Укус змеи

Общие сведения

Ежегодно около 5,5 миллионов человек в мире подвергаются укусам змей, а почти в двух миллионов случаев это сопровождается поражением ядом (код по мкб-10: X20). При этом, смертельный исход сопровождает 80-130 тысяч укусов. Укусы ядовитых змей имеют место практически во всех странах мира, но особенно часто встречаются в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки, где обитает большое количество видов змей, которые хорошо приспособлены окраской/формой и поведением к своему местообитанию. Укусы некоторых змей (например, укус кобры) чрезвычайно опасны, в тоже время укус медянки какой-либо опасности практически не представляет и негативные последствия укуса медянки отсутствуют. К тому же змея нападает на людей лишь в случаях угрозы, если они видят ее в человеке (фото ниже).

Королевская кобра и медянка обыкновенная

Также совершенно не опасен и укус ужа обыкновенного. На территории РФ обитает 56 видов змей, но ядовитыми являются лишь 10 видов — обыкновенная, кавказская, носатая, степная гадюка; щитомордник обыкновенный, каменистый, уссурийский; песчаная эфа, гюрза.

В связи с тем, что в РФ укусы большинства змей практически не встречаются (укус кобры) и самой распространенной ядовитой змеей в Российской Федерации является гадюка, соответственно, и большинство укусов приходится на семейство гадюковых змей они и будут рассматриваться в этой статье.

Тело гадюки варьирует в пределах 60-80 см, окраска в зависимости от вида от оливково-зеленого/буро-серого до черно-бурого/черного цвета, голова плоская. На спине, в отличие от ужа, имеющего на затылке два оранжевых/желтых пятна (фото ниже), проходит продольная зубчатая борозда.

Змеи пойкилотермны, то есть, хладнокровны — их температура тела непостоянна, зависит от окружающей среды и преимущественно коррелирует с температурой поверхности (земли), а не температурой воздуха. Поэтому змеи в дикой среде в холодную погоду не опасны, кроме случаев проникновения в их укрытие. Семейство гадюковых змей наибольшую активность проявляют при температуре 25℃-30℃. Поэтому, вероятность укуса более вероятна в жаркую погоду. Кроме того, чем температура окружающей среды выше, тем симптомы интоксикации развиваются быстрее и более выражены. Следует учитывать, что у змей отсутствует слух, то есть, змеи звуки, передающиеся по воздуху, не воспринимают, но они четко воспринимают брюшной поверхностью колебания через почву. Это значит, что крик змею не спугнет, а топот ногами, удары палкой по земле могут испугать. Зрение у пресмыкающихся также слабое и для них большого значения не имеет. Однако у змей очень развито обоняние, и они могут улавливать запахи веществ даже в минимальных концентрациях. В обонянии участвует подвижный раздвоенный язык, через прикосновение которого змея осязает, в том числе и воздух, получая химическую информацию о среде, окружающей ее.

Укус гадюки в подавляющем большинстве случаев является защитной реакцией на беспокойство при встрече с человеком. Гадюка наносит укус, широко раскрыв пасть. При этом зубы пресмыкающегося выходят в «боевое» из сложенного состояния. В момент укуса происходит выделение ядовитыми железами порции яда, который поступает в ранку по специальным каналам, расположенным с внутренней стороны зубов. Длительность укуса не превышает секунды. При этом, как свидетельствует личный опыт многих пострадавших лиц, гадюка может нанести несколько укусов подряд.

Согласно статистическим данным, чаще укусы приходятся на верхние конечности, реже — на нижние конечности и крайне редко — на область шеи/туловища и лица. При случайных контактах укусы приходятся преимущественно на нижние конечности. Наиболее опасными являются укусы змеи в область головы/шеи. В группу риска входят сборщики ягод, охотники, рыболовы, земледельцы, маленькие дети, жители деревень.

Укусы ядовитых змей представляет собой сочетанное поражение органов/систем человека биологически активными ксенобиотиками, а также присутствующими на зубах инфекционными агентами. Яд змеи многофункционален и позволяет ей как добывать пищу, справляясь с крупной добычей, так и эффективно обороняться. Яд представляет собой достаточно сложный многокомпонентный комплекс биологически активных веществ: ферментов, токсических полипептидов, определенных белков, имеющих специфические биологические свойства (антикомплементарные факторы/фактор роста нервов и др.) и неорганических компонентов.

Некоторые из ферментов являются общими для представителей различных семейств змей, (оксидаза L-аминокислот/фосфолипаза А2, фосфодиэстераза, гиалуронидаза и др.). Но существуют и значительные отличия, которые характеризуют яд змей различных систематических групп.

Яд некоторых групп змей содержат пре/постсинаптические нейротоксины (токсические полипептиды), которые в нервно-мышечных синапсах нарушают передачу возбуждения, вызывая тем самым паралич мышц, бульбарных центров, дыхательной/скелетной мускулатуры и смерть, преимущественно от остановки дыхания. В ядах змей этой группы также присутствует фермент ацетилхолинэстераза, быстро разрушающий ацетилхолин и ускоряющий развитие паралича.

В ядах другой группы, к которой относятся и семейство гадюковых змей ацетилхолинэстераза отсутствует, но присутствуют в больших количествах протеолитические ферменты с тромбино/трипсино и калликреиноподобным действием, которые вызывают геморрагические отеки, в основе развития которых лежат нарушения в системе свертывания крови/повышение проницаемости сосудов. Одной из форм коагулопатий являются ДВС-синдром, развивающийся под влиянием энзимов ядов биологически активных веществ (брадикинина/гистамин/эндорфинов и др.), что вызывает падение АД, нарушение сосудистой проницаемости и из-за расстройства микроциркуляции — нарушения трофики тканей, проявляющиеся спонтанной кровоточивостью из мест укуса.

Смертелен ли укус гадюки для человека?

Многие сомневаются смертелен или нет укус гадюки. В большинстве случаев для взрослого здорового человека яд змеи не является смертельным, поскольку в нем не содержаться нейротоксины, которые оказывают влияние на головной мозг человека. В тоже время он достаточно сильный и оказывает геморрагическое/некротизирующее воздействие. Риск смертельного исхода существенно возрастает, в случаях развития на яд змеи реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок). Серьезную опасность представляют и укусы гадюки в область шеи, головы и грудной клетки с быстрым развитием удушья, обусловленного отеком в области шеи и сдавлением просвета трахеи. Поэтому в таких случаях важна своевременная и правильно оказанная медицинская помощь. Укус гадюки согласно данным статистики приводит к летальному исходу у взрослого человека лишь в 1–2% случаев.

Не сегодняшний день из-за тенденции к росту случаев отравления ядом змей, недостаточной эффективности лечения и профилактики укусов пресмыкающихся проблем остается чрезвычайно актуальной.

Патогенез

В яде гадюки присутствует сложные биологические вещества условно представленные 2 группами: ферментные токсины (протеолитические ферменты, гиалуронидаза, фосфолипаза-Аг) и неферментные токсины (виперотоксин), под воздействием которых происходит разрушение стенок кровеносных сосудов, разрушение эритроцитов/белков, выброс тромбопластиноподобных/проконвертиноподобных веществ, что вызывает образование тромбов и некроз ткани. Формируется ДВС-синдром, проявляющийся вначале гиперкоагуляцией с быстрым снижением свертывающей способности, что приводит к внутренним кровотечениям.

Яд оказывает цитолитическое/некротизирующее действие, проявляющиеся появлением очагов отмерших клеток в месте укуса, пролиферацией жидкости из сосудистого русла в мышцы/клетчатку и поступлением в кровь продуктов распада тканей. Происходит уменьшение ОЦК, что сопровождается расстройствами сердечно-сосудистой системы. В ответ на проникновение в организм человека чужеродных белков в большинстве случаев развивается сенсибилизация. Резко снижается активность ферментов печени. Яд некоторых видов змей (кобра) обладает нейротоксическим влиянием, блокирующим нервно-мышечную проводимость с развитием параличей/парезов мышц, в том числе и дыхательной мускулатуры, зачастую приводящую к гибели пострадавшего.

Классификация

Укусы змей можно разделить по яду, в связи с чем выделяют две группы:

• нейротоксические (кобра);
• гемовазотоксические (гремучие змеи, гадюковые).

По степени тяжести укусов змей/отравлений организма семейства гадюковых змей выделяют:

• Легкая (0 степень тяжести) — общие симптомы отсутствуют, локально — геморрагический отек, не распространяющийся на выше близлежащий сустав, боль, покраснение. Медицинская помощь необходима лишь для более скорого выздоровления; при отсутствии медпомощи выздоровление наступает самостоятельно врача через 7-10 дней.
• Средней тяжести (1 степень) — выраженные локальные признаки (боль/покраснение, отек распространяется выше близлежащего сустава (локтевого/коленного). Общая симптоматика отсутствует. Требуется введение специфической сыворотки.
• Тяжелая (II степень) — отек распространяется на всю пораженную конечность; присутствуют общие симптомы и нарушения гемостаза.
• Крайне тяжелая (III степень) — отек распространяется за пределы конечности на спину/живот, шею, грудную клетку. Течение осложняется ДВС-синдромом с гипокоагуляцией/острой почечной/почечно-печеночной недостаточностью. Максимальна угроза жизни.

Причины

Наиболее частой причиной укуса ядовитой змеей является случайный с пресмыкающимся, когда человек ставит ногу в близости от него/наступает на животное, что воспринимается ним как попытка нападения и заставляет принять меры к защите. Относительно редкими причинами укуса являются:

• Уход за змеями, при их содержании в террариумах во время уборки, если у них ядовитые железы/клыки не были удалены.
• Отлов змеи для получения яда/с гастрономической целью при неправильной технике поимки/нарушении техники безопасности.
• Самолечение. При неправильном самостоятельном использовании яда змеи, особенно при парентеральном введении/ приеме внутрь. Змеиный яд в минимальных дозировках используется для терапии некоторых заболеваний. Субстанцию применяют местно, для растираний.
• Дрессировка. Неосторожное обращение при дрессировке змей.

Фактором риска является проживание в влажной/теплой местности оптимальной для размножения змей. Высокому риску укуса змей подвергаются лица, занятые в заготовке древесины/сельскохозяйственной промышленности, на сборе ягод, а также охотники/рыболовы и отдыхающие на природе.

Симптомы

Выделяют локальные и общие симптомы укуса гадюки.

К местным симптомам относятся:

• Наличие на коже на месте укуса хорошо различимых одной/двухточечных ранок.
• Выраженная боль на месте укуса и быстро нарастающий отек вокруг ранки.
• Постепенное распространение геморрагического отека/боли на всю пораженную конечность, зачастую выходящие за ее пределы, ограничение подвижности.
• Ощущение онемения/ползания мурашек в укушенной конечности и постепенно распространяющееся на все тело.
• Образование пузырей с серозно-геморрагическим/серозным содержимым, лимфаденит/лимфангит.
• Некрозы.

Ниже показано как выглядит укус змеи.

Фото укуса змеи

К общим симптомам укуса змеи относятся: слабость, головокружение, сонливость, тошнота/рвота, тахикардия, холодный пот, ознобы, одышка, сухость/горький вкус во рту. Реже — вначале возбуждение, сменяющееся слабостью, бледностью кожи, головокружение. Быстро развивается снижение АД, появляется лихорадка, нарушение речи, глотания, зрения (двоение в глазах), затруднение дыхания. В тяжелых случаях развитие ДВС-синдрома, обморока, развитие токсической гепато/нефропатии/сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения сердечного ритма, коллапс. Ниже в таблице приведена вся совокупность местных, гематологических, неврологических и общих симптомов.

К ранним признакам нейротоксичности относятся рвота, парестезия вокруг рта, «тяжесть» век, рябь в глазах, тошнота, гиперакузия, головокружение/головная боль, обильное слюноотделение, гусиная кожа. Процесс парализации манифестирует птозом/внешней офтальмоплегией, развивающейся уже через 15-30 минут после укуса. Позже развивается паралич подбородка, голосовых связок/языка, шейных мышц. На следующем этапе — паралич вспомогательных дыхательных мышц/диафрагмы и межреберной мускулатуры, что сопровождается расстройствами дыхательной системы. Следует отметить, что нейротоксические явления являются полностью
обратимы после введения противоядия.

Анализы и диагностика

Для постановки диагноза проводятся:

• Сбор анамнеза (факт контакта со змеей).
• Физикальное обследование (характерные признаки укуса змеи – ранка на коже с явлениями воспаления/отека/болевого синдрома, повышение АД/учащение пульса, повышение температуры).
• Лабораторное обследование — клинический анализ крови (снижение показателя количества эритроцитов/гемоглобина, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, повышение СОЭ, снижение факторов свертывания). В моче — белок, элементы крови.

Лечение

На сегодняшний день какой-либо универсальной методики лечения отравлений ядом змеи не существует, что обусловлено множеством видов змей и разнообразием биологической структуры яда. Лечение пациентов с укусами змей должно быть комплексным, включающим специфическую дезинтоксикационную/патогенетическую и симптоматическую терапию. Алгоритм лечения включает несколько этапов: первую помощь, госпитальное лечение и период реабилитации. Следует учитывать, что госпитализация является обязательной во всех случаях укусов ядовитыми змеями. Рассмотрим, что делать при укусе гадюки и какие действия правильные.

Первая помощь при укусе змеи включает промывание раны (по возможности проточной водой), выдавливание (отсасывание) из раны яда, обездвиживание пострадавшей конечности, наложение стерильной повязки на место укуса и максимально быструю госпитализацию в ближайшее лечебное учреждение. Следует поместить пострадавшего в горизонтальном положении, обеспечив ему полный покой. При этом, для обеспечения неподвижности пораженной ноги, рекомендуется прибинтовать ее к здоровой ноге, а при укусе в руку следует ее зафиксировать в согнутом положении.

Первая помощь при укусе гадюки включает процедуру отсасывания ртом яда из ранки. Техника чрезвычайно проста — следует сжать зубами окружающую ранку прилегающую ткань, выдавливая/высасывая яд, при этом, быстро сплевывать извлеченную жидкость. Длительность этой процедуры должна составлять 15 — 20 минут, что позволяет удалить до 30 процентов яда. Затем по возможности можно приложить на область укуса что-то холодное с целью уменьшения отека. При отсутствии повреждений/травм слизистых оболочек рта не следует бояться этой процедуры, поскольку вы быстро выплевываете яд, к тому же его количество невелико и токсического действия он не окажет.

Первая помощь включает дезинфекцию ранки любым дезинфицирующим средством (бриллиантовая зелень, Фукорцин, Метиленовый синий, раствор марганцовки и др.) наложить на место укуса давящую повязку и периодически ее ослаблять (накладывать жгут/разрезать/прижигать рану при укусе змеи категорически запрещается). Пострадавшего следует обильно поить, что способствует ускорению выведения токсинов из организма. В случаях остановки дыхания/сердца необходимо выполнить искусственное дыхание/непрямой массаж сердца. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение, чтобы не спровоцировать рвоту следует делать это в положении на боку.

Лечение в стационаре

Если после укуса прошло не больше 10 часов, пациенту вводится противоядие против яда гадюки — противозмеиной поливалентной сыворотки (по Безредка) в любой участок тела: первая доза 0,1 мл вводится внутрикожно, через 20 минут вводится подкожно 0,25 мл и остальное количество внутримышечно через 15-20 минут. В тяжелых случаях сыворотка может вводится внутривенно капельно в физрастворе. Следует учитывать риск развития аллергических реакций замедленного/немедленного типов. Для минимизации риска рекомендуется предварительное введение антигистаминных препаратов, например Димедрол, Фамотидин или гормональных препаратов (Преднизолон). Введение сыворотки должно осуществляться под контролем артериального давления, сознания больного, появления сыпи. В случаях загрязнении землей места укуса требуется введение противостолбнячной сыворотки. При появлении первых симптомов анафилактических реакций (холодный пот, бледность кожных покровов, рвота) необходимо введение раствора адреналина (1 мг в 1 литре раствора изотонического натрия хлорида).

Независимо от тяжести состояния проводится инфузионная терапия (глюкоза, глюкозо – новокаиновая/инсулиновая смеси, раствор Альбумина, электролиты — растворы Хартмана, Рингера, модифицированный желатин). При этом должна соблюдаться осторожность, поскольку при инфузии большого объема увеличивается отек, а при недостатке объема снижение ОЦК не компенсируется, что приводит к снижению АД/диуреза.

Показано введение гепарина (под контролем времени свертывания) 15-20 тыс. ЕД/сутки, глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Преднизолон). Симптоматическая терапия включает назначение анальгетиков (Анальгин, Баралгин), НПВС, антигистаминные препараты. Для нормализации логических свойств/уменьшения вязкости крови назначают Пентоксифиллин-СЗ. В случаях присоединения бактериальной инфекции показаны антибиотики. При тяжелом течении показан детоксикационный плазмаферез, гемотрансфузия, гемодиализ/веновенозная гемодиафильтрация. При токсической миопатии — ИВЛ. Индивидуально могут назначаться гепатопротекторы.

Длительность стационарного лечения при отравлении ядом гадюки зависит от тяжести отравления и может варьировать от 24 часов (при отсутствии клинической симптоматики) до 14-21 дней при тяжелой степени отравления.

Реабилитация/диспансеризация

• Предусматривает ограничение нагрузок в течении до 2 месяцев на пораженную конечность.
• Назначение на протяжении 10 суток дезагрегантов (Ацетилсалициловая кислота) и ангиопротекторов (Пентоксифиллин) до месяца.
• Местно — Эссавен-гель, Троксевазиновая мазь.

Для своевременной диагностики/коррекции отдаленных последствий (нейропатии/формирование трофических дефектов) необходимо посещать врача ежемесячно на протяжении года.

Доктора

специализация: Травматолог / Хирург / Терапевт / Семейный врач / Аллерголог / Педиатр

Бердников Андрей Анатольевич

2 отзываЗаписаться

Абдурахманов Юнус Хасанович

4 отзываЗаписаться

Ваньков Александр Иванович

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Метиленовый синий

Раствор Рингера

Альбумин

Дексаметазон

Преднизолон

Димедрол

Фамотидин

Пентоксифиллин

Ацетилсалициловая кислота

• Дезинфицирующие средства (Бриллиантовый зеленый, Фукорцин, Метиленовый синий, раствор марганцовки).
• Препараты для инфузионной терапии (Глюкоза, растворы Хартмана, Рингера глюкозо – новокаиновая/инсулиновая смеси, раствор Альбумина, модифицированный желатин).
• Глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон).
• Специфическая терапия (моно/поливалентные противозмеиные сыворотки).
• Антигистаминные препараты (Димедрол, Фамотидин).
• Ангиопротекторы (Пентоксифиллин).
• Дезагреганты (Ацетилсалициловая кислота).
• Анальгетиков (Анальгин, Баралгин М).

Процедуры и операции

Местное хирургическое лечение включает вскрытие пузырей, флегмон/абсцессов, удаление некротизированных тканей, пункционный дренаж области отека с последующим наложением асептических повязок. При распространенной гангрене проводится ампутация конечности.

Диета

Специальной диеты при отравлениях, вызванных укусом змеи нет. Показан общий стол и обильное питье. Однако при развитии аллергических реакций замедленного/немедленного типа показана Гипоаллергенная диета.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Методы неспецифической профилактики включают:

• Использовании высокой плотной обуви (резиновые сапоги) и плотной ткани (например, джинсовой) при походах на озера, в лес и болота.
• Оптимизацию своего поведения в местах потенциальной опасности укуса змеей — смотрите внимательно под ноги/идите медленно, чтобы не наступить на змею; при желании присесть осмотрите местность и постучите палкой, змея, ощутив колебания если она сидит под пнем, уползет в другое место; при обнаружении змеи не трогайте ее и не пытайтесь убить. Не делайте резких движений и медленно отступите (змея первой не нападает), резкое испуганное движение спровоцирует змею на укус.
• В ночное время пользуйтесь фонарем. Не ночуйте возле прогнивших пней/деревьев с дуплами, куч листвы/веток, входов в пещеру. Носите телефон для вызова скорой помощи в случае укуса. При укусе вас пресмыкающимся, если есть возможность сделайте фото на смартфон, возможно это была неядовитая змея.
• При походе в потенциально опасные места берите небольшую аптечку (бриллиантовую зелень, йод, ампулу дексаметазона, антигистаминный препарат).
• Во время отлова змеи следует придерживаться техники безопасности: работайте в плотных резиновых перчатках.
• У змей, содержащихся в террариумах необходимо проведение процедуры удаления ядовитых желез, что делает их относительно безопасными.

Последствия и осложнения

Последствия укуса гадюки/осложнения могут манифестировать развитием синдрома ДВС/вторичной анемии; тромбозов; острой дыхательной/сердечно-сосудистой недостаточности; токсической гепато/нефропатии; лимфангитов/лимфаденитов; остеомиелитов, тромбофлебитов, анкилозов/деформаций суставов пораженной конечности; длительно незаживающих язв, некрозом пораженной конечности (редко — гангреной/сепсисом).

Прогноз

В целом, при укусе представителей семейства гадюковых змей при своевременной диагностики/полноценной медицинской неотложной помощи на догоспитальном/госпитальном уровнях при легких/среднетяжелых интоксикациях прогноз благоприятный. Ранние/отсроченные осложнения происходят при позднем обращении в медицинские учреждения/при попытках самостоятельного лечения средствами народной медицины. Смертность при укусах гадюковых змей составляет 1-2%.

Крайне неблагоприятный прогноз при укусах кобры — интоксикации нейротоксином, сопровождающееся угнетением рефлекторной деятельности, параличами/парезами в том числе и со стороны дыхательной/сердечно-сосудистой системы (нарушения проводимости/ритма), что сопровождается высоким риском летального исхода.

Список источников

• Павлов, О.Б. Терминальное и критические состояния: учебно-методическое пособие / О.Б. Павлов. Минск: БГМУ, 2006. 52 с.
• Руководство по скорой медицинской помощи/ Хубутия М.Ш., Верткин А.Л., Багненко С.Ф., Мирошниченко А.Г. - 2007.
• Султанов М.Н. Укусы ядовитых животных. Изд. 2, перераб. и доп. 1977. 192 с.
• Алтунян В.Л. Клинико-экспериментальные аспекты патогенеза интоксикации при укусах ядовитых змей //Авто-реф. дис… канд. мед. наук, - Ашгабат, 1998. - 94 с.
• Гелашвили Д.Б. Нейтральные механизмы стрессорного действия зоотоксинов и физиологические основы коррекции их повреждающих эффектов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, - Тбилиси, 1985. - 28 с.

Комментарии