Грыжа живота

Общие сведения

Грыжей называется выпячивание внутреннего органа через отверстие, которое может быть приобретенным или естественным. Наиболее распространены грыжи передней брюшной стенки. Брюшная стенка — это область между грудиной и пахом, мышцы которой удерживают органы брюшной полости в нормальном положении. При ослаблении мышц живота по разным причинам через дефект в брюшной стенке органы брюшной полости выпадают. Грыжевое выпячивание происходит или наружу (под кожу), а в случае внутренних грыж — внутрь. Наружные выпячивания имеют округлую или щелевидную форму и заметны невооруженным глазом.

Любая из грыж включает следующие компоненты: грыжевые ворота, мешок и содержимое. Грыжевые ворота — это дефект в мышечном слое брюшной стенки или апоневрозе. Грыжевой мешок представлен одним листком брюшины, которая выпячивается через ворота. Содержимым может быть любой орган брюшной полости — часть большого сальника или петля кишечника.

По данным эта патология встречается у 4–8% населения и каждый пятый человек имеет вентральную грыжу. К грыжам передней стенки живота относят: паховые, пупочные, бедренные, белой линии живота, мечевидного отростка и спигелевой линии. Паховые грыжи большей частью встречаются у мужчин, а пупочные — у женщин. Самым распространенным видом считаются грыжевые образования после перенесенных операций, которые возникают у 30% пациентов. Для грыж характерно постепенное увеличение размеров и ухудшение состояния здоровья пациента. Чем длительнее они существуют, тем выше риск осложнений (ущемление, копростаз, воспаление), в том числе и послеоперационных. С учетом этого важно вовремя выявить патологию и своевременно сделать операцию.

Патогенез

Грыжи живота образуются в слабых местах брюшной стенки и при повышении внутрибрюшного давления. В патогенезе основную роль играют «слабые места» (анатомический фактор). Образование выпячивания — это результат нарушения равновесия между давлением внутри полости живота и способностью стенок этому противодействовать. Причинами повышения давления является поднятие тяжестей, запор, кашель, беременность и роды. Пупочное кольцо, белая линия, паховая область — это изначально «слабые» участки брюшной стенки. Прочность ее снижается после хирургических операций, особенно если есть нагноение или рана неправильно ушита.

Тяжелое состояние развивается при ущемлении образования. В патогенезе эластического ущемления имеют значение: быстрое выпадении внутренностей в мешок, спазм мышц в воротах, нарушение оттока по венам, прекращение притока крови, отек стенки органов, некроз и их гангрена. В итоге развивается кишечная непроходимость, перитонит, флегмона мешка.

При каловом ущемлении органы мешка сдавливаются каловыми массами, которые находятся в грыжевом мешке. Патологические изменения развиваются медленнее, чем в предыдущем случае. Кишка при этом очень растягивается, не может осуществлять перистальтику и эвакуировать содержимое — развивается обтурационная непроходимость. Из-за сдавления сосудов нарушается отток и артериальный приток, развивается отек, в стенке кишки развивается некроз, флегмона и перитонит.

Классификация

Классификация грыжи разделяет их на:

• Наружные, когда снаружи под кожей определяется объёмное округлое выпячивание, которое может вправляться или не вправляться. Типичные локализации наружных выпячиваний — белая линия, пупочное кольцо, область паха и послеоперационных рубцов. Неосложнённые грыжи безболезненны.
• Внутренние. Они характеризуются отсутствием грыжевого мешка снаружи и образуются внутри брюшной полости, локализуясь в брюшных карманах (внутрибрюшные) или проникая в грудную полость (диафрагмальные). Грыжевое содержимое — кишечник или сальник.
• Приобретенные.
• Врожденные.

По степени развития:

• Начальные грыжевые образования. При этом листок брюшины и содержимое только внедряются в углубление стенки.
• Канальные. Грыжевые образования находятся в пределах канала.
• Полные. Грыжевые образования выходят под кожу.
• Большие. В грыжевой мешок выходит значительный объем брюшной полости.

По клинике различают:

• Вправимые.
• Невправимые (полная и частичная невправимость). Причиной невправимости являются: сращение органов с грыжевым мешком при воспалении и сужение шейки. Факторами риска являются старческий возраст, физический труд, большие размеры грыж, а также применение бандажей.
• Ущемленные. В следствие резкого повышения давления внутри брюшной полости органы выходят в грыжевой мешок, брюшина раздражается, развивается спазм мышц ворот и сдавление содержимого.

Какие бывают грыжевые выпячивания? Грыжи передней брюшной стенки живота включают образования различной локализации:

• Паховые.
• Бедренные.
• Образования непосредственно передней брюшной стенки: белой линии живота (включают надчревные, подчревные), пупочные, послеоперационные, спигелевой и дугласовой линии.

Грыжа белой линии

Белая линия — это образование из коллагеновых и эластичных волокон и мышц брюшного пресса, проходящих посередине живота.

Начало ее от мечевидного отростка и до лонного сочленения, ширина 10–25 мм. В норме в сухожильных волокнах белой линии есть естественные промежутки щелевидной формы, через которые проходят сосуды и нервные волокна. В силу разных причин (ослабление мышечного каркаса, травмы) эти дефекты увеличиваются и через них выходят органы брюшной полости. В ослабленный участок сначала выпадает брюшина, а затем:

• стенка желудка, тонкий кишечник, печеночные связки, если грыжа расположена выше пупка;
• фаллопиевы трубы, стенка матки, толстая кишка, если дефект находится ниже пупка.

В зависимости от расположения дефекта различают следующие виды:

• эпигастральная грыжа — она расположена над пупком;
• околопупочная — около пупка;
• подчревная грыжа — занимает область в нижней части живота (от пупка до лобка).

Когда грыжевое выпячивание только формируется, в щелевидные дефекты попадает жировая ткань, при сдавливании которой появляется боль, схожая на проявления панкреатита, холецистита или язвенной болезни. В процессе развития выпячивается брюшина, сальник, тонкая и толстая кишки. Грыжа живота у женщин очень часто формируется именно в области белой линии живота, что связано с беременностью и родами, при которых ослабляются и расходятся мышцы живота. Также у женщин часто встречаются пупочные грыжи, что тоже связано с беременностью. Способствуют этому предрасполагающие факторы: избыточный вес и запоры.

Послеоперационная грыжа на животе

В данном случае грыжевое выпячивание появляется на месте рубца после операции в любой области брюшной стенки, где была проведена операция. Большое количество абдоминальных вмешательств, преобладание лиц пожилого возраста приводят к увеличению количества послеоперационных грыжевых выпячиваний.

Послеоперационная грыжа связана с осложнениями в ране: несостоятельность швов, появление воспаления и нагноения, снижение репаративных процессов. Послеоперационная грыжа брюшной полости возникает не только после открытой операции, но и в 6–8% случаев после неудачно проведенной лапароскопической. Выпячивания имеют разные размеры — ощущаются только при тщательном осмотре живота или достигают огромных размеров.

Грыжа брюшной стенки по размеру бывает малой, средней, большой и гигантской. В зависимости от этого отмечается разная степень нарушения функции органов, которые попали в грыжевой мешок. Чаще всего пациентов беспокоят боли, отрыжка, тошнота, вздутие и запоры.

Грыжа спигелиевой линии

Особое место в хирургии занимают пациенты с редкими грыжами спигелиевой или полулунной линии. Она расположена по ходу прямых мышц ниже пупка. Если в этой области органы брюшной полости продавливает стенку, образуется грыжа спигелиевой линии. В 40% случаев она сочетается с грыжами другой локализации. Основное значение в развитии грыжевого выпячивания имеет снижение эластичности мышц и ослабление апоневроза этой зоны. Трудность диагностики этого вида грыж часто приводить к их ущемлению.

Грыжи этой локализации располагаются:

• подкожно;
• интерстициально (между апоневрозами);
• интрамускулярно (между мышцами);
• предбрюшинно.

Не исключается двухстороннее образование грыжевых выпячиваний.

Блуждающая грыжа (синоним скользящая)

При скользящей грыже через грыжевые ворота выходит орган с короткой брыжейкой (слепая, восходящая и нисходящая кишка). При скользящих грыжевых выпячиваниях грыжевой мешок отсутствует частично или полностью, а выпячивание образует соскользнувший орган. В одних случаях грыжевой мешок в большей степени представлен брюшиной, а в меньшей — органом, в других случаях это соотношение обратное. Симптомы зависят от нарушений в соскользнувшем органе. При соскальзывании толстой кишки блуждающая грыжа проявляется запорами, вздутием, схваткообразными болями.

Диафрагмальные грыжи

Это внутренние грыжи, при которых органы брюшной полости (брюшная часть пищевода или желудок) выходят в грудную полость через отверстие в диафрагме. Диафрагмальные грыжи не проявляются характерным выпячиванием под кожей — они не видны и для их диагностики применяются инструментальные методы исследования.

По причине образования они делятся на травматические (после аварий, падений и других происшествий) и нетравматические. Последние бывают врождённые и приобретенные (при заболеваниях, ослабляющих диафрагму), когда прободение происходит в истонченной части диафрагмы. Поначалу выпячивание в грудную полость временное после нагрузки или сильного кашля. По мере прогрессирования выпадение становится постоянным. Часто диафрагмальные грыжи бывают скользящими и не проявляются жалобами, если нижний сфинктер функционирует нормально. Когда функция его нарушается, возникает заброс содержимого желудка в пищевод и у пациентов появляются жалобы.

Межреберная грыжа

Возникает при нарушении целостности тканей между рёбрами после травм (операции на грудной клетке или огнестрельные и колотые ранения). Эластичная легочная ткань легко формирует грыжевые мешки и через дефект в промежутке между ребрами выпячивается в подкожно-жировую клетчатку.

Провоцируют это состояние:

• Сколиоз.
• Приступы одышки и кашля при бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях легких, эмфиземе. При этих заболеваниях увеличивается давление в грудной клетке и выпячивается ослабленный межреберный промежуток.
• Остеохондроз.
• Асцит ввиду значительного повышения внутрибрюшного давления.
• Особенности профессиональной деятельности: стеклодувы, музыканты духовых инструментов.

Межреберная грыжа наиболее эффективно лечится хирургическим путем с применением аллопластики полипропиленовой сеткой.

Причины

Формирование грыжи процесс не быстрый и влияние на него оказывают несколько факторов. Основная причина возникновения патологии – нарушение баланса между повышающимся внутрибрюшным давлением и способностью стенки противодействовать этому.

Основное значение в развитии грыжевой болезни имеют:

• Образ жизни и физические нагрузки. Доказано, что физические нагрузки — основной фактор развития грыж, распространенность которых особенно велика у людей в сельской местности, занимающихся физическим трудом.
• Травмы и предшествующие вмешательства на брюшной полости, в результате которых в мышечном корсете появляются слабые точки.
• Наследственная предрасположенность. У 45% пациентов выявляется семейный анамнез.
• Патология соединительной ткани — дисплазия. У таких пациентов нередко отмечаются плоскостопие, геморрой и варикозная болезнь.
• Пол пациента. Данная патология чаще отмечается у мальчиков и мужчин. При этом встречаемость у них паховой грыжи стоит на первом месте, затем следует бедренная и пупочная локализации.
• Послеоперационные вентральные грыжи и пупочные чаще встречаются у женщин.
• Возраст. Атрофические изменения мышечного корсета с возрастом приводят к тому, что увеличивается не только частота, но и количество осложнений (ущемление). При паховых грыжах максимальное количество ущемлений приходится на 60 лет и старше.
• Длительные запоры.
• Затруднённое мочеиспускание при аденоме простаты.
• Хронический кашель.
• Асцит.
• Растяжение и истончение стенок при беременности.
• Плач в младенческом возрасте.

Предрасполагающие факторы

• Избыточный вес пациента.
• Наличие послеоперационных рубцов.
• Повреждение нервов брюшной стенки.
• Курение.

Факторы риска рецидивов

• Курение — фактор риска рецидива после операции за счет формирования слабой соединительной ткани. Исследования показали, что курящие имеют более высокий риск рецидива, чем некурящие.
• Риск послеоперационных вентральных грыж увеличивают ожирение, диабет, инфицирование раны.

Симптомы

Очень часто сам больной может определить у себя грыжевое выпячивание, но это возможно, когда оно выходит на поверхность брюшной стенки. Оно хорошо визуализируется в положении стоя, при напряжении мышц, надувании живота, сидя или при кашле. Как выглядит грыжа на животе? При неущемленном выпячивании образование округлое или неправильной формы при больших размерах, имеет эластичную консистенцию и увеличивается при физических нагрузках. Тот факт, что в положении лёжа оно вправляется (исчезает), не означает, что его не нужно удалять.

Основные симптомы грыжи на животе — наличие грыжевого выпячивания и нарушение функции органов, которые вошли в выпячивание. Также могут присутствовать такие симптомы как боль и вариабельность размеров образования. Многие пациенты отмечают, что выпячивание болит или есть дискомфорт в этой области. Как болит грыжа живота? У большинства боли умеренные, тянущие и возникают только при физической нагрузке или подъеме тяжести. Болевые ощущения возникают и при кашле даже в начальной стадии формирования выпячивания. Кашлевой толчок способствует вталкиванию грыжевого мешка в брюшную стенку. Боль локализуется в области самого выпячивания, в животе и даже в пояснице при ущемлении. При начальных формах боль может быть более выраженной, а по мере увеличения становятся не такими выраженными и могут совсем исчезнуть.

Симптомы невправляемой грыжи зависят от того, какой орган переместился в мешок. Чаще всего наблюдаются следующие признаки — дискомфорт и боль, расстройство пищеварения, переполнение желудка, раннее насыщение, вздутие, запор, тошнота, отрыжка, ухудшение аппетита, вялость. Ущемление происходит при резком повышении давления внутри полости живота и перемещении в грыжевой мешок органов, которые сдавливаются в грыжевых воротах. Защемление начинается внезапно, больной отмечает, что образование, которое раньше легко вправлялось, теперь не вправляется. Появляется резкая усиливающаяся боль, которая может быть в виде приступов, тошнота, икота, рвота, задержка газов и запор. Общее состояние пациента тяжелое, может развиться коллапс. Само выпячивание напряжено, плотное, горячее, красного цвета. Дальнейшие симптомы обусловлены прогрессированием кишечной непроходимости, развитием некроза, нагноения и перитонита. При неоказании помощи процесс заканчивается летальным исходом.

У ребенка наиболее часто встречается пупочная грыжа, к которой больше склонны недоношенные дети, девочки. Проявляется она выбуханием в области пупка. Грыжевое выпячивание при надавливании легко вправляется. В 75–80% случаев она исчезает самостоятельно, если этого не произошло к 6 годам, рекомендуется хирургическое лечение. У мальчиков грыжевое образование часто обнаруживают в паховой области. Выпячивание по форме напоминает яйцо, которое появляется при кашле и натуживании. Его можно вправить и в спокойном состоянии оно не доставляет беспокойства. При отсутствии ущемления рекомендуется операция в плановом порядке с 1-2-х месяцев. Опасность представляет ущемление грыжи, тогда требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Анализы и диагностика

• Диагностика заключается в осмотре пациента. Если выпячивание не визуально не определяется, врач всегда сможет определить грыжевые ворота и просить больного надуть живот — при этом образование появляется под кожей. Врач определяет вправимость грыжи и ее размеры.
• Для диагностики применяют также ультразвуковое исследование.
• При неясной картине и сомнительном заключении УЗИ рекомендуется КТ брюшной полости. Это обследование целесообразно проводить при ожирении, редких формах грыжевых образований, после нескольких операций на брюшной полости. Даже КТ без контраста имеет точность 94%.
• МРТ брюшной полости проводят при информативности результатов УЗИ и КТ.

Лечение

Что делать при грыже живота? Возможно консервативное лечение: ограничить физическую нагрузку и носить бандаж. Однако, это только замедляет прогрессирование процесса. Грыжа не уменьшается и не проходит самостоятельно. Абсолютно неэффективным является лечение народными средствами и заговорами. К консервативным методам прибегают только в случае, если есть противопоказания к проведению операции или больной отказывается от неё.

Поскольку грыжевое выпячивание — это анатомическое нарушение, необходима операция, как единственный способ радикального лечения. Лучше операцию выполнить при небольших размерах образования и в плановом порядке, когда нет осложнений. Небольшое грыжевое выпячивание можно удалить эстетично и операция хорошо переносится больным. Большие и гигантские грыжи часто представляют трудности при хирургическом лечении. Показание к плановому лечению — наличие грыжи любых размеров, даже малых. Защемление грыжи является абсолютным показанием к экстренной операции. Нельзя стараться насильственно вправлять ущемленные грыжи, поскольку возможны разрыв нежизнеспособной кишки и сосуда, развитие кровотечения и перитонита.

Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению грыж брюшной полости:

• Декомпенсированные сердечные и легочные заболевания.
• Тяжелые заболевание почек и печени с нарушением функции.
• Заболевания крови.
• Злокачественные опухоли конечной стадии.

Доктора

Лекарства

Антибиотики в послеоперационном периоде: Цефтриаксон, Азарексон, Вицеф, Зинацеф, Золин, Медаксон, Медоцеф.

Процедуры и операции

Удаление грыжи живота при любом виде включает удаление грыжевого мешка, вправление органов, устранение дефекта и укрепление брюшной стенки. При этом учитывается объем мешка, размер дефекта и состояние тканей стенки. Существует два метода хирургических операций:

• Натяжные.
• Ненатяжные.

При натяжной пластике используются ткани брюшной стенки, которые стягиваются и ушивается дефект. Эту методику можно применять только при небольших грыжах. Применение ненатяжной пластики с сеткой показано при больших размерах грыж. Сетка для грыжи зарастает тканями и не ощущается. Ненатяжная герниопластика является простой техникой, после нее отмечается минимальный дискомфорт и быстрое возвращение к привычной жизни.

Хирургическая сетка бывает разных видов:

• Нерассасывающиеся. Это самые распространенные и долговечные материалы. Благодаря пористости они обрастают мышечными волокнами и абсолютно не ощущаются пациентом.
• Рассасывающиеся частично. Через время рассасываются фрагменты.
• Полностью рассасывающиеся. Эти эндопротезы имеют строгие показания к применению, поскольку нужно правильно рассчитать сроки заживления — они должны быть меньше, чем скорость рассасывания эндопротеза.

Примером нерассасывающихся «тяжелых» эндопротезов является 3D-сетка, которая используется при паховой грыже. 3D сетка Гиттер представляет собой секции из металлических прутков. Полипропиленовые сетки применяются в случае, когда нет необходимости использования очень прочных сеток. Применяются в областях, которые не испытывают сильных нагрузок и ткани имеют удовлетворительное состояние. Этот вид протезов мягкий, поэтому значительно снижается риск осложнений и дискомфорта после операций. В тоже время полипропиленовый протез имеет стабильную структуру и устойчив к инфекции. Наиболее часто применяются сетчатые эндопротезы «Эсфил». Если вы хотите купить сетку самостоятельно, то у врача нужно выяснить какой размер вам необходим. Сколько стоит сетчатый протез «Эсфил»? В зависимости от размера цена может составлять 1420–6000 руб.

Надежную пластику обеспечивает правильное разделение брюшной стенки, укрепление эндопротезом и сшивание в определенном порядке. При этом сетчатые эндопротезы должны быть достаточного размера, а устанавливать сетку нужно изнутри, а не снаружи. Эндоскопическое оборудование позволяет выполнять операции с незначительной кровопотерей, травматизацией и быстрым восстановлением. По некоторым методикам пребывание в стационаре сокращается до одних суток.

Несмотря на правильный выбор метода операции и сетчатого эндопротеза, все же возможны осложнения после операции:

• Нагноение раны.
• Образование лигатурных свищей.
• Образование инфильтратов и скопление транссудата.

Эти осложнения требуют проведения пункции, установки дренажей, применения антибиотиков, а иногда и удаления имплантата. По разным причинам грыжи любой локализации могут рецидивировать. Основной причиной рецидивов является ранняя и чрезмерная нагрузка в период еще несформировавшегося рубца. Пациенты должны избегать физического труда 3–4 месяца, а при послеоперационных грыжах до 10 месяцев. Еще одной частой причиной рецидива является игнорирование бандажей.

Диета

Питание пациента при неущемленных грыжах белой линии живота не отличается от привычного, но оно обязательно должно корректироваться для профилактики или устранения запоров. Диета при запорах обязательно включает пищевые волокна и продукты, богатые клетчаткой: свекла, инжир, финики, отруби, капуста, чернослив, курага, свежие фрукты. В случае диафрагмальных грыж с наличием гастроэзофагеального рефлюкса и дискомфорта после еде рекомендуется диета при грыже пищевода и диета при грыже желудка, предусматривающие питание малыми порциями, исключение жирной и жареной пищи, провоцирующей рефлюкс.

Профилактика

Профилактические мероприятия доступны каждому и включают:

• Правильное питание.
• Контроль веса (не допускать ожирения).
  Посильные физические нагрузки и ношение ортопедического бандажа при тяжелых нагрузках.
• Недопущение запоров.
• Укрепление мышц живота упражнениями.
• Лечение хронических заболеваний легких, протекающих с длительным натужным кашлем.
• При обнаружении любого грыжевого выпячивания важно своевременное обращение к хирургу.

Последствия и осложнения

Возможно развитие следующих осложнений:

• Воспаление содержимого мешка невправляемой грыжи.
• Перфорация кишки в грыжевом мешке.
• Образование свища.
• Невправимость. Это состояние, когда грыжа перестает вправляться (частично или полностью). Причина этого — сращение органов с грыжевым мешком при воспалении, сужение шейки мешка. Факторами риска этого состояния является: старческий возраст, большие размеры образования, тяжелый труд, длительный анамнез заболевания, ношение бандажей.
• Ущемление. Наиболее часто ущемляется прядь большого сальника, предбрюшинная клетчатка, петли тонкой кишки и толстая кишка.
• Флегмона. Гнойное воспаление грыжи (это может происходить со стороны кожи или из внутренних органов) — самое грозное осложнение ущемлённой грыжи. Флегмона развивается при некрозе кишки и переходе воспаления на брюшную стенку.
• Кишечная непроходимость. При этом осложнении появляются схваткообразные боли, сухость во рту, жажда, учащенное сердцебиение, вздутие, повторяющаяся рвота.

Прогноз

Грыженосительство снижает качество жизни больных и ограничивает их трудоспособность. При своевременном выявлении и лечении этой патологии прогноз благоприятный — пациенты восстанавливают свою трудоспособность. Затягивание лечения и отказ от операции сопровождается различными осложнениями и даже смертью пациента. Летальность отмечается при ущемлении, некрозе, острой непроходимости кишечника и перитоните. При операциях во время осложнения (ущемление) летальность достигает 8%, при этом зависит от возраста пациента и длительности ущемления.

Список источников

• Кириенко А. И., Никишков А.С., Селиверстов Е. И., Андрияшкин А.В. Эпидемиология грыж передней брюшной стенки /Эндоскопическая хирургия, 2016, №4, с. 55–60.
• Кириенко А. И., Шевцов Ю. Н., Никишков А.С., Селиверстов Е. И., Андрияшкин А.В., Татаринцев А.М., Золотухин И.А. Распространенность грыж передней брюшной стенки: результаты популяционного исследования. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2016; (8): 61-66.
• Черных А. В., Попова М. П., Бригадирова В. Ю. Новые данные по топографической анатомии полулунной (спигелиевой) линии. Медицинский алфавит. 2020; (36): 70-72.
• Грыжи живота: учебное пособие / сост. С.Н. Стяжкина, В.А. Ситников, М. Н. Климентов и др. Ижевск, 2011. 86 с.
• Грыжи передней брюшной стенки: методическая разработка к практическому занятию / сост. Д.В. Айрапетов, Д.А. Бабушкин, В.И. Овчинников. Екатеринбург, 2011. 28 с.

Комментарии