Малярийный плазмодий и малярийный комар

Общие сведения

Малярийный комар относится к двукрылым насекомым рода анофелес (лат. Anopheles), большинство представителей которых относятся к переносчикам простейших (паразитов человека) — малярийных плазмодиев. Плазмодии (лат. Plasmodium) представляют собой паразитирующие на человеке и других представителях позвоночных одноклеточные организмы (Википедия). При этом, некоторые виды из них вызывают у человека малярию.

Малярия (лат. Malaria) — антропонозное протозойное трансмиссивное заболевание человека, для которого характерно циклическое течение с рецидивами, приступы лихорадки, поражение эритроцитов/ретикулогистиоцитарной системы, анемия и гепатоспленомегалия (увеличение печени/селезенки).

В современной истории человечества это одно из наиболее широко распространённых/опасных заболеваний в мире, случаи которого регистрируется практически на всех континентах. Ежегодно (по данным ВОЗ) малярией заражаются около 200 млн. человек, из которых около 2 млн. умирают и это показатель имеет выраженную тенденцию к увеличению. При этом, почти 70% всех случаев заболевания малярией приходится на 10 стран Африки, Индию, Центральную/Южную Америку (таблица стран, эндемичных по малярии ниже).

Высокий показатель летальности обусловлен:

• формированием устойчивости плазмодиев к широко используемым препаратам для лечения заболевания;
• нарастающей резистентностью малярийных комаров к инсектицидам;
• большими миграционными потоками;
• глобальным изменением климата (потепление), что увеличивает ареал переносчиков;
• самолечением/несоблюдением инструкций по лечению (монотерапия).

Распространение заболевания в эндемичных странах определяется преимущественно ареалом обитания малярийных комаров, температурой окружающей среды, необходимой для развития в организме комара возбудителя и социально-экономическими факторами. В РФ ареал их распространения — часть Западной Сибири и европейская часть страны. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 100 случаев заболевания малярией, но они являются завозными преимущественно из стран Африки.

До настоящего времени малярия является серьезной проблемой во всем мире. Наиболее опасной является тропическая малярия, что обусловлено высокой лекарственной устойчивостью штаммов Pl. falciparum к противомалярийным препаратам. Она зачастую принимает затяжное и злокачественное и на ее долю приходится около 95% всех летальных случаев при заболеваниях малярией.

Патогенез

Патогенетические механизмы развития малярии включают:

• секвестрацию (скопление) инвазированных эритроцитов, содержащих шизонты/взрослые трофозоиты в сосудах внутренних органов — печени, почек, головного мозга, кишечника, костного мозга и др. с формированием «розеток» из непораженных/инвазированных эритроцитов;
• нарушения микроциркуляции, гипоксию тканей, развитие метаболического ацидоза (накопление молочной кислоты);
• активацию Th-1-иммунного ответа с повышенным синтезом γ-интерферона, лейкина-1, α-фактора некроза опухоли и других цитокинов, вызывающих повреждение эндотелия сосудов и адгезию к эндотелию кровеносных сосудов эритроцитов.

К патофизиологическим механизмам относится и гипогликемия, усугубляющая метаболические/микроциркуляторные нарушения (метаболический ацидоз). В результате действия иммунного механизма возможно развитие нефротического синдрома, развивающегося вследствие отложения на мембране почечных клубочков специфических иммунных комплексов, содержащих антигены плазмодия.

Пароксизмальный характер приступов лихорадки при малярии обусловлен эритроцитарной фазой развития плазмодия. Появление лихорадки вызвано распадом эритроцитов и попаданием в кровь мерозоитов/продуктов их обмена. Соответственно появление в крови чужеродных субстанции для организма вызывает общетоксическое воздействие, пирогенную реакцию и гиперплазию ретикулоэндотелиальных/лимфоидных элементов печени и селезенки, что приводит к их увеличению. Гемолитическая анемия обусловлена распадом эритроцитов.

Классификация

По этиологическому фактору (в зависимости от возбудителя) выделяют:

• трехдневную малярию (лат. vivax–malariа);
• трехдневную овале-малярию (лат. ovale-malaria);
• четырехдневную малярию (лат. malariaquartana);
• тропическую малярию (лат. malariatropica);
• knowlesi-малярию.

По выраженности клиническиой симптоматики: типичную с выраженной клинической симптоматикой и безсимптомную (носительство).

По времени развития: первичную; повторную; рецидивы.

По характеру течения: неосложненная; тяжелая; осложненная.

По тяжести заболевания: легкое, среднетяжелое, тяжелое течение, злокачественная форма.

Причины

Возбудителями малярии являются малярийные плазмодии, которые через укус самки комаров рода Anopheles передаются от человека к человеку. Как выглядит малярийный комар показано на фото ниже.

В настоящее время малярия у людей может вызываться пятью видами малярийных плазмодиев: P. malariae, P. vivax, P. falciparum, P. оvale и не известным ранее — P. knowlesi. В целом все разновидности плазмодиев схожи по строению, форме и жизненным циклам. Малярийный плазмодий по классификации относится к типу Apicomplexa, классу Споровики (Sporozoa) и принадлежит к роду — Plasmodium.

Кто открыл и описал малярийный плазмодий? Открытие и экспериментальное доказательство наличия простейшего (плазмодия), паразитирующего в слюне/кишечнике самки комара рода Anopheles принадлежит Дональду Россу. На фото ниже показано строение малярийного плазмодия.

Описание жизненного цикла малярийного плазмодия

Цикл развития малярийного плазмодия является типичным для споровиков и включает стадии шизогонии (бесполого размножения), полового процесса с образованием спорогоний. При этом. жизненный цикл возбудителей малярии включает двух хозяев: основной хозяин малярийного плазмодия человека — самка комара Anopheles, в организме которой происходит половой цикл развития (спорогония) и человек, являющийся промежуточным хозяином в организме которого происходит бесполый цикл развития (шизогония), которая в свою очередь включает две стадии:

• Тканевую стадию, в течении которой плазмодии после укуса комара споразиты попадают в кровяное русло, достигают клеток печени, в которой происходит их активное деление и рост тканевых шизонтов с разрушением клетки и повторным выходом в кровеносное русло.
• Эритроцитарную стадию, протекающую в кровяном русле, в которой происходит внедрение плазмодий в эритроциты с последующим дозреванием и делением на агамонты (бесполые) и гамонты (половые) формы паразитов. Затем разрушая эритроцит, плазмодии выходят в кровяное русло и снова внедряются в здоровые эритроциты. В этот момент к в качества ответа на поступление чужеродного белка в кровь и возникает приступ лихорадки. Человек становится заразным на стадии появления в крови половых форм. Стадия эритроцитарной шизогонии у возбудителей трёхдневной/тропической малярии составляет 48 часов и 72 часа у четырёхдневной малярии.

Ниже приведена схема, описывающая цикл развития малярийного плазмодия на стадии спорогонии и шизогонии.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной малярией человек или же гаметоноситель (то есть, человек у которого проявления болезни отсутствуют). Основным путем передачи заболевания является трансмиссивный, реализуемый через укус комаров (самка) рода Anopheles, во время которого малярийный паразит попадает в организм комара или человека. Во время кровососании в желудок насекомого попадают микро- и макрогаметоциты (мужские/женские половые клетки плазмодиев), где происходит их оплодотворение с последующим образованием зиготы и ооцисты. В результате деления ооцисты превращаются в спорозоиты (инвазионные формы плазмодиев), проникающие в слюнные железы самки комара и которые там могут сохраняться на протяжении двух месяцев.

Основное место обитания комаров — места с наличием водоёмов с достаточной температурой окружающей среды для выплода и развития комаров. Особую опасность представляют мелкие лужи, образующиеся в сезон дождей, где комары активно размножаются. Интенсивность передачи инфекции определяется климатическими условиями (температура/влажность/ распределения осадков), которые влияют на размножение и выживаемость комаров.

Передача инфекции во многих случаях носит сезонный характер, пик которой приходится на время/после сезонов дождей и совпадает полностью с сезоном активности комаров. Развитию эпидемии может способствовать слабый иммунитет у лиц, попадающих в районы с высоким риском интенсивной передачей малярии. Восприимчивость к малярии независимо от пола всеобщая и особенно повышается у детей ослабленных. Другие пути передачи малярии (внутриутробная передача плоду, при переливании крови) имеют несущественное значение.

Что будет если укусит малярийный комар? Укус малярийного комара не означает, что человек в обязательном порядке заболеет малярией. Во-первых, нужно, что бы укусила самка комара, а во-вторых, чтобы у нее в организме был малярийный паразит (малярийные плазмодии).

Следует отметить, что после малярии формируется видо/штаммоспецифичный постинфекционный иммунитет. То есть, сохраняется риск заражение другими антигенными вариантами этого штамма, а также другими видами плазмодия. К тому же, иммунитет к малярии не является нестойким и кратковременным. Однако в случаях повторного заболевания его течение более мягкое, зачастую без классического циклического течения. Инкубационный период заболевания определяется видом плазмодия и варьирует от 12 до 18 дней при 3 дневной малярии и овале-малярии; от 18 до 40 дней при 4 дневной малярии; от 9 до 14 дней при тропической малярии.

Симптомы

Ведущими клиническими синдромами малярии вне зависимости от ее вида служат лихорадочный, анемический и гепатоспленомегалия. Трехдневная/овале-малярия после инкубационного периода начинаются с продромального периода в то время, как тропическая/четырехдневная малярия с пароксизмов (малярийных приступов).

Продромальный период манифестирует головной болью, недомоганием, ломотой в теле, познабливанием, которые нарастают по мере приближения пароксизма.

Малярийный приступ протекает с характерной сменой нескольких стадий:

• Стадия озноба. Обычно начинается в первой половине дня (только при овале – малярии во второй половине) с сильнейшего озноба с быстрым подъемом температуры до 39-40 С, длительность которого может варьировать от 10 минут до 2-3 часов. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, холодные на ощупь.
• Стадия жара. Проявляется мышечными болями, усилением головной боли, жаждой. Кожа горячая на ощупь, сухая, лицо гиперемировано, умеренная тахикардия; реже — появляется бред, рвота. Объективно — увеличение печени/селезенки. Температура может удерживаться на высоком уровне 5-8 часов.
• Стадия пота. Отмечается критическое снижение температуры тела до субфебрильных показателей, профузное потоотделение, слабость, улучшение самочувствие больного.

В среднем длительность малярийного пароксизма варьирует в пределах 6-12 часов и до суток при тропической малярии. В период апирексии работоспособность не нарушена, самочувствие пациента удовлетворительное.

Лихорадка в первые дни носит ремитирующий характер, в затем становится интермиттирующий. Ниже на рисунке показаны характерные типы температурной кривой при различных видах малярии.

Приступы повторяются при трехдневной малярии каждый 3 день, и каждый 4 день при четырехдневной малярии. Через 14-21 день развивается гемолитическая анемия, субиктеричность склер/кожи на фоне нормальной окраски кала и мочи.

При своевременном лечении развитие малярии после 1-2 приступов приостанавливается. Без проведения специфической терапии длительность тропической малярии около 1 года; трехдневной около 2 лет и овале-малярии — 3-4 года. При отсутствии лечения инфекция после 10-14 пароксизмов переходит в латентную стадию, длительность которой варьирует от 3-5 недель до 1 года и дольше. Как правило, через 2-3 месяца относительного благополучия появляются ранние рецидивы малярии, протекающие аналогично острым проявлениям болезни, а через 5-9 месяцев возникают поздние рецидивы, которые протекают более легко.

Характеристика отдельных форм малярии

Наиболее тяжелой формой болезни является тропическая малярия, на долю которой приходится 95-98% случаев летальных исходов от малярии. Эта форма малярии в настоящее время является преобладающей. Стадия лихорадки продолжается от 12 до 36 часов, часто появляются диспепсические расстройства. При неадекватном/несвоевременно лечении высокий риск развития осложнений.

Более доброкачественное течение характерно для трёхдневной малярии, летальные исходы встречаются редко и обусловлены преимущественно сопутствующими заболеваниями.

Благоприятным, но более длительным течением характеризуется овале-малярия. Зачастую после небольшого числа приступов отмечается спонтанное выздоровление. Возможно развитие поздних рецидивов.

Отличительной чертой четырехдневной малярии является способность возбудителя длительно сохраняться (годы/десятилетия) в крови после перенесенной болезни.

Анализы и диагностика

Диагноз «малярия» ставится по совокупности клинической симтоматики, данных эпидемиологического анализа (пребывание в очаге малярии в период, соответствующий инкубационному периоду; гемотрансфузии; повторное проявление малярии) и данных лабораторных методов диагностики:

• Метод «толстой капли крови».
• Тонкий мазок крови (для определения вида возбудителя малярийного и стадии его развития).
• Серологический метод (наличие в венозной крови антител к малярии).
• Метод ПЦР (дополнительный метод исследования).
• Анализ крови (гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз).
• Общий анализ мочи (гематурия/гемоглобинурия).

Дифференциальная диагностика малярии должна проводится с ОРЗ, гриппом и другими инфекционными заболеваниями (лихорадка Западного Нила), протекающие с лихорадочным синдромом.

Лечение

Лечение лиц с диагнозом малярии проводится в инфекционном отделении и направлено на:

• быстрое купировании острых приступов;
• предупреждение развития/купирование осложнений;
• предупреждение рецидивирующего течения и носительства.

Лечение заболевания включает режимные мероприятия (постельный/полупостельный режим) и медикаментозную терапию, которая определяется видом возбудителя, клиническим течением, тяжестью заболевания, наличием/отсутствием осложнений и устойчивостью к противомалярийным препаратам.

Медикаментозное лечение включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Из средств этиотропной терапии могут назначается различные препараты с учетом их воздействия на возбудителя: аминохинолины (Хлорохин, Примахин, Гидроксихлорохин); хинолинметанолы (Мефлохин, Хинина гидрохлорид); бигуаниды (Прогуанил).

В мире также широко используются и другие группы противомалярийных препаратов — производные артемизинина (Артесунат, Артемизинин, Артеэтер) и комбинированные средства (Прогунал + Хлорохин, Артеметер + Коартем, Сульфадоксин + Фансидар, Пириметамин + Доксициклин/Тетрациклин и др.) другие противомалярийные препараты, но они в РФ не зарегистрированы (табл. ниже).

При этом важно учитывать специфику воздействия этих препаратов на возбудителя малярии (табл. ниже).

При неосложненной малярии всех форм терапию (трехдневный курс) начинают с назначения гематошизотропных препаратов — Хлорохин (Делагил), Амодиахин, Нивахин и др. которые назначаются по определенным схемам и с учетом веса больного. Следует учитывать, что препараты обладают выраженной гаметоцидной/шизонтоцидной активностью против малярийных плазмодиев всех видов, но не эффективны против находящихся в гепатоцитах тканевых форм возбудителей ovale/vivax малярии. Эти препараты не должны назначаться пациентам с псориазом, эпилепсией, ретинопатией. При выявленной резистентности к хлорохину лечение проводится Хинином/Мефлохином.

После окончания курса терапии хлорохином при малярии vivax /ovale для предупреждения рецидивов необходимо назначать Примахин, эффективно действующий на тканевые формы возбудителей этих видов малярии. Терапия лекарственно устойчивых форм малярии проводится по специальным схемам лечения. При назначении ряда противомалярийных препаратов важно учитывать противопоказания к их назначению:

• Хинин – противопоказан на поздних сроках беременности.
• Примахин – период беременности/лактации.
• Мефлохин – дети с массой до 15 кг, возраст менее до 2 лет, психические заболевания, беременность.
• Тетрациклин/сульфаниламиды в сочетании с Пириметамином – дети до 8 лет, период лактации/беременности.

Терапия осложнений злокачественной малярии (отека легких/мозга, почечной недостаточности) проводится по принципам интенсивной терапии неотложных состояний на фоне противомалярийной терапии.

При выраженной анемии может проводиться переливание цельной крови/ эритроцитарной массы. При развитии гемоглобинурийной лихорадки, показаны глюкокортикостероиды (Преднизолон) и дезинтоксикационная терапия (раствор глюкозы, солевые растворы, Реополиглюкин, Фуросемид).

Критерии выздоровления: отсутствие клинической симптоматики заболевания, отрицательные данные паразитологического исследования крови в течение 3 дней.

Доктора

Лекарства

Противомалярийные препараты (Хлорохин, Примахин, Гидроксихлорохин, Мефлохин, Хинина гидрохлорид, Прогуанил, Артесунат, Артемизинин, Артеэтер, Доксициклин, Тетрациклин).

Процедуры и операции

Отсутствуют.

У детей

У детей старшего возраста клиническая симптоматика аналогична клиническим проявлениям у взрослых, однако у грудных детей малярия свои типичные проявления теряет. Приступы у таких детей отсутствуют или слабо выражены. После озноба, свойственного началу развития приступа, часто возникает похолодание конечностей и синюшность кожных покровов; обильный пот по окончанию приступа малярии у взрослых отсутствует. Межприступные периоды также выражены поскольку температура остается повышенной. У грудных детей часто отмечаются менингеальные явления/симптомы менингоэнцефалита проявляющиеся судорогами, рвотой, тяжёлым токсикозом с развитием сердечно-сосудистой недостаточностью, зачастую — кишечная дисфункция. Характерно быстрое увеличение размеров печени/селезенки и развитие анемии.

При беременности

Заболевание малярией особенно опасно в период беременности, что сопровождается высоким риском развития осложнений со стороны плода (задержка развития плода, выкидыш, преждевременные роды, заражение плода малярией) и матери (летальный исход). Для лечения беременных в первом триместре используются Хинин + Клиндамицин, Артесунат + Клиндамицин. На поздних сроках беременности используют схему Артемизинин в комбинации с противомалярийными препаратами, которые наиболее эффективны в малярийном очаге.

Диета

Специально разработанной диеты при заболевании малярией нет. Показан привычный рацион питания и пациенту назначается обильное питье (чаи, компоты, морсы, соки, минеральная вода) в объеме не менее 2 литров/сутки.

Профилактика

Неспецифические профилактические мероприятия проводится в нескольких направлениях: уничтожение комаров-переносчиков возбудителей заболевания и индивидуальная защита.

Уничтожение комаров-переносчиков включает:

• проведение санитарных мероприятий (обработку мест выплода комаров инсектицидами)/осушение болот;
• использование средств индивидуальной защиты (ношение закрытой одежды, противомоскитные спирали, электрофумигаторы, противокомарийные сетки, репелленты в виде аэрозолей/кремов — ДЭФИ-плюс, Комарекс, Эвитал, Дефизоль, Ародэт, Комарант и др.). Также можно использовать эфирные масла, отпугивающие комаров (масло гвоздики, аниса, эвкалипта, базилика; бальзам «Звездочка» и др).

Своевременное/активное выявление больных малярией/паразитоносителей и их адекватное лечение.

Проведение специфической индивидуальной химиопрофилактики всем выезжающим в регионы, эндемичные по малярии — назначаются гематошизотропные средства (Мефлохин, Аларон, Примахин, Хинин, Хингамин, Фансидар и др.), прием которых начинается за 5 дней до поездки в эндемичную зону, а затем продолжается на протяжении всего периода нахождения в малярийном районе и до 4-8 недель после выезда из эндемичной местности.

Для профилактики трансфузионной малярии — тщательный выбор доноров на основе данных серологических (РНГА, ИФА) и паразитологических методов.

Последствия и осложнения

К основным осложнения заболевания относятся:

• Малярийная кома (преимущественно при отсутствии адекватной/своевременной терапии).
• Гемоглобинурийная лихорадка.
• Острый отек легких.
• Нефротический синдром.
• Разрыв селезенки.
• ДВС синдром.
• Гипохромная анемия.

Прогноз

Прогноз при своевременной и адекватной терапии малярии в большинстве случаев благоприятный, а клинические проявления быстро купируются. Летальные исходы на фоне лечения возникают в 1-1,5% случаев. Наиболее тяжелой формой является тропическая малярия, которая при несвоевременной терапии (задержке от начала болезни на более 6 дней) может принять «злокачественное течение», а показатели летальности при тропической малярии вирируют от 10 до 20% в зависимости от срока начала лечения, подбора противомалярийных препаратов. Наиболее часто встречаемым осложнением тропической малярии является церебральная малярия.

Список источников

• Клинические рекомендации. Малярия у взрослых / Национальное общество инфекционистов. – 2014. – 54 с.
• Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. – 1056 с.
• Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 3.2.1333-03. – М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора МЗ России, 2003. – 68 с.
• Лысенко, А. Я. Малярия: паразитология, эпидемиология, профилактика и иммунитет: Центр. ин-т усоверш. врачей: лекция / А. Я. Лысенко, А. Е. Беляев. - М.: ЦОЛИУВ, 1981. - 42 с.
• Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Лучшев В.И. / Малярия: клиническая диагностика, лечение и профилактика. Проблемы и достижения // Вестник харьковского национального университета. 2002. С. 3-6.

Комментарии