Лепра (проказа)

Общие сведения

Проказа — что это за болезнь? Болезнь лепра — син. болезнь Хансена (Гансена) представляет собой инфекционное хроническое заболевание (микобактериоз), характеризующееся длительным инкубационным периодом, системным характером и рецидивирующим течением (Википедия). Характеризуется поражением производных эктодермы, а именно — кожи, периферической нервной системы, слизистых оболочек и значительно реже — внутренних органов, костно-мышечной системы, глаз.

Проказа относится к относительно малоконтагиозной инфекции. Заболевание имеет многовековую историю. В средние века, заразившиеся лепрой, считались «прокаженными» и поскольку эффективное лечение отсутствовало, они подвергались пожизненной изоляции в лепрозориях (специализированных лечебных учреждениях).

Согласно статистическим данным ВОЗ сегодня количество больных лепрой в мире оценивается в пределах 10-15 млн. При этом, 96% всех новых случаев заболевания лепрой приходится на 22 государства, основными из которых являются Индия, Бразилия, Индонезия, Эфиопия, Ангола, Судан, Конго. И только 4% приходятся на долю других стран. В Европе лепра регистрируется у беженцев/мигрантов из ближневосточного и африканского регионов. Ниже показаны основные регионы в мире, эндемичные по лепре.

Красным показаны регионы наиболее эндемичные по лепре

В РФ к регионам, эндемичным по лепре относится Астраханская область. Значительно меньше больные выявляются в таких регионах, как Дальний Восток, Сибирь, Северный Кавказ. Однако в целом, заболеваемость лепрой в РФ носит спорадический характер, что обусловлено внедрением в практику комплексных противолепрозных мероприятий. Основной контингент заболевших — это лица, контактировавшие с больным: члены семьи, родственники больного, лица, проживающие в очагах лепры длительный период и мигранты.

На сегодняшний день несмотря на всеобщую доступность специфического лечения (антибиотикотерапия) и тенденцию к снижению численности больных ежегодно отмечаются новые случаи заболевания лепрой, и перспектива ее полной ликвидации в мире остается сомнительной.

Особое положение лепра занимает как фактор влияния на физическое и психоэмоциональное состояние пациента. Специфические клинические проявления, частые осложнения, высокий риск инвалидизации, и вынужденное изменение образа жизни, в частности ограничение контактов на фоне выраженного косметического дефекта способствуют развитию чувства ущербности, депрессии и затруднения к адаптации в социуме.

Ниже приведены фото людей больных проказой.

Патогенез

Патогенез проказы до настоящего времени полностью не изучен. Установлено, что возбудитель заболевания поникнув в клетки эндотелия, локализуется в Шванновских клетках нервных окончаний кожи, к которым у него имеется выраженный тропизм. Именно в Шванновских клетках происходит адаптация микобактерии и их размножение. Не выясненным остается механизм распространения возбудителя в другие ткани. Предполагается два механизма их распространения:

• путем прямой дифференцировки Шванновских клеток непосредственно в мезенхимальные ткани;
• путем формирования гранулемаподобных структур, выделяемых бактерионесущими макрофагами.

Для больных лепрой характерен дефект клеточного иммунитета. Но даже в случаях гематогенной интенсивной диссеминации микобактерий деструктивные патогенетические процессы локализуются в коже, периферических нервах, тканях глаза, мышечной ткани верхних/нижних конечностей.

Классификация

Существует несколько вариантов классификации лепры (мадридская, Ридли–Джоплинга).

В мадридской классификации выделяют 4 клинические формы лепры: два полярных типа лепры:

• Лепроматозная.
• Туберкулоидная.
• Недифференцированная.
• Пограничная (диморфная).

В клинической практике принято выделять 3 типа:

• Лепроматозный.
• Туберкулоидный.
• Пограничный тип (погранично-туберкулоидная/погранично-лепроматозная), трансформирующийся в дальнейшем в одну из основных форм.

Ранним проявлением заболевания является недифференцированная лепра, из которой впоследствии развиваются два разнополярных клинико-иммунологических варианта – сравнительно благоприятный туберкулоидная форма и наиболее злокачественная форма — лепроматозная.

В каждом варианте лепры выделяется стадийность: стационарная/прогрессирующая стадии, для которых характерны частые обострения заболевания и регрессивная/резидуальная стадии, протекающие относительно доброкачественно.

Причины

Этиология проказы

Возбудителем заболевания является микобактерия лепры: Mycobacterium leprae (M. Leprae), представляющая собой грамположительную палочковидную кислото/спиртоустойчивую бактерию, длиной 1–7 и диаметром 0,2–0,4 мкм, которая не растет в культурах тканей/на питательных искусственных средах (фото ниже).

Относится к облигатным внутриклеточным паразитам и может длительно персистировать в макрофагах. Размножение чрезвычайно медленное. Возбудитель лепры сохраняет свою жизнеспособность при высушивании/низких температурах на протяжении длительного времени. Высокочувствительна к некоторым антибиотикам (рифампицину), а также к сульфаниламидным препаратам. В 2008 г. учеными был выделен еще один возбудитель заболевания — Mycobacterium lepro­matosis, который вызывает диффузный лепроматозный тип лепры с тяжелым течением. Этот вид микобактерии не относится к кислотоустойчивым бактериям.

Как передается

Основным резервуаром возбудителей заболевания является человек. Ведущий путь передачи микобактерий — воздушно-капельный. При этом, нельзя полностью исключать и другие пути передачи, в частности через поврежденную кожу и укусы кровососущих насекомых. Установлена возможность передачи возбудителя с материнским молоком. Лепра относится к малоконтагиозным заболеваниям, поэтому для того, чтобы заразится необходим тесный контакт с не получающим лечения больным на протяжении длительного периода времени. Контагиозность лепры незначительная. Установлено, что даже в условиях длительного контакта с больным в семье инфицируются менее 10% контактных лиц. Как правило, заражение происходит детском/юношеском возрасте (в 10-20 лет).

Заражение может развиваться при сенсибилизации организма на фоне часто повторяющихся контактов или снижения сопротивляемости организма, обусловленного алкоголизмом, недоеданием, чрезмерными физическими нагрузками, частыми ОРЗ и повышенной иммуногенетической восприимчивостью к возбудителю. Для заболевания характерен длительный инкубационный период (в среднем 4–6 лет), но его продолжительность может варьировать от нескольких месяцев до 40 лет.

Симптомы

Симптомы проказы (лепры) определяются преимущественно типом лепрозного процесса, а также стадией заболевания.

Туберкулоидная форма

Имеет относительно доброкачественное течение. Лепра этого типа манифестирует в основном поражением придатков кожи и периферической нервной системы. Дерматологические признаки появляются появлением на коже депигментированных резко очерченных пятен, напоминающих витилиго, или как вариант, яркими синюшно-красноватыми пятнами с фиолетовыми узелками по периферии/бледным центром расположенными симметрично. При этом, зачастую узелки сливаются с формированием возвышающегося валика («бордюрные элементы»), ширина которого варьирует в пределах около 2–3 см. По мере роста бляшек ее центральная часть пигментируется и атрофируется, а диаметр бляшек может различаться в пределах 1-10 см. Реже при туберкулоидной форме формируются саркоидоподобные бугорки красновато-бурой окраски 0,5-1 см в диаметре с выраженной тенденцией к группировке.

Также характерно поражение придатков кожи, что проявляется выпадением волос в зоне пораженных участков и нарушением потоотделения. На раннем этапе для туберкулоидного типа заболевания характерно поражение периферической нервной системы, протекающие с расстройством температурной болевой и тактильной чувствительности.

Крайне редкой формой этого типа лепры являются случаи, протекающие на фоне изменений периферических нервов по образу «теннисной ракетки», что симптоматически манифестирует утолщением нерва, выходящего из туберкулоидной гранулемы ветви и приводит к местной болезненности с расстройством чувствительности. Чаще поражаются лучевой, лицевой и малоберцовый нервы: они значительно утолщаются, болезненны при пальпации. Вследствие патологических процессов в периферических нервах развиваются атрофия мышц, парезы/параличи, контрактуры («тюленья стопа», «клешневидная кисть»), трофические язвы на стопах. Внутренние органы при этой форме лепры поражаются крайне редко.

Лепроматозный тип лепры

Это наиболее тяжело протекающая форма заболевания, для которой характерным является поражение кожи, слизистых оболочек, нервной системы и внутренних органов. Ведущим клиническим признаком проявлений на коже является образование мелких многочисленных симметрично расположенных пятен красновато-фиолетового оттенка. По мере прогрессирования заболевания их цвет меняется на медны/буроватый. Важным признаком ранней стадиях болезни является отсутствие нарушения местной чувствительности в зоне высыпаний. На более поздних стадиях на конечностях (разгибательной поверхности) и лице формируются специфическая массивная инфильтрация. Преимущественной локализацией инфильтратов на лице являются область лба, щек, надбровных дуг, носа, что приводят к расстройству мимики и выраженному обезображиванию черт лица, которое выглядит как «морда льва» (лат. facies leonina). При этом в очагах поражения наблюдается выпадение волос, гипо/ангидроз. В паталогический процесс постепенно вовлекается подкожная жировая клетчатка с формированием лепром (узлов) в виде бугорков буроватого цвета с лоснящейся поверхностью и плотной консистенции размерами 2 мм-2 см, которые локализуются преимущественно на мочках ушных раковин, лице, коже спины конечностей и ягодиц. Для них характерна тенденция к изъязвлению.

Зачастую патологический процесс распространяется на глаза с развитием кератита, конъюнктивита, иридоциклита; слизистая красной каймы губ, полости рта, языка, гортани и носа. При появлении лепром в хрящевой перегородке носа часто отмечается ее перфорация с последующей деформацией носа. При поражении гортани/трахеи происходит стеноз голосовой щели, нарушение голоса и афония. Висцеральные поражения манифестируют хроническим гепатитом, нефритом, простатитом, орхитом/орхиэпидидимитом. Также характерным ранним проявлением заболевания является выпадение волос на коже головы, бровях и бороде по типу гнездной алопеции. Ногти практически останавливаются в росте. В лепроматозных анестезированных очагах отмечается полное прекращение потоотделения.

При лепроматозном типе практически всегда поражается центральная/периферическая нервная система, что проявляется невротической симптоматикой, реже — поражениями в виде невритов/полиневритов и психозов. Поражаются преимущественно малоберцовые, лучевые и ушные нервы, которые утолщаются и доступны для пальпации. В дальнейшем развиваются двигательные, чувствительные и трофические расстройства. У большинства пациентов развиваются парестезии/гиперестезии, невралгии, аналгезия, неадекватное реагирование на раздражение. Зачастую на фоне трофических нарушений отмечается мутиляция кистей/стоп. В случаях поражения внутренних органов развиваются неспецифические изменения в селезенке, печени, легких, расстройства функции желез внутренней секреции.

Недифференцированная форма лепры

При этой форме лепры специфические высыпания на кожных покровах отсутствуют. Характерным клиническим признаком является появление незначительного количества бледных ассиметрично расположенных пятен с нечеткими границами разной величины, наиболее часто расположенными на нижних конечностях и поражение периферической нервной системы, протекающее по типу полиневрита. По мере развития болезни недифференцированная лепра зачастую трансформируется или в лепроматозную или в туберкулоидную форму.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза «лепра» базируется на изучении анамнеза (контакт с больными лепрой/проживание в эндемичных зонах), специфической клинической симптоматике и данных лабораторного анализа — выявлении микобактерий лепры в биоптатах, скарификатах кожи, соскобах со слизистой носа, кожных высыпаниях и результатах ПЦР (идентификация ДНК возбудителя), а также определении наличия антигенов методом ИФА. Для дифференцировки типа лепры проводится реакции на лепромин (лепроминовый тест):

• резко положительный — при туберкулоидной форме;
• отрицательный — при лепроматозной форме;
• слабоположительная/отрицательная — при недифференцированной лепре.

Большое значение в постановке диагноза играет дифференцировка с различными заболеваниями кожного покрова и периферической нервной системы, в частности — с сифилисом (в третичном периоде), экссудативной многоформной эритемой, саркоидозом/туберкулезом кожи, токсикодермией, узловатой эритемой, лейшманиозом. При вовлечении в патологический процесс нервной системы необходимо провести дифференцировку с невритами травматического происхождения, сирингомиелией.

Лечение

Проказа в настоящее время относится к излечимому заболеванию. Лечение проводится по стандартам ВОЗ). При выраженных/распространенных кожных проявлениях, пациенты должны быть госпитализированы в противолепрозные учреждения. При отсутствии таких проявлений пациенты лечатся амбулаторно по месту проживания. Лечебный процесс длительный (на протяжении нескольких лет), проводится курсами. В основе лечения — комбинированная лекарственная терапия (антибиотики — Рифампицин, Офлоксацин, Кларитромицин, Миноциклин, Дапсон, Клофазимин и препараты сульфонового ряда (Солюсульфон, Сульфаметрол, Дапсон и др.) по схемам, предложенными специалистами ВОЗ. Для минимизации риска развития лекарственной резистентности сочетание препаратов необходимо менять через каждые 2 курса лечения.

Параллельно назначаются препараты железа, иммуномодулирующие препараты, гепатопротекторы, адаптогены. При наличии выраженного болевого синдрома для купирования нейропатической боли показаны НПВС. С целью стимуляции биосинтеза нейротрансмиттеров, процессов нейрогенерации, нормализации нервно-мышечной передачи используются оксиданты, витамины группы В, нейротрофические нутриенты, тиоктовая кислота, антиагреганты, антихолинэстеразные препараты. Для повышения эффективности лекарственной терапии практикуется введение лекарственных препаратов с помощью электро/фонофореза. При тяжелом течении узловатой лепрозной эритемы назначается глюкокортикоидная терапия (Преднизолон) с последующим быстрым снижением дозы. Лечения детей проводится аналогично, но назначаются возрастные дозы препаратов.

Для повышения иммунореактивности пациентам с лепрой показано проведение вакцинации БЦЖ. Не менее важным направлением в комплексной терапии является психотерапия, позволяющая пациенту провести профессиональную переориентацию и адаптироваться в обществе. Терапевтичесческая эффективность оценивается по данным гистологического исследования/бактериоскопического контроля. Длительность лечения, в среднем составляет 3-4 года. При этом, после купирования основной симптоматики заболевания и отсутствии в тканях палочек Хансена пациенты при лечении в стационаре могут быть переведены на амбулаторное лечение, длительность которого при туберкулоидной лепре составляет 1,5 года, лепроматозной лепре — 10 лет и 3 года при недифференцированной лепре.

Доктора

специализация: Инфекционист

Воронова Ирина Сергеевна

9 отзывовЗаписаться

Топорнина Людмила Михайловна

7 отзывовЗаписаться

Малова Елена Сергеевна

8 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Офлоксацин

Кларитромицин

Миноциклин

Дапсон

• Антибиотики (Офлоксацин, Кларитромицин, Миноциклин, Дапсон, Клофазимин).
• Препараты сульфонового ряда (Солюсульфон, Сульфаметрол, Дапсон).

Процедуры и операции

С целью минимизации риска инвалидизации больным лепрой с самого начала лечения назначается физиотерапевтические процедуры, механотерапия, массаж, ЛФК, по показаниям — ортопедические пособия. При интенсивных соматических болях проводят невролиз/хирургическую декомпрессию. Из хирургических методов находит применение пластическая реконструктивная хирургия (трансплантация связок/нервов на конечностях, ушная/носовая пластика, искусственные суставы фаланг пальцев, устранения хирургическим путем контрактуры и перфорирующих изъязвлений).

Диета

Специальной диеты при лепре нет. Показано рациональное полноценное питание в соответствии с возрастными нормами и уровнем физической нагрузки. При лечении в стационаре — Стол № 15.

Профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к:

• Изоляции пациентов в лепрозориях до момента бактериоскопической негативации, после чего лечение продолжается амбулаторно.
• Регулярному обследованию всех членов семьи больного лепрой, а также лиц, проживающих в эндемичных по лепре регионах.
• К проведению химиопрофилактики специальными (противолепрозными) лекарственными средствами лицам, находящихся в длительном контакте с больным (в семье) и лицам, у которых выявлено выделение возбудителя лепры.
• К тщательному соблюдению требований антисептики при родах у женщин с лепрой. Перевод ребенка на искусственное вскармливание сразу после рождения от матерей, больных лепрой.
• Введение вакцины БЦЖ с целью усиления противолепрозного иммунитета.
• Контроль/обязательное обследование всех иностранных граждан на лепру, прибывающих, в страну из зон, эндемичных по этому заболеванию.

Последствия и осложнения

Основными осложнениями у пациентов больных лепрой являются инвалидизирующие процессы. Прежде всего — со стороны опорно-двигательного аппарата, проявляющиеся мутиляциями пальцев, остеомиелитами, контрактурами, трофическими язвами на стопах ног, ампутациями конечностей. Также к распространенным осложнениям относятся различные последствия лепрозных невропатий с двигательными/чувствительными расстройствами, способствующие инвалидизации пациента и резкому снижению качества жизни.

Прогноз

Прогноз лепры определяется такими факторами, как клиническая форма болезни, сроком течения, временем начала лечения. В большинстве случаев при своевременной ранней диагностике заболевания (в течение года от появления характерной симптоматики) удается минимизировать риск развития инвалидизирующих последствий. При поздней диагностике заболевания могут развиваться и сохраняться парезы, нарушения чувствительности, обезображивающие деформации, трудно поддающиеся лечению. При отсутствии специфической терапии сохраняется высокий риск смерти пациентов от асфиксии, интеркуррентных заболеваний, лепрозной кахексии, амилоидоза.

Список источников

• Ющенко А.А., Иртуганова О.А., Дуйко В.В. и др. Современные методы диагностики, лечения и профилактики лепры (пособие для врачей). Астрахань, 1997. 33 с.
• Григорьева Ю.Г., Белопасов В.В. Патогенетические механизмы и роль сывороточных маркеров в развитии лепрозных невропатий // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной лепрологии: Материалы Международной научно-практической конференции. Астрахань, 2011. C. 53–67.
• Белопасов В.В. Лепра. Хронические нейроинфекции. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. C. 392–415.
• Лепра. Информационный бюллетень № 101. Всемирная организация здравоохранения (октябрь 2016).
• Дуйко В.В. Качество жизни и особенности ведения больных лепрой. Российский журнал кожных и венерических болезней 2013; 2. С.54-57.

Комментарии