Перелом ноги

Общие сведения

Кости — основные элементы скелета. Помимо того, что они обеспечивают опорную, защитную функцию, они участвуют в передвижении, являются депо минеральных солей и участвуют в разнообразных обменных процессах. На строение костей и их прочность влияют генетические, алиментарные, гормональные факторы. На нижние конечности приходится не только большая нагрузка, но они чаще подвергаются воздействию травмирующих факторов. Поэтому травмы нижних конечностей более распространены из всех повреждений костного скелета. Это могут быть ушибы, гематомы, повреждения кожи, разрывы мышц, вывихи, а также серьезные переломы.

Переломом называют нарушение целости кости, которое вызывается механическим воздействием, по силе превышающим предел ее прочности.

Кости состоят из губчатого вещества, компактного вещества и надкостницы. Надкостница — это оболочка кости, включающая кровеносные сосуды, участвующие в росте и питании кости. Компактное вещество является верхним слоем кости, и оно очень твердое. Губчатое располагается внутри и образовано множеством пересекающихся пластинок. Риск перелома полностью зависит от компактного вещества и плотности костной ткани, а губчатое вещество не имеет значения в возникновении перелома. Прочность кости зависит от ее химического состава — соотношения органических и неорганических веществ, входящих в ее состав.

Органические вещества (коллаген, белок, жиры, углеводы) составляют 1/3, а и неорганические (кальций, фосфор, магний) — 2/3. Придают твердость костям кальций и фосфор, а белки — эластичность и упругость. В костной ткани у детей больше содержится органического вещества, поэтому переломы у них бывают реже. Чрезмерные нагрузки отрицательно влияют на костную ткань. Это отмечается у людей, занимающихся спортом и балетом — их кости твердые, но очень хрупкие (находятся в «предпереломном» состоянии). При любом переломе кость не выполняет свои функции, заключающиеся в обеспечении опоры и движения. На срастание и восстановление функции требуется разное время — это зависит от вида, формы и тяжести перелома.

Патогенез

Есть два механизма переломов:

• Прямой. При нем точка приложения силы и область повреждения совпадают.
• Непрямой. В данном случае не совпадают место приложения силы и область повреждения. Переломы при непрямом механизме воздействия возникают при скручивании, сгибании костей, а также при действии силы по продольной оси.

Главный момент, определяющий действие предмета на кость — величина его площади. Это могут быть предметы площадью больше травмируемой поверхности или меньше. В первом случае перелом возникает при компрессии плоских твердых предметов. Если площадь предмета равна двум диаметрам трубчатой кости, то при воздействии он «выбивает» равный по величине фрагмент.

Процесс сращения проходит в несколько этапов. В месте повреждения всегда присутствует гематома, в которую со временем прорастают капилляры и соединительная ткань — это начало регенерации кости (I стадия). Клетки соединительной ткани изменяются и откладывают вокруг остеогенную ткань, образуя костную балку — II стадия первичное костеобразование. В зоне повреждения концентрация минералов увеличивается, и аморфная ткань превращается в костную (образование костной мозоли III стадия). Костная мозоль перестраивается — в ней незрелая костная ткань замещается более зрелой и перестраивается в соответствии с функциональными требованиями. Процесс перестройки мозоли продолжается месяцы/годы (это зависит от ее величины и положения отломков). Костномозговой канал восстанавливается только при хорошем сопоставлении отломков (IV стадия).

Классификация

Различают следующие виды переломов:

• Врожденные. Возникают внутриутробно в следствие недоразвитости костей плода, а также при применении силы при родах для извлечения плода.
• Приобретенные. Возникают в течение жизни человека. Сюда входят травматические (при действии механической силы), патологические (разрушение кости при сифилисе, остеомиелите, туберкулезе, метастазах) и стрессовые.

Стрессовые переломы ног (синоним переломы напряжения или усталостные) возникают, в том случае, если кость длительное время чрезмерно нагружается. То есть повреждение кости является результатом хронического перенапряжения. Стрессовый перелом чаще встречается в костях нижних конечностей, костях таза, позвонках, ребрах, и верхних конечностях. Возникают такие переломы у спортсменов, занимающихся теннисом, баскетболом, бегом на длинные дистанции, футболом, танцами, гимнастикой. Если кость имеет значительную нагрузку длительно или испытывает стресс в короткий период времени, развивается дисбаланс обменных процессов — кость становится тоньше.

Вызвать дисбаланс и стресс могут:

• слишком быстрое увеличение дистанции бегунами;
• длительные тренировки (10-12 часов) у артистов балета;
• остеопороз и остеопения у людей, не связанных со спортивными нагрузками.

По виду смещения:

• Со смещением отломков.
• Без смещения.

При переломе со смещением отломки смещаются, утрачивая свое правильное положение. Вид смещения зависит от направления силы и тяги мышц. Смещение может быть ротационное, по оси, длине и образуется на любой кости, но всегда наблюдается при диафизарных переломах трубчатых костей. Травма проявляется деформацией и укорочением ноги. Для устранения смещения делают одномоментную репозицию, операцию или накладывают скелетное вытяжение.

• Закрытый (целостность кожи не нарушена).
• Открытый (повреждение кожи и образование раны, что требует хирургического вмешательства).

По линии перелома:

• Винтообразные.
• Оскольчатые (кости подроблена).
• Поперечные (линия проходит перпендикулярно оси).
• Продольные (линия проходит параллельно оси кости).
• Импрессионные.
• Клиновидные (вдавление костей друг в друга).
• Косые.

Винтообразный перелом образуется в том случае, когда концы кости при воздействии травмирующей силы вращаются в противоположных направлениях. Линия перелома спиралевидная. Винтообразный образуется в трубчатых костях, на ребрах, ключице и седалищных костях. Внешне это повреждение напоминает винт. Такие переломы являются сложными из-за большой плоскости излома — это сопряжено с нестабильностью при фиксации обломков. При подобных переломах высокий риск повреждения нервов и сосудов фрагментами костей.

Импрессионный — это вдавленный перелом. Вдавливание присутствует при внутрисуставных переломах, а также бедренной, большеберцовой кости. Импрессионный перелом нуждается в ручной репозиции и скелетном вытяжении, а потом в хирургическом лечении. Скелетное вытяжение применяют для улучшения трофики тканей, профилактики рассасывания фрагментов и как предоперационную подготовку. Для восстановления суставной поверхности выполняют костную пластику дефекта.

Строение костного скелета нижних конечностей

Нижнюю конечность составляют бедро, голень и стопа. Костный скелет, соответственно состоит, из бедренной кости, двух костей голени и многочисленных костей стопы. Соединения костей образуют крупный коленный сустав, голеностопный и мелкие суставы стопы. В любой трубчатой кости есть эпифиз (закругленные концы с обеих сторон — проксимальный и дистальный эпифиз), диафиз (средняя часть кости) и метафизы (часть между эпифизами и диафизом, соответственно проксимальный и дистальный). Чтобы разобраться в терминологии, следует знать, что проксимальный конец расположен ближе к туловищу, а дистальный — дальше от туловища.

Метафизы состоят из хрящевой ткани, остеобластов, которые обеспечивают рост кости (это «зоны роста»). У трубчатых костей между эпифизом и диафизом есть шейка. Всевозможные выступы на кости, к которым прикрепляются сухожилия, называются апофизы.

Типы переломов диафизов костей:

• Простой перелом (тип А).
• Клиновидный (тип В).
• Сложный (тип С).

Если речь идет о проксимальных и дистальных частях кости, которые образуют суставы, то различают:

• Околосуставной перелом (тип А).
• Неполный внутрисуставной (тип В).
• Полный внутрисуставной (тип С).

Перелом бедренной кости

Бедренная кость является самой большой и толстой из всех трубчатых костей. Проксимальный (верхний) конец имеет суставную головку, которая соединена с костью шейкой. У перехода шейки в тело кости имеются два бугра — вертелы большой и малый. Оба вертела соединены гребнем. Все эти костные образования служат для прикрепления мышц. Дистальный конец кости имеет два надмыщелка (латеральный и медиальный) и суставную поверхность, образующую коленный сустав с костями голени.

Травматологическая патология бедренной кости включает:

• Переломы проксимального (верхняя часть кости, находящаяся ближе к центру) отдела — перелом шейки бедра, чрезвертельный (линия проходит через вертелы) и межвертельный прелом (линия перелома проходит между вертелами).
• Диафизарные переломы (средняя часть кости).
• Перелом дистального (периферического) отдела кости (мыщелков), составляющего коленный сустав.

Переломы бедренной кости являются тяжелыми, поскольку сопровождаются значительным кровоизлиянием (1,5-2 л крови). Кроме того, развиваются:

• внутрисуставные переломы (шейки и головки);
• околосуставные (вертельно-подвертельный перелом).

При внутрисуставных переломах кровоснабжение нарушается и даже прекращается, а это затрудняет сращение перелома. Вертельная область расположена вне сустава и снабжается кровью хорошо, поэтому исходом является полное сращение. Перелом шейки бедра чаще встречается в пожилом возрасте. Он развивается при падении на отведенную или приведенную ногу. В случае остеопороза такое повреждение развивается при несильном ушибе.

Среди диафизарных переломов (тело кости) можно отметить повреждение в верхней трети, средней и нижней трети бедра. При повреждении этой кости сильные мышцы бедра тянут отломки, поэтому они смещаются. В связи с чем для восстановления нормального положения отломков применяется скелетное вытяжение.

По локализации переломы бедренной кости у ребенка бывают:

• проксимального конца кости (головка, шейка, вертелы);
• переломы диафиза;
• дистального конца кости.

Перелом коленного сустава

Это крупный и сложноустроенный сустав скелета, на который «давит» вес тела. При движении (бег, прыжки, спуск по лестнице) осевое давление возрастает в несколько раз. Коленный сустав образован костями:

• бедренной;
• большеберцовой;
• надколенником (коленной чашечкой).

Нижний (дистальный) конец бедренной кости имеет парный фрагмент мыщелки — медиальный и латеральный, которые формируют коленный сустав. Коленная чашечка находится в связках спереди сустава и стабилизирует его при движениях.

Любая травма сустава с переломом при его сложности строения является тяжелой. Различают следующие переломы:

• наружного мыщелка и внутреннего;
• части бедра и голени, составляющих сустав;
• обоих мыщелков;
• коленной чашечки.

Повреждения мыщелков составляют 13%. Поскольку мыщелки большеберцовой кости имеют суставную поверхность и образуют сустав, их повреждение является внутрисуставным и часто распространяется на метафиз большеберцовой кости. Данные переломы становятся причиной длительного лечения — сроки лечения перелома мыщелка большеберцовой кости составляют от 3 до 7 месяцев и в 34% отмечается выход на инвалидность.

К перелому мыщелка коленного сустава приводят чрезмерная осевая нагрузка и выворот ноги (как внутрь, так и наружу). Направление силы в латеральном или медиальном направлении отщепляет оба мыщелка. В 80% повреждается латеральный мыщелок и, как правило, больше разрушается. На втором месте стоит повреждение обоих мыщелков, а изолированное повреждение медиального мыщелка встречается реже. Сложность перелома заключается в том, что одновременно повреждаются мениски, связки, разрывается капсула, происходит кровоизлияние в полость сустава и травмируются мягкие ткани. Такое повреждение нарушает функцию сложного и несущего большую нагрузку сустава. Тяжелая травма является пусковым фактором развития дегенеративно-дистрофического процесса, контрактур и постоянного болевого синдрома. В редких случаях удаётся восстановить большеберцовую кость, фиксировав отломки. Чем полнее сделано восстановление мыщелков большеберцовой кости, тем артроз развивается медленнее. При других вариантах со временем требуется замена сустава.

Консервативное лечение может быть рекомендовано при отсутствии смещения или при незначительном смещении. В таких случаях накладывается циркулярная гипсовая повязка. При смещении отломков применяется шина Беллера и скелетное вытяжение с грузом 5-6 кг.

Перелом межмыщелкового возвышения тоже относится к внутрисуставным повреждениям и является редким видом. Межмыщелковое возвышение — это возвышение большеберцовой кости, который расположен между мыщелками. Данное повреждение имеет отрывной характер и причиной становится сильное растяжение крестообразных связок при падении на вытянутую ногу, при ходьбе на лыжах, при занятиях футболом или конькобежном спорте.

При переломе межмыщелкового возвышения возможны варианты:

• полный отрыв возвышения;
• неполный отрыв со смещением;
• неполный отрыв без смещения.

Поскольку это внутрисуставной перелом, обязательно проводится пункция сустава и фиксация гипсом на 1,5-2 месяца.

Надколенник (или «коленная чашечка») — это кость, которая расположена спереди сустава между связкой надколенника и сухожилием. Функция надколенника — разгибание ноги в суставе. Если происходит перелом коленной чашечки со смещением, суставной аппарат теряет целостность, и больной не может выпрямить ногу. Надколенник повреждается при прямом ударе по нему или падении на коленный сустав. Возможно повреждение надколенника при чрезмерном сокращении четырехглавой мышцы при не физиологичном движении в ноге.

Длительные сроки выпадения функции коленного сустава вызывают формирование контрактур, которые ухудшают исходы лечения.

Кости голени. Перелом берцовой кости

Голень состоит из состоит из малоберцовой и большеберцовой кости. Эти кости внизу заканчиваются отростками, которые называются внутренняя и наружная лодыжки и формируют голеностопный сустав. Повреждения костей голени составляют 8% повреждений нижних конечностей. В 80% случаев травмы голени протекают с повреждением целостности малоберцовой кости.

Перелом малой берцовой кости сопровождается болью, но при этом опорная функция не нарушается. При повреждении большой берцовой кости возникает смещение отломков, что связано с особенностями прикрепления мышц. Отек конечности появляется очень часто, и он длительное время сохраняется после снятия гипсовой повязки. При повреждении большеберцовой кости в верхней трети часто образуется осколок треугольной формы.

У взрослых встречаются повреждения обеих костей, а у детей — изолированное повреждение большеберцовой кости. Переломы в нижней трети срастаются медленнее, поскольку кость имеет слабую сосудистую сеть. Также замедленно протекает консолидация повреждений в верхней трети кости. Перелом проксимальной части большеберцовой кости имеет код по МКБ 10 S82.1. Особенностью повреждений костей голени является то, тонкая кожа голени с плохим кровоснабжением при травме или после оперативных вмешательств некротизируется, приводя к гнойным осложнениям.

Также стоит отметить сложные внутрисуставные переломы, в которых задействована большеберцовая кость. Так, внутрисуставные переломы лодыжек в 10% случаев протекают с переломом заднего края эпифиза (дистального) большеберцовой кости, который составляет голеностопный сустав. Наиболее часто поперечный перелом дистального эпифиза возникает при выворачивании стопы внутрь — при этом наружный край стопы поднимается, а подошва поворачивается кнаружи. При повреждении заднего края эпифиза большеберцовой кости устанавливаются стягивающие винты.

Причины

Повреждения костной ткани являются следствием механического воздействия и реже обусловлены патологическими процессами (патологические переломы). Механизмы воздействия на кость разнообразны:

• Удар предметом.
• Падение и падение с высоты.
• Сдавление кости.
• Насильственное движение (катания на коньках или лыжах).

Повреждения костей бедра, голени возникают при прямом и непрямом воздействии на кости: чрезмерной осевой нагрузке, автоавариях, ударах по костям, скручивании по длине, сгибании.

Поперечные и оскольчатые травмы голени получают при прямом воздействии на кость, а при попадании голени под колесо транспорта — двойные повреждения и раздробленные переломы.

Переломы шейки бедра — результат удара большого вертела при падении (гололед, мокрый пол, скользкий паркет). Старикам достаточно несильного удара при падении набок, чтобы получить такую травму.

Прямой механизм травмы надколенника — падение на коленный сустав. Реже встречается непрямой механизм травмы: надколенник отрывается при сильном сокращении четырехглавой мышцы.

Симптомы

Как определить перелом ноги или ушиб? Ушиб — это повреждение мягких тканей, которое не сопровождается нарушением целостности кожи. Повреждаются в различной степени подкожная клетчатка, сосуды и мышцы. Отмечается боль, напряжение тканей, нарастающий отек и кровоподтек, однако при этом функция конечности не нарушена — возможны активные и пассивные движения. При прикладывании холода боль уменьшается.

Признаки перелома ноги любой локализации почти всегда одинаковы:

• выраженная боль;
• нарастающий отек;
• деформация конечности (изменение очертаний);
• сопротивление при попытках движения;
• нарушение/потеря функции конечности;
• может повышаться температура;
• возможно нарушение чувствительности и кровоснабжения конечности.

Переломы сопровождаются кровотечением в ткани. Потеря крови при повреждении ребра 100 мл, костей таз 2-2,5 л, а бедренной кости — 1-1,5 л. Значительное кровотечение вызывает гиповолемию и шок.

Перелом ноги со смещением является более серьезным. Вид смещения зависит от направления силы и тяги мышц, прикрепленных к кости. Например, смещение отломков при переломе голени обусловлено тягой четырехглавой мышцы. Она отклоняет отломок кнутри и кпереди. Периферический отломок расположен кзади и выворачивается кнаружи. При повреждении верхней трети бедра верхний отломок тянут ягодичные мышцы, поэтому он отведен и повернут наружу. При повреждении бедра в средней трети отломки смещаются по длине и ширине.

Если повреждено бедро в нижней трети, то нижний отломок под тягой икроножной мышцы смешается кзади. При смещении конечность всегда деформирована и укорочена (в среднем на 5-6 см). Чтобы определить повреждение сосудов нужно нащупать пульсацию подколенной артерии и тыльной артерии стопы. Повреждения нервов можно определить по изменению чувствительности стопы, а также нарушению функции пальцев стопы и голеностопа.

Открытый перелом ноги характеризуется повреждением кожи и более обильным кровотечением. Мягкие ткани и кожа при такой травме повреждаются, обнажая сломанную кость. Однако, кость не всегда видно в ране.

При межвертельном и чрезвертельном повреждении бедра определяется боль в области травмы, припухлость в районе большого вертела и нарушение функции ноги. При осмотре определяется симптом осевой нагрузки.

Перелом бедра протекает с шоком 1-2 степени. В повреждения появляется отек и деформация, боль при нагрузке, ухудшение кровоснабжения и снижение температуры ноги. На стопе пульсация ухудшается. Двигательная функция нарушается.

Клиническая картина перелома коленного сустава зависит от характера и степени повреждения. Больных беспокоят боли в суставе, распирание, нарушение функции и опороспособности сустава. При осмотре обнаруживают деформацию коленного сустава. Он значительно увеличен в объеме, а контуры его сглажены. Определяется выпот в суставе, что сопровождается баллотированием надколенника. Нужно отметить, что для внутрисуставных переломов характерен гемартроз (излитие крови в полость сустава). При пункции сустава получают выпот с примесью крови, могут быть капельки жира, что подтверждает внутрисуставной перелом. Пассивные движения болезненны, может определяться хруст. Симптом осевой нагрузки.

Анализы и диагностика

• Рентгенологическое обследование — основной метод определения перелома и его осложнений. При различной локализации повреждений применяются разные укладки поврежденной конечности.
• Артроскопия. Этот метод используется при повреждениях мыщелков и позволяет установить степень их повреждения.
• Компьютерная томография. Проводится для выявления смещения небольших фрагментов внутри сустава. Например, при повреждении мыщелков большеберцовой кости. При этом определяется форма, размеры и толщина фрагментов, объём потерянной при смятии губчатой костной (важно для выяснения количества костнопластического материала для операции). На КТ также определяют линию проекции перелома для правильного расположения фиксаторов во время операции. Компьютерная томография дает возможность установить плотность кости и тяжесть остеопороза, что необходимо для подбора фиксирующих средств.

Лечение

Большое значение имеет первая помощь при переломе, от правильного оказания которой часто зависит исход заболевания. Нельзя допустить кровотечения, шока и смещения отломков, которые могут еще больше травмировать мягкие ткани, сосуды и нервы. В связи с этим важно:

• Остановить кровотечение при открытых переломах. Для этого при артериальном кровотечении центральнее раны и как можно ближе к ней накладывают эластический бинт (жгут). При венозном кровотечении делают давящую повязку на область раны. Проводят туалет раны: кожу вокруг обрабатывают спиртом или раствором йода. Саму рану промывают раствором перекиси водорода или хлоргексидином, а потом накладывают стерильную повязку.
• Дать обезболивающее, что является предупреждением шока. Применяются таблетированные и инъекционные формы (Парацетамол, Анальгин, Ибупрофен, Кеторолак). Обезболивающие назначаются в первые двое-трое суток, а на ночь — снотворное.
• Иммобилизовать конечность. Фиксация конечности уменьшает боль и предупреждает дополнительное повреждение тканей. При открытых переломах иммобилизацию производят после остановки кровотечения, обработки раны, наложения повязки и обезболивания. При повреждении диафиза фиксируют два смежных сустава, а при переломе сустава нужно зафиксировать три сустава. При переломах крупных костей (например, бедра) тоже фиксируют три сустава.
• Для фиксации применяются шины или подручные материалы, которые при повреждении ноги накладывают на одежду и обувь. При переломе ноги шину укладывают снаружи и загибают конец шины на стопе. При переломе шейки бедра шину накладывают от подмышечной впадины и до щиколотки. С внутренней стороны бедра шина накладывается от паховой области и до стопы. При отсутствии шин ногу можно фиксировать к другой ноге, положив между ними одежду, плед и прочее. После этого обматывают обе ноги, хорошо фиксируя стопы, чтобы сломанная нога не выворачивалась наружу. Транспортировка лежа.
• Применить в первые сутки местное охлаждение (пузырь со льдом).

Больного доставляют в травмпукт, где проводится рентгенография и решается вопрос о дальнейшем лечении — стационарное или амбулаторное лечение. Консервативный метод остается ведущим и дает хорошие результаты и меньший процент осложнений. Тем не менее, консервативное лечение возможно при закрытых переломах губчатых костей без смещения/с незначительным смещением, при неосложнённых повреждениях, при сохранении соответствия суставных поверхностей.

Наиболее простой вид повреждений кости — переломы без смещения. При них накладывают гипсовую повязку, следя за тем, чтобы положение фиксированной конечности было функциональным. Для бедра отведение должно быть до 20, сгибание в колене — 5, в а голеностопном суставе — от 90 до 100. Циркулярные гипсовые повязки накладывают не плотно к ноге, поскольку отёк усиливается и есть вероятность сдавления мягких тканей.

При смещении отломков выполняют репозицию – ручная репозиция или аппаратная (с помощью специальных аппаратов). При репозиции периферический отломок устанавливают по центральному. Ручную репозицию с последующей фиксацией гипсовой повязкой применяют при вколоченном повреждении трубчатой кости.

При переломах бедра и голени с косой и спиральной линией, а также при значительном смещении быстрая репозиция не удаётся. При таких повреждениях отломки сопоставляют и удерживают применением скелетного вытяжения или аппаратами внешней фиксации. В таком случае под местной анестезией проводят металлическую спицу и монтируют скобу. К скобе прикрепляют пружину для плавного вытяжения, потом прочный шнур, к подвешивают груз определенной величины. Саму ногу укладывают на шину — для нижней конечности применяют шины ЦИТО и Белера.

В зависимости от сложности и локализации повреждения кости назначается режим:

• постельный;
• ходьба на костылях в пределах палаты;
• ходьба на костылях по коридору, а также выход на улицу.

Лечение около- и внутрисуставных переломов представляет особые трудности. При переломе шейки бедра консервативное лечение эффективно только у молодых. При этой травме накладывается тазобедренная гипсовая повязка Уитмена с отведением ноги на 30 и поворотом ее внутрь. В гипсовой повязке больной должен находиться 3 месяца. В первую неделю для сопоставления отломков подвешивают груз 6-8 кг и приподнимают конец кровати в области ног. В дальнейшем груз уменьшают. Спицу для вытяжения накладывают над мыщелками кости. На скелетном вытяжении больной пребывает до появления костной мозоли (1,5-2,5 месяца). У пожилых скелетное вытяжение оставляют на 2,5 месяца, но груз подвешивают меньше (3-6 кг).

Лечение чрезвертельных переломов также проводят скелетным вытяжением и его оставляют на 2 месяца, потом разрешают ходить на костылях, слегка опираясь на ногу, полная опора разрешается через 3-4 месяца. При переломах вертельной области часто используется металлостеосинтез — металлическими конструкциями фиксируют костные отломки, что улучшает их сращение.

Лечение перелома мыщелка коленного сустава

При переломе без смещения, при активном разгибании в колене лечение консервативное. Делают пункцию сустава и устраняют кровь. Накладывают циркулярную повязку из гипса от верхней трети бедра до пальцев, при этом нога должна быть разогнута в коленном суставе. В гипсовой повязке больной находится один месяц и параллельно проводится лечебная физкультура для тренировки бедренных мышц.

Трудно поддаются лечению оскольчатые вдавленные переломы при большом разрушении поверхности сустава. Такие повреждения сопровождаются разрывом связок. В данном случае необходима операция костной ауто- или аллопластики для восстановление суставных поверхностей. Оперативное лечение, которое проводится в первые дни, уменьшает дни нетрудоспособности и способствует более полному восстановлению функции сустава. Не устраненное смещение костей, раздробленные переломы и повреждение связок приводят к значительному ограничению движений, деформации поверхностей сустава, сдавлению сосудов, нервов и к развитию дефартроза.

Операция позволяет максимально сопоставить отломки и плотно их скрепить. Показанием к ней является неэффективное скелетное вытяжение, проводимое в течение 1-2 суток. Применяют методику компрессионного остеосинтеза — через разошедшиеся отломки проводят спицы со скобой. Раздвижением скобы создают сжатие костных отломков.

При лечении внутрисуставных переломов придерживаются принципов:

• Точная репозиция отломков и хорошая конгруэнтность поверхностей.
• Прочная фиксация отломков до момента сращения.
• Минимальная травматичность.
• Костная пластика, если после репозиции отломков возникают дефекты.
• Ранняя активация мышц и движения в суставе.
• Поздняя нагрузка весом (это помогает избежать развития асептического некроза, а также деформирующего артроза).

Переломы надколенника со смещением тоже лечатся оперативным путем. Выбор метода зависит от типа перелома и характера смещения. Хирургическая операция проводится в том случае, если отломки смещены больше, чем на 3 мм. Отломки сближаются и скрепляются разными способами:

• при небольшом расхождении лечение проводят артроскопически — вводят два винта через кожные проколы;
• при множественных отломках проводится открытая операция — костные осколки фиксируют винтами, проволокой или спицами;
• при раздробленных переломах восстановить надколенник невозможно, поэтому его удаляют.

Регенерация кости

Это сложный многокомпонентный процесс, на который влияют точная репозиция отломков и хорошая фиксация. На интенсивность образования мозоли также влияют кровоснабжение, уровень кальция, магния, цинка и витамина D в крови, гормонов. Для поддержания на достаточном уровне кальция и микроэлементов назначаются комплексные препараты кальция.

Эффективно применение альфакальцидола (препарат Альфа Д3-Тева) в этот период, особенно у лиц с остеопорозом. Дополнение препарата к комплексному лечению ускоряет срастание костных обломков, улучшает качество коллагена и в целом качество костной мозоли. Кроме этого, в вышерасположенных частях кости не развивается остеопения. Стимулировать остеогенез (образование костной ткани) можно применением лечебной гимнастики и различных физиопроцедур (электростимуляция, магнитное поле).

Сколько ходить в гипсе при переломе ноги

На вопрос сколько заживает место перелома, ответить трудно, поскольку это зависит от многих факторов — вид и тяжесть перелома, особенности строения и кровоснабжения кости, возраст больного, сопутствующие заболевания и прочее. Можно лишь ориентироваться на средние сроки.

В виду особенностей анатомии шейки бедра в этом месте сращение происходит очень плохо. Без хирургического вмешательства возможно сращение только у молодых. У пожилых лиц вероятность сращения (даже без смещения) равна нулю.

Перелом диафиза бедренной кости без смещения срастается 4,5 месяца. В течение 2-х месяцев больной находится в гипсовой повязке, разрешается ходьба на костылях со щажением ноги до 2 часов в день. Каждую неделю длительность ходьбы увеличивают. Через месяц допускается полная нагрузка на ногу, но в гипсе. После снятия гипса больного ждет реабилитация в течение 1-1,5 месяцев (ходьба с тростью). Полностью трудоспособность восстанавливается через 4-5,5 месяцев. При переломе бедра со смещением проводится скелетное вытяжение в течение 2 месяцев, потом накладывают гипс на 2-2,5 месяца. Через 6-7 месяцев восстанавливается трудоспособность.

Сроки лечения перелома коленной чашечки составляют 1,5-2,5 месяца. При переломе костей голени без смещения накладывают гипс на 2,5-3 месяца. Если линия излома большеберцовой кости поперечная, разрешают ходить на костылях, но нагрузку на ногу строго дозируют, постепенно увеличивая. При косых и винтообразных переломах делают остеосинтез (кость скрепляют винтами). После операции остеосинтеза восстановление бедра происходит только через 12-18 месяцев.

При тяжелых переломах для более эффективного срастания применяются:

• Введение костного матрикса. Препарат Коллапан (содержит коллаген) выпускается в виде гранул, геля или пластин, которыми заполняются дефекты кости во время операции.
• Препарат Миокальцик — гормон, влияющий на фосфорно-кальциевый обмен. Препарат тормозит резорбцию костей и стимулирует их минерализацию. Вводится подкожно, внутримышечно и интраназально (спрей).
• Препараты, стимулирующие остеорегенерацию. Даларгин активизирует кровообращение, синтез белков и нуклеиновых кислот. Платекс хориальный (препарат хориальной оболочки) его имплантируют в зону перелома для стимуляции остеогенеза. Применяют плазму, обогащённую тромбоцитами.

Доктора

Лекарства

• Обезболивающие средства: Кетанов, Кеторол, Ибуклин, Пенталгин, Анальгин, Спазмалгон, Темпалгин, Нимесулид, Седалгин плюс.
• Препараты кальция: КальцийД3 Никомед, Остеокеа, Кальцемин Адванс, Doppelherz Актив Магний+Кальций, Кальци М.

Процедуры и операции

При переломах со смещением наложению гипса предшествует скелетное вытяжение, которое производит постепенную репозицию. Через дистальную часть кости проводят спицу, прикрепляют скобу и подвешивают груз. Вес его зависит от вида перелома и веса больного. При переломах бедра спица проходит через бугристость большеберцовой кости, если сломана голень — через пяточную кость. При вытяжении периодически делают снимки и изменяют положение отломков, уменьшением или увеличением груза, изменяя положение ноги. Вытяжение проводят до появления первичной мозоли, после чего накладывают гипсовую повязку.

Хирургическое вмешательство показано при:

• неэффективности консервативного лечения;
• переломах со смещением;
• переломах с повреждением нервов и сосудов;
• открытых переломах.

К лечению хирургическим методом (остеосинтез) прибегают при сложных повреждениях кости. Для фиксации отломков используют металлоконструкции:

• штифты (внутрикостный, применяется для диафизов крупных костей);
• пластины (накостный остеосинтез);
• винты (при косых и винтообразных переломах трубчатых костей);

Различные металлоконструкции фиксируют кость и являются альтернативой внешнего остеосинтеза в аппарате Илизарова. После сращения (заживления) перелома металлофиксаторы в большинстве случаев не требуют удаления, но иногда могут быть удалены по медицинским показаниям или желанию пациента.

Также применяется внешний остеосинтез:

• стержневой;
• спицевой Илизарова (спице-стержневой);
• гибридный.

Хирургический способ применяется и при переломе шейки бедра:

• открытый тип — артротомия, репонирование отломков и укрепление их штифтом;
• закрытый тип — репозиция отломков, которая проводится под контролем рентгена;
• эндопротезирование сустава.

Как разработать ногу после перелома

Восстановление после перелома ноги проходит длительно, особенно при внутрисуставных повреждениях. Сроки зависят от сложности перелома, проводимого ранее лечения и длительности иммобилизации. Реабилитация после перелома большой берцовой кости включает:

• Курс лечебной физкультуры. Упражнения, которые предполагают умеренные нагрузки, рекомендуют начинать как можно раньше (еще при нахождении конечности в гипсе). Это важно для стимулирования репарации костной ткани и увеличения ее плотности. После снятия гипсовой повязки упражнения и нагрузку расширяют для того, чтобы разработать мышцы и связки, которые длительное время бездействовали при иммобилизации.
• Физиопроцедуры. Широко назначается электромиостимуляция, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковые процедуры.
• Занятия в бассейне. Необходимы для улучшения кровотока и лимфообращения, расширения амплитуды и разработки мышц. Упражнения в воде легче выполнять, поскольку требуют меньших усилий. При повреждении бедренной или большеберцовой кости назначают ходьбу в воде.
• Механотерапия. Применяется при внутрисуставных повреждениях и проводится на специальных тренажерах. Является основным методом улучшения подвижности сустава, предотвращения контрактур и тугоподвижности. Реабилитационные тренажеры Artromot и Kinetec предназначены для разработки тазобедренного и коленного суставов.
• Кинезитерапия.
• Массаж.
• Занятия йогой и пилатесом.

Диета

Для благоприятного сращения перелома необходимо поступление в организм определенных витаминов, минералов и аминокислот, которые можно получать с продуктами питания и в виде витаминно-минеральных комплексов. Что есть при переломе ноги?

• Учитывая то, что белок составляет половину структуры кости, питание должно содержать полноценный белок животного происхождения. Ежедневно в рационе должны присутствовать мясо, рыба, молочные продукты, сыр, творог, сметана. Это могут быть и продукты растительного происхождения — фасоль, авокадо, орехи, нут, горох, чечевица, шпинат, соя, цветная капуста, брокколи.
• Питание при переломах костей ног обязательно должно содержать кальций. Источниками его являются кунжут, молоко, творог, рыбные консервы, сыр, йогурт, шпинат, семена, все орехи, брокколи, бобовые, капуста, петрушка, шпинат.
• Витамин Д. Он регулирует кальциевый обмен и от него зависит всасывание кальция в кишечнике и поступление его в костную ткань. Если отмечается недостаток витамина D, кальций не поступает в костную ткань и ее плотность снижается. Естественная выработка витамина происходит в коже под действием ультрафиолета. При повреждении кости в осенне-зимний период естественного витамина D недостаточно. В связи с этим питание необходимо обогатить продуктами, содержащими этот витамин. Это рыба, икра рыб, масло печени трески, молоко, сыр, сардины, яичные желтки, рыбий жир, растительные масла, печень.
• Фолиевая кислота и витамины группы В. Они необходимы для формирования коллагена. Фолиевую кислоту содержат листовая зелень, брокколи, печень, брюссельская капуста, морепродукты, семена подсолнечника, яйца.
• Магний. Он улучшает всасывание белка и необходим для формирования крепкой костной ткани. В рацион нужно включать гречневую кашу, свеклу, листовые овощи, авокадо, бананы, малину, ежевику, яблоки, лимоны, грейпфрут, орехи, курагу, гречишный мёд, зародыши пшеницы, семена подсолнечника.
• Цинк. Этот микроэлемент ускоряет рост костной мозоли. Источниками его являются рыба, моллюски, семена подсолнечника и тыквы, бобовые в проросшем виде.

Профилактика

• Минимизация рисков травмирования.
• Ношение удобной обуви.
• Рациональный баланс между нагрузкой и отдыхом.
• Здоровое питание с включением достаточного количества белка и продуктов, богатых кальцием и витамином D.
• Поддержание здорового веса.
• Выполнение комплекса физических упражнений и занятия в бассейне.
• Профилактика остеопении и остеопороза в пожилом возрасте (регулярные обследования и профилактические приемы кальция и витамина D).
• При занятиях спортом и при работе, связанной с длительным пребыванием на коленях, ношение наколенников.

Последствия и осложнения

• Замедленное сращение. Возникает при плохой репозиции отломков, недостаточной иммобилизации, в пожилом возрасте и при декомпенсированных хронических заболеваниях.
• Несращение перелома. Прочной фиксации отломков не наступает при остеопорозе, преждевременной нагрузке и нарушении сроков иммобилизации. Не исключается повреждение сосудов при оперативных вмешательствах как причина несращения. Чаще всего нарушение сращения бывает при повреждениях большеберцовой кости, что связывают со значительным повреждением костей и окружающих тканей и с нарушением кровообращения.
• Хромота.
• Образование ложного сустава (после диафизарных повреждений).
• Развитие контрактур и тугоподвижности.
• Деформация суставов (особенно коленного).
• Дегенеративные изменения суставов.
  асептический некроз головки бедренной кости (при медиальных переломах шейки).
• Инвалидность.

Прогноз

Несложные повреждения диафизов трубчатых костей обычно имеют благоприятный прогноз. Сложности возникают при внутрисуставных переломах. Так, повреждение части большеберцовой кости, составляющей коленный сустав, сопровождается длительными сроками восстановления трудоспособности (от 3,5 до 7 месяцев), при этом не исключается выход на инвалидность.

Восстановление трудоспособности при чрезвертельных переломах происходит только через 4-5 месяцев у молодых лиц. Перелом шейки бедра может быть неизлечимым из-за плохого кровоснабжения головки кости.

Неблагоприятный прогноз при внутрисуставных повреждениях связан с ошибками при операции, неправильным выбором фиксаторов. На исход переломов влияют общие заболевания (ИБС, ожирение, остеопороз, гормональные нарушения, лечение кортикостероидами), которые ухудшают исход лечения.

Список источников

• Епифанов В. А. Реабилитация в травматологии / - М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. - 336 с.
• Котельников Г.П., Миронов С. П. Травматология и ортопедия. Национальное руководство // Учебное пособие - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 820 с.
• Современные классификации переломов костей нижней конечности: учеб. пособие / Под ред. Е. В. Помогаевой. ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. - Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2016.  - 56 с.
• Гайко Г.В., Калашников А. В., Вдовиченко К. В., Чалайдюк Т.П. Анализ результатов лечения диафизарных переломов большеберцовой кости при использовании различных видов остеосинтеза. Остеосинтез, 2012, 3(20): 16-20.
• Корж Н.А., Дедух Н.В., Побел Е.А. Альфакальцидол в лечении остеопороза и профилактике остеопоротических переломов / Ортопедия, травматология и протезирование. - 2011. - №3, С. 117–124.

Комментарии