Ушиб и перелом копчика

Общие сведения

Одной из наиболее частых причин развития болевого синдрома в области копчика являются его травматические повреждения (ушибы, вывихи/подвывихи, переломы и переломо-вывихи). На долю травматических повреждения копчика приходится около 18,5% травм всего-двигательного аппарата. Чаще встречаются ушибы копчика (52,5% случаев), переломы — 12,2%, вывихи — 8,2%. Почти у 65% пациентов травма копчика осложняется кокцигодинией (наличием постоянных/приступообразных болей в копчике/заднем проходе/прямой кишке на фоне отсутствия органической патологии). В 8,9% случаев перелом копчика сочетаются с другими повреждениями таза (чаще перелом седалищной кости, который может быть без смещения/со смещением седалищной кости) и повреждениями позвоночника.

Патанатомия

Копчик представляет собой нижний отдел позвоночного столба, в состав которого входит несколько позвонков, сросшихся между собой. Визуально копчик похож на перевернутую пирамиду. поскольку верхние позвонки существенно массивнее нижних. По сути, это рудиментный отдел позвоночника. К копчику прикрепляются связки/мышцы, участвующие в работе мочеполовой системы и поднимающие задний проход, а вокруг него расположены нервные сплетения, иннервирующие кожу заднего прохода/мышцы тазового дна. Также на копчик приходится часть нагрузки при наклонах кзади/сидении. От копчика вверх (к крестцу) отходят копчиковые рога (суставные отростки), которые в комплекте с суставными отростками крестца формируют подвижное соединение. У мужчин оно менее подвижно, в отличие от женщин, у которых копчик во время родов отклоняется назад, увеличивая тем самым родовые пути (рис. ниже).

Ушиб копчика

Часто встречаемое травматическое повреждение, обусловленное физической активностью с падением на ягодицы. Чаще встречается в зимний период года во время гололедицы, хождении по снегу. Женщины страдают чаще, что может быть связано с ношением обуви на высоком каблуке и у детей в связи со слабой координацией движений.

Код ушиба копчика по МКБ 10 — S30.0.

Перелом копчика

Возникает преимущественно у лиц после 25 лети относительно редко в детском возрасте. Зачастую сочетается с разрывами связок. Обычно переломы копчика носят изолированный характер, в редких случаях сочетается с переломами таза/позвоночника.

Патогенез

Ушиб копчика

При ушибе копчика под воздействием повреждающего фактора происходит мгновенное отклонение его в сторону, противоположную направлению его действия, однако, при этом сохраняется целостность крестцово-копчиковых связок и копчик сразу же возвращается в свое первоначальное положение после прекращения действия повреждающей силы. В случаях частичного повреждения копчико-крестцовых связок возможно нарушение относительной стабильности всего копчико-крестцового сочленения, что приводит увеличению его подвижности (нестабильности/гипермобильности) в данном синхондрозе. При разрыве крестцово-копчиковых связок происходит подвывих/вывих копчиковых позвонков. При этом, вывихнутый фрагмент копчика в большинстве случаев смещается кпереди, что обусловлено действием тяги подвздошно-копчиковых/лобково-копчиковых и копчиковых мышц, прикрепляющихся к нему.

Переломы копчика

Возникают под воздействием более выраженной травмирующей силы, направленной перпендикулярно к вершине копчика или же в область промежности. Перелом возникает преимущественно в области крестцово-копчикового сочленения или происходит смещение позвонков копчика относительно друг к друг. Повреждения самих позвонков, то есть истинные переломы копчика, а не переломы окостеневших между ними соединений встречаются крайне редко. Смещение фрагментов происходит по аналогичным биомеханическим законам и сопровождаются повреждением связок/мышц, а направление их смещения определяется вектором приложения силового воздействия по отношению к оси копчика. Наиболее часто при сохранности мышечных волокон/связок, прикрепляющихся к отломку, он смещается кпереди.

Классификация

Как таковой классификации ушибов копчика нет. Среди переломов копчика выделяют:

• Переломы без смещения и со смещением.
• Изолированные переломы копчика и сочетанные с другими травмами таза/позвоночного столба.

Причины

Основной причиной ушиба/перелома копчика являются прямые травмы, возникающие вследствие:

• Падения непосредственно на ягодицы. Травмирующее воздействие при падении при этом направлено на верхушку копчика.
• Удар тупым предметом в область поверхности копчика. При этом, травмирующая сила направлена на дорсальную поверхность кости.
• Прохождении по родовым путям плода. Травмирующая сила прилагается к вентральной поверхности кости. К факторам, повышающим риск возникновения перелома копчика в процессе родов, относятся: узкий таз, неправильное положение плода/крупный плод, предшествующие травмы копчика.

Симптомы

Симптомы ушиба копчика и симптомы перелома копчика имеют определенную схожесть.

При ушибе в момент получения травмы пациент ощущает резкую боль в нижней области спины, однако, болевой синдром через нескольких часов после ушиба в большинстве случаев уменьшается, но в последующие несколько дней они возникают/усиливаются при попытке сесть, движениях, во время полового акта и дефекации. Реже пациенты жалуются на иррадиацию боли в промежность, задний проход, зону ягодиц или нижние конечности. Из-за болей движения пациентов замедленные и осторожные. В ряде случаев становится невозможным сидение с опорой равномерно на обе ягодицы, поэтому пытаются пострадавшие вынужденно присаживаются на край стула, оставляя на весу копчик. При осмотре нерезко выраженная умеренная отечность в зоне копчика. Реже в зоне копчика визуально определяется поверхностное или глубокое кровоизлияние (гематома).

При пальпации — резкая болезненность области копчика, при пальпации окружающих мягких тканей — дискомфорт/незначительные боли.

Крепитация отсутствует. При проведении пальцевого ректального исследовании — пальпация безболезненна или незначительно выражена в отличие от переломов копчика. В случаях формирования обширной/глубокой гематомы, которая инфильтрирует окружающие ткани и сдавливает нервные сплетения, болевой синдром длительный и уменьшается по мере лизиса гематомы. В случаях формирования рубцовой ткани в зоне кровоизлияния впоследствии кокцигодиния приобретает хронический характер.

Симптомы перелома копчика более выражены. В момент травматического воздействия в зоне копчика появляется сильно выраженная боль. Затем интенсивность болевого синдрома снижается, однако она резко усиливается при переходе в положение стоя из положения сидя, акте дефекации, реже и при ходьбе. При этом, движения затруднены, поскольку пациент опасается спровоцировать усиление боли. Визуально — умеренный локальный отек, при пальпации копчика — резкая боль. При проведении вагинального/ректального исследования может выявляться подвижность/крепитация костных отломков на уровне перелома. При пальцевом исследовании и пальпации копчика резко выраженная боль.

Анализы и диагностика

Диагностика ушиба копчика базируется на данных анамнеза, осмотра, жалоб пациента и данных инструментальных обследований:

• Рентгенологические методы (рентгенография копчика в двух проекциях), которые проводятся после очистки кишечника с помощью клизмы. В сомнительных случаях пациента направляют на компьютерную томографию (если возможно – спиральную).
• МРТ копчика. Проводится преимущественно в случаях подозрения на ушиб на фоне образовавшейся глубоко расположенной крупной гематомы, что позволяет оценивать состояние прилегающих мягкотканных структур.

Существенное значение для дифференциальной диагностики при ушибе и переломе копчика имеет выраженность болей при исследовании через прямую кишку.

Лечение

Лечение перелома и ушиба копчика включает оказание первой медицинской помощи пострадавшему, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Что делать при ушибе копчика?

Первая помощь при ушибе копчика после падения на крестец заключается в укладывании пострадавшего на живот/бок и наложении на место травмы холода в виде льда в полиэтиленовом пакете, обернутого полотенцем/грелки с холодной водой. При выраженным болях — анальгетики (Анальгин). Пациент транспортируется в лечебное учреждение положении лежа на боку, где проводится рентгенологическое исследование с целью дифференцировки ушиба с переломами копчика, смещением копчиковых позвонков. Дальнейшее лечение ушибов копчика осуществляется амбулаторно на дому.

Консервативное лечение ушиба копчика при падении в домашних условиях предусматривает ограничение двигательной активности: не рекомендуется лежать на спине/сидеть на твердых поверхностях для минимизации давления на область копчика. Ограничения двигательного режима при ушибе копчика назначается на 7 -10 дней. Для сидения рекомендуется использовать приспособления, позволяющие разгрузить о зону копчика — специальную ортопедическую подушку/резиновый круг (рис. ниже).

Таким образом создаются условия для относительной иммобилизации и исключение механического давления на копчик. Использовать специальные приспособления рекомендуется на протяжении 2-3 месяцев.

Медикаментозное лечение включает назначение НПВС в таблетированной /порошковидной форме (Нимесулид, Кетопрофен, Аффида, Кеторолак, Парацетамол, Мовалис, Найз, Целекоксиб, Вольтарен, Бикситор, Аркоксиа, Эторикоксиб, Дилакса и др.) и местно в виде мазей/гелей (Индометацин, Ибупрофен, Диклофенак, Нимид, Вольтарен, Долгит и др.). В случаях выраженного болевого синдрома показаны ректальные свечи с анальгетиками.

Сколько может болеть копчик после ушиба? Болезненный синдром может сохраняться до 2-х месяцев. Однако, период приема НПВС дне должен превышать 7-10 дней, что обусловлено высоким риском развития осложнений со стороны ЖКТ. Тактика лечения сочетанной патологии — ушиб копчика и ушиб крестца аналогична.

Лечение переломов копчика определяется конкретным типом повреждения. При переломах копчика без смещения иммобилизация не требуется, назначается консервативное лечение, направленное на снятие болей, отека и воспаления. Назначаются препараты в виде таблеток, мазей/гелей и ректальных свечей. Пациентам показан постельный режим на боку длительностью 2-3 недели, обезболивающие препараты. При необходимости рекомендуется использовать резиновый круг под ягодицы. По показаниям проводятся блокады крестцово-копчиковой области. При недостаточной эффективности НПВС может проводится введение в прилегающие ткани/крестцово–копчиковый сустав микрокристаллических глюкокортикостероидов (Метилпреднизолон, Бетаметазон) комбинированно с новокаином/лидокаином с интервалом 7–10 дней.

Как лечить переломы копчика со смещением? При переломах со смещением обязательна госпитализация пациента в травматологическое отделение, где проводят анестезию области копчика 2% раствором новокаина и осуществляют репозицию отломка через прямую кишку. При этом, воздействие на отломки должно быть максимально щадящим, чтобы не допустить травматизации задней стенки прямой кишки. Следует учитывать, что фрагменты не всегда хорошо удерживаются в правильном положении. Лечение после репозиции аналогично таковому при переломах копчика без смещения. При сочетанном переломе крестца и копчика может понадобится оперативное вмешательство. При переломах копчика рекомендуется ношение специального бондажа (рис. ниже).

Сколько заживает перелом копчика? Перелом копчика без смещения заживает в среднем через 3 недели, а в случаях со смещение период заживления может увеличиваться до 1-1,5 месяцев. При этом, боль может сохраняться длительный период.

Доктора

специализация: Травматолог

Головачев Александр Вячеславович

4 отзываЗаписаться

Сухарева Анжела Геннадьевна

5 отзывовЗаписаться

Алексеев Сергей Юрьевич

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Новокаин

Лидокаин

Анальгин

Нимесулид

Кетопрофен

Парацетамол

Кеторолак

Мовалис

Вольтарен

Ибупрофен

Метилпреднизолон

Бетаметазон

• Анастетики (Новокаин, Лидокаин).
• Анальгетики (Анальгин).
• НПВС (Нимесулид, Кетопрофен, Аффида, Кеторолак, Парацетамол, Мовалис, Найз, Целекоксиб, Вольтарен, Бикситор, Аркоксиа, Эторикоксиб, Дилакса, Индометацин, Ибупрофен, Диклофенак, Нимид, Вольтарен, Долгит).
• Глюкокортикостероиды (Метилпреднизолон, Бетаметазон).

Процедуры и операции

При ушибах/переломах копчика показаны физиотерапевтические процедуры в виде локальной криотерапии, электрофореза с раствором новокаина, местная дарсонвализация, УВЧ, диатермия, магнитотерапия, спирт-новокаиновые околокопчиковые блокады, блокады с гидрокортизоном. В период реабилитации — ЛФК. При повторном смещении проводится операция в виде удаления дистальной части копчика.

Диета

Как таковой диеты при травмах копчика нет, однако требуется коррекция питания, целью которой является предотвращение появления запоров. Необходимо включать в рацион питания легкую пищу, не провоцирующую запоры. При выраженной склонности или уже имеющихся запорах назначается Диета при запорах, при необходимости можно принимать легкие слабительные.

Профилактика

Профилактика травм копчика сводится к:

• Соблюдению техники безопасности на производстве, в быту, при занятиях спортом, особенно при выполнении действий, сопровождающихся высоким риском падения на ягодицы (избегать ношения обуви на высоком каблуке и обуви со скользящей подошвой во время гололедицы).
• Оборудованию безопасных мест для подвижных игр детей.
• Выбору правильной тактики родовспоможения.
• Использованию специальной одежды при занятиях видами спорта с высоким риском падения на копчик (лыжный/конькобежный спорт, сноуборд, прыжки с трамплина и др.).

Последствия и осложнения

Последствия ушиба копчика и последствия перелома копчика развитием жизнеугрожающих осложнений не сопровождаются. Наиболее часто травма копчика в отдаленном периоде осложняется развитием посттравматической кокцигодинии, проявляющейся длительными хроническими болями в области копчика, которые плохо поддаются лечению. Боли носят режущий, ноющий, колющий характер, возникают при движении движений, сидении или во время акта дефекации, чаще появляются в ночное время. При длительном выраженном болевом синдроме могут развиваться невротические расстройства, что оказывает влияние на трудоспособность пациента и качество жизни в целом. Распространенность этого осложнения после травмы копчика, варьирует в пределах 60-66%. Для женщин последствия перелома копчика могут проявляться в период родов.

Прогноз

Прогноз при травмах копчика в большинстве случаев благоприятный, обычно наступает полное излечение. Однако, у некоторых пациентов развивается длительно манифестирующий болевой синдром (посттравматическая кокцигодиния), что требует длительного консервативного лечения, включающего физиотерапевтические процедуры (инфракрасное облучение, ультразвук с лидокаином/новокаином/глюкокортикоидами, УВЧ, грязелечение, парафин/озокерит), спиртово-новокаиновые блокады, массаж прямой кишки, блокады с Дипроспаном/Триамцинолоном.

Травмы копчика без смещения достаточно хорошо срастаются. У женщин нерепонированные/неправильно сросшиеся переломы со смещением отломка в направлении малого таза могут служить причиной затруднения прохождения плода (особенно крупного) по родовым путям.

Список источников

• Травматические повреждения копчика: особенности диагностики и лечения / Егорова З.В. // Медицинские новости - 2015 - №7, с. 39-43.
• Хидиятов И.И., Галимов Н.М., Гумеров А.А., Герасимов М.В. Посттравматическая кокцигодиния: актуальные вопросы. Обзор зарубежной литературы. Человек и его здоровье. 2021;24(2):12–20.
• Опыт лечения кокцигодинии/ Фатхутдинов И. М.// Вестник современной клинической медицины. - 2013.
• Хидиятов И.И., Куляпин А.В., Герасимов М.В. и др. Хирургическое лечение больных с посттравматической кокцигодинией. Медицинский вестник Башкортостана. 2015; 10 (4): 90–4.
• Травматология и ортопедия. Кавалерский Г М., Силин Л.Л., Гаркави А В. М.: Издательский центр «Академия», 2011. - 624 с.

Комментарии