Атопический дерматит

Общие сведения

Атопический дерматит (синонимы: атопическая экзема, детская экзема, синдром атопической экземы/дерматита, нейродермит) представляет собой хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, имеющее рецидивирующее течение, особенности возрастной морфологии очагов воспаления и их локализации, характеризующееся сухостью, повышенным раздражением кожи и зудом. Название дерматоза не единожды претерпевало изменения и до 1992 года он часто обозначался как диссеминированный (диффузный) нейродермит, конституциональная экзема, атопическая экзема, пруриго Бенье. В отечественной литературе до настоящего времени часто используются термин «диффузный нейродермит». По отношению к детям часто употребляется термин «экссудативный диатез» или «атопический диатез».

Атопический дерматит (АтД) возникает преимущественно в раннем детском возрасте при наличии наследственной предрасположенности лиц к атопическим заболеваниям (гиперчувствительности к аллергенам/неспецифическим раздражителям) и может рецидировать у лиц зрелого возраста. Код атопического дерматита по МКБ-10: L20.9.

Как свидетельствует история болезни различных пациентов АтД развивается у 72-80% детей, имеющих неблагополучный аллергоанамнез у обеих родителей и около 50% детей – в случаях, когда АтД болен один родитель, но риск развития заболевания существенно увеличивается, если неблагополучный атопический статус имеет мать. Следует понимать, что по наследству передается не болезнь непосредственно как таковая, а совокупность генетических факторов (наличие ведущего/дополнительных генов, определяющих поражение кожи), способствующих развитию аллергической патологии, то есть предрасположенность. Тип наследования предположительно аутосомно-доминантный.

Известно около 20 генов, локусы которых (3q21, 17q25, lq21, 16q, 3р26 и 20p) ассоциируются с предрасположенностью к атопическому дерматиту. Наиболее значимой является мутация в хромосоме lq21 (мутации гена филаггрина), в которой локализуется множество генов эпидермальной дифференцировки, кодирующих процесс выработки белков эпидермального барьера. Генетические мутации приводят к гиперпродукции иммуноглобулинов класса Е (IgE) и образованию чувствительных рецепторов к этим антигенам, что ослабляет барьерные свойства кожи, способствуя развитию ее повышенной проницаемости для аллергенов, инфекционных/токсических агентов (бактерий, вирусов, грибов) и ирритантов.

АтД относится к наиболее часто встречающимся в человеческой популяции дерматозам. В структуре аллергических заболеваний удельный вес АтД варьирует в пределах 50–60% с выраженной тенденцией к увеличению. Атопический дерматит, как и все нейродерматозы принято относить к так называемым «болезням цивилизации», а рост заболеваемости АтД обусловлен ее издержками: неблагополучной экологией, неправильным питанием, усилением эмоциональных нагрузок (семейными/социальными стрессами), неблагоприятными условиями жизни, вредными привычками, выступающих в роли способствующих факторов.

По литературным данным распространенность АтД в детской популяции составляет около 15–30%, а взрослого населения 2–8%, однако по мнению многих авторов распространенность АтД у взрослых значительно больше, поскольку почти у трети детей/подростков заболевание персистируют во взрослом возрасте. В РФ среди взрослых распространенность АтД составляет 5,9%. Дебют АтД в 45% случаев отмечается у детей первых 6 месяцев жизни; в 60% случаев у детей первого года жизни и в 85% случаев в возрасте 1-5 лет. Позднее начало АтД (у взрослых) встречается у 3-4%.

АтД, вызывая психологический дискомфорт, как свидетельствуют отзывы лиц, посещающих специализированный форум, нарушает физическую/эмоциональную и социальную адаптацию, существенно снижает качество жизни. Психологические аффекты характерны как непосредственно для больных, так и для окружающих лиц (в семье/коллективе). Особая значимость в поддержании семейного стресса отводится нарушению сна ребенка. В целом, АтД, как и другие нейродерматозы способствует негативному психологическому формированию личности, трудностям с поведением подростков, в выборе профессии, а позже и в создании семьи.

Кроме того, АтД у детей является существенным риск-фактором так называемого «атопического марша», заключающегося в дальнейшем последовательном развитии различных аллергических заболеваний (аллергического конъюнктивита, ринита, поллиноза, бронхиальной астмы). Также АтД при ослаблении организма на фоне расчёсывания кожи может осложняться вторичным бактериальным/грибковым инфицированием.

Патогенез

Патогенез нейродерматита определяется генетически обусловленными особенностями иммунного ответа на антиген, развивающегося под воздействием многочисленных провоцирующих факторов.

В период сенсибилизации (при первичном контакте с аллергеном) образуются IgE антитела, фиксирующиеся на тучных (Th2) клетках в различных органах. При последующем контакте с аллергеном активизируются Т-лимфоциты, которые вырабатывают цитокины/интерлейкины (IL4, IL5, IL13). Ведущая роль в запуске синтеза В клетками аллергенспецифических антител IgE отводится IL4. К специфике Ig-E антител относится их избирательная способность с помощью высокоаффинного рецептора фиксироваться с тучными клетками.

В результате развития реакции антиген + антитело происходит выделение медиаторов аллергии (гистамина, брадикинина, серотонина, лейкотриенов и др. биологически активных веществ). Так гистамин стимулируя гистаминовые рецепторы вызывает клинические проявления ранней аллергической реакции — гиперемию, сыпь, образование волдырей, зуд. А через 5-6 часов с момента воздействия аллергенного фактора развивается поздняя аллергическая реакция.

В развитии этого компонента аллергии принимают участие Т-лимфоциты, базофилы, эозинофилы. Длительная экспозиция антигена, продуцирование IgЕ, стимуляция Th2 клеток, воспалительный процесс, эозинофильная инфильтрация и дегрануляция тучных клеток, влияние которых усиливаются повреждением кератиноцитов на фоне расчесов способствуют развитию хронического воспаления в коже, имеющего важнейшее значение в патогенезе кожной гиперреактивности. Схематически патогенез АтД приведен на рисунке ниже.

Классификация

Единая классификация отсутствует. В медицинской практике принята классификации, в основу которой положены такие принципы? как характер клинических проявлений, этапность развития АтД, возрастная эволюция его форм. Соответственно выделяют несколько стадий АтД:

• начальная;
• стадия обострения (фаза выраженных/умеренных клинических проявлений);
• стадия неполной/полной ремиссии;
• клинического выздоровления.

По клиническиой форме выделяют экссудативную, эритематосквамозную, эритематосквамозную форму с лихенификацией, лихеноидную и пруригинозную формы.

По степени распространенности процесса:

• Ограниченный процесс (площадь поражения кожного покрова не превышает 5% тела и ограничена одной из областей тела).
• Распространенно/диссеминированный процесс (площадь поражения варьирует от 5 до 15% поверхности тела, а локализация очагов в двух или более областях тела).
• Диффузный процесс (поражается практически всея поверхность кожи).

По тяжести течения заболевания: легкое; средней тяжести; тяжелое течение.

Выделяют три фазы заболевания, каждой из которых соответствует определенная клиническая форма:

• Младенческая (возраст от 7 недель до 2 лет). Соответствует экссудативная форма.
• Детская (возраст от 2 до 113 лет). Соответствует эритемосквамозная с лихенификацией форма.
• Подростковая/взрослая (от 13-14 лет и старше). Соответствует лихеноидная форма.

По причинно-значимому аллергену выделяют клинико-этиологические варианты кожной сенсибилизации с преобладанием пищевой, бактериальной, грибковой, пыльцевой, клещевой и др. аллергии.

Причины атопического дерматита

Причины атопического дерматита до настоящего времени окончательно не выяснены. Принято считать, что АтД является мультифакторным заболеванием с отягощенной наследственностью, для развития которого важно сочетание состояния макроорганизма, наличие повреждающего фактора и соответствующих условий внешней среды. Исследования последних лет указывают на то, что поражения кожи и зуд обусловлены воздействием трех важных факторов:

• первично детерминированным дефектом кожи, как первичного барьера, обусловленного генетически;
• регуляторными/функциональными нарушениями в различных отделах нервной системы (вегетативный дисбаланс), способствующим расстройству микроциркуляторного русла кожного покрова;
• нарушением барьерной функции кожи, способствующим свободному проникновению микроорганизмов (стафилококков) и аллергенов и последующему запуску иммунопатологических реакций.

Существенная роль в возникновении заболевания отводится различным факторам риска, выступающим в качестве «триггера» АтД среди которых выделяют эндо/экзогенные факторы. К экзогенным относятся: наследственность, очаги хронических инфекций, иммунные нарушения, дисфункции вегетативной/центральной нервной системы, заболевания эндокринной системы, гиперреактивность кожи. Среди экзогенных факторов выделяют аллергенные и негалогенные. К аллергенным факторам относятся (пищевые, пыльцевые, бытовые, эпидермальные, бактериальные, грибковые, вакцинальные). При этом, аллергены могут поступать в организм ингаляционным, энтеральные и контактным путем.

К неаллергенным — раздражающие химические вещества для стирки/уборки помещений мыла, лосьоны, мыло и др.), метеоситуации, психосоциальные стрессоры, хронические заболевания, нарушение сна, табачный дым и др.

Отдельно выделяются факторы, которые усугубляют действие триггеров: климатогеографические условия, нарушение правил ухода за кожей и характера питания, вакцинация, бытовые условия, острые вирусные инфекции.

Причины возникновения атопического дерматита у детей аналогичны, однако существенную роль в развитии АтД играют нерациональное питание женщины во время беременности или позже в период лактации, токсикоз при беременности, отсутствие грудного вскармливания/ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание.

Установлено что для определенного возрастного периода характерна выраженная значимость определенных факторов. Так, у детей первого ведущим фактором является пищевая аллергия, что обусловлено незрелостью пищеварительного тракта, и неправильным питанием ребенка. У детей 3-5 лет ведущее значение приобретает сенсибилизация к пыльцевым, эпидермальным, бытовым, бактериальным аллергенам. Для детей старшего возраста/подростков характерна поливалентная аллергия (пыльцевая, пищевая, бактериально-грибковая). Заметное место в старшем возрасте занимают и переутомление, психоэмоциональные нагрузки, нерациональный режим.

Симптомы

Симптомы атопического дерматита достаточно многообразны и определяются возрастом, распространенностью/тяжестью течения процесса. Основными различиями клинических проявлений являются: локализации очагов поражения, а также соотношение элементов сыпи (экссудативных и лихеноидных). При этом зуд, независимо от возраста, относится к постоянному симптому.

Для младенческой фазы характерно появление «физиологической гиперемии» на щеках (диатез) или эритемы, шелушения на коже волосистой части головы, которая в дальнейшем распространяется на кожу шеи, лба, подбородок, заушные складки, туловище. Атопический дерматит на лице манифестирует преимущественно острым/подострым характером воспаления. Преобладает экссудативная форма с отечностью, мокнутием. Чаще отмечаются симметричные папуло-везикулезные/эритематозные высыпания на коже лица и экссудация с последующим образованием желтовато-коричневых корок и чешуек на волосистой части головы. Затем высыпания распространяются на кожу предплечий, туловища, ягодиц, наружной поверхности голеней.

Субъективно — это зуд кожи различной интенсивности. Обострения преимущественно обусловлены алиментарными факторами. К концу этой фазы очаги высыпаний сохраняются в основном в подколенных/локтевых сгибах, в области шеи и запястий. Ниже приведены фото атопического дерматита у грудничков в младенческой стадии.

В детском возрастном периоде экссудация/острые воспалительные явления менее выражены, процесс приобретает характер хронического воспаления, при этом, очаги острого воспаления присутствуют, хотя и в меньшей численности. Локализуются высыпания преимущественно на задней поверхности шеи, в заушных областях, в локтевых/подколенных складках, сгибательных поверхностях лучезапястных/голеностопных суставов.

Высыпания представлены папулами, эритемой, инфильтрацией, трещинами, шелушением, лихенизацией на месте которых после их разрешения возникают участки гипо/гиперпигментации. Отмечается склонность экземоподобных элементов к группировке на предплечьях, голенях. Часто возникает атопический хейлит. У тяжелых больных формируются специфические симптомы атопического дерматита у детей, характерные для «атопического лица»: пигментация, шелушение кожи на веках, морщинистость кожи на лице, формирование симптома Денье-Моргана (дополнительной складки нижнего века). Для этой фазы характерно хронически рецидивирующее течение заболевания. Ниже приведены фото, показывающие как выглядит атопический дерматит у детей.

Для подростково-взрослого периода характерными являются лихеноидные папулы, появляющиеся на фоне сухой, инфильтрированной кожи. Локализация очагов поражения преимущественно вокруг красной каймы губ, в области кожи век, шеи, лица, волосистой части головы, верхней трети туловища и верхних конечностей.

Характерен ярко выраженный зуд кожи, шелушение, экскориации, корки, стойкий белый дермографизм. К специфике этой стадии относится поражение глубоких слоев дермы, часто осложняемое течение и сенсибилизация преимущественно к инфекционным агентам (вторичной вирусной, бактериальной, грибковой инфекции), что манифестирует пиодермиями, грибковыми поражениями волосистой части головы и в тяжелых случаях кожный процесс может сопровождается симптомами общей интоксикации, лимфаденопатией, повышением температуры тела. Ниже приведено фото атопического дерматита у взрослых на руках и на лице.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза «атопический дерматит» проводится на основании типичных клинических признаков/морфологии сыпи и ее локализации, характерных для каждого периода возраста. Для оценки степени тяжести АтД используется шкала SCORAD. При оценке тяжести также учитывается длительность заболевания, продолжительность ремиссий, частота обострений, наличие/отсутствие нарушений сна, эффективность лечения.

Из лабораторных исследований могут назначаться:

• Клинический анализ крови (уровень эозинофилов в периферической крови).
• Определение в сыворотке крови уровня общего IgE методом ИФА.
• Аллергологическое исследование – (определение в сыворотки крови специфических IgE/IgG4-антител к различным антигенам.
• Кожные пробы (вне периода обострения кожного процесса).

Дифференциальная диагностика АтД проводится с ирритантным контактным дерматитом, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, фотоаллергическим/фототоксическими дерматитами, чесоткой, лимфомой кожи, псориазом.

Лечение атопического дерматита

Терапия пациентов любого возраста должна быть комплексной для того, чтобы уменьшить выраженность симптомов и обеспечить длительную ремиссию.

Лечение атопического дерматита у взрослых

Традиционное лечение включает:

• устранение или уменьшение воздействия факторов, вызывающих аллергическое воспаление кожи;
• улучшение защитной функции кожи (для этого важен лечебно-косметический уход);
• местную терапию, которая устраняет зуд, воспаление и восстанавливает поврежденный эпителий;
• лечение сопутствующих заболеваний (желудочно-кишечного тракта, аллергического ринита или бронхиальной астмы).

Поскольку наиболее часто причинными факторами дерматита являются пищевые продукты (особенно у детей), ингаляционные (клещи пыли, эпидермис животных, пыльца растений) и контактные (средства бытовой химии) агенты, нужно постараться исключить их в повседневной жизни.

Уход за кожей

Этот пункт включает ежедневные водные процедуры, которые увлажняют кожу, очищают ее и способствуют проникновению увлажняющих, питательных и лекарственных средств. Процедуры нельзя проводить при наличии вторичной бактериальной инфекции. После водных процедур важным является нанесение на все тело увлажняющих средств. Эта группа косметических средств называется эмоленты — жироподобные вещества в виде крема, эмульсии или лосьона, содержащие увлажняющие, регенерирующие и смягчающие компоненты. Эмоленты обязательно в составе имеют:

• эссенциальные жирные кислоты или натуральные масла (жожоба, оливы, карите, макадамии, касторовое);
• вещества, создающие гидрофобный слой на коже, который препятствует потере воды (жидкий вазелин, жидкий парафин, ланолин, пчелиный воск, силикон);
• увлажняющие вещества (глицерин, мочевина, гиалуроновая кислота);
• антиоксиданты витамин Е, пантенол.

Эти компоненты могут присутствовать в любых сочетаниях, и каждый больной должен найти подходящий крем или эмульсию и регулярно 2 раза в день использовать его. Независимо от состава эмоленты при ежедневном применении приносят большую пользу коже, что продемонстрировано в исследованиях. При использовании на ранних стадиях заболевания они предупреждают прогрессирование заболевания с годами. Применять их нужно и в период отсутствия симптомов. Крем более эффективно восстанавливает гидролипидный слой чем лосьон и эмульсия. Каждый месяц рекомендуется менять увлажняющее средство чтобы не возникло привыкания к ним.

Эмоленты должны применяться и на этапе лечения параллельно с топическими стероидами. Для взрослого оптимальным является использование эмолентов до 600 мл в неделю.

Медикаментозная терапия

Больным назначаются:

• Антигистаминные препараты внутрь.
• Топические кортикостероиды (значительно реже системные).
• Ингибиторы кальциневрина — средства с иммуносупрессивным и противовоспалительным действием (такролимус и пимекролимус).
• Иммуносупрессоры (циклоспорин А, метотрексат, азатиоприн).
• Местные противогрибковые или антибактериальные средства по показаниям. Также применяются комбинированные препараты, которые содержат кортикостероид с антибиотиком/противогрибковым средством. Например, Бетадерм (бетаметазон + гентамицин).
• Назначение антибиотиков внутрь оправдано только при выраженном воспалении и подтвержденной бактериальной инфекции.

Антигистаминные препараты назначаются всегда, особенно при ночном зуде, который нарушает сон. С этой целью применяются антигистаминные средства I поколения, обладающие седативным действием (Супрастин, Тавегил), иногда даже в инъекциях. Учитывая то, что больные вынуждены длительно принимать антигистаминные средства, лучше назначать новые не седативные препараты (Лоратадин, Кларидол, Лорагексал, Цетрин, Зиртек, Зодак, Лордестин, Эриус, Эльцет, Ксизал), которые применяются раз в сутки.

Однако, наибольший противозудный эффект оказывают местные кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина, которые сразу при нанесении оказывают действие, разрывая круг «зуд-расчесывание». Топические кортикостероиды не только устраняют зуд, но покраснение, мокнутие, инфильтрацию и утолщение кожи.

Побочные эффекты у взрослых встречаются реже, нежели у детей. Чтобы минимизировать побочные эффекты кортикостероиды должны правильно выбираться (в зависимости от активности) и наноситься в оптимальной дозировке. Кортикостероиды по активности подразделяются на 4 класса.

При данном заболевании при легкой степени назначают препараты средней активности, а при средней и тяжелой степени — высокой активности. Кратность и длительность лечения гормональными препаратами определяет врач. При активном воспалении крем применяется ежедневно, а после стихания процесса наносится 2 раза в неделю в сочетании с использованием эмолентов.

Безопасными считаются кремы и мази на основе гидрокортизона бутирата (мазь Бутикорт, Локоид липокрем), метилпреднизолона ацепоната (Адвантан, Комфодерм, Комфодерм К) и мометазона фуроат (Элоком, Момедерм). Нанесение их не подавляет активность надпочечников и при длительном применении не вызывает местных осложнений в виде атрофии кожи. Системные кортикостероиды у взрослых используются только при тяжелом течении и короткими курсами.

Ингибиторы кальциневрина пимекролимус (крем Эпидел) и такролимус (мазь Протопик) используются при легкой и среднетяжелой форме как вторая линия терапии. В отличие от кортикостероидов они применяются более длительными курсами как при обострениях, так и для профилактического лечения.

Противовоспалительный эффект 0,1% мази Протопик приравнивается к таковому кортикостероидов, которые имеют среднюю активность. 1% крем Эпидел менее активен. Тем не менее, если симптомы не исчезают после 1,5 месяцев лечение, его нужно пересмотреть. При тяжелых формах больным назначаются внутрь Циклоспорин, Азатиоприн (или Имуран), а также Метотрексат, но токсичность этих препаратов ограничивает их применение.

Если рассматривать лечение в зависимости от степени тяжести, то чаще всего придерживаются следующего алгоритма:

• I ступень (беспокоит сухость кожи) — элиминация провоцирующих факторов, увлажняющие косметические средства.
• II ступень (умеренные симптомы и легкие) — топические кортикостероиды низкой или средней активности или такролимус/пимекролимус.
• III ступень (выраженные симптомы) — топические стероиды более сильные (средней и высокой активности), когда процесс стабилизируется переходят на ингибиторы кальциневрина.
• IV ступень (тяжелая форма дерматита, которая не поддается лечению) иммуносупрессоры внутрь и фототерапия.

Учитывая хроническое течение с наличием иммунных нарушений лечение народными средствами может применяться только параллельно с медикаментозным лечением. К нетрадиционному лечению нужно относиться осторожно, поскольку народные средства у больных с аллергией могут ухудшить состояние из-за «перекрестной аллергии».

Атопический дерматит у взрослых может протекать тяжело несмотря на лечение, поэтому возникает вопрос о службе в армии. Понятно, что армия не является местом, где можно обеспечить адекватный уход и лечение заболевания. При атопическом дерматите возможны несколько вариантов категорий годности. Установление их зависит от частоты рецидива и локализации поражений. Признаются не годными к военной службе:

• Категория «Д» — обширные поражения кожи (лицо, сгибы рук и ног, все тело).
• Категория «В» — одно, но крупное поражение кожи.

В случае, если последние пять лет у пациента не было обострений и нет записи в карте, если отсутствуют документы, подтверждающие диагноз и обращения к врачу, или призывник проходил лечение в частных клиниках, то его могут призвать.

Лечение атопического дерматита у детей

Как лечить атопический дерматит у ребенка? Общие подходы к лечению не отличаются от таковых у взрослых. Врач Комаровский подчеркивает, что заболевание носит хронический характер, поэтому родители должны настроиться на длительную и упорную борьбу с ним. При соблюдении всех рекомендаций к 3-4 годам удается победить заболевание, не перенеся его во взрослое состояние. В виду того, что кожа при атопическом дерматите очень чувствительна, поэтому любой раздражающий фактор — табачный дым, жара, холод, стиральные порошки, грубая одежда может вызвать обострение. Связь питания с атопическим дерматитом обнаруживается в 30% случаев, а в остальных случаях питание не влияет на течение болезни. Врач советует кормить ребенка так, как здорового ребенка и ограничивать тот продукт, который вызывает ухудшение состояния. Если какая-либо каша всегда вызывает ухудшение, то она ограничивается, а не исключается вообще. Кормящей маме при атопическом дерматите у малыша также нужно ограничить тот продукт, который вызывает высыпания у ребенка.

Детям с атопическим дерматитом необходим влажный воздух, проветривание комнаты, отсутствие накопителей пыли в квартире. Одежда имеет большое значение, поскольку шерстяные вещи, резинки, грубые швы, низкое качество красителей, применяемых для одежды, вызывают обострение. При стирке нужно использовать качественные средства, предназначенные для стирки детской одежды.

Самый эффективный способ напитать кожу влагой — купать ребенка в ванной при 33 С 10 минут, но при этом обращать внимание на качество воды и использовать фильтры для смягчения воды, если она жесткая. После купания обязательно нужно дополнительно увлажнять кожу, поскольку она отличается повышенной чувствительностью и снижением защитных свойств. В связи с этим уход за кожей стоит на первом месте в лечении.

Проблемные места нужно смазать кремом с витамином В5+ланолином, а на все остальное тело нанести эмолент, расход которого за неделю должен составлять 200-250 мл. Доказано, что ежедневное использование эмолентов у детей группы риска, начиная с первого месяца жизни, снижает риск заболеваемости АД. В период ремиссии также должны применяться эмоленты крем на основе витамина В5.

Список эмолентов при атопическом дерматите у детей:

• Линия Atopises.
• Ойлатум.
• Трикзера.
• La Roche-Posay (Липикар).
• Mustela Stelatopia.
• Средства Dermifant.
• Bioderma Atoderm.
• Topicrem..
• Эмолиум.
• Eucerin AtopiControl.

Линейка Dermifant включает средства, которые используются по стадии заболевания. При обострении с самого рождения можно использовать лосьон Dermifant Acute (эмульсия масло-в-воде с местным анестетиком полидоканолом), который дает противозудный эффект. Лосьон Dermifant Repaire (эмульсия вода-в-масле) подходит для долгосрочного применения вне обострений. Крем Клобаза применяется местно при чрезмерной сухости и шелушении. Это жирный крем (водно-жировая эмульсия), который успокаивает, увлажняет, заживляет, питает кожу и снимает воспаление. В состав входят вазелин, пчелиный воск, ланолин. Рекомендован как вспомогательное средство при местном лечении кортикостероидами. Аналогичным действием обладает крем Локобейз Рипеа, и состав его намного шире — кислота пальмитиновая, парафин нескольких видов, кислота олеиновая, глицерин, холестерол, керамиды.

Самым неприятным при данном заболевании является зуд. Этого допустить нельзя, зуд нужно устранить любым путем, поскольку расчесы еще больше ухудшают течение болезни. Для устранения зуда применяют антигистаминные препараты.

Антигистаминный препарат І поколения Супрастин оказывает успокаивающее действие, что важно для ребенка при тяжелом обострении. Инъекционную форму препарата Супрастин можно применять с 1 месяца и это выручает. При длительном лечении эффективен и удобен препарат Алерзин, который применяется раз в сутки.

Он безопасен при длительном приеме (12-18 месяцев). Форма выпуска в каплях приемлема для маленьких детей — можно применять с 6 месяцев. Важно то, что капли не содержат ароматизаторов и красителей. Однако, самыми эффективными препаратами, устраняющими зуд, являются топические стероиды, с которыми не может сравниться ни один антигистаминный препарат. Вылечить ребенка без стероидов невозможно. Есть много местных стероидных препаратов и многие из них нельзя применять до 4-х месяцев.

Чем мазать проблемные места?

Если можно использовать слабый препарат и он эффективен, то нет смысла применять более сильный. Для лица нужно использовать препарат слабого действия (I класс гидрокортизон — Бутикорт, Локоид и метилпреднизолона ацепонат — Адвантан), а для тела можно ІІ класса Афлодерм или ІІІ класса Элоком.

Безопасными считаются гидрокортизон и метилпреднизолона ацепонат и они подойдут для тела и лица. Препараты гидрокортизона применяются с 2-х летнего возраста. Приемлемым для детей являются препараты мометазона (Элоком, Момедерм). Несмотря на то, что препараты относится по силе действия к 3-му классу, они имеет уровень безопасности как слабые кортикостероиды на основе гидрокортизона. Удобством является то, что есть несколько форм Элокома (крем, мазь и лосьон), которые разрешены к применению у детей без ограничений в возрасте.

С первых месяцев жизни при незначительных высыпаниях можно применять 0,1% крем 1 раз в день, что дает быстрый эффект за 5-6 дней. Крем наносится не раньше, чем через один час после водных процедур. При выраженных поражениях кожи с зудом, покраснением и уплотнением кожи эффективнее 0,1% мазь мометазона, поскольку она длительно сохраняется коже и более глубоко проникает. Она также, как и крем наносится на очаги раз в день вечером. Мазь имеет пролонгированное действие, поскольку накапливается в роговом слое и сохраняться 10-14 дней. Лосьон с 0,1% мометазоном применяют на участках с мокнутием, а также при локализации на голове лице, шее, поскольку он быстро впитывается. Крем и мазь применяют 7-10 дней, а лосьон — до 14 дней.

При тяжелом течении заболевания детям старше 1-го года может быть порекомендован крем Кловейт (активное вещество клобетазол), который относится к сильным кортикостероидам и применяется курсом 3-4 дня. После уменьшения воспалительного процесса переходят на местное лечение мометазоном (керм, мазь Момедерм) 1 раз в сутки, который можно наносить и на лицо. Назначение коротких курсов (3-4 дня) сильнодействующих препаратов, так же эффективно, как длительное (7-10 дней) применение слабых местных кортикостероидов.

Дозирование крема и мази зависит от возраста и части тела, об этом должен рассказать врач. Кратность нанесения зависит от времени действия активного вещества. Коротко действующие — бетаметазон, Преднизолон и Гидрокортизон применяют 2-3 раза в день. Метилпреднизолон (Адвантан, Комфодерм) и мометазон (Элоком, Момедерм) — 1 раз в сутки, а флутиказон (Афлодерм, Кутивейт, Белодерм) — 1-2 раза. Мази флутиказона применяются с 6 месяцев, а крем с одного года. Метипреднизолона ацепонат (Адвантан) имеет хорошее соотношение риска нежелательных реакций и эффективности, поэтому его можно применять у грудничка с 4-месячного возраста. Препарат Адвантан выпускается в 4 формах. При остром воспалении целесообразно применять крем, а при хроническом, когда есть необходимость в дополнительном смягчении и увлажнении — мазевые формы.

В любом случае при применении местных кортикостероидных мазей строго должна соблюдаться длительность применения. В детском возрасте длительное применение может привести к местным (атрофия кожи) и системным проявлениям (синдрому Кушинга, задержке роста). В детской практике наиболее часто применяются метипреднизолона ацепонат (Адвантан) и мометазон (Элоком). Последний имеет высокую эффективность, а по безопасности приравнивается к слабоактивному гидрокортизону. При длительном (более года) применении Элокома признаков атрофии кожи не выявляется.

При лечении топическими кортикостероидами очень важно применение эмолиентов, что дает возможность уменьшить дозу кортикостероидов на их фоне. Существует несколько схем наружной терапии с применением кортикостероида и эмолиента:

• кортикостероид утром + вечером эмолиент;
• кортикостероид и эмолиент применяются через день;
• кортикостероид назначается в течение одного дня, а последующие 2 дня — эмолиент.

Врач может порекомендовать наиболее приемлемую для ребенка схему лечения. Эмоленты применяются до нанесения стероидов за час. Они должны впитаться, а кожа увлажниться. Хорошо увлажненной коже требуется меньшее количество стероидного препарата. При тяжелой форме у детей с непрерывным течением показана системная иммуносупрессивная терапия — кортикостероиды внутрь и циклоспорин.

Другая группа местных препаратов, которые рекомендуются к применению у детей — ингибиторы кальциневрина: 1% пимекролимус (Эпидел) и 0,03% такролимус (Протопик) могут применяться у детей с 2 лет. Они оказывают противовоспалительный и противозудны эффекты. Данные препараты есть в форме крема и мази. При легкой степени тяжести детям могут назначаться или кортикостероиды или пимекролимус. Важно то, что последний может применяться два раза в день длительно — до исчезновения проявлений. При обострении при легкой и средней тяжести можно в течение 3-4 дней применить кортикостероиды, а потом перейти на крем пимекролимуса до исчезновения признаков. В период ремиссии пимекролимус может назначаться раз в сутки каждый день или 2-3 раза в неделю до трех месяцев, поскольку это безопасное для детей средство.

В комплексное лечение детей включаются пробиотики (Хилак-форте, Линекс), которые позволяют снизить тяжесть проявлений поскольку они способствуют снижению уровня общего IgE. Эффективность их доказана при применении у детей от 1 до 18 лет, применение пробиотиков у младенцев не влияет на течение заболевания. Также доказано, что недостаточность витамина D может вызывать обострение заболевания в зимний период. В связи с чем в лечение включаются препараты витамина D в течение 1 месяца. Ребенку также показан прием витаминов В5, В6, В15, А и Е. Таким образом, вылечить атопический дерматит можно только комплексным подходом. Некоторые мамы боятся применения кортикостероидов и прибегают к гомеопатическим средствам. Отзывы о лечении гомеопатией неоднозначные — кто-то не видит улучшений, а кто-то отзывается положительно, сообщая, что удалось полностью вылечиться, но на это ушло 4 месяца.

Лечение народными средствами у детей

При атопическом дерматите народные средства (примочки из настоев ромашки, календулы или череды) можно применять только на фоне основного лечения детей, поскольку самостоятельное их применение не эффективно.

Нужно помнить, что это не обычное раздражение или потница, с которыми можно справиться примочками из настоев трав, а заболевание очень сухой и очень чувствительной кожи. Она особенная и постоянный уход за ней должен быть особый, что обеспечивают специальные средства, поскольку разрабатываются они с учетом потребностей атопичной кожи. В период обострений и выраженного зуда не удастся обойтись без местных фармацевтических препаратов. Особое внимание уделяется питанию детей, атопический дерматит которых связан с пищевой непереносимостью. Меню диеты будет рассмотрено в соответствующем разделе.

Доктора

Лекарства

• Антигистаминные препараты: Лоратадин, Кларидол, Лорагексал, Цетрин, Зиртек, Зодак, Лордестин, Эриус, Эльцет, Ксизал.
• Топические кортикостероиды: Бутикорт, Локоид, Адвантан, Афлодерм, Элоком, Момедерм, Комфодерм, Комфодерм К, Кловейт.

Процедуры и операции

В период обострения применяются различные по спектру длины волны виды фототерапии:

• Узкополосная UVB-терапия. Стандартное лечение второй линии, применяемое у взрослых при обострении (часто применяется в комбинации с кортикостериодами). Фототерапия до 12 лет применяется в исключительных случаях. Длина волны 311 нм обладает максимальным лечебным эффектом.
• PUVA-терапия. Воздействие длинноволнового УФО (320-400 нм) в сочетании с фотосенсибилизаторами.

В последние годы успешно используется озонотерапия, которая оказывает противовоспалительное, обезболивающее, антиоксидантное, дезинтоксикационное и иммуномодулирующее действие. Отмечается высокие клинический и противорецидивный эффекты. Озонотерапию применяют у взрослых и детей раннего возраста.

Показанием является тяжелое течение и распространённый дерматит. Включение озонотерапии в общее лечение приводит не только к быстрому наступлению ремиссии, которая длится в 2 раза дольше, но и нормализации показателей иммунитета.

Существует несколько методик озонотерапии. Можно смазывать поражённые участки озонированным оливковым маслом 2 раза в день и параллельно вводить в прямую кишку озоно-кислородную смесь, (через день, 8 процедур).

Ректальные введения смеси (70мл для детей и 140 мл для взрослых) проводят с помощью шприца Жане. Второй курс проводится через три месяца. Также возможно проведение аутогемотерапии с озоном: в шприц с 10 мл озоно-кислородной смеси забирают 5 мл крови пациента, содержимое перемешивается и аутокровь вводится внутримышечно. Проводят курс из 10 инъекций.

Атопический дерматит у детей

Данное заболевание встречается у 10-20% детей и у половины остается на всю жизнь. У детей выявляют отягощенный аллергологический анамнез: у родственников первой линии имеется дерматит или респираторные аллергические заболевания. Наблюдения свидетельствуют о внутриутробной сенсибилизации плода при приеме беременной высокосенсибилизирующих продуктов или медикаментов. Дополнительные факторы риска атопического дерматита у детей — нарушение вскармливания, постоянная микст-инфекция, медикаментозное лечение, воздействие домашней пыли.

Атопический дерматит у грудничков

Атопическая экзема — первое проявление аллергии, которое может меняться в зависимости от возраста. Встречаются случаи, когда дети «переросли» это состояние, но произошло это не самостоятельно, а при тщательном соблюдении рациона питания кормящей мамой, правильном питании самого малыша и качественном уходе, включающем и состояние среды комнаты. При отсутствии этих составляющих атопический дерматит в дальнейшем приводит к бронхиальной астме и поллинозу и во взрослом возрасте отмечается триада атопии. В связи с этим установлению причины, устранению ее (элиминацию аллергенов, выявленных при обследовании) и правильному лечению придается большое значение. Среди мероприятий по удалению аэроаллергенов в квартире можно назвать уборку вакуумным пылесосом, еженедельную стирку постельного белья в горячей воде, еженедельная стирка мягких игрушек, устранение мягких ковров и других «пылесборников».

В большинстве случаев дерматит развивается в раннем возрасте — в 45% случаев первый эпизод до 6 месяцев. Факторами, которые приводят к обострению считаются: потение, неправильное купание, аэроаллергены среды, инфекции, контактные аллергены, а в младшем возрасте — пищевая аллергия. Комаровский отмечает основные признаки этого состояния: зуд, очаги на лице и на разгибательных поверхностях рук и ног, хроническое течение и пищевая непереносимость. Характер высыпаний меняется с возрастом.

• У новорожденных и малышей до двух лет (младенческая фаза) появляется покраснения, папулы и небольшие везикулы, пузырьки с содержимым, которые располагаются щеках, лбу, волосистой части головы и наружных поверхностях ручек и ножек.
• У детей старшего возраста — это папулы, уплотнение кожи симметричных участков на сгибательных поверхностях рук и ног (запястья, голеностопы, локтевые ямки и подколенные ямки). Уплотнение кожи свидетельствует о хроническом процессе. Детская фаза продолжается с 2 лет до 10 лет.
• Для подростков (взрослая фаза) характерно выраженное уплотнение кожи и ее сухость, пятна и папулы покрываются чешуйками и располагаются на лице, сгибах суставов, плечах, шее, лопатках, снаружи рук и ног, пальцах рук и ног. При хроническом течении образуются обширные участки уплотненной кожи.

Выделяют несколько клинических форм атопической экземы: экссудативная, эритематосквамозная с уплотнением кожи, эритематосквамозная и лихеноидная, протекающая с уплотнением кожи. Эритематосквамозная форма чаще встречается у детей до 2 лет.

Независимо от формы для восстановления барьерной функции, уменьшения зуда и предупреждения обострений у детей должны использоваться смягчающие средства (эмоленты), о которых говорилось выше. Например, во время купаний малышей используют эмульсию для купания Эмолиум, а после купания — увлажняющий крем Эмолиум.

• Эти средства у детей должны применяться в большом количестве (250 г в неделю).
• Их количество должно превышать количество кортикостероидов в 10 раз.
• Ребенок должен наносить их даже в школе, поэтому нужно выбрать удобную тару.
• Пересматривать выбор увлажняющих средства не реже, чем один раз в полгода.

О местных кортикостероидах было рассказано выше, но нужно помнить, что они додлжны применяться строго по инструкции. Для высокочувствительных участков (лицо) должны применяться средства слабой или умеренной силы. Возможно сочетание кортикостероидов с пимекролимусом и такролимусом в зависимости от возраста. Ниже приведена схема лечения в зависимости от степени тяжести и возраста ребенка.

Вторичная инфекция при атопическом дерматите

Неприятным осложнением атопического дерматита у детей является вторичное инфицирование, что связано с нарушением биоценоза кожи и ее барьерной функции. У детей выявляется в повышенном количестве золотистый и эпидермальный стафилококк, сапрофитный стафилококк, сенная палочка. Но именно колонизация золотистого стафилококка считается фактором обострения и усиления воспаления кожи.

При присоединении бактериального поражения кожи также применяется наружное лечение, поскольку при этом препарат непосредственно и максимально воздействует на очаг поражения, практически не отмечается системного действия и минимальные побочные эффекты.

В детской практике часто применяются наружные препараты фузидиевой кислоты, которые можно применять у детей с 1 месяца при осложнении дерматита пиококковой инфекцией. Применяются 2% крем и мазь Фузидерм, а при необходимости Фузидерм Б (комбинация со стероидным препаратом бетаметазоном). Преимуществами наружных средств, содержащих фузидиевую кислоту, являются:

• широкий спектр антимикробного действия;
• возможность создания локальной высокой бактерицидной концентрации;
• возможность глубокого проникновения через интактную кожу, то есть возможность применения при состояниях, не сопровождающихся повреждением кожного покрова;
• хорошая переносимость;
• низкий уровень бактериальной резистентности.

Родителей больных детей волнует вопрос прививок. Безусловно, прививки должны выполняться, поскольку факт наличия заболевания — не повод к отказу от прививок. Однако их откладывают при обострении и выполняют в стадию ремиссии (через 2-3 месяца после обострения). Часто это трудно выполнить, поэтому таким детям составляется индивидуальный прививочный календарь. За 7 дней до вакцинации и 5 дней после нее ребенку нужно давать антигистаминные препараты. Нельзя в один день делать несколько прививок. Если сроки пропущены, то начинают вакцинацию с вакцин, которые менее аллергенны. БЦЖ-тестирование тоже проводят в ремиссию, так как имеется риск ложно-негативного результата.

Питание детей до года

Как было указано выше у 30% детей младшего развитие дерматита вызывает пищевая аллергия, поэтому питанию и элиминационной диете придается огромное значение. Риск атопической экземы увеличивается при введении в питание детей до года яиц и коровьего молока. Если яйца можно легко исключить, что как быть с молочными продуктами? Для таких детей разработаны смеси на основе гидролизированного белка молока. Они включают пептиды и казеин, их ценность приравнивается к грудному молоку, но у ребенка не возникают IgE-опосредованные реакции. Есть смеси частично гидролизированные и высокогидролизованные.

Высокогидролизированные смеси с казеином уменьшат риск развития дерматита у детей группы риска на 50%, поэтому применяются профилактически. В сравнении с белками молока, аллергенность высокогидролизованного белка снижена от 10 000 до 100 000 раз.

Лечебные смеси необходимы больным детям. Смеси обогащены витаминами, Омега 3 и Омега 6 жирными кислотами, антиоксидантами и минералами. Некоторые смеси содержат лактозы. К смесям, содержащим высоко гидролизованные сывороточные белки, относятся:

• Alfare.
• Нутрилак Пептиди СЦТ.
• Фрисопеп.
• Нутрилон Пепти ТСЦ.

Лечебные смеси с высокогидролизованным казеином:

• Нутрамиген.
• Прегестимил.
• Фрисопеп АС.

При легкой и среднетяжелой аллергии применяется смесь Фрисопеп (лечебный низколактозный гидролизат). При тяжелой форме аллергии рекомендуются продукты на основе высокогидролизованных белков казеина — Фрисопеп АС. Кроме того, эта смесь безлактозная, поэтому показана детям с алактазией.

Соевые смеси не следует применять до 10 месяцев из-за содержания фитоэстрогенов в сое. Считается, что аллергия к арахису возникает при использовании смесей на основе сои до года. Когда ребенку начинают вводить прикорм, то учитывают, что аллергенами являются белок яйца, орехов, рыбы, пшеницы, сои, ракообразных.

Прикормы на лечебных смесях вводят в обычные сроки, но фрукты, овощи и крупы нужно вводить осторожно с учетом их переносимости. В виде мясного прикорма рекомендуется мясо кролика, конина, индейка, нежирная свинина.

Гипоаллергенная диета при атопическом дерматите

При среднетяжелом и тяжелом течении пищевая аллергия присутствует у 37% детей с дерматитом и отмечается гиперчувствительность к нескольким продуктам. Пищевыми аллергенами у детей являются: молоко, соя, фундук, яйца, пшеница, арахис. С возрастом реакция меняется — исчезает непереносимость, и больной уже может расширить питание за счет исключенных ранее продуктов. Специфической диеты для атопиков нет, поэтому на вопрос что можно есть, трудно ответить однозначно. Каждый пациент, у которого заболевание длится долго, может сделать вывод, какие продукты он не переносит в соответствии с этим составить меню. Нужно отметить, что значение пищевых аллергенов в обострении экземы у взрослых меньше, чем у детей.

При беременности

На течение дерматита при беременности влияют многие факторы, в частности гормональные. Течение заболевания при этом трудно предсказать. Часто отмечается утяжеление состояния (в 50-60%) и происходит распространение очагов, а иногда на фоне иммунодепрессии — улучшение кожного процесса.

Чем лечить атопический дерматит при беременности?

Общие подходы к лечению в отношении увлажненности воздуха, ношения одежды из натуральных тканей, увлажнения кожи сохраняются. Беременным нужно применять эмоленты, поскольку в коже не хватает липидов, которые формируют защиту кожи. Из-за недостатка липидов кожа становится болезненно уязвимой. Жиры и увлажняющие вещества привносят эмоленты: Липобейз, Topicrem, La Roche-Posay, крем Мустела Селатопия и другие разработаны для чувствительной, сухой кожи. Они применяются у детей и беременных, поскольку основные компоненты имеют природное происхождение. В линии Селатопия есть увлажняющий крем, крем для мытья тела, масло для ванны и другие косметические продукты, применение которых устраняет раздражение и ощущение стянутости кожи, увлажняет ее и уменьшает покраснения.

Беременным подойдет продукция Эмолиум:

• Кремовый гель для мытья. Сочетает свойства крема и моющего средства.
• Эмульсия для тела. Удобна для нанесения на большие участки кожи.
• Крем Эмолиум. Подходит для ежедневного ухода, питания и увлажнения.

Можно применять линию Eucerin AtopiControl для атопичной кожи, включающую успокаивающий крем, спрей от зуда (содержит полидоканол), лосьон для тела, очищающее масло, крем для рук.

В связи с тем, что при обострении возникают воспаление и зуд, нужно применять наружные препараты. Выбор их при беременности — непростая задача, поскольку препараты должны иметь высокий профиль безопасности. Многие средства не разрешены к применению при беременности. Однако, серию препаратов Неотанин, которая содержит синтетический танин, применять можно. Она рекомендуется при легком и среднетяжелом течении.

Танины оказывают вяжущее и подсушивающее действие при мокнущих очагах и уменьшают воспаление. Второй компонент Неотанина — полидоканол, обладающий противозудным действием и способствует заживлению трещин и эрозий. В лосьон Неотанин, кроме этих двух компонентов добавлен оксид цинка. На первом этапе лечения применяют спрей или лосьон, а потом крем. Интенсивность зуда снижается через несколько дней и отмечается положительная динамика в снижении болезненности и воспаления.

При выраженном обострении беременным можно коротким курсом применять топические глюкокортикостероиды форме крема — мометазона фуроат (Элоком, Момедерм), метилпреднизолона ацепонат (Адвантан, Комфодерм), гидрокортизона бутират (Локоид), которые наиболее безопасны. У беременных в I первом триместре избегают применения антигистаминных препаратов, а позже, при необходимости, назначают минимально эффективные дозы Супрастина, Кларитин, Кларидол, Цетрин, Зодак.

Питаться беременная должна полноценно и назначение жесткой диеты нецелесообразно. Женщина должна исключить только те продукты, которые по наблюдению вызывают ухудшение, а также продукты, агрессивные для желудочно-кишечного тракта (острые специи, слишком острая, жирная и жареная пища).

Для улучшения состояния желудочно-кишечного тракта можно применять гепатопротекторы и желчегонные средства (Эссенциале форте Н, Хофитол, Гепабене). Нормализация функции желчного пузыря и желчевыводящих путей положительно сказывается на состоянии кожи, поэтому двухнедельными курсами назначают препараты артишока — Хофитол с интервалом 1,5 месяца. Назначаются курсами препараты лактулозы (Лактофильтрум, Дюфалак, Нормазе), оказывающие детоксицирующее и пребиотическое действие. Прием пробиотиков (Линекс, Бифиформ и прочее) во время беременности важен не только для самой женщины, поскольку у нее отмечается нарушение функции ЖКТ (поносы или запоры, вздутие), но и снижает риск появления атопического дерматита у детей.

Профилактика

Первичная профилактика дерматита направлена на предупреждение клинических проявлений у детей, находящихся в группе риска (рожденные от матерей с отягощенным анамнезом в отношении аллергии. Она включает:

• Прием пробиотиков с Lactobacillus GG (Флувир, Према, Лактиале GG, Према для детей ДУО), которые улучшают микрофлору кишечника при аллергии и атопическом дерматите, в рацион матери и ребенка.
• Сохранить грудное вскармливание.
• С рождения применять средства по уходу.
• Вакцинировать, чтобы иммунная система была тренирована.
• Пищевое разнообразие (по возможности).

Вторичная профилактика атопического дерматита включает:

• Коррекцию сопутствующей патологии (чаще всего заболевания желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз кишечника).
• Устранение очагов хронической инфекции.
• Избегание триггеров (пищевые, аэроаллергены, в частности клещи домашней пыли и эпителий котов, контактные аллергены в виде мыла, шампуня, гелей для душа, стресса, одежда из грубой или шерстяной ткани).
• Ежедневное увлажнение кожи дважды день. Вязкие средства (крем) дают лучшее увлажнение кожи, если сравнивать с лосьоном и молочком.
• Создание условий в квартире соответствующих условий (влажность, температура не выше 21 С постоянная уборка, увлажнение в зимний период).

Последствия и осложнения

• Гнойное воспаление кожи (пиодермии).
• Ксеродермия (выраженная сухость кожи с появлением трещин).
• Психоэмоциональные нарушения (депрессивные, невротические и ипохондрические состояния).
• Бронхиальная астма.
• Аллергический ринит.

Прогноз

Атопический дерматит как хроническое заболевание, склонно к рецидивированию и требует постоянного внимания. В большей части это зависит от самого больного — стресс, контакт с химическими веществами, пищевые аллергены и прочее — если их удается устранить, то рецидивы будут нечастыми. Если вовремя начать лечение, то процесс не распространится и не осложнится. Постоянный и правильный уход за кожей сведет к минимуму количество обострений.

Список источников

• Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту / Под ред. Р М. Хаитова, А. А. Кубановой. — М.: Фармарус Принт, 2002. — С. 58-77.
• Ильина Н. И., Феденко Е. С. Кожные проявления аллергии // Физиология и патология иммунной системы. — 2004. — № 2. — С. 125-134.
• Атопический дерматит у детей: современные клинические рекомендации по диагностике и терапии / Намазова—Баранова Л. С. // Вопросы совр. педиатрии. — 2016. — Т.15, №3. — С.279—294.
• Григорян Н. С, Кочергин Н. С, Кошелева И. В. Современные патогенетические подходы к терапии атопического дерматита. Практическая медицина 2011; 2 (49): 52-58.
• Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей / Под общей редакцией Н. Г. Короткого. – Тверь: «Триада», 2003. – 238 с.

Комментарии