Замершая беременность

Общие сведения

Образ жизни, вредные привычки, профессиональные условия и экологические факторы, несомненно, оказывают влияние на репродуктивную функцию женщины. Проблема невынашивания беременности стоит на первом месте в акушерстве и рассматривается как ответ организма женщины на неблагополучие в системе, которая включает «эмбрион-мать-среда». В структуре невынашивания отдельное место занимает замершая беременность (синонимы неразвивающаяся беременность или несостоявшийся выкидыш). Код по МКБ-10 этого состояния в зависимости от срока беременности: O02.0, если это касается эмбриона (до 7 недель) и O02.1 при ранней гибели плода (после 8 недель).

Что значит замершая беременность? Под этим термином понимают состояние, при котором беременность останавливается в развитии (она «замирает»), что связано с гибелью эмбриона или плода. При этом он задерживается в полости матки и отсутствуют признаки выкидыша (поэтому другое название — несостоявшийся выкидыш). Замершая беременность отличается от выкидыша тем, что отсутствует сократительная функция матки, поэтому нет самостоятельного опорожнения матки и погибший эмбрион и хориальный мешок длительное время находятся в ее полости.

В последнее время увеличивается частота неразвивающейся беременности у молодых первобеременных. На каком сроке может быть замершая беременность? Чаще всего женщина узнает об этом в 10-12 недель, что подтверждает форум, посвященный данной теме. Поскольку для этого состояния характерно длительное скрытое течение, то своевременная диагностика затрудняется. Остановка развития эмбриона обычно происходит в 6-8 недель, а клинические признаки проявляются через 3-4 недели (то есть, на 10-12 неделе). Установить причину неразвивающейся беременности не всегда удается. Но в большинстве случаев ее причиной становится хронический эндометрит, эндокринные нарушения женщины, хромосомные аномалии, воспалительные процессы и нарушения гемостаза. Женщин, имевших замершую беременность, выделяют в группу риска по возникновению такой же беременности повторно, поэтому им должно уделяться особое внимание врача.

Патогенез

В основе неразвивающейся беременности лежит дисфункция эндометрия, поскольку нормальное его состояние — основное условия для имплантации и развития эмбриона. Дисфункцию эндометрия могут вызывать множественные факторы. Особое внимание придается инфекционному. Бактерии вырабатывают повреждающие субстанции, что вызывает местное воспаление эндометрия и повышение простагландинов. Инфекционный фактор — это пусковой механизм в развитии воспаления эндометрия, а потом запускается аутоиммунный процесс. При внутриматочной вирусной инфекции тоже активизируются провоспалительные цитокины, поэтому нарушается развитие трофобласта (слой клеток зародыша, принимающий участие в имплантации и питании эмбриона), развиваются тромбы в сосудах, а это влечет гибель эмбриона. Цитокиновый каскад запускается в эдометрии не только инфекционными агентами, а также эндогенными факторами (гипоксия, изменения гормонального фона).

При замершей беременности происходят следующие патологические процессы:

• Изменения (вплоть до деградации) ворсин хориона (одна из оболочек плода, которая с эндометрием образует плаценту).
• Прекращение эмбриохориального кровообращения.
• Отсутствие эритроцитов в просвете сосудов, что свидетельствует о смерти эмбриона, поскольку полностью прекращаются обменные процессы.
• Прекращение маточно-плацентарного кровотока.
• Экссудативная реакция в эндометрии, которую вызывает погибшее плодное яйцо.

Классификация

На основании УЗИ диагностируют типы замершей беременности:

• Гибель эмбриона/плода.
• Анэмбриония (отсутствие эмбриона в плодном яйце).

Чтобы не было путаницы в этом вопросе, напомним, что эмбрион считается до конца 7 недели, а с восьмой — это уже плод. Анэмбриония может быть двух вариантов: первый — эмбрион изначально не сформировался, второй — развитие его остановилось на очень ранних стадиях (до 5-й недели).

Если у женщины при УЗИ определили плодное яйцо без эмбриона, то это может быть или малый срок беременности или анэмбриония. В любом случае УЗИ повторяют в динамике через неделю.

Гибель плода рассматривается в том случае, когда он развивался сначала нормально, а потом умер. Если гибель его произошла за несколько дней до УЗИ, то плодное яйцо и плод имеют нормальную форму и размеры, но признаки жизни отсутствуют (движения, которые появились на 8-й неделе и сердцебиение, которое определяется на УЗИ еще с 5-6 недели).

При длительном пребывании замершего плода в матке его на УЗИ невозможно рассмотреть, поскольку плодное яйцо очень изменено (деформировано, нечеткие контуры, множественные перетяжки). Размеры матки при этом отстают от срока, а также отсутствуют признаки жизнедеятельности плода.

Первый триместр — это самый важный этап развития плода, поскольку происходит закладка и формирование органов. Период активной дифференцировки органов — это «критические» моменты в развитии эмбриона. В первую неделю, а также с третьей по шестую недели отмечается повышенная гибель плодного яйца. Если гибель произошла в этот период, то беременным при УЗИ ставят диагноз: «Погибшее плодное яйцо и непузырный занос».

Что такое истинный пузырный занос? Пузырный занос возникает при беременности и представляет собой изменения хориона в виде выраженного разрастания ворсин. По ходу ворсин появляются расширения в виде пузырьков как грозди. Изменённым может быть все плодное яйцо или часть его. На УЗИ эмбрион отсутствует (при неполном пузырном заносе может быть, но погибает), а в полости матки определяется поликистозное образование (множественные мелкие ячеистые структуры как губка). Эта патология беременности относится к доброкачественным трофобластическим опухолям. После пузырного заноса следующая беременность протекает нормально. Существует незначительный риск того, что пузырный занос повторится при следующей беременности.

Период с 7 по 10 неделю — это время дифференцировки системы кровообращения и нервной трубки плода, поэтому тоже считается уязвимым периодом, но уже для плода. Если гибель его происходит в этот период УЗИ заключение будет: «Несостоявшийся выкидыш. Ранняя гибель плода».

Чаще всего первая беременность замершая встречается у юных женщин и женщин старше 30 лет. Этот факт подтверждают отзывы женщин, перенесших это состояние. Если говорить о повторно рожавших, то в этой группе женщин ранее были кесарево сечение, осложненные роды с вмешательством на матке, искусственный аборт и самопроизвольные выкидыши с использованием хирургического кюретажа.

Замершая беременность на поздних сроках определяется термином «антенатальная гибель плода» и происходит она во II-III триместрах. На поздних сроках легче определить признаки замершей беременности. К этому сроку женщины уже знают все ощущения, связанные с беременностью, чувствуют все изменения положения плода и знают, что вызывает у него дискомфорт. И если плод не шевелится, ведет себя непривычно тихо, это всегда настораживает. Просматривая форум, посвященный теме, многие женщины отмечают, что беременность протекала не гладко (угроза прерывания несколько раз за всю беременность, проблемы с кровоснабжением плаценты, склонность к тромбозам). При прохождении УЗИ диагноз ставится сразу, поскольку отсутствует сердцебиение. Срок остановки развития устанавливают по развитию диафизов трубчатых костей.

Можно сказать, что в постановке данного диагноза, особенно на ранних сроках, основную роль играет ультразвуковое исследование. Благодаря его возможностям можно узнать о замершей беременности до появления каких-либо симптомов. УЗИ выполняют через брюшную стенку или через влагалище (трансвагинальное УЗИ).

Последняя методика точнее, поскольку опытный специалист может увидеть плодное яйцо уже на 4-ой неделе при размерах 2-3 мм! Более информативным считается трансвагинальное УЗИ с 5-й недели беременности. Желточный мешок с помощью этого метода обнаруживают раньше, чем эмбрион.

По Клиническим рекомендациям 2016 г замершая беременность устанавливается при отсутствии сердцебиения при копчико-теменном размере эмбриона больше 7 мм, и отсутствии структуры эмбриона при диаметре плодного яйца больше 25 мм. Отсутствие сердцебиения на малых сроках и при меньших размерах эмбриона не является основанием для этого диагноза. Еще есть другие критерии, которые позволяют обнаружить замершую беременность:

• у эмбриона нет сердцебиения через 2 недели после того, как выявлено плодное яйцо без желточного мешка;
• отсутствие сердцебиения через 11 дней после того, как выявлено плодное яйцо и в нем желточный мешок.

Получив заключение, любая беременная сомневается — это действительно замершая беременность или ошибка УЗИ? Ошибка УЗИ исключается, поскольку исследование проводят повторно через 7-10 дней и дают окончательное заключение.

Кроме данных УЗИ проверяют уровень ХГЧ при замершей беременности, который дает малый прирост в течение 48-72 часов. В норме уровень ХГЧ при 1200 мМЕ/мл каждые 2 дня удваивается, а при значении 6000 мМЕ/мл удваивается каждые 3 дня. Растет ли ХГЧ при замершей беременности и вообще может ли расти? При неразвивающейся беременности изменений в сторону увеличения нет. Его содержание снижено: при 6-12 неделях — в 8 раз, а при 13-26 неделях — в 3 раза, что объясняется изменениями ворсинчатого хориона. Как быстро падает уровень ХГЧ? Уровень гормона остается повышенным еще в течение 20-36 часов после гибели, что связано с периодом полураспада гормона, потом постепенно падает.

Покажет ли тест замершую беременность и вообще, что показывает тест в таком случае? Сразу после остановки развития экспресс-тест на беременность будет давать положительный результат, при беременности 9-10 недель. В отдельных случаях тест может давать положительный ответ на беременность еще месяц после отторжения или проведения выскабливания. показывает ли тест, если в момент гибели срок был 3-5 недель? В таком случае через два дня проявится одна полоска.

Как меняется базальная температура при неразвивающейся беременности? Температура в прямой кишке в течение двух дней снижается с 37 С до 36,7. По прошествии 2-3 недель при развитии воспалительного процесса в малом тазу ввиду разложения тканей замершего плода, температура резко повышается.

Причины замершей беременности

Если рассматривать чувствительность эмбриона или плода к различным повреждающим факторам, то чем меньше срок, тем выше чувствительность. Особенно уязвим развивающийся эмбрион или плод в критические периоды, когда возможно прекращение развития беременности:

• имплантация (7-12-й день);
• эмбриогенез (3-8 неделя);
• формирование плаценты (до 12 недели);
• а во II триместре во время формирования важных систем плода (это 20-24 неделя).

Основные причины замершей беременности на раннем сроке

• Одна из ведущих причин невынашивания на раннем сроке — генетический фактор. Причем большая часть хромосомных нарушений (хромосомных аберраций или хромосомного дисбаланса) не связана с наследственностью, а происходит на стадиях деления зиготы. Эмбрионы с хромосомными аберрациями удаляются самостоятельно на ранних сроках. Хромосомный дисбаланс представлен или нарушением количества хромосом или структурными аномалиями хромосом, если в их структуре выпадает частично генетический материал или появляется дополнительный. Возможно и сочетание количественных дефектов и структурных. Но причины, которые вызывают хромосомные нарушения, до настоящего времени точно не определены. Однако, установлено, что эндокринные нарушения репродуктивной системы женщины (олигоменорея, недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения и гиперпролактинемия), возраст беременной, эндометриоз и инфекционные заболевания обоих супругов повышают риск хромосомных мутаций и вероятность того, что возникнет неразвивающаяся беременность. Если рассматривать другие генетические причины, то наследственные тромбофилии составляют 15% из всех причин потери беременности.
• В первом триместре отрицательное влияние оказывает инфицирование эмбриона или плода. Контакт с инфекцией в этот период заканчивается гибелью. Инфицирование эндометрия обнаруживается в 50% случаев. Из таких инфекций можно назвать вирусные инфекции, вызванные вирусом герпеса, краснухи, цитомегаловирусом, гриппа А, токсоплазмами и хламидиями. В I триместре преобладает восходящий путь инфицирования и обусловлен хламидиями, вирусом герпеса, грибковой инфекцией и микоплазмами.
• Нарушения свёртывающей системы — одним из вариантов является антифосфолипидный синдром (АФС) у беременной, при котором в организме образуются антифосфолипидные антитела. Последние подавляют выработку хорионического гонадотропина, повреждают ткань трофобласта, что влечет прерывание беременности. При АФС гибель плода возникает после 10 недель.
• Из-за чего еще случается неразвивающаяся беременность? Вызвать ее могут гормональные нарушения у женщины — гипофункция яичников, недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения и гиперпролактинемия. Влияние также оказывает гипофункция щитовидной железы. Нередко гибель эмбриона происходит при сахарном диабете у беременной.
• Иммунологические причины, который связаны с наличием у беременной аутоантител к ХГЧ и прогестерону.
  Патологические состояния эндометрия (атрофия, аутоиммунный эндометрит, хронический эндометрит). Хронический эндометрит подтверждается в 73% случаев не вынашивания беременности. Воспалительный процесс при эндометрите может ликвидироваться самостоятельно в течение месячных при отторжении слизистой. Но при внутриклеточной инфекции возникают рецидивы развиваются нарушения репродуктивной функции. Большинство случаев эндометрита после неразвивающейся беременности протекает без клинических проявлений и не всегда можно бактериологическим методом выявить возбудителя инфекции.
• Замершая беременность в первом триместре обусловлена гинекологическими воспалительными заболеваниями, на первом месте среди которых стоит хронический эндометрит, потом генитальный герпес, папилломавирусная инфекция и урогенитальный хламидиоз. В настоящее время ведущую роль в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний играет условно-патогенная флора и вирусно-бактериальная инфекция.
• Определенная роль отводится нарушениями микробиоценоза влагалища. Бактериальный вагиноз, при котором повышается количество Gardnerella vaginalis и снижается содержание лактобактерий, повышает риск замершей беременности в два раза.
• Анатомические аномалии плода.
• Анатомические аномалии матки (внутриматочные синехии, генитальный инфантилизм, миома) и структурная неполноценность эндометрия в месте имплантации, связанная с предыдущим выскабливанием.
• Почему происходит замершая беременность? Установлено значение стрессовых ситуаций в течение трех месяцев до зачатия.
• Неразвивающаяся беременность также связана с астенозооспермией у мужчин и влиянием на сперматозоиды эндотоксина бактерий.
• Определенное значение имеют йододефицитные состояния.
• Курение и злоупотребление алкоголем. Доказано влияние этих вредных привычек на развитие акушерских осложнений, среди которых внематочная и замершая беременности.

Причины замершей беременности во втором триместре

Прекращение сердечной деятельности плода с 22 недели и больше расценивается как антенатальная гибель. Если плод гибнет во втором триместре, это причиной могут быть:

• Общие заболевания беременной. Это может быть некомпенсированный диабет, системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани, хроническая болезнь почек, антифосфолипидный синдром, пороки сердца, декомпенсированный гипотиреоз, артериальная гипертензия, анемия, тяжёлый грипп или пневмония.
• Воспалительные процессы половой сферы (вагиниты, вагинозы, хронические специфические инфекции).
• Патология плаценты (преждевременная отслойка, предлежание, пороки развития), патология пуповины, несовместимость крови по резус-фактору, многоплодие, маловодие.
• Заболевания системы гемостаза (антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии).
• Гестоз.

Психосоматика замершей беременности связана различными подсознательными конфликтами. Почему бывает неразвивающаяся беременность с точки зрения психосоматики?

• Страхи, которые исходят с детского возраста и присоединяются в процессе жизни: страх перед родами, так как были тяжелые роды у мамы или подруг, страх испортить фигуру, потерять карьеру, выпасть из социальной жизни, остаться одной после родов, если муж не хочет иметь детей.
• Неуверенность в себе, нежелание, а также неготовность стать матерью.
• Сильное эмоциональное напряжение.
• Конфликты в семье и подсознательное нежелание рожать от мужа детей.
• Обида на мужа и подсознательное желание наказать его.
• Непринятие себя в роли буду щей матери.

Если женщина сомневается в своей готовности стать матерью, не уверена в своем партнере, то подсознание предпринимает (на гормональном уровне) все, чтобы избавиться от плода, который стал причиной страхов, отрицательных эмоций и переживаний женщины.

Симптомы замершей беременности

Для замершей беременности характерна стертая картина проявлений. Как определить замершую беременность в домашних условиях? Чаще всего трудно понять, что беременность замерла, поскольку у большинства женщин это никак не проявляется. Мало того, часто признаки появляются поздно (через 3-5 недель после прекращения развития), поэтому трудно сразу распознать, поскольку женщина чувствует себя беременной и только на 12-13 неделе могут возникнуть подозрения, что заставляет женщину обратиться к врачу. А до этого времени она ждет очередного планового УЗИ. Позднее появление признаков связано с тем, что жизнеспособность трофобласта сохраняется после того, как эмбрион или плод погиб.

Достоверно определить это состояние может только осмотр беременной и УЗИ, которые выявляют стабилизацию размеров матки по сравнению с предыдущим осмотром и отставание ее размеров от срока беременности. В случае, если в полости есть гематомы, то размеры ее даже увеличены. На УЗИ выявляют измененную структуру плодного яйца (изменение формы, деформация, нечеткие контуры, множественные перетяжки). Если женщина нерегулярно посещает врача, то самостоятельно трудно распознать это состояние, поскольку смерть плода не сопровождается самопроизвольным изгнанием его из полости матки. Ввиду сниженной реактивности матки она не отторгает его и у женщин длительное время отсутствуют какие-либо симптомы замершей беременности.

Рассмотрим какие признаки, если беременность замерла на разных сроках.

Признаки замершей беременности на ранних сроках

Если это случилось в первом триместре обращают на себя внимание скудные кровянистые выделения (длительные или периодические) и невыраженные боли внизу живота тянущего характера, которые проявляются через 2-3 недели после гибели эмбриона/плода. Однако, изучив форум, можно отметить, что незначительные выделения появляются через определенное время после прекращения беременности, а могут и вовсе отсутствовать. Не в каждом случае у женщин возникают и боли в животе. Может незначительно повышаться температура. Может ли тошнить женщину при неразвивающейся беременности? Рассматривая первые признаки замершей беременности, можно подчеркнуть, что женщины отмечают, что у них исчез токсикоз (нет рвоты, слюнотечения и их не тошнит).

Болит ли грудь при неразвивающейся беременности? Женщины отмечают, что исчезает нагрубание и болезненность молочных желез. Однако, все симптомы в первом триместре не выражены и их нельзя считать достоверными. При задержке погибшего плода в полости матки на 3-4 недели только у 10% женщин появляется недомогание, головокружение и повышается температура.

Сколько можно ходить с замершей беременностью? Сразу после диагностирования женщину госпитализируют и пытаются консервативным путем спровоцировать выкидыш. Если не удается вызвать выкидыш, рассматривают вопрос о медикаментозном аборте или вакуум-экстракции плода. Если женщина нерегулярно посещает гинеколога, то она может целый месяц ходить с неразвивающейся беременностью и даже после этого может не произойти выкидыш.

Какие симптомы замершей беременности на раннем сроке являются специфичными? Более достоверным признаком является изменение уровня гормона ХГЧ (он вырабатывается тканью хориона уже с 6-8 день после оплодотворения). Неразвивающаяся беременность проявляется предельно низким уровнем этого гормона, и он даже может полностью отсутствовать. Тем не менее, рекомендуется определять β-ХГЧ при «беременности неясной локализации» и нет показаний для его определения, если плодное яйцо есть в полости матки. Приоритет отдается ультразвуковому исследованию, что подтверждают отзывы. У многих ХГЧ был на нормальном уровне, а беременность замерла.

Признаки замершей беременности во втором триместре

Обычно во втором триместре ориентируются на шевеление плода. Первое отчетливое шевеление плода, если мы говорим о второй беременности, появляется на 18 неделе. При первой беременности это происходит на 20 неделе. Беременную должно насторожить отсутствие шевелений до 24 недели или их прекращение (в течение суток ребенок не шевелится). После 25 недель о гибели плода можно судить не только по отсутствию шевелений, но и по нагрубанию молочных желёз и выделению молозива. У женщины не увеличивается живот, становится меньше и исчезают боли в тазу и пояснице, если они до этого были. Также возможно повышение температуры и появление болей внизу живота.

Вторым достоверным признаком является отсутствие сердцебиения, которое врач выслушивает стетоскопом уже с 13-14 недель. Если плод погиб на 15 неделе и находится в матке уже около месяца, то при осмотре шейки матки гинеколог выявляет в цервикальном канале густую коричневую слизь, он не выслушивает сердцебиения (это подтверждается на УЗИ), а при вскрытии плодного пузыря изливаются околоплодные воды коричневого цвета. Если замирание беременности произошло на 16 неделе шеечный канал раскрывается на 1-1,5 см (нерожавшие) и на 3 см у рожавших.

Анализы и диагностика

• Сопоставление клинических данных (размеры матки, срок беременности по календарю) и данных УЗИ позволяет поставить диагноз и уточнить время нахождения в матке плодного яйца. В I триместре оптимальным методом диагностики считается трансвагинальное УЗИ. Согласно приказу УЗИ проводят в 11-14 недель (время окончания эмбриогенеза). В более ранние сроки исследование проводится по медицинским показаниям. При обследовании выявляют: отсутствие сердцебиения эмбриона (оно появляется на 5 неделе), истончение и неоднородность хориона.
• Определение уровня α-Фетопротеина, который возрастает в 1,5-3 раза и достигает максимума на 3-4 день гибели плода.
• Определение уровня трофобластического β1-гликопротеина, который снижается в 6-15 раз.
• Определение уровня ХГЧ (он значительно снижен и продолжает снижаться).
• Низкие уровни прогестерона и эстрадиола.
• При гиперандрогении повышен уровень тестостерона.

Какие анализы нужно сдать после замершей беременности

• Эндокринологические обследования, которые включают: уровень тиреотропного гормона, антитела к тиреоглобулину (АТТГ), определение гликозилированного гемоглобина, уровень пролактина.
• Иммунологическое обследование, которое определяет аутоиммунные нарушения у беременной. HLA-типирование (гистосовместимость в семейной паре), уровень антиспермальных антител, антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта и антител к ХГТ.
• Анализы на инфекции, передающиеся половым путем.
• Исследование на наследственные тромбофилии (выполняется только в том случае, если у женщины были тромбозы).
• Гистероскопия (осмотр полости матки специальным оптическим прибором) и гистеросальпингография (рентгенография матки с контрастом) позволяют выявить анатомическую патологию.
• Цитогенетическое определение кариотипа супружеской пары с последующей консультацией генетика.
• Исследование генов «предрасположенности» MTHFR и MTRR имеет значение для планирования следующих беременностей. Хромосомные препараты мужчины и женщины получают из лимфоцитов. При носительстве мутаций генов MTHFR и MTRR риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями повышается в 1,5-2,5 раза. Если мутации выявлены у обоих, значительно возрастает риск формирования измененного кариотипа у плода.
• После инструментального удаления проводится цитогенетическое исследование плода (вернее эмбриона и тканей хориона), что позволяет определить изменения кариотипа.

Лечение при замершей беременности

При лечении может использоваться выжидательная тактика, когда женщину наблюдают и ждут изгнания плодного яйца самостоятельно. Но нужно учитывать, что самопроизвольная элиминация происходит только в 25-27% случаев. В связи с этим чаще всего применяется активная тактика, тем более она показана при наличии кровотечения, интоксикации и сильных болей.

Традиционной тактикой остается хирургическое выскабливание (инструментальный аборт), при котором удаляют верхний слой эндометрия и плодное яйцо. Гинекологи опасаются риска кровотечения и остатков плодного яйца в матке после применения других методов прерывания беременности, поэтому чаще используют этот. Более того, выскабливание при замершей беременности ими проводится даже в том случае, если на УЗИ подтверждено отсутствие остатков плодного яйца после выкидыша. Однако, при хирургическом методе всегда имеется исход в хронический эндометрит и неполноценность эндометрия. Месячные после чистки начинаются через 28 дней, если выскабливание проводилось до 8 недель и через 60 дней при более поздних сроках. Началом цикла нужно считать день проведения инструментального аборта. Аборт не должен стать причиной сбоя цикла, если до этого он был не нарушен.

В качестве альтернативы хирургическому методу на ранних сроках предлагается медикаментозный аборт с комбинацией мифепристона и мизопростола. Любая клиника женщине до 6 недель беременности предлагает медикаментозный метод. Исследования показали преимущество медикаментозного аборта перед хирургическим вмешательством. При этом длительность задержки эмбриона должна быть не более трех недель.

Медикаментозный аборт проводят в дневном стационаре. Мифепристон индуцирует сокращения матки, поэтому происходит отслойка плодного яйца и изгнание уже на вторые сутки. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, кровянистые выделения, которые могут быть более двух недель. В связи с угрозой кровотечения этот метод неохотно применяется в акушерстве.

Наиболее приемлемы в I триместре:

• расширение шейки матки и вакуумная аспирация;
• подготовка шейки (антипрогестагены, простагландины), а потом вакуумная аспирация.

Подготовка шейки матки упрощает процедуру и сокращает время самой процедуры. Показания для подготовки: нерожавшие женщины, беременность больше 9 недель, аномалии цервикального канала. Для подготовки применяют палочки ламинарии или Пенкрофтон (внутрь или вагинально), а также Мизопростол за 3 часа до манипуляции. Вакуумная чистка матки выполняется под контролем гистероскопии, и считается «золотой серединой».

Гибкие пластиковые канюли, которые применяются при манипуляции, не очень травматичны для эндометрия, при процедуре удаляется плодное яйцо полностью без остатков, нет продолжительного кровотечения как при медикаменозном аборте.

При любой тактике ведения все пациентки в срочном порядке подлежат госпитализации. Для предупреждения коагулопатического кровотечения обязательно исследуют коагулограмму. При появившихся нарушениях проводится коррекция гемостаза: свежезамороженная плазма, препараты гидроксиэтилкрахмала. После операции назначаются антиагреганты и антикоагулянты (Фраксипарин, Трентал, Курантил), а для восстановления Глюкоза, витамины и спазмолитики. При замершей беременности во II триместре делают терапевтический аборт с применением простагландинов, которые вводятся в амниотическую полость.

Лечение после замершей беременности и выскабливания

Оно включает целый комплекс мероприятий, направленный на лечение хронического эндометрита и восстановление эндометрия. После кюретажа эндометрит, даже его не было до этого, развивается в 45% случаев, поэтому в каждом случае проводится противовоспалительное и восстановительное лечение. Умалять важность реабилитации нельзя, поскольку имеется большой риск хронизации эндометрита, развития атрофии эндометрия и нарушений имплантации в последующем.

Что делать после выскабливания? Обязательно пройти лечение, назначенное гинекологом:

• Противовоспалительная терапия (антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства).
• Коррекция иммунологических нарушений (внутривенная иммуноглобулинотерапия).
• Нормализация микроциркуляции и метаболических процессов в эндометрии (Трентал, Актовегин, Курантил, витамин Е и группы В, Эссенциале, Магне В6).
• Гормональная терапия.
• Коррекция микробиоценоза влагалища (свечи Жлемика, Вагинорм-С, инстилляции во влагалище раствора молочной кислоты, свечи Неопробио, Лактожиналь L, Кольпафлор).
• Физиотерапевтическое лечение.

Прежде всего восстановление после чистки матки включает антибактериальное лечение. Но антибиотики назначаются при доказанном остром эндометрите или обострении хронического и после результатов бак исследования и чувствительности к антибиотикам. Это могут быть цефалоспорины, макролиды (Джозамицин), защищённые пенициллины и Метронидазол. Своевременно начатое лечение приводит эндометрий в нормальное состояние

Обязательным компонентом восстановительного лечения является гормональная терапия, которая восстанавливает структуру и функцию эндометрия. Для этого применяют комбинированные средства (эстроген-гестагенные) или препараты прогестерона. Они назначаются в зависимости от ситуации минимум на 3 месяца и максимум на 6 месяцев. Минимальные дозы прогестерона (дидрогестерона) активизируют регенерацию и восстанавливают энергетические возможности эндометрия, что важно при следующей беременности. Если женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции, то гормональная контрацепция обязательна.

Комбинированные контрацептивы оказывают лечебное действие и предупреждают нежелательную раннюю беременность. Длительность приема контрацептивов составляет 6 месяцев.

Метаболическая терапия помимо Актовегина, Эссенциале, витамина Е, включает фолиевую кислоту, витамин В12, коэнзим Q10, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) и глицин, который положительно влияет на нервную систему. На заключительном этапе для восстановления эндометрия применяется физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, мази с тампонами, грязелечение. Физиолечение улучшает кровообращение и репарацию эндометрия. Процедуры назначают с 5-го дня цикла, курс составляет до 30 процедур. В результате комплексного лечения происходят положительные изменения эндометрия, что доказывается УЗИ: увеличивается толщина эндометрия и его структура.

Как пережить замершую беременность?

Один раз, пережив такую ситуацию, женщина постоянно находится под гнетом мыслей: «вдруг это повторится и в следующую беременность», «боюсь замершей беременности и никак не могу с этим справиться». С этими вопросами, сомнениями и страхами она обращается к гинекологу и психологу. Гинеколог обязательно расскажет женщине о необходимости своевременного проведения лечение (сразу после выскабливания и в течение трех месяцев), что позволит сохранить следующую беременность. Если лечение не проводится благополучный исход могут ожидать только 18% женщин.

Не каждая женщина сможет обратиться к психологу, да и не каждой нужно это. Скорей всего, советы психолога нужны, если поддержка близких отсутствует, а специалист знает как правильно и грамотно поддержать женщину психологически. Обычно советы психолога сводятся к следующему:

• Не винить себя в случившемся не прокручивать постоянно эту ситуацию.
• Избавиться от гнева и обвинений родных и мужа в произошедшем.
• Пересмотреть свои установки к беременности, родам и детям.
• Не застревать на своем горе, принять потерю и пережить ее.
• Уяснить для себе, что этот путь, боль и страдания нужно пройти, а за этим последует награда.
• Максимально занять себя делами.

Несомненно, поддержка близких и родственников помогает пережить это горе, а проведение комплексного лечения дает надежду на благополучную беременность в будущем.

Доктора

Лекарства

• Антибиотики: Цефтриаксон, Триаксон, Цефсон, Джозамицин, Вильпрафен, Аугментин, Медоклав, Амоксиклав, Метронидазол.
• Метаболические препараты: Актовегин, Эссенциале, витамин Е, Витамин В12, Коэнзим Q10, Вирум Омега-3, Актив Омега-3 Доппель Герц.
• Биопрепараты для восстановления флоры: Жлемика, Вагинорм-С, Неопробио, Лактожиналь, Кольпафлор.
• Гормональные препараты: Джес Плюс, Ярина Плюс, Димиа, Диане.

Процедуры и операции

Физиотерапевтические процедуры:

• грязевые аппликации;
• внутриматочное орошение с применением кавитированных растворов (растворы, обработанные ультразвуковыми импульсами) хлоргексидина, бетадина, соды, октенисепта, диоксидина, имунофана, ронколейкина;
• ванны (сероводородные, йодобромные, радоновые);
• ультразвук;
• лазерное воздействие;
• фонофорез лекарственных веществ;
• тампоны грязями Мёртвого моря (гель выпускается в одноразовых инъекторах с вагинальными катетерами);
• тампоны с мазью на основе прополиса.

Беременность после замершей беременности

Женщины, имевшие замершую беременность анамнезе, требуют тщательной подготовки к новой беременности. Изучая форум, посвященный этой теме, часто встречаются высказывания «забеременела сразу» или «забеременела через 3 месяца». На самом деле важно знать, через сколько можно в следующий раз беременеть после неудачной замершей беременности? Ведь стоит вопрос не только забеременеть, но и без акушерской патологии со стороны матери выносить ребенка и родить его здоровым и в срок.

Как забеременеть после замершей беременности?

Важным этапом подготовки является лечение инфекций, передающихся половым путем и вагинита. Можно использовать формы местного действия (влагалищные свечи или таблетки). Препараты выбора — комбинированные антибактериальные средства, включающие антибиотик, противогрибковый препарат и средство против анаэробов. После устранения воспаления обязательным является восстановление микробиоценоза влагалища (восстановление лактофлоры).

Всем женщинам после после замершей беременности не менее трех месяцев показаны оральные контрацептивы, которые содержат фолаты — Джес Плюс и Ярина Плюс. Активная форма фолата необходима для важных функций организма: метаболизм, синтез ДНК, РНК, пуриновых оснований, белков и аминокислот. Фолаты необходимы для нормального протекания беременности, развития и роста плода. Их прием регулирует менструальный цикл, помогает восстановиться после неудачной беременности и создать «прочность» овуляции. Контрацептивы предупреждают наступление беременности в ранние сроки, чего нельзя допускать. Когда женщина прекращает принимать контрацептивы, беременность наступает почти сразу, а необходимый уровень фолатов сохраняется несколько недель, что важно для формирования нервной трубки у плода.

Достаточно ли этого восстановительного лечения и когда можно беременеть? Планирование беременности возможно только при нормальной толщине эндометрия, поэтому оценка его состояния имеет большое значение. Если на 21–23-й день менструального цикла у женщины выявляют «тонкий» эндометрий (8 мм и меньше), наступление беременности проблематично, но даже это случиться, то имеется высокий риск осложнений — неразвивающаяся беременность или гибель плода. Если у женщины недостаточная толщина эндометрия, то лечение продолжается. Для того, чтобы подготовиться к беременности врач назначает эстрогены и в первую и во вторую половину цикла. С 14-15-го дня добавляют прогестерон (дидрогестерон или микронизированный прогестерон). На увеличение толщины эндометрия может потребоваться до 6 месяцев. Учитывая все это, быстро забеременеть не получится, оптимальный срок — 6 менструальных циклов, в течение которых проводится реабилитационное лечение.

На этапе планирования беременности назначаются также комплекс витаминов. Линейка препаратов Элевит включает и витамины, которые нужно принимать на этом этапе. Этот мультивитаминный комплекс содержит Метафолит, что поддерживает уровень фолатов. Препарат Фемибион I, который включает девять витаминов, йод, биотин, фолаты, тоже рекомендуется на прегравидарном этапе.

Все знают, что можно забеременеть только в дни овуляции, поэтому для 100% результата нужно определить ее срок. Есть разные способы ее определения — подсчет середины цикла или определение температуры в прямой кишке. Оба этих метода недостаточно точные. Существует цифровой тест на овуляцию Clearblue (Клиаблу).

На дисплее он показывает результаты без ошибки и помогает определить те два дня, в которые есть наибольшая вероятность беременности. Исследование проводится по моче: пробоотборник нужно подставить под струю мочи на 5 секунд, а затем опустить его на 15 секунд в пробу мочи, собранную в баночку. Результат появится через 3 минуты. Символ «смайлик» свидетельствуют о том, что есть всплеск лютеинизирующего гормона и в течение 48 часов высокая вероятность забеременеть.

Диета

Женщинам, желающим стать матерью, необходимо рациональное и сбалансированное питание. Оптимальным выбором является диета при планировании беременности.

Профилактика. Как избежать замершей беременности

Женщин, перенесших неразвивающуюся беременность, интересует: может ли повториться опять неудачная попытка выносить ребенка. Да, это возможно, если у женщины нарушен гормональный фон, имеются хронические гинекологические заболевания, если она и муж являются носителями генов MTHFR и MTRR или же у женщины имеются тяжелые аутоиммунные заболевания, включая антифосфолипидный синдром. Во всех остальных случаях ситуация поправима.

Что нужно делать и как предотвратить замершую беременность на раннем сроке.

• Необходимо устранить очаги инфекции в организме, провести санацию мочеполовой системы.
• Избежать замершей беременности можно, пролечив воспалительные гинекологические заболевания до беременности.
• Обследование и лечение супруга.
• Обследовать беременную на наличие инфекций. Поэтому в I триместре беременные сдают мазок на флору, обследуются на хламидиоз, микоплазмоз, вирус герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, краснуху и токсоплазмоз. При заболевании токсоплазмозом и краснухой беременность прерывается.
• Провести генетический скрининг.
• Нормализовать микрофлору влагалища.
• Проводить подготовку эндометрия к имплантации, корректируя овуляторно-менструальный цикл.
• Нормализовать нарушения свертывающей системы.
• Перед планированием беременности принимать витамины и микроэлементы.
• Тщательно планировать время зачатия, учитывая время наименьших стрессовых воздействий и инфекционных факторов.
• Отказ от курения — основная рекомендация для женщины, которая планирует беременность.
• У женщин группы риска предотвратить замершую беременность поможет гормональная поддержка (прием дидрогестерона или микронизированного прогестерона), которую назначают на ранних сроках. Это обеспечит правильное формирование плацентарного кровотока и будет иммунологической поддержкой беременности.

Последствия замершей беременности и осложнения

Задержка погибшего эмбриона (плода) в матке больше 5-6 недель отрицательно сказывается на здоровье и репродуктивной функции женщины. Возможны следующие последствия неразвивающейся беременности:

• эндометрит;
• развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания из-за поступления в кровоток тромбопластических веществ, образующихся при аутолизе погибшего эмбриона;
• кровотечение;
• гнойно-септические осложнения, вязанные с аутолизом эмбриона;
• врастание эмбриона в рубец матки после перенесенного кесарева сечения;
• тревожно-депрессивные расстройства и срывы адаптационных механизмов, что требует вмешательства психиатра.

Из постабортных осложнений можно выделить коагулопатическое кровотечение, травму матки и шейки, воспалительные заболевания.

Прогноз

При проведении реабилитационного лечения беременность наступает в 85% случаев и 70% случаев заканчивается родами. Если восстановительная терапия не проводится, то беременность наступает в таком же проценте случаев, но до родов доходит только 18% женщин. В связи с этим проведение реабилитации обязательно. Кроме того, нужно учитывать, что чем больше случаев невынашивания было у женщины, тем хуже прогноз для зачатия и вынашивания. Если потери беременности были более двух раз (привычное невынашивание) семейной паре необходимо более тщательное обследование.

Список источников

• Кошелева Н. Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза // Проблемы репродукции. – 2007. – № 3. – С. 45-50.
• Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. Цикл клинических лекций. – М., 2002. – С. 11-23.
• Радзинский В. Е. Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2015. C. 40–41.
• Доброхотова Ю. Э. Невынашивание беременности. Инфекционные факторы. М.: АдамантЪ, 2011. С. 9.
• Радзинский В. Е., Димитрова В. И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 200 с.

Комментарии