Контузия глаза и ушиб глазного яблока

Травмы органа зрения бывают очень тяжелые и их последствия (слепота или слабовидение) становятся причиной инвалидности. Травмы встречаются в любом возрасте, но дети наиболее уязвимы в этом плане. В структуре травм большую часть составляют контузия глазного яблока (тупая травма) и проникающие повреждения. По сведениям некоторых авторов контузии — самый распространенный вид травмы.

Механизмы получения контузии различны и одним из них является ушиб глазного яблока, когда человек получает травму непосредственным ударом в глаз кулаком, ногой, мячом, головой, камнем или палкой. При таком воздействии ушибы часто сопровождаются разрывами и размозжением мягких тканей, переломами костей орбиты. Код контузии глазного яблока по МКБ-10 — S05.1 (Ушиб глазного яблока). Другими механизмами контузии являются сотрясение и сдавление органа зрения. Проникающие ранения по сравнению с контузионными травмами менее разрушительны. Тяжелые контузии приводят к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва, разрыву фиброзной оболочки глаза и даже к разрушению глазного яблока. Такие тяжелые травмы приводят к слепоте и потере глаза.

Патогенез

При прямой контузии повреждающий фактор воздействует на глазное яблоко непосредственно, поэтому на тяжесть травмы влияет вес, скорость, точка приложения и ударная поверхность предмета. При воздействии деформируются все структуры глаза и значительно повышается внутриглазное давление (реактивная гипертензия), которая длится от одного часа до трех суток, потом давление резко снижается. Сразу после тупой травмы возникает спазм сосудов, сменяющийся их расширением, поэтому появляется покраснение переднего отрезка глаза. При врачебном осмотре глазного дна выявляют покраснение и повышенное кровенаполнение диска зрительного нерва.

Также повышается проницаемость сосудов не только поврежденного, но и здорового глаза (рефлекторное раздражение). Отмечается связь между выраженностью этих изменений и тяжестью полученной травмы. Даже при легкой контузии в первые трое суток ухудшается гемодинамика. Нарушение гемодинамики влечёт появление различных кровоизлияний и изменение биохимических показателей. При непрямом воздействии повреждающий фактор влияет через кости черепа. При ударе по лбу глаз по инерции смещается вперед, что вызывает натяжение нерва, разрыв аксонов и разрыв сосудов сетчатки. Целостность роговицы и конъюнктивы при этом не нарушается.

Классификация

Контузионную травму классифицируют по типу повреждения, механизму, локализации поврежденных тканей и степени тяжести. Контузионная травма по механизму бывает:

• Прямая травма — возникающая при прямом ударе предметом в глаз.
• Непрямая травма.

По типу повреждения:

• Ушиб.
• Сдавление — этот тип повреждения развивается при сдавлении тела (в завалах, под лавиной снега). Когда происходит сдавление тела, повышается давление в брюшной и грудной полостях и внутричерепное давление. При быстром нарастании внутричерепного давления в глазу развиваются венозный стаз и гемореологические нарушения.
• Сотрясение — глаз повреждается при сотрясении тела и головы при действии ударной волны от взрыва газа, взрывов в военной обстановке, при дорожно-транспортных происшествиях.

По локализации:

• Контузия глазного яблока.
• Повреждение придаточного аппарата (веки, конъюнктива, слезные железы, слезоотводящие органы, клетчатка за глазным яблоком).
• Повреждение глазницы (орбиты).

Степени тяжести по частоте встречаемости:

• I степень — легкая встречается в 13% случаев, повреждения не вызывают снижения зрения в последствии.
• II степень — средняя тяжесть, составляющая 40% случаев, повреждения вызывают стойкое снижение зрения в последствии.
• III степень — тяжелая, встречающаяся в 47% случаев, сопровождается потерей зрения или глаза.

Степени контузии глаза с учетом характера травм

• I степень — при осмотре выявляют подкожные кровоизлияния вокруг глаза, кровотечение под конъюнктиву без ее разрыва, незначительная отечность роговицы и могут быть эрозии, рвано-ушибленные раны век, но их отрывов или разрывов нет.
• II степень — поражение роговицы в виде отека, надрыв склеры, роговицы, конъюнктивы, разрыв радужки, спазм внутриглазных мышц.
• Контузия глаза 3 степени — полный разрыв/отрыв века и радужки, роговица пропитана кровью, перелом костей орбиты.
• IV степень — очень тяжелая контузионная травма с размозжением глазного яблока, сдавлением или разрывом зрительного нерва.

Причины

Причина контузии глаза — воздействие различных травматических факторов:

• Прямой удар. У людей пожилого возраста травмы чаще возникают в бытовых условиях. Это может быть удар кулаком, мячом, палкой, попадание пиротехнических средств или пробок от сильногазированных газированных напитков. Лица трудоспособного возраста травмируются в быту, на производстве, в дорожно-транспортных происшествиях, во время ссоры и в криминальных ситуациях (воздействие травматических пистолетов).
• Воздействие взрывной волны. При таком воздействии развиваются очень тяжелые травмы, поскольку поражение симметричное и травмируются не только наружный и внутренний отдел глаза.
• Контузия от сдавления. Развивается при сдавлении тела в завалах или под снежной лавиной.
• Черепно-мозговая травма. В данном случае отмечается непрямой механизм травмы, при котором страдают внутренние структуры, а со стороны переднего отдела глаза изменения отсутствуют.

Причина потери зрения до светоощущения или отсутствия света (отсутствие светопроекции) — поражение глазного нерва, который сдавливается в костном канале, гематомой или отломками орбиты. Чаще всего это встречается при черепно-мозговых травмах, полученных в дорожно-транспортных происшествиях. Если сразу после контузии возникает слепота, это свидетельствует об отрыве (разрыве) зрительного нерва.

Тяжесть контузионной травмы зависит от нескольких факторов:

• вес предмета — при воздействии легких предметов орган травмируется меньше;
• скорость его движения — чем больше скорость, тем тяжелее степень повреждения;
• точка приложения — попадание предмета точно в глаз вызывает тяжёлые ушибы, нежели попадание в область век и костей глазницы;
• площадь поверхности — при малой площади тяжелые предметы при большой скорости вызывают серьёзные ушибы.

Симптомы

Контузия глаза всегда сопровождается кровоизлияниями разной степени. Это может быть гематома век, кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю камеру, стекловидное тело, сетчатку, под сосудистую оболочку или за глазное яблоко. Кровь в передней камере возникает при разрыве радужки.

Повреждение конъюнктивы включает ее воспаление, надрывы, размозжения, кровоизлияния. Контузионное повреждение радужки сопровождается расширением зрачка, которое появляется сразу после травмы. Зрачок расширен до 7-10 мм и не реагирует на свет. Больные жалуются на ухудшение зрения и светобоязнь. Противоположной патологией является контузионное сужение зрачка, спазм аккомодации и развитие миопии, причиной которых является воспаление и отек радужки. У пациентов ухудшается зрение вдаль на одном глазу, но оно корректируется очками. Повреждение роговицы проявляется ее отеком, эрозиями, трещинами, надрывами и сквозными разрывами. Клинические признаки поражения зрительного нерва: снижение или отсутствие реакции зрачка на свет ухудшение определения цвета и остроты зрения, дефектами полей зрения.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы. Ушиб глаза легкой степени либо не сопровождается симптомами, либо у пострадавшего проявляется светобоязнь, слезотечение, дискомфорт в глазу (рези), трудности в размыкании век. Развивается кровоизлияние под конъюнктиву, которое может первые часы нарастать, а потом самостоятельно рассасывается. Возникший спазм аккомодации не вызывает нарушение зрения. При средней тяжести появляется выраженная боль, усиливающаяся при движениях глазными яблоками. Травмированные жалуются на «пелену» перед глазами и резкое ухудшение зрения.

При тяжелой травме зрение ухудшается светоощущение, беспокоит выраженная боль, отдающая в надбровную область и голову. Снижается чувствительность роговицы, отмечается вывих хрусталика. Тяжелое проявление травмы — кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм), которое бывает полным или частичным. При частичном гемофтальме острота зрения снижается, а при полном отмечается только светоощущение. Часто кровоизлияние плохо рассасывается и образуются спайки с сетчаткой, которые оттягивают ее, и она отслаивается. Появление «мушек» и «помутнений» говорит об отслойке сетчатки, подвижность глаз затруднена, определяется экзофтальм (выпячивание глаз). При четвертой степени полностью утрачивается зрение.

Анализы и диагностика

При первом осмотре нет возможности определить прогноз, поскольку имеются скрытые нарушения, которые проявляются постепенно. В связи с этим обследования проводятся в динамике.

• Визометрия — определение остроты зрения, которое при данной патологии бывает от снижения до слепоты.
• Биомикроскопия — исследование всех структур глаза и сред специальным увеличительным оборудованием. При легкой и средней тяжести травмы определяют эрозии и отек роговицы, на хрусталике — «пигментный отпечаток». При 3 степени — помутнение хрусталика, вывих и подвывих.
• Гониоскопия — обследование передней камеры глаза под обезболиванием проводят в том случае, если роговица прозрачная. При второй стадии выявляется кровь.
• Тонометрия — контроль внутриглазного давления выявляет его резкое повышение сразу после травмы, а потом резко снижается.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна выявляет ранние и поздние изменения. Обнаруживают «берлиновское» помутнение сетчатки (серые или белесоватые помутнения в виде облака), разрывы, очаги кровоизлияния, признаки атрофии зрительного нерва.
• Рентгенография лицевого черепа — проводится при повреждениях средней тяжести и тяжелых. Для исключения перелома рентгенографию проводят в прямой и боковой проекции.
• УЗИ глаза — при исследовании обнаруживают кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, поражения хрусталика.
• МРТ головы — наиболее точно определяет поражение волокон глазного нерва, мышц внутри глаза и участки кровоизлияния.

Лечение

Своевременное оказание помощи снижает частоту посттравматических осложнений и важно для сохранения зрения. Прежде всего нужно правильно оказать первую помощь при ушибе до осмотра окулистом. Что делать при ушибе глазного яблока? При тупых травмах до приезда неотложной помощи необходимо:

• Смыть грязь кипяченой водой, если глаз загрязнен.
• Приложить холодный компресс. В чистую ткань завернуть кусочек льда или любой замороженный продукт небольшой по размеру.
• Если в домашней аптечке имеются глазные капли с противовоспалительным и обезболивающим действием (Тобрекс, Окомистин, Инокаин, Диклофенак Солофарм, Неванак, Накван), закапать в глаз.
• Снять отек мягких тканей вокруг глаза помогут крем Троксевазин и Гепариновая мазь, а также холодный компресс.
• Наложить стерильную повязку или защитить глаза солнцезащитными очками.

При отсутствии кровоизлияния в конъюнктиву, ухудшения зрения, дискомфорта в глазу многие не обращаются к окулисту, однако это необходимо сделать чтобы получить квалифицированную помощь. Это необходимо, потому что повреждение тканей может развиваться и прогрессировать.

Лечение назначается после осмотра и тщательного обследования и зависит от выраженности изменений структур глаза. При первой степени чаще всего назначается только противовоспалительное лечение. Кровоизлияние в конъюнктиву не угрожает зрению, самостоятельно рассасывается и не требует лечения. Поврежденный эпителий роговицы восстанавливается за 4-5 дня. Для этого врач может назначить капли Декспантенол, Таурин, Дефислез, Хило Кеа, Кератостил, Офтолик, препараты искусственной слезы (Видисик, Айстил, Слезин, Искусственная слеза).

При тупой травме 2–4 степени лечение необходимо, и оно может быть консервативным или хирургическим. С целью борьбы с инфекцией и устранения воспалительного процесса применяются противовоспалительные и антибактериальные препараты. Чаще всего они назначаются в виде закапываний, но при тяжелых травмах вводятся под конъюнктиву, в ткани вокруг глазного яблока (парабульбарно), в стекловидное тело или в клетчатку за глазным яблоком, а также внутримышечно.

Техника парабульбарного и ретробульбарного введения инъекций

Медикаментозное лечение при контузии включает:

• Противовоспалительные препараты. Иридоциклит, воспаление тканей орбиты, увеит — всегда развиваются при тупой травме, поэтому при легких повреждениях назначаются нестероидные противовоспалительные средства (глазные капли Диклофенак, Диклофенак Солофарм, Неванак, Накван, Индоколир). При средней и тяжелой травме в клетчатку вокруг глазного яблока вводят глюкокортикоиды (Дексаметазон или Дипроспан в виде парабульбарных инъекций).
• Антибактериальные препараты. Назначают местно (Флоксал, Тобрекс, глазные капли Левомицетин, Офтальмодек, Сульфацил натрия, Моксифлоксацин Оптик, Лофокс, Ципрофлоксацин), а при необходимости — таблетки внутрь. При тяжелых травмах антибиотики назначаются весь период лечения чтобы предупредить осложнения.
• Антисептики (Окомистин), назначают до 10 дней.
• Препараты протеолитических ферментов. В офтальмологии при кровоизлияниях для ускорения рассасывания применяют коллагеназу, фибринолизин, лидазу, трипсин, стрептодеказу, коллализин, которые вводятся электрофорезом или инъекционно.
• Для расширения зрачка применяют мидриатики (Мезатон, Атропин, Ириприн, Феникамид, Мидримакс), которые предупреждают образования спаек (передние гониосинехии).
• Гипотензивные препараты. При повышенном внутриглазном давлении назначаются Симбринза, Бримайза Дуо, Бримонидин СЗ, Бринзолол Дуо.
• Ангиопротекторы и антиоксиданты — Эмоксипин, Вазонит, Флекситал, Милдронат, Эмоксибел, Арбифлекс, Пентоксифиллин, Солкосерил, Тренатал, Эмокси-оптик.
• Тромболитические препараты. При тромбозе вен сетчатки применяется Актелизе в виде интравитреальной инъекции, внутрь Тромбовазим, Дексаметазон с гепарином парабульбарно.

При контузионной миопии проводится противовоспалительное лечение, закапывания мидриатиков, устраняющих спазм аккомодации и физиотерапевтическое лечение. При мидриазе для суживания зрачка назначают капли Пилокарпин 1%. При повреждении роговицы, конъюнктивы и склеры — капли с антибиотиком, мази с антибиотиком (Тобрекс, Гентамициновая, Флоксал, Эритромициновая, Тетрациклиновая).

При контузионных травмах сетчатки показаны парабульбарные/субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов (Дексаметазон, Дипроспан), внутрь или внутримышечно нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак, Индометацин, Мовалис), ферменты (Фибринолизин парабульбарно, Гиалуронидаза внутримышечно), антиоксиданты (Тиотриазолин, витамин Е, Эмоксипин), противоаллергические средства (Лоратадин, Цетиризин), Реосорбилакт внутривенно капельно.

При острой потере зрения сразу назначается системная и местная гормональная терапия (Дексаметазон), препараты, улучшающие кровообращение и метаболизм (Трентал, Мексидол, Кавинтон). Для профилактики или начинающейся субатрофии глазного яблока в стекловидное тело вводят гиалон и силикон.

Доктора

специализация: Окулист (офтальмолог) / Невролог

Корченкина Алла Альбертовна

4 отзываЗаписаться

Дука Владислав Александрович

3 отзываЗаписаться

Гадаборшева Тамара Магомедовна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Флоксал

Тобрекс

Ципрофлоксацин

Неванак

Эмоксипин

Эмокси-оптик

Пентоксифиллин

Вазонит

Милдронат

Мексидол

Дипроспан

Максидекс

• Антибиотики и антисептики: Флоксал, Тобрекс, глазные капли Левомицетин, Офтальмодек, Сульфацил натрия, Моксифлоксацин Оптик, Лофокс, Ципрофлоксацин, Окомистин, Гентамициновая мазь, Эритромициновая мазь, Тетрациклиновая мазь.
• Нестероидные противовоспалительные средства (таблетки, глазные капли, инъекции): глазные капли Диклофенак, Диклофенак Солофарм, Неванак, Накван, Индоколир, Индометацин, Мовалис, Ксефокам.
• Ангиопротекторы и антиоксиданты: Эмоксипин, Вазонит, Кавинтон, Флекситал, Милдронат, Мексидол, Эмоксибел, Арбифлекс, Пентоксифиллин, Солкосерил, Тренатал, Эмокси-оптик, витамин Е.
• Глюкокортикоиды (местные и системные): Дексаметазон, Дипроспан, капли Офтан Дексаметазон, 0,5% мазь Гидрокортизон, суспензия Преднизолон, капли Инфланефран форте, капли Дексапос, мазь Максидекс, капли Бетакортал, мазь Бетам Офталь.

Процедуры и операции

Оперативные вмешательства выполняют при:

• разрывах оболочек глаза, роговицы или склеры;
• гематоме, расположенной за глазным яблоком — делают пункцию и дренируют;
• контузионной катаракте — удаляется хрусталик и имплантируется искусственный;
• подвывихе хрусталика 3-й степени и мигрирующем хрусталике;
• вывихе хрусталика — срочное его удаление с последующей имплантацией искусственного;
• разрыве сетчатки на периферии — лазерная коагуляция для профилактики отслойки;
• полной атрофии зрительного нерва — удаление глазного яблока, а при сохранении его целостности проводится органосберегающая операция;
• глаукоме при неэффективности консервативного лечения;
• повреждении костных стенок глазницы.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Специальная диета при данной патологии не предусмотрена, и пациенты могут придерживаться привычного питания.

Профилактика

Неспецифические профилактические меры заключаются в недопущении бытового травматизма, а на производстве — применение индивидуальной защиты (очки, каски). При использовании индивидуальной защиты в несколько раз снижаются случаи тяжелых травм и удаления глазного яблока.

Последствия и осложнения

Тупые травмы сопровождаются серьезными осложнениями и последствиями:

• субконъюнктивальное кровоизлияние.;
• спазм аккомодации;
• стойкое расширение зрачка;
• разрывы век, склеры и роговицы;
• помутнение и эрозии роговицы;
• вывихи и подвывихи хрусталика;
• субатрофия и атрофия глазного яблока;
• кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм);
• отслойка, разрыв сетчатки;
• контузионная катаракта — она проявляется через 3-6 месяцев после травмы, поэтому больные должны периодически осматриваться окулистом;
• глаукома;
• нейроретинопатия;
• прогрессирующая дистрофия сетчатки;
• слепота вследствие атрофии зрительного нерва;
• потеря глаза.

Прогноз

Своевременная специализированная помощь при тяжелых повреждениях позволяет сохранить орган, но исход заболевания зависит от тяжести и характера поражения структур. Последствия тяжелых травм вылечить нельзя, но можно добиться частичного восстановления зрения. Высокая частота поздней диагностики объясняется, c одной стороны, отсутствием настороженности пациента, а с другой стороны, отсутствием круглосуточной доступности МРТ, КТ и УЗИ.

Поздняя диагностика задерживает проведение необходимого лечения. В отношении зрительных функций при 3–4 степени контузии прогноз неблагоприятный — у многих зрение только в форме светоощущения, у 5% удаляется глазное яблоко, причем нерешенной проблемой для многих остается индивидуальное протезирование глаза.

Список источников

• Икрамов А.Ф., Сайипжонов А.Н. Современные подходы к лечению травм глазного яблока. Экономика и социум. 2022, №11 (102), С. 393–396.
• Гундорова Р.А., Киселева Т.Н., Бедретдинов А. Н. Травматическая оптическая нейропатия // Российский офтальмологический журнал. 2013. Т. 6, № 1. С. 103–106.
• Гундорова Р.А., Степанов А.В., Кашников В.В., Алексеева И.Б., Зеленцов С.Н. Контузия глаза (закрытая травма глаза). В кн.: Травма глаза / Под ред. Р. А. Гундоровой, В.В. Нероева, В.В. Кашниковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 382-469.
• Мошетова Л.К., Бенделик Е.К., Алексеев И. Б. Контузии глаза, клиническая характеристика и исходы // Вестник офтальмологии. 1999. № 3. С. 10–13.
• Недзвецкая О.В. Неотложная помощь при ранениях и контузиях органа зрения и его придаточного аппарата (Лекция-конспект для врачей неотложной помощи, семейных врачей, интернов, врачей-офтальмологов). Медицина неотложных состояний, 2015, №4 (67), С. 9–11.

Комментарии