Диатез

Общие сведения

Различные диатезы рассматриваются как аномалии конституции. Они представляют собой наследуемые состояния и свойственны детям первых лет жизни. Диатезы характеризуют особенности нарушений метаболизма в этом возрасте и их можно рассматривать как пограничные состояния (в переводе с латинского diathesis — предрасположенность), которые под воздействием неблагоприятных факторов могут реализоваться в патологию или не проявиться в течение жизни, особенно если предпринять профилактические меры. Эндокринная дисфункция, нерациональное вскармливание и прочие неблагоприятные условия жизни вызывают манифестацию диатезов в раннем возрасте. Насчитывается более 20 их вариантов, также возможны сочетания нескольких у одного ребенка.

К специфическим детским диатезам относят:

• лимфатико-гипопластический (лимфатический);
• нервно-артритический (мочекислый);
• атопический (экссудативно-катаральный).

Лимфатический диатез

У детей нейроэндокринно-иммунная дисфункция проявляется в виде лимфатического диатеза, который относят к состоянию с особым родом метаболических нарушений. Классический лимфатический диатез проявляется избыточным весом, несоответствием росто-весовых прибавок (длина тела отстает от прибавки веса), мышечной гипотонией, системным увеличением лимфатических узлов, небных миндалин, печени и селезенки, нарушением носового дыхания (за счет гиперплазии аденоидной ткани), увеличением вилочковой железы, уменьшением мошонки и члена (у мальчиков).

Характерен внешний вид ребенка — пастозный habitus: пышные формы, короткая шея, глубокие кожные складки, бледная и легко ранимая кожа. Выявленная у детей гипоплазия (уменьшение размеров) сердца, почек, половых органов, коры надпочечников, вилочковой железы позволяет называть эту форму диатеза лимфатико-гипопластический.

У детей определяются признаки иммунодефицита. Минеральный обмен характеризуется повышением содержания натрия в крови и уменьшением калия, концентрация кальция имеет тенденцию к снижению. Дисвитаминоз выражается в увеличении содержания витамина А и снижении витаминов С и Е в крови.

Нарушения со стороны эндокринной системы: снижение уровня адренокортикотропного гормона, кортизола, тиреотропного гормона, тестостерона. Повышение концентрации альдостерона и инсулина, выявляется гиперлипидемия II-б типа. Данные отклонения свидетельствует о нейроиммунно-эндокринной дисрегуляции.

Наличие гиперинсулинемии и гиперлипидемии создает условия для обменных и эндокринных нарушений в период полового созревания и в более зрелом возрасте. Данный диатез служит фактором риска тяжелого течения во взрослом возрасте сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома. В связи с этим необходимо в динамике наблюдать за выявленными нарушениями у детей.

Детям с таким диатезом необходимо соблюдать режим дня с чередованием сна и бодрствования, они должны много гулять, важно проводить закаливающие процедуры. Питание до года единственное — вскармливание грудью. Первым вводится овощной прикорм. Ограничивают молоко и простые углеводы (сахар, сладости, кисели, сладкая выпечка). При кожных проявлениях обязательна элиминационная диета.

Период обострения может сопровождаться воспалением верхних дыхательных путей, среднего уха придаточных пазух носа, кожными поражениями и респираторными аллергозами. Проводится соответствующая терапия. Показано проведение витаминотерапии (В6, В5, В15, С, Е) курсами по 2 недели 2 раза в год. При снижении резистентности рекомендуют Пентоксил, Метилурацил, Элеутерококк.

Нервно-артритический диатез

Этот вариант связан с нарушением пуринового обмена. Встречается в возрасте 5-10 лет. Данный диатез характеризуется повышенной интенсивностью пуринового обмена, а конечный продукт его — мочевая кислота. Отмечается повышенный уровень мочевой кислоты в крови и усиленное выведение ее с мочой.

Диатез не рассматривается как патология, но при нем имеется повышенный риск возникновения ряда заболеваний: дискинезии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистая патология, атеросклероз, сахарный диабет, артриты и заболевания нервной системы с повышенной нервной возбудимостью, мочекаменная болезнь и желчекаменная болезнь, патология опорно-двигательного аппарата, ожирение, подагра, интерстициальный нефрит и уролитиаз.

Нервно-артритический диатез протекает с повышенной нервной возбудимостью и склонностью к кетоацидозу (накопление в крови кетоновых тел и сдвиг кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза). Внешний вид детей — они худые, плохо прибывают в весе, или полные и склонны к ожирению.

Характерны аллергические реакции со стороны кожи: нейродермиты, себорея или сухая экзема. Со стороны нервной системы — возбудимость, капризность, плаксивость, ночные страхи, быстрое развитие речи, подергивание мышц. Отмечается неврастения и истерия. Усиление рефлексов приводит к спазматическому кашлю, частой рвоте, запорам, пилороспазму. В период обострения возникает «ацетонемическая рвота» после погрешностей в диете или психоэмоционального перенапряжения. Рвотные массы имеют запах ацетона, иногда возникает неукротимая рвота.

При повышенной нервной возбудимости назначают седативные препараты растительного происхождения (валериана, мелисса, пустырник, мята) и синтетические (Глицин, Седуксен). При появлении в моче уратных солей увеличивают питьевой режим и назначают антиоксиданты (вит Е, А), проводится антиоксалатная терапия (препараты магния и витамин В6). Фитотерапия в виде настоя или отвара брусничного листа, толокнянки. По строгим показаниям детям может быть назначен Аллопуринол.

При ацетонемическом кризе (рвота, понос) детям дают сладкий чай, фруктовые соки и щелочную минеральную воду. Делают очистительную клизму, а внутрь принимаются энтеросорбенты. При тяжелом течении показаны капельные вливания раствора глюкозы и физиологического раствора.

Таким детям показан полноценный сон, рациональное сочетание нагрузок и отдыха, ограничение от стрессовых ситуаций, насилия над ребенком и давления на него. Диета должна быть преимущественно молочно-растительной, включать достаточное количество овощей, фруктов, изделий из ржаной муки и растительных жиров. При этом ограничивают мясо, копченые продукты, бульон, рыбу, кондитерские изделия и сладости. Полностью исключают продукты, богатые пуринами и кофеином: почки, мозги, шпинат, щавель, печень, кофе, какао, печеночный паштет, сардины, сельдь, шоколад. Питание должно быть дробным — 5 раз в день.

Грудным детям рекомендовано сохранение вскармливания грудью. При искусственном вскармливании нужно давать пресные смеси, а не кисломолочные. При введении прикормов первый делается злаковым. Когда ребенок переходит на общий стол, предпочтение отдается молоку, овощам, фруктам, отварному говяжьему мясу.

Мочекислый диатез

Мочевой диатез, что это такое? Основной признак этого вида диатеза также появление кристаллов мочевой кислоты и ее солей в моче. Некоторые авторы рассматривают мочекислый диатез, как синоним нервно-артритического диатеза, связанного с повышением пуринового обмена и интенсивным выведением мочевой кислоты с мочой. Но согласно последним данным — это разные состояния, поскольку мочекислый диатез не связан с нарушением пуринового обмена, не протекает с повышением уровня мочевой кислоты в крови.

Причина развития мочекислого кристаллурического диатеза — снижение ощелачивающей способности дистального отдела канальца, поэтому в кислой моче выпадают кристаллы мочевой кислоты (она не растворяется в ней). Если реакция мочи щелочная, то выпадения кристаллов не происходит. Лечение и профилактика направлены на прием жидкости и подщелачивание мочи. Фитотерапия также должна контролироваться реакцией мочи.

Солевой диатез

Представляет собой различные нарушения обмена веществ, которые приводят к появлению кристаллов солей в моче и повреждению почечных структур и мочевыделительной системы на разных уровнях. Моча — перенасыщенный солевой раствор, который находится в состоянии равновесия за счет веществ, которые растворяют составные части мочи. Процесс образования кристаллов в моче связан с нарушениями коллоидного равновесия — нарушается равновесие между повреждающими и защитными факторами.

Если кристаллы различных солей обнаруживаются в моче в избыточном количестве, почки не в состоянии их вывести и образуются отложения их в лоханках почках, собирательных трубочках, канальцах, интерстиции почек в виде микролитов («песок»). Солевой диатез почек — это уже патология, которая характеризуется поражением почек либо только мочевыводящих путей и требует коррекции питания и применения лекарственных средств. Если кристаллизация возникает в паренхиме почек возникает воспалительный процесс (интерстициальный нефрит). Если кристаллы группируются в просвете канальцев, может развиться нефропатия. Чаще всего встречается нарушение обмена оксалатов (соли щавелевой кислоты) и уратов (соли мочевой кислоты).

Лечение солевого диатеза почек предусматривает нормализацию образа жизни, повышенный питьевой режим, диету и медикаментозную терапию для коррекции метаболических нарушений. Основные мероприятия направлены на предупреждение осложнений (инфекция, мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит).

Прием большого количества жидкости — универсальный способ лечения любого солевого диатеза, поскольку уменьшается концентрация взвешенных в моче веществ. Важно чтобы мочевыделение было и ночью, когда отмечается максимальная концентрация мочи. Достичь этого можно приемом жидкости на ночь. Предпочтение отдается очищенной воде. Нельзя употреблять жидкости подкисляющие мочу или сладкую воду, что вызывает усиление экскреции кальция.

При оксалатном диатезе исключаются экстрактивные бульоны, мясные блюда, щавель, шпинат, клюква, морковь, какао, лук, помидоры, свекла, шоколад, сельдерей, петрушка, ревень, цикорий, зеленая фасоль, чай. Разрешаются продуты с низким содержанием щавелевой кислоты: тыква, абрикосы, бананы, капуста, картофель, баклажаны, кабачки, грибы, горох, огурцы. Ограничиваются продукты, содержащие витамин С (шиповник, болгарский сладкий, смородина, о капуста брюссельская, облепиха, рябина, цитрусовые). При этом полностью исключать продукты, содержащие витамин С нельзя, поскольку в организме этот витамин не синтезируется. «Подщелачивающий» эффект имеют курага, чернослив и груши. На фоне диетических ограничений выведение оксалатов с мочой уменьшается на 35-40%. В лечении оксалатно-кальциевой кристаллурии применяется фитотерапия: Цистон, Фитолизин и Канефрон.

При уратной нефропатии в питании исключаются продуты, богатые пуриновыми основаниями (печень, почки, бульоны, горох, фасоль, орехи, какао). Диета должна быть молочно-растительной. Успех лечения зависит от достаточного употребления (до 2,5 л в сутки). При этой патологии нужно употреблять щелочные минеральные воды и отвары трав (березовый лист, хвощ, укроп, брусничный лист, клевер, спорыш, овес).

Для поддержания рН мочи использовать цитратные смеси: Уралит-У, Магурлит, Блемарен, Солимок. Урикозурическое действие оказывают Калия оротат, Цистон, Цистенал, Этомид, Фитолизин.
Кристаллы оксалатов и уратов выпадают в кислой среде, поэтому нужно следить за соотношением кислых и щелочных валентностей в продуктах питания. Кислые валентности содержат животные продукты и злаковые, а щелочные — фрукты и овощи. Таким образом, этим больным нужно ориентироваться на молочно-растительный тип питания. С ощелачивающей целью применяются щелочные минеральные воды «Боржоми», «Нарзан», «Ессентуки» курсами по 2-3 недели.

Лечение при фосфатной кристаллурии, наоборот, направлено на подкисление мочи. Больные должны употреблять минеральные воды: «Дзау-суар», «Арзни», а в лечении использовать Цистенал, аскорбиновую кислоту, Метионин. Необходимо придерживаться диеты с ограничением фосфорсодержащих продуктов: молоко, сыр, печень, творог, икра, курица, рыба, бобовые, шоколад. При значительном выведении фосфата кальция с мочой нужно снизить его всасывание в кишечнике. Для этого больным назначается Альмагель. При наличии трипельфосфатов в моче обязательно проводится санация мочевыводящих путей антибактериальной терапией.

Геморрагический диатез

Геморрагические диатезы — это болезни (врожденные или приобретенные), ведущим проявлением которых является кровоточивость (геморрагический синдром). Это достаточно большая группа заболеваний, которые подразделяются на подгруппы в соответствии с механизмом развития кровоточивости. Основные причины кровоточивости — это нарушения в системе свертывания, снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции, повреждение сосудистой стенки, а также сочетание нескольких факторов сразу.

Коагулопатии (гемофилии) связаны с нарушением плазменного звена гемостаза — в крови отмечается недостаточное содержание отдельных факторов свертывания.

С нарушением тромбоцитарного звена связаны:

• Тромбоцитопатии, которые обусловлены врожденными дефектами тромбоцитов. Термин «тромбоцитопатия» используется для обозначения всех нарушений свертывания, обусловленных качественной неполноценностью тромбоцитов и, соответственно, нарушением их нормальной функции. В связи с этим тромбоцитопатия МКБ-10 классифицируется как «D69.1. Качественные дефекты тромбоцитов».
  Представителем этой группы тромбрцитопатий является дезагрегационная тромбоцитопатия, которая часто встречается у детей и обуславливает 60% и более разнообразных кровотечений. Связана она с нарушением агрегационной возможности тромбоцитов (это процесс склеивания их между собой, который является начальной стадией образования тромба). Уменьшение склеивания связано с дефицитом гликопротеидов на оболочке этих кровяных клеток. Дезагрегационная тромбоцитопатия у детей проявляется спонтанными гематомами (синяк, кровоподтёк) без предшествующего падения или ушиба, периодическими носовыми кровотечениями, кожной сыпью в виде мелких геморрагических высыпаний (петехий). Тяжесть геморрагического синдрома может варьироваться. При легкой степени — это склонность к «синячковости» при незначительных травмах или сдавливании резинкой. При средней степени кровотечениях наблюдается снижение гемоглобина, появляется слабость, одышка, головокружение, учащенное сердцебиение и бледность кожи. В случае массивного геморрагического синдрома появляется состояние, угрожающие жизни ребенка. Дезагрегационная тромбоцитопения у взрослых проявляется кровоизлияниями в сетчатку глаза и внутримозговыми кровоизлияниями. Пациенты с тромбоцитопатиями подлежат диспансеризации с осмотром педиатра (терапевта) и гематолога, сдачей анализа крови, коагулограммы, проверкой агрегации тромбоцитов с АДФ раз в полгода.
• Тромбоцитопении, которые связаны с уменьшением количества тромбоцитов в периферической крови. Это состояние может быть из-за быстрого разрушения тромбоцитов или при подавлении ростка в костном мозге и недостаточной выработки элементов.

С нарушением состояния сосудов и сосудистой стенки связано развитие болезни Рандю-Ослера и геморрагического васкулита. Сочетанными нарушениями обусловлена болезнь Виллебранда.

Сегодня более подробно остановимся на атопическом диатезе у детей и взрослых, который связан с воздействием различных аллергенов (пищевых, контактных или респираторных) и проявляется кожными высыпаниями. В связи с этим существует и другое название этого состояния — аллергический диатез. Термин «аллергический» подчёркивает ведущую роль аллергенов при этом состоянии.

Данное состояние сочетается с различными органными поражениями и изменяется в зависимости от возраста больного. У детей грудного возраста его чаще называют экссудативный диатез., в возрасте от 2-7 лет применяют термин «детская экзема», а у подростков и у взрослых заболевание обретает характерные черты атопического дерматита. Атопический дерматит — это хроническое рецидивирующее заболевание кожи, которое проявляется выраженным зудом, папулезными высыпаниями и лихенификацией (резкое утолщение кожи). Обычная локализация высыпаний — тыльная поверхность кистей рук, запястья, сгибательные поверхности рук и ног, пах и подмышечные области. Это заболевание часто сочетается с прочими аллергическими патологиями (бронхиальная астма, аллергический ринит, пищевая аллергия).

Экссудативно-катаральный диатез у грудничков является показателем адаптации ребенка к новым продуктам и зависит от функционирования его кишечной флоры. Поскольку основной углевод молока (лактоза) расщепляется бифидо- и лактобактериями, их присутствие в необходимом количестве важно для нормальной адаптации к молоку и лактозосодержащим смесям.

Диатез свидетельствует о срыве адаптации, который в свою очередь приводит к усугублению дисбактериоза и возникновению порочного круга. Стойкий дисбактериоз способствует формированию хронического заболевания, продолжающегося многие годы. Коррекция же нарушений микрофлоры восстанавливает нормальную адаптацию ребенка к питанию.

Патогенез

В основе патогенеза — аллергическое воспаление кожи с наследственной предрасположенностью. Передается по наследству не болезнь, а совокупность генетических факторов, которые способствуют аллергической патологии. Манифестация диатеза — это результат взаимодействия генетических факторов, изменений иммунной системы и отрицательных внешних воздействий.

Пусковым механизмом атопического дерматита является пищевая аллергия в раннем детстве. Значимыми аллергенами в этом возрасте являются белки молока, яиц, рыбы. Пищевые белки животного и растительного происхождения чужеродны для иммунной системы ребенка. Они расщепляются в желудочно-кишечном тракте до полипептидов, которые сохраняют иммуногенность и стимулируют иммунную систему. Также возможно появление диатеза при воздействии аллергена на кожу (контактная аллергия). В ответ на действие аллергенов вырабатываются высокие концентрации Ig E антител, поскольку у ребенка имеется к этому генетическая предрасположенность.

Уровень IgE при пищевых аллергиях у детей до года повышается редко. Поэтому можно считать, что в развитии дерматита играет роль не просто повышение IgE, а нарушение его регуляции. Известно, что γ-интерферон блокирует продукцию IgE, а снижение синтеза данного интерферона запускает развитие атопического дерматита.

В любом случае в коже происходят иммунные реакции — возникшие комплексы антиген-антитело провоцируют появление сыпи. Имеющееся аллергическое воспаление поддерживается медиаторами воспаления: гистамином, нейропептидами, цитокинами. Высыпания на коже у многих детей разрешаются без вмешательства, а у части процесс заболевание переходит в хроническое течение. В поддержании хронического воспалительного процесса имеет значение грибковая флора и золотистый стафилококк. Сенсибилизация к золотистому стафилококку отражает тяжесть течения заболевания.

Классификация

Варианты атопического дерматита по клинико-патогенетическим характеристикам:

• аллергический (пищевой, грибковой, пыльцевой, клещевой и другой этиологии);
• смешанный;
• псевдоаллергический.

Стадийность течения по возрастам:

• до 2 лет — младенческий;
• от 2 до 7 лет —детский;
• подростковый и взрослый.

Фазы течения:

• подострая;
• острая;
• хроническая.

Клинические формы:

• эритематозно-эксудативная;
• везикулярная;
• эритематозно-сквамозная с лихенификацией (утолщение кожи) умеренной;
• лихеноидная (выраженная лихенификация).

Причины

Причинами и факторами, способствующими возникновению, обострению и хронизации процесса являются:

• Состояние ЖКТ и микробиологические нарушения в кишечнике.
• Воздействие инфекционных агентов (стафилококковая, стрептококковая, грибковая инфекции). Микробные энтеротоксины высокочувствительны к IgЕ-рецептору, прикрепляются к нему и стимулируют синтез IgЕ, вызывая гиперсенсибилизацию. Продукты жизнедеятельности любых микроорганизмов накапливаются в организме, вызывая воспаление ЖКТ и явления дисбактериоза, а это снижает качество пищеварения и выведения токсинов.
• Нерациональное питание.
• Метаболические и нейрогуморальные нарушения.
• Нарушение функции выделительных органов (ЖКТ, мочевой и дыхательной систем), препятствующее полноценному удалению антигенов.
• Различные интоксикации.
• Стрессовые факторы, психотравмирующие ситуации в семье.
• Инсоляция.
• Длительная медикаментозная терапия.

В возникновении диатеза у детей играют важную роль нарушения функции пищеварительного тракта, неправильное вскармливание на первом году жизни, раннее введение в питание высокоаллергенных продуктов, кишечный дисбактериоз, нарушение режима питания, нарушение цитопрoтективного барьера слизистой ЖКТ (через поврежденный барьер слизистой аллергены проникают во внутреннюю среду организма с развитием патологических изменений в органах и коже).

Симптомы диатеза

Классическое течение диатеза (атопического дерматита) имеет ряд закономерностей. Отличительной чертой является симметричная локализация высыпаний и возрастные изменения их. Начинается в раннем детстве и у части малышей исчезает бесследно. У некоторых сохраняется на многие годы с чередованием обострений и ремиссий, с разной выраженностью симптомов. Часто отмечается уменьшение остроты заболевания с возрастом, а в 30–40 лет может наступить значительный регресс или спонтанное излечение. Не исключается и противоположный вариант течения. Зуд является постоянным симптомом, который не зависит от возраста больного.

Симптомы диатеза у детей

Как выглядит диатез у грудничков? Особенностью высыпаний в младенческом возрасте являются симметричные очаги экссудативного поражения на лице (румянец). Экссудация означает выпотевание, выход жидкости из кровяного русла в ткани. Для экссудативной (мокнущей) формы характерно покраснение, отек кожи, появление пузырьков с серозным содержимым, превращающихся в эрозии и мокнутие. Первые элементы появляются на лице сопровождаются сильным зудом и шелушением. Затем очаги могут появиться на наружной поверхности голеней, ручек и на шее.

После этого процесс распространяется на лоб и голову. Для детей с диатезом свойственно нарушение водно-солевого обмена: они много пьют и мало выделяют жидкости, их ткани гидрофильны (содержат много воды). Также характерно наличие аллергического ринита. Склонность к увеличению глоточной миндалины определяется у детей, имеющих атопический и лимфатический тип диатезов. Причем у ребенка с атопией пики затруднения дыхания через нос совпадают с периодами активного цветения (апрель, май, июнь).

В старшем возрасте (детская стадия от 2 до 12 лет) очаги локализуются большей частью на сгибательной поверхности суставов, запястий, складках шеи, локтевых, подколенных, ягодичных складках. В этом периоде процесс уже имеет характер хронического воспаления, а экссудативные явления меньше выражены — они угасают. На коже присутствуют папулы, отмечается шелушение, преобладает утолщение кожи (лихенизация), множественные трещины и экскориации (повреждения). Отмечаются участи гипо- и гиперпигментированной кожи.

Подростковая стадия (дети старше 12 лет) характеризуется выраженной лихенизацией, шелушением и значительной сухостью кожи. Значительно чаще, чем в предыдущей возрастной группе поражается лицо и верхняя часть туловища (плечи и спина). Преобладает поражение сгибательных поверхностей складок, тыльной поверхности кистей, ступней.

Симптомы диатеза у взрослых

У взрослых преобладают лихенизация (утолщение кожи), появление папул (узелки без содержимого) и покраснение с синюшным оттенком. Диатез у взрослых (собственно высыпания) локализуется на верхней половине туловища, шее и сгибательных поверхностях рук и ног.

Также встречается диатез у взрослых на лице. Часто на коже щек появляются белесоватые пятна, шелушение и трещины в области мочки уха, поражение верхних век, заеды и хейлиты (воспаление красной каймы губ). Возможна пигментация шеи (симптом «грязной шеи»).

Интенсивность поражения кожи может быть разной:

• эритема (покраснение);
• отек и образование папул;
• мокнутие с образованием корок;
• экскориация (поверхностный дефект кожи после расчесывания);
• шелушение (лихенизация).

Если имеет место острый процесс на первый план выступают эритематозно-папулезные или везикулезные высыпания, множественные эрозии с выделением серозной жидкости. Для подострого процесса характерна экскориация и шелушение, а для хронического — утолщение кожи в местах поражения и появление плотных фиброзных папул. Нередко при хроническом процессе наблюдаются сразу все три вида изменений кожи.

У взрослых с атопическим дерматитом можно четко выделить несколько форм:

• Эритематозно-сквамозная.
• Лихеноидная.
• Экзематозная.

Эритематозно-сквамозная характеризуется острым или подострым воспалительным процессом с гиперемией, мелкими папулами, сухой кожей с мелкопластинчатыми чешуйками. Высыпания сильно зудят и локализованы на сгибах локтей, тыльной поверхности кистей, подколенных ямках, задней поверхности шеи.

Лихеноидная форма отличается сухой и несколько отечной покрасневшей кожей. На фоне эритемы отмечаются крупные папулы, которые сливаются в центре поражения. Они покрыты чешуйками, имеются следы экскориаций. При присоединении вторичной инфекции процесс принимает распространенный характер и часто при этой форме развивается эритродермия.

Для экзематозной формы характерны ограниченные очаги в области кистей: папуловезикулы, сухость кожи, инфильтрация, корочки и трещины. Также возможны очаги уплотнения кожи локтевых и подколенных сгибов. В период ремиссии наблюдаются «малые симптомы»: сухость, шелушение, повышенная складчатость.

Обязательными признаками атопического дерматита у взрослых являются:

• зуд;
• сезонность заболевания;
• в анамнезе — заболевание в раннем возрасте (то есть предшествующие детские фазы).

Среди вспомогательных признаков отмечается:

• пищевая аллергия;
• аллергический анамнез у членов семьи;
• сухость кожных покровов;
• психоэмоциональная зависимость появления обострений;
• белый дермографизм (появление белых пятен на коже при механическом воздействии, он обусловлен местным спазмом сосудов);
• гиперпигментация вокруг глаз;
• повышенный уровень IgE в крови.

Анализы и диагностика

Расспрос и осмотр больного выявляет характерные для заболевания признаки:

• семейная предрасположенность;
• дебют в раннем детстве;
• наличие зуда;
• типичная экзематозная сыпь;
• белый дермографизм.

Белый дермографизм является постоянной характеристикой состояния сосудов кожи при атопическом дерматите. Он наиболее выражен при обострении.

В клиническом анализе крови выявляется повышенное количество эозинофилов.

Нередко у больных повышено содержание IgE в крови (сохраняется и в период ремиссии). Однако повышение общего IgE в крови не является диагностическим.

Кожные тесты с аллергенами, например, скарификационные выявляют аллергические реакции, но их проводят только при отсутствии у пациентов острых явлений дерматита. Прием антигистаминных препаратов снижает чувствительность рецепторов кожи и приводит к ложноотрицательным результатам, поэтому препараты отменяются за 72 ч до исследования.

Повышенный уровень IgE и положительные cкарификационные пробы не являются патогномоничными признаками, но помогают разграничить аллергический и неаллергический дерматит. Для выявления пищевой аллергии назначают элиминационную диету и проводят провокационный тест с пищевыми аллергенами (чаще злаковые и коровье молоко).

Лечение диатеза

Лечение диатеза у взрослых включает:

• устранение аллергенов применением элиминационных диет;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• обильное увлажнение кожи эмолентами, задача которых сохранить влажность кожи после водных процедур;
• устранение воспалительной реакции гормональными препаратами;
• коррекцию иммунных нарушений.

Лечение атопического дерматита носит симптоматический характер, и включает противозудные, противовоспалительные препараты, средства для восстановления эпидермального барьера. Полностью излечить заболевание невозможно, но с помощью врача можно контролировать болезнь.

При наличии небольших очагов с минимальными проявлениями, несильным зудом можно ограничиться местным лечением. При местном лечении ориентируются на стадию процесса и выбирают соответствующую форму препарата. При острой стадии (мокнутие) нельзя применять жирную мазь, повязки с кремом, раздражающие пасты с дегтем. В подострой стадии нельзя чрезмерно сушить кожу, а использовать увлажняющие пасты и кремы.

Из наружных препаратов применяются глюкокортикостероидные средства, перараты иммуносупрессантов и средства по ежедневному уходу за кожей (смягчающие и увлажняющие). Одновременно исключаются сушащие и раздражающие спиртовые настойки. При наличии микробных осложнений лечат пиогенные поражения и дрожжевой дерматит, соответственно, мазями, содержащими антибиотик или противогрибковые компоненты.

Наружные глюкокортикоидные средства

Топические глюкокортикостероиды обладают выраженной противовоспалительной, противоаллергической и противозудной активностью. Они разделяются на слабые, средние по силе действия и сильные.

Слабодействующие препараты назначают при локализации сыпи на лице или в складках, где наиболее нежная кожа, а также при лечении детей. Средней силы действия — при локализации на теле, а сильные — при наличии уплотнений кожи и хроническом воспалительном процессе.

Местные кортикостероиды назначаются короткими курсами с постепенным снижением дозы, чтобы предупредить развитие синдрома отмены. Если необходимо длительно использовать препарат, то целесообразно чередовать средства с разным химическим строением. Взрослым при выраженных кожных проявлениях нередко назначают сильные кортикостероиды на 2-4 дня, а затем на фоне антигистаминной терапии переходят на препараты средней силы (Адвантан, Афлодерм, Элоком).

Местные препараты иммуносупрессантов

Вполне оправдано применение иммуносупрессантов наружно — крем Протопик (активное вещество такролимус) и крем Элидел (действующее вещество пимекролимус). Их наносят на участки, на которых нежелательно применение глюкокортикостероидных препаратов длительно (голова, лицо, шея, нежные кожные складки). Несмотря на то, что эффект от применения этих препаратов проявляется медленнее, чем при использовании глюкокортикостероидов, действие этих средств сопоставимо по противовоспалительному действию с глюкюкортикостероидами. Крем наносят тонким слоем 2 раза в день и продолжают до исчезновения симптомов. Поскольку эти препараты оказывают незначительное системное всасывание, не существует ограничений по суточной дозе, площади обрабатываемой поверхности и длительности лечения.

Комбинированные препараты для местного лечения

Нередко атопический дерматит осложняется бактериальной и грибковой инфекцией. В этом случае можно применять комбинированные препараты, которые включают одновременно кортикостероид и компоненты с антибактериальным и противогрибковым действием. Среди комбинированных препаратов можно назвать Тридерм, Фуцикорт, Акридерм гента, Фуцидин Г, Гиоксизон, Оксициклозоль, Оксикорт.

Прочие нестероидные противовоспалительные средства

Из негормональных средств можно назвать препараты с действующим веществом пиритион цинк: Псоридерм, Скин-кап, Цинновит, Фридерм цинк, Цинокап.

Препараты дегтя, ихтиола, нафталана уступают по активности современным нестероидным средствам, проявляют свою токсичность и редко используются для лечения.

Средства для увлажнения кожи

Параллельно или по окончании курса медикаментозного лечения проводится длительная поддерживающая терапия, направленная на восстановление липидного слоя кожи. Среди средств для гигиенического ухода за кожей можно назвать лечебную косметику Авен, Элоком, Сетафил, Дермалекс AtopicEczema крем, Виледа и другие.

В лечении ведущая роль отводится антигистаминным препаратам. Они назначаются периодически курсами от 2-х недель до 2-х месяцев. Хороший эффект отмечается при применении Задитена, который стабилизируюет мембраны тучных клеток. Удобны в применении Зиртек и Кестин, которые действуют длительно и их можно использовать раз в сутки.

Важная роль при лечении атопического дерматита у взрослых отводится седативным препаратам (Персен, настойка пиона, Фитосед, настойка пустырника, таблетки валерианы). Иногда возникает необходимость в назначении психотропных средств (Реланиум, Мезапам).

Из витаминных препаратов показан витамин А: препарат Ретинола ацетат масляный раствор для приема внутрь, масляный раствор Ретинола пальмитата. У больных дерматитом отмечается повышенная чувствительность к витаминам группы В, поэтому их назначают с особой осторожностью.

При упорном и тяжелом течении болезни у взрослых (эритродермическая форма) появляется необходимость применения глюкокортикостероидов внутрь. Преднизолон назначается в дозе 30-40 мг в день или двойная суточная доза через день. Параллельно назначаются антациды и препараты калия.

Лечение диатеза у грудничков в домашних условиях

Всех интересует вопрос как избавиться от диатеза на щеках у грудного ребенка? Мало приятного в том, что у ребенка появилась на щечках зудящая сыпь и на попе — ребенок беспокоен, капризен и плохо спит ночью.

Помните, что высыпания — это реакция кожи на происходящие внутренние нарушения и нужно лечить не только кожу местно, а предпринимать и меры, направленные на устранение аллергена и восстановление нормальной флоры, которая во многом влияет на состояние иммунитета. Вылечить можно только строго следя за питанием ребенка в ближайшие два года, соблюдая правила введения прикорма.

В связи с этим, лечение диатеза у новорожденных на лице следует начинать с диеты ребенка и кормящей мамы:

• Полностью исключить высокоаллергенные продукты (цитрусовые, клубника, шоколад, экзотические фрукты, яйца, рыба).
• Уменьшить количество еды и не перекармливать ребенка, поскольку большое количество пищи не переваривается как положено и на нерасщеплённый белок вырабатываются антитела.
• Не торопиться с прикормом.
• Новые продукты вводить по одному с перерывом в неделю и начинать с малых доз.
• Включать овощи и фрукты, выращенные в вашей местности и без применения удобрений.
• Следить за питьевым режимом ребенка. При нехватке жидкости уменьшается выведение аллергенов с мочой.
• Нормализовать стул у ребенка. Проблема запоров должна быть решена, поскольку нерегулярный стул усиливает проявления болезни (пищевые аллергены задерживаются в кишечнике и в большом количестве всасываются в кровь).

Первостепенное значение имеет исключение причинно-значимых аллергенов из питания ребенка. Оптимальным на первом году жизни будет естественное вскармливание и гипоаллергенная диета, соблюдаемая матерью. Молочные продукты, включая кефир и творог, вводят ребенку после года. Если малыш находится на искусственном вскармливании и выявлена аллергия к белку молока, его следует переводить на соевые смеси («Прособи», ««Просоял»Нутри-соя») или гидролизаты белка («Альфаре», «Прегестимил», «Нутрамиген»). Хорошо если смеси будут обогащены бифидофлорой.

Чем лечить диатеза у ребенка на щеках?

Комаровский считает, что проявления аллергии становятся более выраженными при перегреве — чем больше ребенок потеет, тем ярче проявления дерматита. Поэтому не перегревайте малыша. Так же важно, чтобы кожа не теряла влагу — постоянное пребывание в сухом воздухе комнаты является провоцирующим и усугубляющим фактором аллергического диатеза.

В связи с этим необходимо:

• Активное увлажнение кожи эмолентами и воздуха в комнате.
• Применение местных противоаллергических препаратов.

Чем мазать раздраженные щечки малыша?

У ребенка с диатезом нарушена барьерная функция кожи, поэтому необходимо регулярное нанесение средств для увлажнения кожи. Мази и кремы эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой. Начните с применения индифферентных кремов без гормонов. Смягчающие и увлажняющие средства поддерживают кожу в увлажненном состоянии, уменьшают зуд и контролируют симптомы заболевания. Их следует наносить регулярно на увлажненную кожу, не меньше 2 раз в день и после каждого мытья.

Применять их нужно даже когда симптомы заболевания отсутствуют. В настоящее время имеется большой выбор средств от недорогих до дорогостоящих: Бепантен, Глутамол, Топикрем, Атодерм, Эмульсия Мустелла СтелАтопия, Липобейз бейби, молочко Виледа, Эуцерин с мочевиной. Купать малыша нужно с применением увлажняющих кожу компонентов и масел.

При этом учитываются также:

• особенности кожи — у детей грудного возраста нельзя использовать спиртовые препараты, которые травмируют кожу, препараты, содержащих анилиновые краски (в большой конфентрации), свинец, фенолы;
• высокая способность кожи младенца впитывать вещества (гормоны, салициловую кислоту).

У детей от одного года можно применять препараты на основе пиритион цинка (0,2% крем и аэрозоль). Это нестероидный препарат, имеющий широкий спектр эффектов. Он может применяться на всех участках без ограничений по размеру площади. Длительное использование сопровождается снижением эффективности. Аэрозоль или крем наносят 2 раза в день. В случаях выраженного мокнутия лучше использовать аэрозоль.

Большинство педиатров против применения гормональных мазей, но при тяжелом течении и отсутствии эффекта от эмолиантов приходится прибегать к применению топических стероидов. Мазь от диатеза для детей до года может содержать только слабые по действию гормональные мази. В данном случае подойдет 0,25%-1% гидрокортизоновая мазь, которая на лице не должна применяться более 4 дней. В последующем нужно перейти на увлажняющие и питательные кремы: витамин F-99 крем, Глутамол для детей, Пантенол, Бепантен, Эмолиум. Только такое комплексное лечение может вылечить аллергический дерматит.

В педиатрической практике для грудничков предпочитают применять гормональные препараты последнего поколения и только при самых тяжелых проявлениях дерматита несмотря на то, что они относятся к «сильным» нефторированным кортикостероидам — Адвантан, Афлодерм, Элоком, Локоид. Предпочтение отдают препаратам, которые используются 1 раз утром (Элоком, Адвантан).

При этом необходимо учитывать возраст, с которого можно применять местные глюкокортикоиды: Адвантан, Локоид и Афлодерм — с 6 месяцев, а крем Элоком — после 2 лет. Адекватное применение гормональных мазей не приводит к появлению системных эффектов, поскольку всасывается только 0,5% активного вещества, даже если кожа повреждена. Важно не использовать гормональные мази и кремы под повязки, в области губ и мошонки. Также в раннем возрасте использовать небольшое количество гормональных мазей и задействовать щадящие способы (штриховой), вместе с детским кремом и короткими курсами. При более длительном применении возможен синдром рикошета.

Назначение коротких курсов по 3 дня сильных ГКС так же эффективно, как и более длительное (до 7 дней) слабых препаратов. В каждом случае вопрос применения решается индивидуально. Длительность применения гормональных мазей минимизируется настолько, насколько это позволяют клинические проявления. Непрерывный курс не должен превышать 2 недели. При упорном течении прибегают к прерывистым курсам — две недели терапии и две недели перерыв.

Возможно применение антигистаминных препаратов при тяжелом течении, сопровождающемся нестерпимым зудом, а также назначение сорбентов и иммуномодуляторов. При наслоении бактериальной флоры показано применение местных препаратов антибиотиков. Существенный вклад в лечение вносят препараты для коррекции биоценоза кишечника.

Доктора

Лекарства

• Антигистаминные средства: Диазолин, Димедрол, Фенкарол, Тавегил, Супрастин, Фенистил, Кларитин, Зиртек, Кестин, Здитен.
• Топические глюкокортикоиды: Адвантан, Афлодерм, Элоком, Локоид, мазь Гидрокортизон 1%.
• Топические иммунодепрессанты: Протопик, Элидел.
• Препараты пиритион цинка: Псоридерм, Скин-кап, Цинновит, Фридерм цинк, Цинокап.
• Средства для коррекции биоценоза кишечника: Бификол, Линекс, БиоГая, Лактобактерин, Аципол, Бифилиз.
• Ферментные препараты: Панкреатин, Мезим-форте, Креон.

Процедуры и операции

Из физиотерапевтических процедур в лечении широко используются ультрафиолетовое облучение. Курсы ультрафиолетового облучения кварцевой лампой и ПУВА-терапией хорошо подавляют иммунное воспаление в коже и значительно уменьшают зуд. Естественный солнечный свет также обладает лечебным эффектом, поэтому летом пациенты хорошо себя чувствуют.

Процедура электросон стабилизирует состояние нервной системы и повышает эффективность лечения. Дарсонвализация улучшает функцию сосудов кожи. В случае выраженной лихенификации в хронической стадии заболевания применяется лазеротерапия очагов.

Диатез у грудничков

Как проявляется это заболевание у младенца? Выделяют два типа течения в этом возрасте.

Себорейный тип — проявляется желтыми чешуйками на волосистой части головы. Они появляются уже в первые недели жизни. Возможно также поражение кожных складок.

Нумулярный тип диатеза возникает в 2-6 месяцев. Диатез у новорожденных на лице появляется в первую очередь и пропустить его невозможно. Это розовые или пылающие щечки. На фоне покраснения появляются вскрывающиеся пузырьки с серозным содержимым и шелушение кожи. При ограниченных формах высыпания охватывают щеки, лоб и подбородок. При распространенных формах отмечается поражение туловища, ягодиц, ножек и ручек (преимущественно на разгибательных поверхностях).

С чем связан и как выглядит диатез у грудничков, которые находятся на грудном вскармливании? Аллергическая реакция у ребенка возникает при злоупотреблении кормящей мамой цитрусовыми, клубникой, вишней.

У грудных детей чаще наблюдается экссудативная форма с острым воспалением, высыпаниями папул и мокнутием. Папулы представляют собой мелкие бесполостные узелки, возвышающихся над уровнем кожи. Расположение очагов симметричное. Ребенок расчесывает кожу, поэтому появляются серозные корочки.

В последнее время у новорожденных наблюдается раннее появление симптомов (в 1-2-месяца), увеличение площади поражения, тяжелое течение с развитием эритродермии, а также переход в хронические формы с нарушениями иммунитета.

Детский диатез связывают с пищевой аллергией и прикормом, поэтому его нужно вводить постепенно, увеличивая нагрузку на поджелудочную железу и иммунную систему. Введение прикорма сразу в большом количестве нарушает биоценоз кишечника, что сопровождается проявлениями дерматита. Новый продукт нужно вводить в конце кормления, смешивая с обычным питанием по капле, потом давать на кончике чайной ложки. Постепенно порция продукта увеличивается. Новый продукт следует начинать вводить не ранее, чем через 10 дней таким же дробным режимом — организму легче адаптироваться к одному воздействию. Оценивают адаптацию и переносимость продукта не только по состоянию кожи, но и состоянию стула, кожи, поведению и самочувствию ребенка. Если появляются высыпания — продукт исключается.

Диатез аллергического генеза — довольно частая аномалия конституции и выявляется в возрасте 3–6 месяцев. Как правило, это явление временное. По мере совершенствования функции печени, кишечника и иммунной системы организм восстанавливает саморегуляцию и диатез сходит на нет. К какому месяцу проходит это состояние? Обычно оно сохраняется в течение 1-2 лет и при правильном питании с исключением пищевых или бытовых аллергенов у большей части детей проходит бесследно. У части переходит в другие формы аллергии.

Комаровский предостерегает родителей в отношении другой наследственно обусловленной аномалии конституции, связанной с недостаточностью лимфатической системы — лимфатико-гипопластический диатез, который развивается к 2-3 годам жизни. Дети с данной формой рождаются крупными и отечными, легко теряют и набирают вес. Телосложение у таких детей диспропорциональное — длинные конечности и подкожно жировая клетчатка сосредоточена больше на нижней части туловища. Также отмечается снижение мышечного тонуса, вялость, адинамия, утомляемость, отставание в психомоторном развитии.

Высыпания на коже аналогичны как при экссудативно-катаральном диатезе, но отличаются по расположению — характерна локализация на ягодицах и нижних конечностях. Появляются опрелость в кожных складках и мраморность кожи. Такие дети тяжело переносят инфекционные заболевания (они протекают с нейротоксикозом) и хирургические операции, которые приводят к истощению надпочечников с развитием надпочечниковой недостаточности.

Эти дети являются группой риска в отношении тяжелого течения любого респираторно-вирусного заболевания, которые протекают с осложнениями в виде двусторонних пневмоний. Об этом должны знать родители и не отказываться от госпитализации, если на этом настаивает врач. В лечении таких детей уделяется внимание общеукрепляющей терапии, адаптогенам, иммунокорригирующим препаратам и при необходимости заместительной гормонотерапии.

Геморрагический синдром должен насторожить родителей и нуждается в дообследовании. Согласно мировой статистическе 65% эпизодов геморрагического синдрома составляют тромбоцитопатии (больше половины из них наследственные). В большинстве ситуаций развивается геморрагический симптомокомплекс легкой степени в виде носовых кровотечений или петехиальных высыпаний на туловище. Провоцируют их инфекции, физиотерапевтические процедуры.

При выявлении патологии тромбоцитов дети должны наблюдаться у гематолога. Они нуждаются в коррекции диеты: пища витаминизируется (дополнительно включаются витамины С, Р, А), исключается из рациона уксус, консервация с уксусом и аспирином. Исключаются препараты, которые влияют на агрегацию тромбоцитов: Аспирин, Антуран, Индометацин, Дипиридамол, Пармидин и антикоагулянты (Гепарин, Эноксиум, Фленокс). Показаны препараты метаболического действия Рибоксин и Оротат калия. Проводится санация очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний.

При легких местных кровотечениях применяют гемостатические салфетки с аминокапроновой кислотой. При развитии тяжелых кровотечений необходимо системное применение препаратов. Жизнеугрожающие состояния требуют переливания тромбоцитов.

Диета

Диетотерапия, основанная на исключении непереносимых продуктов и продуктов-гистаминолибераторов (способствуют выработке гистамина и усиливают аллергическую «напряженность») — основа патогенетического лечения пациентов с атопическим дерматитом. Рацион питания подбирается индивидуально на основании результатов аллергологического обследования, наблюдений и провокационных проб. Нужно сказать, что элиминационные диеты оказывают положительное действие на течение болезни только у небольшой группы детей.

• Желательно ведение «пищевого дневника».
• Показано увеличение числа приемов пищи с уменьшением разового объема.
• Рекомендуется исключить молоко, куриное мясо, яйца, рыбу, копчености, жареную пищу, кофе, шоколад, мед, орехи цитрусовые, консервы, пряности, экстрактивные вещества, исключают манную и овсяную каши, сладости. В питании ограничивается соль, каши готовят на овощном отваре, овощи перед приготовлением вымачивают. Исключение из рациона яиц снижает тяжесть течения заболевания у маленьких детей, имеющих сенсибилизацию к куриному яйцу. К гистаминолибераторам относятся квашеная капуста, редька, ферментированные сыры, редис, сосиски, пиво, сырокопченые колбасы, ветчина, майонез, уксус, помидоры, земляника, шоколад, вино.

Основой рациона больных должны стать вареные или тушеные овощи, кисломолочные продукты, крупяные блюда, нежирная отварная говядина. Особо важную роль в лечении аллергодерматозов играет режим питания, полноценное расщепление и всасывание продуктов и нормофлора кишечника. В связи с чем показаны профилактические курсы про- и пребиотиков.

Профилактика

Профилактика аллергических заболеваний у детей и взрослых предусматривает:

• Соблюдение гипоаллергенной диеты женщиной, имеющей аллергическую предрасположенность и возможность рождения ребенка с аллергическими заболеваниями.
• Предпочтительно грудное вскармливание. Естественное вскармливание, предпринимаемое даже первые 3 месяца, может отсрочить развитие дерматита у предрасположенных детей на 4-5 лет.
• Прием женщиной во время беременности Lactobacillus sp, а также обогащение ими рациона ребенка первые 6 месяцев. Это значительно уменьшает риск развития атопических болезней у детей, которые предрасположены к этим болезням.
• Исключение контакта с патогенетическими факторами. При пищевой аллергии предпринимаются элиминационные диеты, правильно вводятся новые продукты. Правильный подбор одежды при контактном дерматите (предпочтение следует отдавать хлопчатобумажным тканям).
• В случае выявления аллергии на клещей домашней пыли, перхоть животных, плесневые грибы необходимо проведение соответствующих мероприятий, устранение домашних животных, частая влажная уборка, применение систем очистки, которые сепарируют пыль.
• При аллергии к пыльце растений нужно хорошо герметизировать окна и ограничивать прогулки в зеленой зоне и сельской местности. Также осторожно использовать средства, содержащие растительные вещества.
• Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, санация очагов инфекции ЛОР-органов, которые определяют дополнительное неблагоприятное воздействие на иммунную систему.
• Исключить или избегать неспецифические факторы обострения — стресс, интенсивная физическая нагрузка, воздействия экстремальных температур воздуха, инфекционные заболевания.

Последствия и осложнения

К наиболее распространенным осложнениям относят присоединение бактериальной стафилококковой и стрептококковой флоры с развитием:

• эритематозно-сквамозной стрептодермии;
• микробного хейлита (воспаление каймы губ);
• стрептококкового импетиго;
• щелевидного импетиго;
• микробного фолликулита.

Возможно присоединение грибковой флоры. При длительно существующем и рецидивирующем дерматите с вовлечением глубоких слоев кожи появляются рубцовые изменения кожи.

Прогноз

Поскольку индивидуальные особенности иммунного ответа у каждого человека, а также сопутствующие заболевания разнообразны, определить прогноз при атопическом дерматите трудно. У половины больных признаки исчезают к 15-ти годам, у остальных могут сохраняться всю жизнь.

Список источников

• Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., Таганов А. В., Моисеенко А. В. Атопический дерматит у детей: Рук-во для врачей/Под общ. ред. Н. Г. Короткого. Тверь: Триада, 2003. 238 с.
• Атопический дерматит: подходы к профилактике и наружной терапии/ под ред. проф. Ю. В. Сергеева. М., 2006.
• Макарова И. В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей: пособие для практических врачей. СПб., 2005. 76 с.
• Глухенький БТ, Грандо СА. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. Киев: Здоров’я, 1990. 478 с.
• Боровик, Т. Э., Ревякина, В. А., Макарова, С. М. Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Доктор-Ру 2004. 2, 2-8.

Комментарии