острой боли). Возникать почечная колика может как внезапно, так и вовремя/после физического напряжения, обильного приема жидкости, ходьбы и зачастую сопровождается сильным приступом тошноты и рвоты, учащенным мочеиспусканием. При коралловидном нефролитиазе острый болевой синдром встречается крайне редко: пациент жалуется на слабость/повышенную утомляемость, слабую боль в поясничной области. Характерным симптомом является микроскопическая гематурия (30–40 эритроцитов), что обусловлено разрывами вен форникальных сплетений по мере заполнения лоханки. У большинства пациентов отмечается осложнения в виде присоединения инфекции с развитием пиелонефрита.

Основным признаком развившегося острого/хронического пиелонефрита является пиурия. Инфекционным агентом воспалительного процесса выступает преимущественно стафилококк, стрептококк, вульгарный протей, кишечная палочка. При нарушениях функции почки могут развиваться симптомы хронической почечной недостаточности и признаки нарастает азотемия. При закупорке двух мочеточников развивается острая почечная недостаточность, сопровождаемая сухостью во рту, приступами тошноты/рвоты, олигурия/анурия.

Анализы и диагностика

Диагноз ставится на основании характерной клинической симптоматики (приступа почечной колики), данных общего анализа мочи и результатов инструментальных исследований. Лабораторные исследования:

  • Общий анализ мочи: характерна микрогематурия/макрогематурия, редко — бактериурия и лейкоцитурия.
  • Анализы крови: часто высокий/умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение уровня СРБ.

Инструментальные обследования (с целью оценки расширения мочевыводящих путей/визуализации конкрементов):

  • Обзорная РГ живота. Позволяет выявить рентген позитивные конкременты.
  • УЗИ мочевыводящих путей. Визуализирующее исследование у пациентов с почечной коликой.
  • Спиральная КТ. Визуализирующие исследование без введения контрастного препарата первого выбора.
  • КТ-урография. Показано при отсутствии достоверной информации КТ без контраста.
  • Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом, «острым животом», желчекаменной болезнью.

Лечение

Как вывести камень из мочеточника и что делать если камень застрял в мочеточнике?

Комплекс лечебных мероприятий включает как консервативные, так и хирургические методы лечения. Консервативная терапия направленна преимущественно на коррекцию нарушений обмена веществ в организме, преимущественно участвующих в процессах камнеобразования, и включает: диетическое питание, поддержание водного баланса на адекватном уровне, антибактериальную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические/физиотерапевтические процедуры, фитотерапию, санаторно-курортное лечение.

Консервативное лечение почечной колики

В ряде случаев возможно самостоятельное отхождение камней (песка) из мочеточников без оперативного вмешательства. Относительно вероятность их самостоятельного отхождения определяется рядом факторов, в частности размерами камня (до 5 мм) и локализации конкремента (в нижней трети мочеточника). Значительно ниже вероятность выгнать камень самостоятельно при больших размерах камней (10 мм и больше) локализации в устье мочеточника. Лечение камней у мужчин и лечение камней в мочеточнике у женщин проводятся по аналогичной схеме.

Для эффективного лечения важно знать химическую структуру конкремента. При симптоматической терапии широко применяются миотропные спазмолитики (Но-Шпа, Дротаверин, Оксифенониум, Гиосцин, Папаверин), альфаадреноблокаторы: селективные тамсулозин (Омник) и неселективные (Теразозин, Доксазозин). Особую роль для стимуляции отхождения конкремента играют растительные диуретики, что обусловлено их низкой токсичностью и возможностью длительного применения. Это прежде всего аптечные комбинированные препараты растительного происхождения: Цистенал, Канефрон, Нефролит, Пролит, Цистон, Фитолизин, оказывающие комбинированное действие (противовоспалительное, спазмолитическое, диуретическое, литолитическое, противомикробное действие).

Вывести мелкие камни могут помочь травы полевой хвощ, пастушья сумка, мяту перечную/крапиву двудомная (лист), петрушка огородная (плоды), аир болотный (корневище), экстракт марены красильной.

При смешанных/уратных конкрементах эффективным методом является нисходящий литолиз. Для растворения таких камней необходимо создать повышенное значения рН мочи (pН 6,2–6,8), что достигается за счет постоянного и длительного приема цитратных смесей (Уралит У, Блемарен). При этом, необходимо употреблять более 2 литров /сутки жидкости и мочиться в отдельную емкость для фиксации выхода камня.

При выраженном болевом синдроме могут назначаться Метамизол натрия, НПВС (Диклофенак, Кетопрофен, Ибупрофен), комбинированные лекарственные средства ацетилсалициловой кислотой с парацетамолом, которые кроме обезболивания снижают отечность и воспаление тканей вокруг заблокированного конкремента, что зачастую способствует перемещению камня к мочевому пузырю. При недостаточной эффективности этих препаратов в купировании сильной колики, назначают опиоиды.

При отсутствии эффекта на фоне сильной/частой колики, сопутствующей лихорадки, тошноты/рвоты, анурии/олигурии показано срочная госпитализация и операция по удалению камней.

Доктора

Лекарства

Процедуры и операции

При МКБ как при наличии камня небольшого размера/отсутствия после удаления/самостоятельного отхождения показано санаторно-курортное лечение, что обусловлено высокой вероятностью их выхода под влиянием мочегонного действия минерализованных вод.

Пациентам при кислой реакции мочи с мочекислым/кальцийоксалатным уролитиазом показано курортное лечение в Пятигорске с употреблением щелочной слабо минерализованной воды; Железноводске — минеральные воды Смирновская Славяновская, Ессентуки (№4, 17). При нарушении фосфорно-кальциевого обмена (кальцийфосфатном уролитиазе) показаны курорты Трускавец Пятигорск, Кисловодск. При цистиновых: Ессентуки, Железноводск, Пятигорск.

Противопоказаниями являются: острые/хронические воспалительные заболевания (цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимит); наличие крупных камней; пионефроз; гидронефроз; макрогематурия; заболевания с затруднением мочеиспускания (стриктура уретры/доброкачественная гиперплазия простаты).

Операции

Открытая операция по удалению камня у женщин и у мужчин проводится исключительно редко. Значительно чаще удаление камня из мочеточника проводится эндоскопически в виде:

  • Чрескожной нефролитотрипсии — удаление конкремента при помощи нефроскопа из почки/верхнего отдела мочеточника, который вводится непосредственно в чашечно-лоханочную систему.
  • Уретерореноскопия с литотрипсией — удаление камня из мочеточника при помощи уретерореноскопа, который вводится в мочеточник через уретру/мочевой пузырь.

В настоящее время широко используется дробление камней в мочеточнике/почке (экстракорпоральная литотрипсия) – во время которой происходит раздробление конкрементов ударными волнами, генерирующимся экстракорпорально (пьезоэлектрически, электрогидравлически, электромагнитно, ультразвуком).

Как дробят камни? Процедура несложная и проводится на специальном оборудовании. В процессе разрушения камня выделяют несколько этапов: первоначально разрушается плотный каркас, затем формируются трещины, которые с каждым импульсом углубляются и приводят к разрушению конкремента на мелкие фрагменты (песок), который выходит самостоятельно через мочевыводящую систему в ближайшие 6-12 часов (рис. ниже).

Камень в мочеточникеЦена дробления камней в мочеточнике ультразвуком в зависимости от сложности варьирует в пределах 35-55 тысяч рублей.

Диета

Диета при мочекаменной болезни

Диета при мочекаменной болезни

  • Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1300-1400 руб. в неделю

Показано назначение Диеты при мочекаменной болезни. Диетотерапия является обязательной составляющей комплексного лечения. Рацион питания определяется прежде всего химическим составом камней и нарушениями метаболизма. Из общих принципов можно рекомендовать ограничение общего объема пищи, сохраняя при этом ее разнообразие, минимизацию/исключение употребления пищи, способствующей образованию камней того или иного вида, употребление жидкости в объеме, позволяющим поддерживать суточное объем выделяемой мочи в пределах 1,5-2,5 л. При этом, часть жидкости нужно принимать в виде морсов брусник/клюквы, минеральной воды и травяных чаев из полевого хвоща, пастушьей сумки, мяты перечной/крапивы двудомной, аира болотного.

Следует учитывать, что в целом, молочная/растительная пища способствуют подщелачиванию мочи, а все продукты животного происхождения способствуют ее подкислению.

Так при наличии кальций-оксалатных камней в рационе питания следует ограничить употребление цитрусовых плодов/соков, шоколада, кофе, чая, бобовых, сыра, молока, творога, черной смородины, шпината/щавеля, орехов, клубники. При наличии уратных камней важно ограничить в рационе количество употребления белковой пищи, шоколада, кофе, алкоголя, жирных/острых блюд, исключить субпродукты и мясо на ужин.

Наличие фосфорно-кальциевых камней требует исключения острых блюд, брынзы, сыра, молока, творога, пряностей, картофеля, тыквы, бобов, зеленых овощей, минеральных щелочных вод.

Профилактика

Специфической профилактики мочекаменной болезни нет. С целью общей профилактики образования (при склоннности к образованию конкрементов в мочевыводящей системе) рекомендует принимать под наблюдением нефролога/уролога растительные препараты Фитолизин, Цистон, Уралит-У и соответствующие травяные сборы. Такие препараты способствуют увеличению концентрации защитных коллоидов в моче, которые препятствуют кристаллизации солей.

Медикаментозная профилактика повторного камнеобразования

Заключается в назначении препаратов, которые могут препятствовать камнеобразованию:

  • Щелочные цитраты — для подщелачивания мочи, угнетения кристаллизации/агрегации оксалата кальция, коррекции гипоцитратурии, уменьшения процесса агрегации фосфата кальция (натрия/калия цитрат, цитрат, бикарбонат калия/натрия). С этой целью может использоваться препарат Блемарен, в состав которого входят натрия цитрат и бикарбонат калия.
  • Магний (гидроокись магния, окись магния, аспартат магния, цитрат калия магния). Показан для повышения выведения с мочой магния, что позволяет уменьшить концентрацию оксалата кальция и торможения роста кристаллов фосфата кальция.
  • Аллопуринол — с целью профилактики повторного формирования конкрементов из оксалата кальция.
  • L-метионин — для подкисления мочи (снижения рН).
  • Пиридоксин — для снижения выведения оксалата при первичной гипероксалурии.
  • Канефрон Н — оказывает комплексное действие (спазмолитическое, антиоксидантное, диуретическое, противовоспалительное, нефропротективное, потенцирует действие антибиотиков).

Последствия и осложнения

К основным осложнениям мочекаменной болезни можно отнести пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, нефрогенную гипертонию, острую/хроническую почечную недостаточность. Наиболее тяжелым осложнением является уросепсис, сопровождаемый высокой летальностью пациентов (30–80%).

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении для жизни в целом благоприятный. Рецидивы почечной колики у больных после первого эпизода встречаются у 15% пациентов в течение года, до 35-40% в течение 5 лет и более 50% на протяжении 10 лет. Улучшают прогноз раннее выявление причины образования камней и проведение профилактики их повторного появления.

Список источников

  • Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Колесникова М. О. и др. Клиническое значение физико-химического исследования состава мочевых камней и мочи // Урология. - 2009. - № 1. - С. 8-12.
  • Аляев Ю. Г. Руденко В. И., Филосова Е. В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных МКБ // РМЖ. - 2004. - Т. 12, № 8. - С. 534.
  • Аполихин О. И., Калинченко С. Ю., Камалов А. А. и др. Мочекаменная болезнь как новый компонент метаболического синдрома // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, № 2. - С. 117.
  • Борисов В. В., Дзеранов Н. К. Консервативная лито-кинетическая терапия камней почек и мочеточников. - М.: Оверлей, 2006. - С. 56.
  • Переверзев А. С., Россихин В. В., Илюхин Ю. А., Ярославский В. Л. Камни почек и мочеточников. -Харьков, 2004. - 224 с.
Автор-составитель: Владимир Конев - врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии

Оцените статью: