Тетрада Фалло

Общие сведения

Врожденные пороки сердца у детей занимают ведущие позиции по сравнению с другими пороками развития. Часто используется разделение на синие пороки сердца,  сопровождающиеся синюшностью кожи, и белые, если кожные покровы бледной окраски. К синим порокам относится тетрада Фалло, о котором пойдет сегодня речь.

Тетрада Фалло — врожденная аномалия сердца, сочетающая стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки (сообщение между правым и левым желудочками), смещение аорты ближе к правому желудочку (она располагается на межжелудочковой перегородке) и утолщение миокарда правого желудочка (развивается вследствие затруднения оттока крови из правого желудочка).

Эта аномалия развития составляет 10% от всех врожденных пороков сердца и встречается у каждого 3-го малыша из 10 000. Грубая патология развития сердца и сосудов приводит к серьезным нарушениям кровообращения: ограничение поступления крови в легкие, расширение правого желудочка с развитием сердечной недостаточности, снижение уровня насыщения крови кислородом (гипоксия) до критических показателей. Патология выявляется чаще всего в первый-второй месяц жизни, а при выраженном сужении легочной артерии, цианоз и гипоксия развиваются сразу после рождения.

Такие нарушения кровообращения препятствуют росту и развитию ребенка, затрудняют его
активность и даже опасны для жизни. Учитывая перегрузку правых отделов сердца, нарастающую сердечную недостаточность и снижение насыщения крови кислородом, нужно как можно раньше устранить нарушенное кровообращение. Единственным методом лечения данной патологии является хирургический, и главное в этом вопросе — не упустить время. Без хирургического лечения большая часть детей не доживает до 12 лет.

К операции прибегают в 4–6 месяцев, а при тяжелых дефектах и наличии одышечно-цианотических приступов — даже раньше. Детям проводят операцию в несколько этапов: новорожденным выполняется первичная коррекция (шунтирование — «трубка» из синтетического материала
вшивается между аортой и легочной артерией), которая обеспечивает нормальный кровоток, а после трех лет приступают к радикальной операции по устранению всех дефектов развития сердца.

Своевременно выполненная реконструктивная операция повышает продолжительность жизни и ее качество. После вмешательства, которое выполнено до 5 лет, дети нормально развиваются. Учитывая то, что это тяжёлый сочетанный порок сердца, важно распознать во внутриутробном периоде, а устранить его, как только предоставится такая возможность.

Патогенез

Формирование сердца происходит на 2–8 неделе гестации. В норме кровь из полых вен попадает в правый желудочек, который изгоняет ее в лёгочную артерию. При данном пороке в силу разных причин формируется препятствие к прохождению крови в легочную артерию (в малый круг). Аорта, которая смещена вправо и сидит на межжелудочковой перегородке с дефектом, вызывает сдавливание и сужение легочной артерии и ее клапана (он выглядит в виде отверстия в 2–10 мм).

Сам клапан легочной артерии часто уменьшен в размере. Кроме этого, отмечается стеноз ветвей
легочной артерии и встречается, но редко, агенезия (отсутствие) ветвей легочной артерии. Все это создает препятствие к освобождению правого желудочка. Из-за вынужденного препятствия и невозможности правого желудочка полноценно опорожняться, в нем повышается давление, а в миокарде развиваются дистрофические процессы (гипертрофия правого желудочка), что непременно приводит к недостаточности кровообращения. Наличие дефекта между желудочками приводит к тому, что бедная кислородом кровь из правого желудочка попадает в левый, чего не должно быть в норме. В левом желудочке происходит смешивание венозной крови с артериальной (богатой кислородом). Этот сброс крови справа налево крови обуславливает развитие гипоксемии и цианоз (синюю окраску слизистых и кожи). Величина сброса крови в свою очередь определяется степенью сужения легочной артерии и выраженностью препятствия к опорожнению правого желудочка. Отмечается поступление крови в большом количестве из двух желудочков в аорту и значительно меньше поступает ее в легочную артерию, поэтому развивается артериальная гипоксемия.

При тяжелом пороке сброс венозной крови достигает 70–80%. При этой форме у больных может
отсутствовать ветвь легочной артерии (атрезия) и кровь в легкие поступает через открытый артериальный проток или коллатерали.

Классификация

Кровь из правого желудочка поступает в легочную артерию, а из левого — в аорту и в норме никогда не происходит смешивания крови левой и правой половины сердца. Синие пороки сердца характеризуются сбросом крови справа налево через дефект межжелудочковой перегородки, смешиванием артериальной и венозной крови, недостаточным поступлением крови в легкие, где она обогащается кислородом. Смешанная кровь с низким содержанием кислорода доставляется к тканям поэтому появляется синюшность кожи и слизистых. При право-левом сбросе снижается легочный кровоток, а чем он меньше, тем сильнее выражен цианоз. С обеднением легочного кровотока протекают триада, пентада и тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и некоторые другие пороки.

Выделяют формы тетрады Фалло:

• Тяжелая форма, при которой рано появляется цианоз и одышка (возрастной промежуток
  первые месяцы — один год).
• Классическая форма — синюшность появляется с началом активной ходьбы ребенка.
• Тяжелая форма с приступами.
• Форма с поздним цианозом (синюшность появляется в 6–10 лет).
• Бледная форма.

По степени тяжести порока:

• Умеренная — цианоз в покое отсутствует или слабо выражен.
• Средняя тяжесть — цианоз, изменение ногтей и фаланг, значительное снижение физической активности.
• Тяжелая степень — частые приступы одышки, выраженный цианоз, ограничены возможности передвижения.
• Крайне тяжелая — резкий цианоз, приступы одышки при малейшей нагрузке.

Триада Фалло — как следует из термина «триада», этот порок сочетает три компонента: дефект межпредсердной перегородки, стеноз легочной артерии и гипертрофия правого желудочка.

Он тоже относится к синим порокам и описан тем же врачом, что и тетрада, и пентада. Основные
нарушения кровообращения при этом пороке связаны с сужением легочной артерии и его степенью, а межпредсердный дефект имеет второстепенное значение. Если стеноз умеренный, то достаточный легочной кровоток достигается повышением давления в правом желудочке, поэтому порок длительное время компенсируется. Утолщение стенки правого желудочка имеет вторичный характер и при длительном течении порока в терминальной стадии полость желудочка расширяется. В правом желудочке ослабляется сила сокращений, он переполняется венозной кровью, и она сбрасывается в левое предсердие. Характерными признаками является одышка, синюшность, удушье в виде приступов и обмороки. У большинства в раннем возрасте появляется одышка при кормлении и движениях, дети быстро устают и отстают в физическом развитии. Синюшность появляется к 8–10 годам.

Пентада Фалло — это самый сложный порок, сочетающий пять («пентада») дефектов: все дефекты тетрады и дополнительно дефект межпредсердной перегородки. Этот дефект длительное время может не проявляться, поскольку давление в двух предсердиях первое время одинаковое. Потом, когда нарушается функция правого желудочка и появляется застой, часть крови сбрасывается из правого в левое предсердие. Единственно эффективный метод лечения — радикальная операция, которая проводится в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет. Выполняют пластику дефекта перегородки и устраняют стеноз легочной артерии.

Еще один синий порок сердца — аномалия Эбштейна. Это редкая форма порока, при котором есть смещение атриовентрикулярного кольца и изменения трехстворчатого клапана, разделяющего правый желудочек и правое предсердие, в результате чего страдает его функция. Аномалия касается сухожильных хорд створок клапана, которые прикрепляются не к мышцам, а к стенке правого желудочка.

При этом одна или две створки смещаются внутрь желудочка. Хорды укорочены, а смещенные
створки деформированы. В правильном положении и функционирующей остается одна передняя створка (она прикрепляется к атриовентрикулярному кольцу). Но она увеличена и имеет трапециевидную форму. Само клапанное отверстие смещено вниз. Такие дефекты приводят к недостаточности трёхстворчатого клапана и вызывают уменьшение полости правого желудочка и увеличение правого предсердия. В 90% случаев при аномалии Эбштейна есть дефект межпредсердной перегородки.

Гемодинамика зависит от выраженности аномалии. Если атриовентрикулярное кольцо смещено
минимально и возврат крови (регургитация) в правое предсердие умеренный, порок длительное
время протекает без значительных проявлений, поэтому аномалия Эбштейна у взрослых может
проявиться поздно (после 60 лет) сердечной недостаточностью. При существенном смещении кольца и выраженной недостаточности трехстворчатого клапана значительно расширяется правое предсердие и уменьшается правый желудочек, что приводит к декомпенсации порока уже на первом году жизни. Размеры правого желудочка могут быть такими маленькими, что желудочек не обеспечивает нормальное систолическое давление.

Выявляют следующие симптомы в порядке убывания: аритмия, боль в сердце, одышка, обморок, отеки на ногах, цианоз. При выраженных нарушениях ритма и сердечной недостаточности у взрослых и детей выполняется протезирование трехстворчатого клапана. Операция проводится на открытом сердце.

Причины

Причинами развития пороков являются:

• Перенесенные беременной инфекционные заболевания на ранних сроках беременности
  (скарлатина, корь, краснуха), а также наличие у хронической инфекции (хламидиоз,
  герпесная, цитомегаловирусная, токсоплазмоз, уреаплазмоз).
• Прием тератогенных медикаментов в первом триместре беременности, наркотиков и
  алкоголя.
• Воздействие производственных факторов.
• Заболевания соединительной ткани у беременной (красная волчанка, болезнь Шегрена).
• Метаболические заболевания (сахарный диабет).
• Возрастные первородящие (старше 38–40 лет).
• Наследственность (наличие порока сердца у отца, матери и родственников).
• Хромосомные и генетические мутации (тетрада Фалло в 11% случаев связана с
  хромосомными аномалиями).

Симптомы

При этом пороке состояние ребенка зависит от выраженности стеноза легочной артерии, наличия сформированных больших коллатеральных артерий и величины открытого артериального протока (это проток между легочной артерией и аортой, который сохраняется после рождения). Этот физиологический шунт должен закрыться в первые часы или дни после рождения. При открытом протоке происходит сброс крови от аорты к легочной артерии (слева направо), что улучшает легочное кровообращение и у ребенка меньше выражена гипоксемия и цианоз при тетраде Фалло. При прогрессировании стеноза, закрытии протока и коллатеральных артерий состояние резко ухудшается до критического. Поэтому у новорожденных стараются как можно дольше продлить время до закрытия протока введением простагландинов.

Если рассматривать характерные симптомы, то тетрада Фалло у детей проявляется цианозом
(синюшность губ и кончиков пальцев), одышкой, задержкой развития, головокружением, одышечно-цианотическими приступами и обмороками. Любая физическая активность у детей сопровождается усилением одышки. При длительном течении порока формируется утолщение фаланг пальцев, больные гипостеничны, у них часто бывают затяжные респираторные заболевания и пневмонии.

Цианотичная окраска, ее интенсивность и сроки появления разнообразны, что зависит от тяжести порока, величины нагрузки развития и развития коллатералей сосудов. Обычно губы и видимые слизистые бледно-фиолетовые, а у очень тяжелых больных губы «чугунно-синего» цвета. Обычно кожа и слизистые окрашиваются неравномерно — более синими выглядят кончики пальцев и мочки ушей. У очень тяжелых больных кожа становится мраморной из-за того, что хорошо развиты подкожные вены.

По времени появления цианоза есть несколько клинических форм порока:

• классическая — цианоз появляется на втором-третьем году;
• ранняя цианотичная — синюшность видна с первых месяцев жизни;
• поздняя цианотичная — цианоз появляется в 6–10 лет;
• тяжелая, протекающая с одышечно-цианотическими приступами.

Деформация грудной клетки (так называемый сердечный горб) при этом пороке встречается очень редко. Это связано с тем, что сердце увеличено незначительно. Обращает внимание отставание ребенка любого возраста в физическом развитии. При нарастании одышки состояние ухудшается, они часто присаживаются на корточки для отдыха, без остановки могут пройти несколько шагов.

Характерным является появление выраженной слабости после физической нагрузки. При этом появляется головокружение, учащенное сердцебиение, усиливается цианоз. Это связано с тем, что при нагрузке усиливается сброс венозной крови и усугубляется гипоксемия и кислородное голодание тканей. Проявления порока в разном возрасте ребенка имеет особенности. У новорожденного симптоматика бедная и диагноз можно поставить при выявлении систолического шума в третьем межреберье слева. С пяти месяцев отмечается «критический период», длящийся до 2 лет. У детей появляются синюшность, одышка, отставание в развитии, характерные изменения фаланг пальцев («часовые стекла» и «барабанные палочки»). При тяжелой форме порока с 2–3 месяцев цианоз появляется только при плаче, натуживании, а к году он становится стабильным и резко усиливается при плаче, крике или физической нагрузке. При бледной форме порока одышка развивается позднее
— только к 5 годам. После 4–5 лет у большинства наступает улучшение, что связано с максимальным напряжением компенсаторных механизмов организма.

При наиболее тяжелой форме у детей возникают одышечно-цианотические приступы, которые проявляются внезапно. Они развиваются вследствие поступления большого объема венозной крови в аорту через дефект перегородки, что очень быстро усиливает гипоксию. У одних больных приступы короткие и протекают без потери сознания, а у других сопровождаются коматозным состоянием, развитием гемипареза, нарушением мозгового кровообращения и даже смертью. Приступы чаше возникают в первые 2–4 года и бывают у детей до года. Во время приступа усиливается одышка и цианоз, дыхание глубокое, частое, возникает выраженная слабость и потеря сознания. После приступа дети малоподвижные, вялые, чувствуют резкую слабость.

Анализы и диагностика

• Физикальное обследование (выслушивание шума в сердце) и осмотр больного.
• Определение уровня кислорода в крови (газовый состав крови).
• ЭКГ. Выявляют отклонение оси сердца вправо, гипертрофию правого желудочка, неполную
  блокаду ножек пучка Гисса.
• Рентгенография грудной клетки. Сердце умеренно увеличено и имеет форму башмачка, обеднение легочного рисунка. Легочный рисунок нечетко выражен, могут выявляться тяжи корней легких. Если коллатерали хорошо развиты, сосудистый рисунок выражен и даже усилен. В косой проекции виден массивный, расширенный правый желудочек, верхушка которого заострена. Правый желудочек оттесняет назад и приподнимает левый желудочек. Также выявляется «западение» в области ствола легочной артерии. Смещение аорты видно в боковой проекции.
• УЗИ сердца (эхокардиография). При обследовании определяют все анатомические дефекты
  этого сочетанного порока. Это обследование точно оценивает размеры дефекта перегородки, правых и левых половин сердца, степень смещения аорты, степень сужения выводного протока.
• Допплер-эхокардиография.
• Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. Выполняется взрослым для оценки
  структурных изменений органа. МРТ более информативный метод чем ЭхоКГ для оценки
  фракции выброса правого желудочка, обструкции выносящего тракта, стеноза легочных артерий и легочной регургитации. МРТ позволяет увидеть и оценить массу миокарда, выявить фиброз или жир в миокарде.
• Катетеризация сердца и ангиокадиография. Эти обследования дают дополнительную
  информацию, если недостаточно сведений после проведения эхокардиографии.

Лечение

Консервативное лечение порока проводится только для облегчения симптомов до момента
проведения операции или в плане подготовки к операции. Новорожденным для открытия
артериального протока с целью уменьшения цианоза делают инфузии простагландина Е1. Детям с первых недель при недостаточности кровообращения проводится симптоматическое лечение, как и взрослым. Если лечение дает эффект, не прогрессирует недостаточность кровообращения, не снижается насыщение крови кислородом, то проведение операции отсрочивают до достижения новорожденным веса 3 кг.

В межприступный период назначают:

• при фибрилляции предсердий — антикоагулянты, дигоксин и антиаритмические препараты;
• при сердечной недостаточности — мочегонные средства (комбинация фуросемида с
  верошпироном, что вызывает значительное улучшение состояния);
• для улучшения сокращений желудочков и поддержания давления на периферии —
  добутамин, допамин;
• β-адреноблокаторы (пропранолол) для профилактики одышечно-цианотических приступов.

Из антиаритмических препаратов наиболее эффективен Амиодарон, но обладает токсичностью. Несмотря на это при тяжелой сердечной недостаточности он является препаратом выбора.

Для купирования одышечно-цианотических приступов проводится лечение, включающее:

• придание ребенку позы с прижатыми к груди коленями;
• ингаляции увлажненного кислорода (режим оксигенотерапии 2–4 л/минуту иногда до 10
  л/минуту);
• фенилэфрин или кетамин при понижении давления;
• внутривенное введение натрия гидрокарбоната, эуфиллина, реополиглюкина, который улучшает реологические свойства крови;
• внутривенное введение жидкости для увеличения объема крови;
• пропранолол внутрь при улучшении состояния с целью профилактики приступа.

Все эти действия дают временный эффект и применяются для поддержания нормального
кровообращения и улучшения состояния больного. Любой кардиолог или кардиохирург скажет, что ВПС тетрада Фалло подлежит хирургическому лечению, которое даст возможность ребенку вести нормальную жизнь и правильно развиваться. В некоторых случаях после операции может
сохраняться дисфункция желудочков, проявляющаяся сердечной недостаточностью. В таких случаях проводится медикаментозное лечение.

Доктора

специализация: Кардиолог / Кардиохирург

Антонова Елена Сергеевна

2 отзываЗаписаться

Гильманшина Диана Ралифовна

1 отзывЗаписаться

Ацель Евгения Александровна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Пропранолол

Анаприлин

Обзидан

Пропафенон

Ритмонорм

Амиодарон

• Бета-адреноблокаторы: Пропранолол, Анаприлин, Обзидан, Анаприлин, Медисорб.
• Антиаритмические препараты: Пропафенон, Ритмонорм, Амиодарон, Дронедарон, Мультак, Флекаинид, Ликсарит.
• Мочегонные средства: Фуросемид, Торасемид, Верошпирон.

Процедуры и операции

Все больные с данным пороком подлежат хирургическому лечению. В зависимости от тяжести
порока и возраста ребенка проводятся радикальная или паллиативная операции. Радикальная
операция полностью устраняет порок — дефект перегородки и стеноз легочной артерии.

Оптимальным возрастом для радикальной операции считается 3–6 лет, но по показаниям она может быть проведена и на первом году жизни. Паллиативные операции улучшают состояние и
предотвращают тяжелые осложнения, но не устраняют порок полностью. Новорожденным при тяжелой форме порока на первом этапе проводятся паллиативные операции — это разнообразные, чаще шунтирующие, операции с наложением анастомозов разных локализаций.

Может выполняться стентирование открытого артериального протока или ветвей легочной артерии, а также баллонная вальвулопластика при стенозе клапана легочной артерии. Цель таких вмешательств — увеличение легочного кровотока. Паллиативные вмешательства у маленьких детей необходимы при насыщении крови кислородом меньше 70%, высоком уровне гемоглобина (выше 190 г/л), частых приступах (до 3-х раз в день), а также при наличии пороков других органов. Через 3 года при удовлетворительном состоянии больного (гемоглобин менее 180 г/л и насыщение крови кислородом 75%) проводят радикальную операцию. При операции устраняют дефект перегородки, расширяют вход в легочную артерию и заменяют легочный клапан, что улучшает легочной кроток и снабжение всех органов кровью, обогащенной кислородом. Прогноз после коррекции порока благоприятный, если операция проведена своевременно. В течение полугода после хирургической коррекции всем больным рекомендуется реабилитация в учреждениях кардиологического профиля.

При беременности

Есть единичные сообщения о беременности женщин с не оперированной тетрадой Фалло, которые старались доносить беременность. Во всех случаях отмечалась невыраженная сердечная недостаточность. Беременность очень усугубляет исходные нарушения гемодинамики, поскольку возрастает объём крови, увеличивается стенозирование лёгочной артерии и венозноартериальный сброс, появляются нарушения ритма, прогрессирует недостаточность правого желудочка и значительно увеличивается риск тромбоэмболий. Чаще всего беременность вызывает декомпенсацию сердечной недостаточности, что приводит к материнской смертности и гибели плода.

Несмотря на предупреждения, женщины часто отказываются прерывать беременность. Обычно с 23 недели усиливается одышка, цианоз, отеки и беременные госпитализируются в отделение до момента родов. В стационаре проводится лечение — верошпирон, гипотиазид, панангин,
кокарбоксилаза, кислородотерапия и питание с ограничением соли. Женщины должны быть под постоянным контролем гинеколога и кардиолога (кардиохирурга). Если состояние не улучшается, в сроке, начиная с 31 недели, проводится кесарево сечение.

Диета

Диета 10-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 1 месяц
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1850 руб. в неделю

Ребенок до 1 года должен получать кормление, соответствующее возрасту. Детям старше года
назначается диетический Стол № 10, который содержит полноценный витаминный и белковый
состав с ограничением соли (не более 5 г в готовые блюда) и жирных блюд. При выраженной
сердечной недостаточности соль ограничивается до 2 г, а при отеках — полностью исключается.

Чтобы соблюсти допустимое количество соли в рационе блюда готовятся без соли, а потом она
добавляется в готовые блюда. Потребление жидкости согласно возрасту, но при сердечной недостаточности ее количество ограничивается, как и соли, с целью максимальной разгрузки
сердечно-сосудистой системы. Исключаются соления, жирное мясо и рыба, крепкие бульоны, а
также вещества, возбуждающие ЦНС.

В рацион вводятся калий содержащие продукты (виноград, абрикосы, курага, изюм, финики,
картофель, инжир, чернослив, петрушка), поскольку они оказывают мочегонное действие. Ребенку можно давать овощные и крупяные супы на слабых бульонах, нежирное отварное мясо, курицу, индейку, рыбу, морепродукты.

Профилактика

Профилактика пороков сердца сложная и в большинстве сводится к медико-генетическому консультированию лиц повышенного риска. Если в одной семье три прямых родственника страдают врожденным пороком сердца, то риск рождения ребенка с пороком составляет 65–90%. В связи с этим беременность не рекомендуют. Также нежелателен брак между мужчиной и женщиной с пороком сердца. Всем беременным важно:

• избегать контактов с инфекционными больными (особенно корь и краснуха);
• лечение хронической инфекции (хламидиоз, герпесная, цитомегаловирусная, токсоплазмоз, уреаплазмоз) до наступления беременности;
• рациональное трудоустройство без производственных вредностей;
• не употреблять тератогенные лекарства;
• исключить употребление алкоголя и наркотических веществ;
• вовремя проходить ультразвуковое исследование, которое выявляет данную патологию у
  плода, в тяжелых случаях показано прерывание беременности.

Последствия и осложнения

Можно выделить самые распространенные осложнения:

• Гипоксическая полицитемия (выработка эритроцитов в избыточном количестве в ответ на кислородное голодание).
• Повышение вязкости крови.
• Тромбоз легочных артерий.
• Ишемический инсульт.
• Предсердная/желудочковая тахикардия.
• Фибрилляция предсердий.
• Трепетание предсердий.
• Неврологические нарушения.
• Абсцедирование сосудов головного мозга.
• Внезапная смерть.

Прогноз

Прогноз болезни определяются степенью легочного стеноза. Средняя продолжительность жизни — 12–13 лет, при «бледной» форме порока продолжительность немного больше. Однако при
выраженной обструкции легочной артерии 25% больных умирают на первом месяце или на первом году жизни. Даже если в первые недели после рождения цианоз отсутствует, он появляется спустя годы, поскольку легочной стеноз усиливается. Прогрессирование гипоксемии свидетельствует также о нарастающем тромбозе легочных артерий и постепенном уменьшении кровотока в легких. Тромбоз легочных артерий, сердечная недостаточность и инфекционный эндокардит становятся причиной смерти больных. После радикальной коррекции порока пациенты почти не отличаются по физическому развитию от сверстников, становятся активными и хорошо переносят нагрузки. Нужно сказать, что чем позже ребенку выполнена операция, тем хуже ее результаты.

Список источников

• Тетрада Фалло Клинические рекомендации. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. 2021.
• Рудикова, А. А. Тетрада Фалло: этиология, клиника, диагностика, лечение /Молодой ученый. - 2022.
• - № 13 (408). - с. 97–99.
• Е.П. Затикян. Пренатальная диагностика тетрады Фалло/SonoAce International №7, 2000 г.
• Козырев Иван Александрович Результаты ранней радикальной коррекции тетрады Фалло.
• Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Санкт-Петербург – 2019, 100
• с.
• Даниленко, О. А. Полный обзор аномалии Эбштейна: этиология, клиника, лечение / О. А. Даниленко,
• Д. И. Белохвостик, А. Э. Ракович, Я. С. Татусь. // Молодой ученый. - 2018. - № 14 (200). - с.
• 110–112.

Комментарии