Вагинизм и диспареуния

Сексуальная дисфункция у женщин — серьезная проблема, которая отрицательно влияет на качество жизни женщины. Болевое сексуальное расстройство включает диспареунию, вагинизм, расстройство пенетрации и генитально-тазовую боль. Эти расстройства встречаются у женщин не только в постменопаузе, но и в репродуктивном возрасте, у которых возникает преходящая или постоянная боль. Страх боли нередко приводит к отказу от половой жизни. Сами пациентки не всегда могут затронуть эту тему, но это важно, поскольку отсутствие половой жизни негативно влияет на эмоциональное состояние, психическое здоровье и отношения в семье.

Вагинизм — это периодически/постоянно появляющийся спазм мускулатуры влагалища, который препятствует проведению полового акта. Это сексуальное расстройство встречается у 1% женщин. Отмечаются сокращения мышц тазового дна, которые женщина не контролирует и не может остановить. При этом анатомические отклонения не отмечаются.

Диспареуния — сексуальное расстройство, которое проявляется болью при половом акте. Коитальные боли беспокоят 35% женщин, обращающихся к гинекологу. Генитальная боль возникает периодически или постоянно в начале или в течение всего полового акта. Болевые расстройства встречаются изолированно, а у некоторых сочетаются с нарушением возбуждения, отсутствием либидо или оргазма.

Женщины, самостоятельно обратившиеся за помощью, жалуются на ощущение неполноценности и желание забеременеть. Часто при болевых сексуальных расстройствах пациентки годами не получают правильной помощи, которая должна осуществляться несколькими специалистами. При отсутствии органической патологии со стороны половых требуется участие сексопатолога и психолога, которые выясняют травмирующие события, помогают преодолеть их, проработать страхи и сформировать новое отношение к стрессовым ситуациям. Для налаживания отношений может потребоваться длительная психотерапия обоим партнерам.

Патогенез

Механизм сексуальной боли связан с биологическими и психическими факторами. Спазм вагины и боль при близости могут иметь органическую природу или появляются при психологических проблемах. Спазм возникает не только при половом контакте, но и при гинекологическом осмотре. Не известно, что служит триггером, но многие придают значение психогенным факторам. Это могут быть физическое и эмоциональное насилие, негативный опыт первой близости, конфликт отношений с партнером, мысли о постыдности половых отношений.

При вагинизме у женщины на первый план выступают негативные мысли о своей не совершенности, одиночестве, самоуничижении, отторжении, поэтому возрастает тревога по поводу половой близости. Постоянная тревога вызывает сокращение мышц таза рефлекторно. Повышенный тонус мышц тазового дна рассматривается как защитная реакция на возможность проведения полового акта.

Источник боли при психогенной диспареунии — различные эмоциональные факторы:

• неудовлетворенность сексуальными отношениями;
• отрицательный сексуальный опыт с болью, что закрепляет страх;
• боязнь беременности или инфицирования;
• эмоциональный фон (страх, депрессия, тревога, комплексы), который мешают расслабиться;
• разная половая активность партнеров.

При атрофии слизистой влагалища патогенез боли связана с травматизацией слизистой и раздражением. Если имеются очаги эндометриоза они, увеличиваясь и прорастая, оказывают давление на ткани, а имеющиеся анатомические особенности строения влагалища препятствуют половому акту и вызывают боль.

Для сексуальной реакции важно полноценное кровоснабжение и достаточный уровень эстрогенов, который увеличивает кровоток влагалища и увлажнение. Эндотелий влагалища высвобождает оксид азота, который вызывает расслабление мускулатуры влагалища и расширяет сосуды, увеличивая кровенаполнение. Кроме половых гормонов участие в сексуальной функции принимают дофамин, пролактин и серотонин. Диспареунию сопровождают сниженные уровни эстрогенов и нейромедиаторов.

Классификация

Вагинизм бывает неорганического (психогенного) происхождения и органического (при гинекологических заболеваний), первичный и вторичный. Первичный — затруднение при первом половом акте, вторичный появляется после начала половой жизни.

Спазм вагины различается по степени выраженности:

• I степень — спазм снижается при успокоении женщины, после которого возможен осмотр гинекологом;
• II степень — спазм мышц, который не устраняется произвольно;
• III степень — при осмотре развивается выраженный спазм не только тазовых, но и ягодичных мышц, вследствие которого таз поднимается над смотровым креслом;
• IV степень — в процесс вовлекаются ягодичные, тазовые и мышцы бедер, поэтому женщина плотно смыкает бедра;
• V степень — крайняя, к мышечному компоненту предыдущей степени добавляются тахикардия, потливость, дрожь, предобморочное состояние.

Диспареунию подразделяют на:

• Органическую (симптоматическую), развивающаяся на фоне различной патологии и не связана с сексуальной дисфункцией. Это прежде всего заболевания мочеполовой системы — инфекционной, дисгормональной, травматической, опухолевой или атрофической природы.
• Психогенную, связанную с сексуальной дисфункцией (органические причины отсутствуют). Она является проявлением половых извращений, тревожных расстройств, конфликтов между партнерами. В структуре психогенной коитальной боли выделяются внутриличностная и межличностная. Внутриличностная связана с перенесенными травмирующими событиями, а вторая — с проблемами и конфликтами между партнерами.
• Смешанную, которая формируется на фоне органической патологии и психогенных факторов.

Коитальная боль по времени появления бывает:

• Первичная — возникает при первом половом акте.
• Вторичная — развивается позже на протяжении половой жизни.

По локализации боли:

• Поверхностная — локализуется в области вульвы.
• Глубокая — ощущается женщиной глубоко в тазовой области. Чаще всего глубокую болезненность вызывают эндометриоз, протекающий с поражением с поражением свода влагалища, крестцово-маточных связок, дугласова пространства или прямой кишки. Также глубокая боль может быть связана со спаечным процессом, опущением матки, миомой или расширением вен таза.

Причины

Диспареуния чаще всего возникает вторично на фоне различной патологии:

• Постменопаузальная вульвовагинальная атрофия и нарушение лубрикации. Вульвовагинальная атрофия — это хроническая патология, которая очень часто встречается у женщин в постменопаузу. На фоне дефицита эстрогенов ухудшается кровоснабжение вульвы и влагалища, появляется сухость влагалища, раздражение, что и обусловливает появление коитальной боли.
• Воспалительные заболевания органов таза (эндометриоз крестцово-маточных связок, ретроцервикальный эндометриоз), которые связаны с глубокой диспареунией.
• Аномалии гениталий (врожденные или приобретенные).
• Заболевания гениталий (вульвит, склерозирующий лишай, вагинит, вульварный вестибулит, генитальные инфекции, операции на наружных органах, эндометриоз, миома, венозный застой, злокачественные опухоли, предраковые и злокачественные поражения вульвы). Основные симптомы эндометриоза — бесплодие, дисменорея, коитальная боль, которую женщины с эндометриозом испытывают в два раза чаще здоровых. Очаги эндометриоза обнаруживаются в трубах, мочевом пузыре, яичниках, кишечнике, связках матки.
• Воспалительный синдром мышц тазового дна и миалгии мышцы, поднимающей задний проход. Массив мышц тазового дна поддерживает органы малого таза и от их состояния зависит функция мочеполовой и ректальной систем.
• Заболевания мочевого пузыря и уретры, недержание мочи.
• Травмы половых органов.
• Беременность и роды. Вторичная диспареуния может сохраняться даже через год после родов. В ее формировании имеют значение роды крупным плодом, длительные роды, перинеотомия (рассечение промежности), эпизиотомия (рассечение не только промежности, но и стенки влагалища).
• Последствия вмешательств на половых органах и лучевого лечения, при которых повреждаются симпатические волокна тазовых сплетений и сакральных нервов.
• Эндокринные заболевания. У женщин с диабетом I типа или нарушенной функцией щитовидной железы повышается риск развития коитальной боли.
• Синдром раздраженного кишечника. Помимо основных проявлений этого заболевания со стороны кишечника, отмечаются также цистит и боль при половом акте.
• Аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена).
• Психологические факторы (сексуальное насилие в прошлом, тревога, напряженные отношения в семье).

Вагинизм развивается в следствие воспалительных заболеваниях влагалища или при следующих психологических факторах:

• предшествующее изнасилование;
• болезненная первая близость и боязнь половых отношений;
• детские страхи, расстройства сна, дисморфофобии (боязнь непривлекательности собственного тела);
• физическое/сексуальное насилие в семье;
• депрессия и интенсивные переживания женщины;
• нарушение взаимоотношений;
• стресс;
• тревожность;
• истерия;
• чувство вины;
• ипохондрия;
• шизофрения.

Есть сведения, что вагинизм, диспареуния появляются у женщин через 3–3.5 года после появления эректильной дисфункции у их мужей.

Симптомы

Симптомы вагинизма — постоянные или периодические трудности с вагинальной пенетрацией, страх и беспокойство по поводу полового акта, напряжение мышц тазового дна при вагинальном проникновении. Проявления вагинизма чаще возникают в начале половой жизни, поскольку девушка боится и ожидает болезненную дефлорацию, на этом фоне возникает судорожный спазм мышц. Однако может возникнуть и позже в процессе супружеских отношений внезапно. В ответ на прикосновения или мысли о близости происходит сокращение мышц промежности, влагалища, брюшной стенки, бедер. Совершение коитуса в этих условиях невозможно. Если спазм наступает после введения члена происходит его ущемление и невозможность извлечения. Аналогичные спастические реакции у женщин возникают при влагалищном исследовании или введении тампона.

При неврастенических состояниях отмечается вагинизм легкой или средней степени, при истерии — средней тяжести, а при фобических может быть тяжелой. У многих женщин со спазмами мышц сохраняется половое возбуждение и оргазм. Спазм мышц влагалища усиливается после множественных консультаций и осмотров разных гинекологов.

Симптомы диспареунии у женщин — боль при коитусе, тяжесть в низу живота, чувство давления и распирания. При воспалительных заболеваниях появляется жжение, зуд вульвы, выделения. Боль имеет разный характер: невыраженная ноющая, колющая, жгучая или распирающая Степень ее выраженности тоже разная — от незначительного небольшого дискомфорта до сильных болей, что делают затруднительным или невозможным половой акт.

Боли могут появиться в любое время: во время возбуждения, при контакте или после него.  Дискомфорт в области половых органов не дает возможности расслабиться даже после акта, появляется тревожность, страх и боязнь близости. Пациентки часто страдают от депрессии. Ожидание боли во время контакта снижает возбуждение, уменьшает выделение смазки, вызывает гипертонус мышц, что усугубляет ситуацию. Из-за сексуальных нарушения появляются проблемы в семье.

Многие женщины жалуются на спазмы в матке, которые бывают при эндометриозе и миоме матки, лечение которых устраняет или уменьшает боли. Спазмы при месячных не вызваны с заболеваниями и наблюдается в период становления цикла в подростковом возрасте и до 20–25 лет. Эти спазмы и боли уменьшаются после беременности. Мышцы матки сокращаются и выталкивают эндометрий под действием простагландинов — чем выше уровень простагландинов, тем сильнее боль. Обычно она тупая, тянущая и появляется за день до месячных или в первые дни. Если во время месячных боль интенсивная, острая лучше обратиться к гинекологу, поскольку не исключается воспалительный процесс.

Анализы и диагностика

• Обследование начинается с жалоб пациентки: когда и при каких условиях появляется боль/спазм, их частота и постоянство, чем провоцируется или появляется спонтанно. Выясняются гинекологические, эндокринные, неврологические заболевания. Если женщина не идет на контакт, предположить эти заболевания можно по ее поведению — скрывая жалобы, она отказывается от осмотра гинекологом, забора материала или не выдерживает введение зеркала.
• Возможно применение различных опросников: FSFI для определения индекса сексуальной функции, шкала депрессии и тревоги (оценивает психогенную диспареунию), опросник Мак-Гилла, помогающий охарактеризовать боль и визуально-аналоговую шкалу боли, оценивающую болевой синдром по 10 бальной системе.
• Гинекологический осмотр. Осматривают вульву на наличие покраснения, трещин, кондилом, атрофии травматических изменений. Все эти изменения указывают на органическую причину. Врач определяет точную локализацию боли: ватный тампон поочередно прикладывают к разным локусам, которые могут быть источником боли. Влагалищное исследование проводят осторожно и вводят один палец.
• Пальпация мышц тазового дна. Оценивается их состояние: напряжение, болезненность, невозможность их произвольного расслабления. Все эти симптомы говорят о дисфункции мышц. Боль при осмотре указывает на гиперактивность и триггерные точки.
• Исследование мочеотделительной системы (УЗИ мочевого пузыря, уретроцистоскопия).
• Перинеометрия — определение мышечной силы. Перинеометры фиксируют во влагалище и фиксируют изменение давления во время сокращения мышечной массы тазового дна и степень ее расслабления. Более низкие показатели свидетельствуют о медленном расслаблении.
• УЗИ мышц тазового дна — самый распространенный метод диагностики.

Лечение

Важно при лечении устранить фактор, приводящий к развитию дисфункции. Лечение вагинизма зависит от причин и при этом используются. комбинированные методы.

При любом из данных расстройств важно:

• Устранить неблагоприятный эмоциональный фон.
• Если выявлены эндокринные и психические заболевания, корректировать их у профильных специалистов.
• Лечение гинекологических заболеваний. При эндометриозе, миоме матки назначают антигонадотропины непрерывно в течение 6 месяцев. При вульвовагинитах — антибиотики, противогрибковые или противопротозойные средства, нестероидные противовоспалительные препараты (селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не вызывают гастропатий: Мовалис, Ксефокам, Целебрекс).

При смешанной природе вульвовагинитов целесообразно применять местные комбинированные препараты, которые содержат хлорамфеникол, Метронидазол, Гидрокортизон, Натамицин (препараты Таржифорт, Эльжина). Местное применением свечей или вагинальных таблеток имеет большое преимущество: быстро начинает действовать в очаге, не оказывает системного действия. При хроническом оофорите — антибиотики, в стадии ремиссии адаптогены, интерферон, тампоны с Троксевазином, бальнеотерапия. При генерализованной вульводинии, протекающей с постоянной разлитой неспровоцированной болью, эффективно применение кортикостероидов и анестетиков местно.

• Коррекция гормональных нарушений (в лютеиновую фазу гестагены — прогестерон или дидрогестерон).
• Выполнение упражнений для расслабления влагалища.
• Вагинальный спазм хорошо устраняется использованием влагалищных дилататоров (расширителей).
• При дисфункции тазового дна — тренировка мышц с применением электромиографической биологической обратной связи и укрепление мышц упражнениями.
• Изменение образа жизни (прогулки, пребывание на воздухе, аэробные нагрузки, плавание).

Как лечить вагинизм психогенного генеза? В данном случае эффективна когнитивно-поведенческая терапия, обучение релаксации. Для устранения тревоги и улучшения настроения назначают транквилизаторы (Элениум, Амиксид, Диазепам, Сибазон, Диазепекс) и седативные растительного происхождения (Алора, Ново-Пассит, настойка валерианы, пустырника, Валериана Форте, Кравалеон, Дормиплант, Персен, Пассифит, Фито Ново-Сед). При нарушении психики (депрессии) психиатры назначают трициклические антидепрессанты. При вестибулодинии боль невропатическая, поэтому обязательно назначают антидепрессанты (Амитриптилин, Имипрамин, Золофт, Асентра, Флуоксетин), начиная с малой дозы и повышение ее в последующем, а также противосудорожные препараты — Лирика, Ламотриджин Сандоз, Габантин, Нейралгин, Прегабалин, которые на 70—80% купируют болевой синдром.

Диспареуния, возникшая на фоне сухости слизистой влагалища, предполагает использование лубрикантов. Гель-смазка Durex Naturals имеет водную основу, содержит пребиотик инулин, молочную кислоту, pH в соответствии с рН влагалища 3.5–4.5 не раздражает слизистую. Хорошо уменьшает сухость и боль при половом контакте, способствует созреванию эпителия влагалища. Эффективны вагинальные гели/кремы/свечи на основе гиалуроновой кислоты (Гидрофемин, Эстрогиал, Ревитакса, Цикатридина, Муважель, Камоджин). В период постменопаузы при атрофическом вагините, кроме увлажняющих средств, обязательно местное применение гормональных препаратов (Овестин, Колпотрофин, Колпосептин), которые устраняют атрофические явления. Лечение эндометриоза, который является основной причиной глубокой боли, состоит в назначении прогестагенов. Прием таблеток Зафрилла в течение полугода значительно снижает интенсивность боли.

Когнитивно-поведенческая терапия — эффективный метод воздействия при сексуальных расстройствах. Она проводится индивидуально, но лучше, если лечение пройдет семейная пара. Терапия направлена на регуляцию эмоций, устранение неадекватных реакций, которые нарушают семейные отношения. При завершении программы у пациенток снижается тревожность и налаживается гармония в паре.

На первом этапе семейная пара получает полную информацию о проблеме, природе боли и значении триггеров в ее возникновении. Психотерапевт предлагает поведенческие стратегии, которые облегчат боль. В дальнейшем лечение постепенно устраняет депрессивные мысли, снижает тревогу, учит позитивно оценивать ситуацию, концентрироваться на положительных моментах, не избегать половых контактов, уменьшает боль и снижает мышечное напряжение.

С парой обсуждают тот факт, что лечение сначала должно усилить желание, привязанность и близость, а потом уже можно переходить к половому акту. То есть поэтапно переходят от негенитального прикосновения к генитальному. Когнитивная терапия, сочетаемая с электромиостимуляцией тазового дна (она снижает мышечное напряжение), формирует контроль над напряжением и расслаблением, снижает страх, повышает эластичность входа в вагину.

Доктора

специализация: Гинеколог / Уролог / Сексолог / Психолог

Насыров Айрат Рашитович

нет отзывовЗаписаться

Гойгова Марета Саварбековна

нет отзывовЗаписаться

Каткова Ирина Витальевна

3 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ревитакса

Овестин

Колпотрофин

Колпосептин

Элениум

Диазепам

Сибазон

Алора

Ново-Пассит

Валериана Форте

Дормиплант

Персен

Амитриптилин

Имипрамин

Золофт

Асентра

Флуоксетин

• Местное гормональное лечение: Овестин, Колпотрофин, Колпосептин.
• Препараты с гиалуроновой кислотой: Гидрофемин, Эстрогиал, Ревитакса, Цикатридина, Муважель, Камоджин.
• Транквилизаторы: Элениум, Амиксид, Диазепам, Сибазон, Диазепекс.
• Седативные растительного происхождения: Алора, Ново-Пассит, настойка валерианы, пустырника, Валериана Форте, Кравалеон, Дормиплант, Персен, Пассифит, Фито Ново-Сед.
• Антидепрессанты: Амитриптилин, Имипрамин, Золофт, Асентра, Флуоксетин.
• Противосудорожные препараты: Лирика, Ламотриджин Сандоз, Габантин, Нейралгин, Прегабалин.

Процедуры и операции

Хирургическое вмешательство (вестибулэктомия) проводятся в случае вульварного вестибулита, протекающем с выраженной болью вульвы, если эффект от других методов отсутствует. Иссечение тканей проводят в той области вульвы, где возникает контактная боль. Хирургическое лечение эффективно в 70-90% и эффект сохраняется до 2.5 лет. Хирургическое лечение — это крайняя мера, к которой прибегают с осторожностью и обдуманно, так как имеется риск образования рубцов и рецидива боли из-за абляции болевых волокон. При эндометриозе при отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к оперативному лечению.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание пациентов соответствует диетическому столу №15.

Профилактика

Специфической профилактики вагинизма и диспареунии нет. Некоторые общие меры помогут избежать этих расстройств:

• Соблюдать гигиену половой жизни.
• Избегать незащищенных связей.
• Полноценный отдых и сон.
• Избегание стрессов.
• Избегать воспалительных гинекологических заболеваний.
• После хирургической дефлорации выждать 3–4 недели перед активной половой жизнью.
• При органической форме заболеваний необходимо лечение гинекологических заболеваний и соблюдение врачебных рекомендаций поможет справиться с проблемой и предотвратить дальнейшее прогрессирование.
• Воспитание девочек подростков с выработкой позитивного отношения к сексуальной жизни.
• При психогенной форме необходимо понимание партнера и бережное отношение к партнерше, в противном случае состояние только усугубляется.

Последствия и осложнения

• Отсутствие половой жизни, которое отрицательно влияет на отношения в паре, снижает качество жизни женщины, снижает ее самооценку и ведет к потере женственности.
• Развитие депрессии и тревожных состояний.
• Отрицательное влияние на репродуктивное здоровье: диспареуния часто сочетается с трубным бесплодием, внематочной беременностью и невынашиванием беременности.
• Продолжение половых контактов при органической форме диспареунии сопровождается травмированием слизистой, разрывами, инфицированием, а иногда даже провоцирует необильные кровотечения.

Прогноз

Гармоничная сексуальная жизнь — это залог счастья любой женщины. Диспареуния и вагинизм вынуждают ее ограничивать или полностью отказаться от сексуальных контактов, что влечет развитие чувства вины в отношении партнера и ухудшает семейные отношения. В этих случаях имеется возможность помочь женщине, и она не должна стесняться открыться гинекологу и сексологу.

При вагинизме и диспареунии часто требуется консультация смежных специалистов (психолога или психиатра), но начинать обследование нужно у гинеколога. Проявляя понимание, он выявит гинекологическую патологию и назначит лечение. Если необходимо, посоветует обратиться к психологу-психиатру. При таком комплексном подходе, проведении полного курса лечения и психотерапии — прогноз при данных расстройствах благоприятный.

Список источников

• Гурко Г., Щербакова С. Возрастные аспекты синдрома сексуальных дисфункций у женщин. Врач. 2014; 6:27-29
• Максимова М.Ю., Шаров М.Н., Зайцев А.В. и др. Вульводиния: современный взгляд на проблему. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021;13(2): 4-9.
• Федорова А.И. Органическая и психосоматическая диспареуния (сравнительный анализ)/Российский семейный врач, 2006, №3, С. 21-25.
• Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Михалева Л.М., Хамошина М.Б., Бекулова М.А. Диспареуния как визитная карточка инфильтративных форм эндометриоза. Трудный пациент. 2021; 19 (1): 18–22.
• Палиева Н.В., Петров Ю.А., Тарасова А.Ю., Чехова А.И. Психологические и клинические нюансы женщин с диспареунией /Главный врач юга России, 2023, №4 (90), С. 49–52.

Комментарии