Грыжа живота
Общие сведения
Грыжей называется выпячивание внутреннего органа через отверстие, которое может быть приобретенным или естественным. Наиболее распространены грыжи передней брюшной стенки. Брюшная стенка — это область между грудиной и пахом, мышцы которой удерживают органы брюшной полости в нормальном положении. При ослаблении мышц живота по разным причинам через дефект в брюшной стенке органы брюшной полости выпадают. Грыжевое выпячивание происходит или наружу (под кожу), а в случае внутренних грыж — внутрь. Наружные выпячивания имеют округлую или щелевидную форму и заметны невооруженным глазом.
Любая из грыж включает следующие компоненты: грыжевые ворота, мешок и содержимое. Грыжевые ворота — это дефект в мышечном слое брюшной стенки или апоневрозе. Грыжевой мешок представлен одним листком брюшины, которая выпячивается через ворота. Содержимым может быть любой орган брюшной полости — часть большого сальника или петля кишечника.
По данным эта патология встречается у 4–8% населения и каждый пятый человек имеет вентральную грыжу. К грыжам передней стенки живота относят: паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота, мечевидного отростка и спигелевой линии. Паховые грыжи большей частью встречаются у мужчин, а пупочные — у женщин. Самым распространенным видом считаются грыжевые образования после перенесенных операций, которые возникают у 30% пациентов. Для грыж характерно постепенное увеличение размеров и ухудшение состояния здоровья пациента. Чем длительнее они существуют, тем выше риск осложнений (ущемление, копростаз, воспаление), в том числе и послеоперационных. С учетом этого важно вовремя выявить патологию и своевременно сделать операцию.
Патогенез
Грыжи живота образуются в слабых местах брюшной стенки и при повышении внутрибрюшного давления. В патогенезе основную роль играют «слабые места» (анатомический фактор). Образование выпячивания — это результат нарушения равновесия между давлением внутри полости живота и способностью стенок этому противодействовать. Причинами повышения давления является поднятие тяжестей, запор, кашель, беременность и роды. Пупочное кольцо, белая линия, паховая область — это изначально «слабые» участки брюшной стенки. Прочность ее снижается после хирургических операций, особенно если есть нагноение или рана неправильно ушита.
Тяжелое состояние развивается при ущемлении образования. В патогенезе эластического ущемления имеют значение: быстрое выпадении внутренностей в мешок, спазм мышц в воротах, нарушение оттока по венам, прекращение притока крови, отек стенки органов, некроз и их гангрена. В итоге развивается кишечная непроходимость, перитонит, флегмона мешка.
При каловом ущемлении органы мешка сдавливаются каловыми массами, которые находятся в грыжевом мешке. Патологические изменения развиваются медленнее, чем в предыдущем случае. Кишка при этом очень растягивается, не может осуществлять перистальтику и эвакуировать содержимое — развивается обтурационная непроходимость. Из-за сдавления сосудов нарушается отток и артериальный приток, развивается отек, в стенке кишки развивается некроз, флегмона и перитонит.
Классификация
Классификация грыжи разделяет их на:
- Наружные, когда снаружи под кожей определяется объёмное округлое выпячивание, которое может вправляться или не вправляться. Типичные локализации наружных выпячиваний — белая линия, пупочное кольцо, область паха и послеоперационных рубцов. Неосложнённые грыжи безболезненны.
- Внутренние. Они характеризуются отсутствием грыжевого мешка снаружи и образуются внутри брюшной полости, локализуясь в брюшных карманах (внутрибрюшные) или проникая в грудную полость (диафрагмальные). Грыжевое содержимое — кишечник или сальник.
- Приобретенные.
- Врожденные.
По степени развития:
- Начальные грыжевые образования. При этом листок брюшины и содержимое только внедряются в углубление стенки.
- Канальные. Грыжевые образования находятся в пределах канала.
- Полные. Грыжевые образования выходят под кожу.
- Большие. В грыжевой мешок выходит значительный объем брюшной полости.
По клинике различают:
- Вправимые.
- Невправимые (полная и частичная невправимость). Причиной невправимости являются: сращение органов с грыжевым мешком при воспалении и сужение шейки. Факторами риска являются старческий возраст, физический труд, большие размеры грыж, а также применение бандажей.
- Ущемленные. В следствие резкого повышения давления внутри брюшной полости органы выходят в грыжевой мешок, брюшина раздражается, развивается спазм мышц ворот и сдавление содержимого.
Какие бывают грыжевые выпячивания? Грыжи передней брюшной стенки живота включают образования различной локализации:
- Паховые.
- Бедренные.
- Образования непосредственно передней брюшной стенки: белой линии живота (включают надчревные, подчревные), пупочные, послеоперационные, спигелевой и дугласовой линии.
Грыжа белой линии
Белая линия — это образование из коллагеновых и эластичных волокон и мышц брюшного пресса, проходящих посередине живота.
Начало ее от мечевидного отростка и до лонного сочленения, ширина 10–25 мм. В норме в сухожильных волокнах белой линии есть естественные промежутки щелевидной формы, через которые проходят сосуды и нервные волокна. В силу разных причин (ослабление мышечного каркаса, травмы) эти дефекты увеличиваются и через них выходят органы брюшной полости. В ослабленный участок сначала выпадает брюшина, а затем:
- стенка желудка, тонкий кишечник, печеночные связки, если грыжа расположена выше пупка;
- фаллопиевы трубы, стенка матки, толстая кишка, если дефект находится ниже пупка.
В зависимости от расположения дефекта различают следующие виды:
- эпигастральная грыжа — она расположена над пупком;
- околопупочная — около пупка;
- подчревная грыжа — занимает область в нижней части живота (от пупка до лобка).
Когда грыжевое выпячивание только формируется, в щелевидные дефекты попадает жировая ткань, при сдавливании которой появляется боль, схожая на проявления панкреатита, холецистита или язвенной болезни. В процессе развития выпячивается брюшина, сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжа живота у женщин очень часто формируется именно в области белой линии живота, что связано с беременностью и родами, при которых ослабляются и расходятся мышцы живота. Также у женщин часто встречаются пупочные грыжи, что тоже связано с беременностью. Способствуют этому предрасполагающие факторы: избыточный вес и запоры.
Послеоперационная грыжа на животе
В данном случае грыжевое выпячивание появляется на месте рубца после операции в любой области брюшной стенки, где была проведена операция. Большое количество абдоминальных вмешательств, преобладание лиц пожилого возраста приводят к увеличению количества послеоперационных грыжевых выпячиваний.
Послеоперационная грыжа связана с осложнениями в ране: несостоятельность швов, появление воспаления и нагноения, снижение репаративных процессов. Послеоперационная грыжа брюшной полости возникает не только после открытой операции, но и в 6–8% случаев после неудачно проведенной лапароскопической. Выпячивания имеют разные размеры — ощущаются только при тщательном осмотре живота или достигают огромных размеров.
Грыжа брюшной стенки по размеру бывает малой, средней, большой и гигантской. В зависимости от этого отмечается разная степень нарушения функции органов, которые попали в грыжевой мешок. Чаще всего пациентов беспокоят боли, отрыжка, тошнота, вздутие и запоры.
Грыжа спигелиевой линии
Особое место в хирургии занимают пациенты с редкими грыжами спигелиевой или полулунной линии. Она расположена по ходу прямых мышц ниже пупка. Если в этой области органы брюшной полости продавливает стенку, образуется грыжа спигелиевой линии. В 40% случаев она сочетается с грыжами другой локализации. Основное значение в развитии грыжевого выпячивания имеет снижение эластичности мышц и ослабление апоневроза этой зоны. Трудность диагностики этого вида грыж часто приводить к их ущемлению.
Грыжи этой локализации располагаются:
- подкожно;
- интерстициально (между апоневрозами);
- интрамускулярно (между мышцами);
- предбрюшинно.
Не исключается двухстороннее образование грыжевых выпячиваний.
Блуждающая грыжа (синоним скользящая)
При скользящей грыже через грыжевые ворота выходит орган с короткой брыжейкой (слепая, восходящая и нисходящая кишка). При скользящих грыжевых выпячиваниях грыжевой мешок отсутствует частично или полностью, а выпячивание образует соскользнувший орган. В одних случаях грыжевой мешок в большей степени представлен брюшиной, а в меньшей — органом, в других случаях это соотношение обратное. Симптомы зависят от нарушений в соскользнувшем органе. При соскальзывании толстой кишки блуждающая грыжа проявляется запорами, вздутием, схваткообразными болями.
Диафрагмальные грыжи
Это внутренние грыжи, при которых органы брюшной полости (брюшная часть пищевода или желудок) выходят в грудную полость через отверстие в диафрагме. Диафрагмальные грыжи не проявляются характерным выпячиванием под кожей — они не видны и для их диагностики применяются инструментальные методы исследования.
По причине образования они делятся на травматические (после аварий, падений и других происшествий) и нетравматические. Последние бывают врождённые и приобретенные (при заболеваниях, ослабляющих диафрагму), когда прободение происходит в истонченной части диафрагмы. Поначалу выпячивание в грудную полость временное после нагрузки или сильного кашля. По мере прогрессирования выпадение становится постоянным. Часто диафрагмальные грыжи бывают скользящими и не проявляются жалобами, если нижний сфинктер функционирует нормально. Когда функция его нарушается, возникает заброс содержимого желудка в пищевод и у пациентов появляются жалобы.
Межреберная грыжа
Возникает при нарушении целостности тканей между рёбрами после травм (операции на грудной клетке или огнестрельные и колотые ранения). Эластичная легочная ткань легко формирует грыжевые мешки и через дефект в промежутке между ребрами выпячивается в подкожно-жировую клетчатку.
Провоцируют это состояние:
- Сколиоз.
- Приступы одышки и кашля при бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях легких, эмфиземе. При этих заболеваниях увеличивается давление в грудной клетке и выпячивается ослабленный межреберный промежуток.
- Остеохондроз.
- Асцит ввиду значительного повышения внутрибрюшного давления.
- Особенности профессиональной деятельности: стеклодувы, музыканты духовых инструментов.
Межреберная грыжа наиболее эффективно лечится хирургическим путем с применением аллопластики полипропиленовой сеткой.
Причины
Формирование грыжи процесс не быстрый и влияние на него оказывают несколько факторов. Основная причина возникновения патологии – нарушение баланса между повышающимся внутрибрюшным давлением и способностью стенки противодействовать этому.
Основное значение в развитии грыжевой болезни имеют:
- Образ жизни и физические нагрузки. Доказано, что физические нагрузки — основной фактор развития грыж, распространенность которых особенно велика у людей в сельской местности, занимающихся физическим трудом.
- Травмы и предшествующие вмешательства на брюшной полости, в результате которых в мышечном корсете появляются слабые точки.
- Наследственная предрасположенность. У 45% пациентов выявляется семейный анамнез.
- Патология соединительной ткани — дисплазия. У таких пациентов нередко отмечаются плоскостопие, геморрой и варикозная болезнь.
- Пол пациента. Данная патология чаще отмечается у мальчиков и мужчин. При этом встречаемость у них паховой грыжи стоит на первом месте, затем следует бедренная и пупочная локализации.
- Послеоперационные вентральные грыжи и пупочные чаще встречаются у женщин.
- Возраст. Атрофические изменения мышечного корсета с возрастом приводят к тому, что увеличивается не только частота, но и количество осложнений (ущемление). При паховых грыжах максимальное количество ущемлений приходится на 60 лет и старше.
- Длительные запоры.
- Затруднённое мочеиспускание при аденоме простаты.
- Хронический кашель.
- Асцит.
- Растяжение и истончение стенок при беременности.
- Плач в младенческом возрасте.
Предрасполагающие факторы
- Избыточный вес пациента.
- Наличие послеоперационных рубцов.
- Повреждение нервов брюшной стенки.
- Курение.
Факторы риска рецидивов
- Курение — фактор риска рецидива после операции за счет формирования слабой соединительной ткани. Исследования показали, что курящие имеют более высокий риск рецидива, чем некурящие.
- Риск послеоперационных вентральных грыж увеличивают ожирение, диабет, инфицирование раны.
Симптомы
Очень часто сам больной может определить у себя грыжевое выпячивание, но это возможно, когда оно выходит на поверхность брюшной стенки. Оно хорошо визуализируется в положении стоя, при напряжении мышц, надувании живота, сидя или при кашле. Как выглядит грыжа на животе? При неущемленном выпячивании образование округлое или неправильной формы при больших размерах, имеет эластичную консистенцию и увеличивается при физических нагрузках. Тот факт, что в положении лёжа оно вправляется (исчезает), не означает, что его не нужно удалять.
Основные симптомы грыжи на животе — наличие грыжевого выпячивания и нарушение функции органов, которые вошли в выпячивание. Также могут присутствовать такие симптомы как боль и вариабельность размеров образования. Многие пациенты отмечают, что выпячивание болит или есть дискомфорт в этой области. Как болит грыжа живота? У большинства боли умеренные, тянущие и возникают только при физической нагрузке или подъеме тяжести. Болевые ощущения возникают и при кашле даже в начальной стадии формирования выпячивания. Кашлевой толчок способствует вталкиванию грыжевого мешка в брюшную стенку. Боль локализуется в области самого выпячивания, в животе и даже в пояснице при ущемлении. При начальных формах боль может быть более выраженной, а по мере увеличения становятся не такими выраженными и могут совсем исчезнуть.
Симптомы невправляемой грыжи зависят от того, какой орган переместился в мешок. Чаще всего наблюдаются следующие признаки — дискомфорт и боль, расстройство пищеварения, переполнение желудка, раннее насыщение, вздутие, запор, тошнота, отрыжка, ухудшение аппетита, вялость. Ущемление происходит при резком повышении давления внутри полости живота и перемещении в грыжевой мешок органов, которые сдавливаются в грыжевых воротах. Защемление начинается внезапно, больной отмечает, что образование, которое раньше легко вправлялось, теперь не вправляется. Появляется резкая усиливающаяся боль, которая может быть в виде приступов, тошнота, икота, рвота, задержка газов и запор. Общее состояние пациента тяжелое, может развиться коллапс. Само выпячивание напряжено, плотное, горячее, красного цвета. Дальнейшие симптомы обусловлены прогрессированием кишечной непроходимости, развитием некроза, нагноения и перитонита. При неоказании помощи процесс заканчивается летальным исходом.
У ребенка наиболее часто встречается пупочная грыжа, к которой больше склонны недоношенные дети, девочки. Проявляется она выбуханием в области пупка. Грыжевое выпячивание при надавливании легко вправляется. В 75–80% случаев она исчезает самостоятельно, если этого не произошло к 6 годам, рекомендуется хирургическое лечение. У мальчиков грыжевое образование часто обнаруживают в паховой области. Выпячивание по форме напоминает яйцо, которое появляется при кашле и натуживании. Его можно вправить и в спокойном состоянии оно не доставляет беспокойства. При отсутствии ущемления рекомендуется операция в плановом порядке с 1-2-х месяцев. Опасность представляет ущемление грыжи, тогда требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Анализы и диагностика
- Диагностика заключается в осмотре пациента. Если выпячивание не визуально не определяется, врач всегда сможет определить грыжевые ворота и просить больного надуть живот — при этом образование появляется под кожей. Врач определяет вправимость грыжи и ее размеры.
- Для диагностики применяют также ультразвуковое исследование.
- При неясной картине и сомнительном заключении УЗИ рекомендуется КТ брюшной полости. Это обследование целесообразно проводить при ожирении, редких формах грыжевых образований, после нескольких операций на брюшной полости. Даже КТ без контраста имеет точность 94%.
- МРТ брюшной полости проводят при информативности результатов УЗИ и КТ.
Лечение
Что делать при грыже живота? Возможно консервативное лечение: ограничить физическую нагрузку и носить бандаж. Однако, это только замедляет прогрессирование процесса. Грыжа не уменьшается и не проходит самостоятельно. Абсолютно неэффективным является лечение народными средствами и заговорами. К консервативным методам прибегают только в случае, если есть противопоказания к проведению операции или больной отказывается от неё.
Поскольку грыжевое выпячивание — это анатомическое нарушение, необходима операция, как единственный способ радикального лечения. Лучше операцию выполнить при небольших размерах образования и в плановом порядке, когда нет осложнений. Небольшое грыжевое выпячивание можно удалить эстетично и операция хорошо переносится больным. Большие и гигантские грыжи часто представляют трудности при хирургическом лечении. Показание к плановому лечению — наличие грыжи любых размеров, даже малых. Защемление грыжи является абсолютным показанием к экстренной операции. Нельзя стараться насильственно вправлять ущемленные грыжи, поскольку возможны разрыв нежизнеспособной кишки и сосуда, развитие кровотечения и перитонита.
Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению грыж брюшной полости:
- Декомпенсированные сердечные и легочные заболевания.
- Тяжелые заболевание почек и печени с нарушением функции.
- Заболевания крови.
- Злокачественные опухоли конечной стадии.
Доктора
Лекарства
Антибиотики в послеоперационном периоде: Цефтриаксон, Азарексон, Вицеф, Зинацеф, Золин, Медаксон, Медоцеф.
Процедуры и операции
Удаление грыжи живота при любом виде включает удаление грыжевого мешка, вправление органов, устранение дефекта и укрепление брюшной стенки. При этом учитывается объем мешка, размер дефекта и состояние тканей стенки. Существует два метода хирургических операций:
- Натяжные.
- Ненатяжные.
При натяжной пластике используются ткани брюшной стенки, которые стягиваются и ушивается дефект. Эту методику можно применять только при небольших грыжах. Применение ненатяжной пластики с сеткой показано при больших размерах грыж. Сетка для грыжи зарастает тканями и не ощущается. Ненатяжная герниопластика является простой техникой, после нее отмечается минимальный дискомфорт и быстрое возвращение к привычной жизни.
Хирургическая сетка бывает разных видов:
- Нерассасывающиеся. Это самые распространенные и долговечные материалы. Благодаря пористости они обрастают мышечными волокнами и абсолютно не ощущаются пациентом.
- Рассасывающиеся частично. Через время рассасываются фрагменты.
- Полностью рассасывающиеся. Эти эндопротезы имеют строгие показания к применению, поскольку нужно правильно рассчитать сроки заживления — они должны быть меньше, чем скорость рассасывания эндопротеза.
Примером нерассасывающихся «тяжелых» эндопротезов является 3D-сетка, которая используется при паховой грыже. 3D сетка Гиттер представляет собой секции из металлических прутков. Полипропиленовые сетки применяются в случае, когда нет необходимости использования очень прочных сеток. Применяются в областях, которые не испытывают сильных нагрузок и ткани имеют удовлетворительное состояние. Этот вид протезов мягкий, поэтому значительно снижается риск осложнений и дискомфорта после операций. В тоже время полипропиленовый протез имеет стабильную структуру и устойчив к инфекции. Наиболее часто применяются сетчатые эндопротезы «Эсфил». Если вы хотите купить сетку самостоятельно, то у врача нужно выяснить какой размер вам необходим. Сколько стоит сетчатый протез «Эсфил»? В зависимости от размера цена может составлять 1420–6000 руб.
Надежную пластику обеспечивает правильное разделение брюшной стенки, укрепление эндопротезом и сшивание в определенном порядке. При этом сетчатые эндопротезы должны быть достаточного размера, а устанавливать сетку нужно изнутри, а не снаружи. Эндоскопическое оборудование позволяет выполнять операции с незначительной кровопотерей, травматизацией и быстрым восстановлением. По некоторым методикам пребывание в стационаре сокращается до одних суток.
Несмотря на правильный выбор метода операции и сетчатого эндопротеза, все же возможны осложнения после операции:
- Нагноение раны.
- Образование лигатурных свищей.
- Образование инфильтратов и скопление транссудата.
Эти осложнения требуют проведения пункции, установки дренажей, применения антибиотиков, а иногда и удаления имплантата. По разным причинам грыжи любой локализации могут рецидивировать. Основной причиной рецидивов является ранняя и чрезмерная нагрузка в период еще несформировавшегося рубца. Пациенты должны избегать физического труда 3–4 месяца, а при послеоперационных грыжах до 10 месяцев. Еще одной частой причиной рецидива является игнорирование бандажей.
Диета
Диета при грыже пищевода
- Эффективность: лечебный эффект через неделю
- Сроки: до 5 месяцев
- Стоимость продуктов: 1200-1300 рублей в неделю
Диета при грыже желудка
- Эффективность: лечебный эффект
- Сроки: постоянно
- Стоимость продуктов: 1600-1800 руб. в неделю
Диета при пупочной грыже
- Эффективность: лечебный эффект через неделю
- Сроки: до 2 месяцев
- Стоимость продуктов: 1400-1500 рублей в неделю
Питание пациента при неущемленных грыжах белой линии живота не отличается от привычного, но оно обязательно должно корректироваться для профилактики или устранения запоров. Диета при запорах обязательно включает пищевые волокна и продукты, богатые клетчаткой: свекла, инжир, финики, отруби, капуста, чернослив, курага, свежие фрукты. В случае диафрагмальных грыж с наличием гастроэзофагеального рефлюкса и дискомфорта после еде рекомендуется диета при грыже пищевода и диета при грыже желудка, предусматривающие питание малыми порциями, исключение жирной и жареной пищи, провоцирующей рефлюкс.
Профилактика
Профилактические мероприятия доступны каждому и включают:
- Правильное питание.
- Контроль веса (не допускать ожирения).
Посильные физические нагрузки и ношение ортопедического бандажа при тяжелых нагрузках. - Недопущение запоров.
- Укрепление мышц живота упражнениями.
- Лечение хронических заболеваний легких, протекающих с длительным натужным кашлем.
- При обнаружении любого грыжевого выпячивания важно своевременное обращение к хирургу.
Последствия и осложнения
Возможно развитие следующих осложнений:
- Воспаление содержимого мешка невправляемой грыжи.
- Перфорация кишки в грыжевом мешке.
- Образование свища.
- Невправимость. Это состояние, когда грыжа перестает вправляться (частично или полностью). Причина этого — сращение органов с грыжевым мешком при воспалении, сужение шейки мешка. Факторами риска этого состояния является: старческий возраст, большие размеры образования, тяжелый труд, длительный анамнез заболевания, ношение бандажей.
- Ущемление. Наиболее часто ущемляется прядь большого сальника, предбрюшинная клетчатка, петли тонкой кишки и толстая кишка.
- Флегмона. Гнойное воспаление грыжи (это может происходить со стороны кожи или из внутренних органов) — самое грозное осложнение ущемлённой грыжи. Флегмона развивается при некрозе кишки и переходе воспаления на брюшную стенку.
- Кишечная непроходимость. При этом осложнении появляются схваткообразные боли, сухость во рту, жажда, учащенное сердцебиение, вздутие, повторяющаяся рвота.
Прогноз
Грыженосительство снижает качество жизни больных и ограничивает их трудоспособность. При своевременном выявлении и лечении этой патологии прогноз благоприятный — пациенты восстанавливают свою трудоспособность. Затягивание лечения и отказ от операции сопровождается различными осложнениями и даже смертью пациента. Летальность отмечается при ущемлении, некрозе, острой непроходимости кишечника и перитоните. При операциях во время осложнения (ущемление) летальность достигает 8%, при этом зависит от возраста пациента и длительности ущемления.
Список источников
- Кириенко А. И., Никишков А.С., Селиверстов Е. И., Андрияшкин А.В. Эпидемиология грыж передней брюшной стенки /Эндоскопическая хирургия, 2016, №4, с. 55–60.
- Кириенко А. И., Шевцов Ю. Н., Никишков А.С., Селиверстов Е. И., Андрияшкин А.В., Татаринцев А.М., Золотухин И.А. Распространенность грыж передней брюшной стенки: результаты популяционного исследования. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2016; (8): 61-66.
- Черных А. В., Попова М. П., Бригадирова В. Ю. Новые данные по топографической анатомии полулунной (спигелиевой) линии. Медицинский алфавит. 2020; (36): 70-72.
- Грыжи живота: учебное пособие / сост. С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, М. Н. Климентов и др. Ижевск, 2011. 86 с.
- Грыжи передней брюшной стенки: методическая разработка к практическому занятию / сост. Д.В. Айрапетов, Д.А. Бабушкин, В.И. Овчинников. Екатеринбург, 2011. 28 с.
Последние комментарии
Владимир: Когда пить ? До или после приема пищи. Никто не указывает:все , все с одной бочки!
Алла: Феминал это замечательный препарат! Так как высокая концентрация женских фитоэстрогенов ...
Мария: Жалко, что Сегедрин исчез из льготного обеспечения. Приходится покупать его за деньги ...
Арина: Каждое лечение ребенка, будь от какой болезни, для меня целый квест. Сын всегда к приему ...