Рак языка

Общие сведения

Злокачественное новообразование на языке исходит из эпителия слизистой. Несмотря на то, что новообразование языка встречается нечасто, оно имеет агрессивное течение, поэтому важно его раннее выявление. Отличительными особенностями данного заболевания являются раннее метастазирование (в том числе и отдаленное), быстрый рост, резистентность к лечению, высокая частота рецидивирования и летальность. На момент установления диагноза у половины больных поражены регионарные лимфоузлы. Рецидивирование отмечается у 30-50% больных.

Если рассматривать локализацию, то чаще всего опухоль языка встречается на боковой поверхности, значительно реже бывает рак корня языка, спинки и кончика. Новообразование корня языка относится к раку ротоглотки. Бессимптомное течение заболевания делает затруднительной раннюю его диагностику. Опухоли или не видны на ранних стадиях или начальные изменения расцениваются как следствие травмирования языка. Из-за недостаточной настороженности пациентов и врачей в отношении злокачественных новообразований большинство случаев диагностируется при развернутой клинической картине или уже в запущенной стадии.

Наибольшая заболеваемость наблюдается после 50 лет, но у лиц моложе 30 лет это заболевание тоже встречается. У мужчин данная патология диагностируется в 5 раз чаще. В 95% случаев опухоли языка — это плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак языка является агрессивной и малочувствительной к лечению (химиотерапии) опухолью, но неплохие результаты дает лучевое лечение.

Патогенез

Длительное воздействие неблагоприятных факторов вызывает повреждение ДНК клеток слизистой, в результате чего развивается дисплазия. При продолжающемся воздействии появляются атипичные клетки (трансформация в рак).

Классификация

В зависимости от локализации выделяют рак:

• Тела. Сюда входят опухоли кончика, спинки и боковой поверхности (чаще всего средины боковой поверхности). Данная локализация встречается в 70% случаев.
• Корня (составляет 20% всех случаев).
• Нижней поверхности (подъязычная область).

По характеру роста:

• Экзофитную форму (к ней относится папиллярная и язвенная формы опухолей, растущие наружу).
• Эндофитную (растут внутрь ткани языка — инфильтративная и язвенная).

Папиллярная форма представляет собой плотный папиллярный вырост грибовидной формы. Также могут быть возвышающиеся бляшкообразные наросты, имеющие четкие границы.

Язвенная (встречается в 50% случаев). Характеризуется поверхностной язвой, окруженной валиком. Язва постоянно увеличивается в размерах. Сначала язва не беспокоит больного, по мере увеличения появляется боль и кровоточивость. Язва может инфицироваться и воспаляться, что затрудняет диагностику.

Инфильтративная форма. Опухоль растет в толщу тканей, и они уплотняются. При диффузном росте уплотнение распространяется на весь язык, что нарушает его подвижность.

Инфильтративно-язвенная форма характеризуется уплотнением языка с наличием глубоких язв.

По гистологическому составу:

• Аденокарцинома.
• Плоскоклеточный рак.

Классификация по системе TNM.

• Tis «рак на месте».
• Т1 Опухоль не более 1 см. Не сопровождается жалобами, обнаруживается случайно при осмотре.
• Т2 ≤2 см. Есть язвочки и участки уплотнения.
• T3 >4 см. Опухоль по размерам равна половине языка. Метастазы в затылочные лимфоузлы, заушные.
• T4 Местно-распространенный рак, который занимает весь язык и прорастает ткани рта и лица. Метастазы во внутренние органы (мозг, печень, сердце) и кости.

Символ N — наличие метастазов в лимфатических узлах:

• N0 — Нет поражения лимфоузлов.
• N1 Поражен один узел на стороне опухоли.
• N2 Метастаз один не больше 6 см, несколько до 6 см на одной стороне или с обеих сторон до 6 см.
• N3 Метастазы больше 6 см.

При опухолях T1 лимфоузлы поражаются в 40% случаев, при T4 стадии в 85%. Достоверным фактором метастазирования является глубина инвазии — критическим значением считается 4 мм. Наиболее часто метастазы обнаруживают в подподбородочных, подчелюстных и шейных узлах (верхняя треть).

Гистопатологическая дифференцировка:

• G1 Высокая степень.
• G2 Средняя.
• G3 Низкая.

Причины

• Вредные привычки. Среди которых особое значение придается курению. Влияние канцерогенных веществ табака в развитии онкологических заболеваний давно доказано. Рост риска увеличивается с длительностью и интенсивностью курения. Риск еще более увеличивается при употреблении алкоголя.
• Производственные вредности (контакт с радиацией, работа в нефтяной промышленности).
• Постоянная травматизация слизистой (имеют значение некачественные протезы и разрушенные зубы, плохая обработка пломбы, постоянное прикусывание языка).
• Жевание смесей (бетель, нас — некурительный табак), употребление специй, обладающих канцерогенным действием.
• Инфекция в полости рта.
• Предопухолевые состояния (лейкоплакия, болезнь Боуэна, язвенно-эрозивная форма красной волчанки, папилломатоз, эритроплакия, лейкокератоз).
• Действие онкогенных вирусов. Доказана связь данной патологии с хронической папилломавирусной инфекцией и ВИЧ. Онкогенное действие вирусов связано блокированием или влияния генов-супрессоров опухолей.
• Длительный прием иммуносупрессивных препаратов.

Симптомы рака языка

В течении заболевания выделяется начальная стадия, развернутая и запущенная. Важно знать и выявить симптомы начальной стадии. Рак языка вначале имеет малосимптомное течение. Как выглядит новообразование?

Оно может проявляться:

• белесоватыми пятнами, похожими на налет;
• уплотнением и незначительным покраснением;
• безболезненными узелками;
• поверхностными язвочками или трещинами.

Чаще всего такие изменения расположены на боковой поверхности и их принимают за глоссит (воспаление языка). Важным является то, что консервативное лечение (обработки антисептиками, облепиховым маслом) не помогает. Редко, но все же бывает такое, что уже на ранней стадии появляется дискомфорт (жжение или покалывание) при приеме пищи и боль.

Фото — начальная стадия рака боковой поверхности языка

Признаки рака языка на развитой стадии характеризуются болью, которая наблюдается в 100% случаев. Она имеет разную интенсивность, может быть локальной и разлитой, а также отдавать в висок, различные области рта и ухо. Больных беспокоит чувство онемения. При присоединении инфекции появляется запах изо рта. Если начинается распад опухоли, продукты некроза раздражают слизистую и вызывают слюноотделение. Также может отмечаться кровоточивость языка.

Запущенная стадия характеризуется агрессивным течением и стремительным инвазивным ростом. Признаки в запущенной стадии — массивное разрушение опухоли и окружающих тканей, включая костные структуры, и метастазирование в местные лимфоузлы (затылочные, подчелюстные, шейные и подбородочные). При данном заболевании отдаленные метастазы бывают в легких, костях, головном мозге и печени. При распаде опухоли усиливается запах изо рта, наблюдаются трудности при глотании, затруднение при разговоре, онемение языка и кровотечения. Из общих симптомов отмечается слабость, потеря веса и истощение.

Симптомы рака корня языка

Для данной локализации, которое наблюдается в 20% случаев, характерно быстрое и агрессивное течение. Появляется боль в горле и дискомфорт при глотании, поскольку опухоль достигает большого размера. Нередко она распространяется на слуховой нерв. У больных нарушается подвижность языка.

Анализы и диагностика

Для уточнения диагноза больным назначается:

• Биопсия опухолевого образования (или соскоб и мазки-отпечатки с поверхности эрозий).
• КТ и МРТ области поражения с внутривенным контрастированием. Это исследование дает возможность оценить распространенность опухоли и глубину инвазии в ткани языка.
• КТ костей лица с контрастированием при подозрении на распространение опухоли на кости челюсти и черепа.
• УЗИ лимфоузлов шеи.
• Пункция пораженных шейных узлов с цитологическим исследованием.
• УЗИ брюшной полости для исключения отдаленного метастатического процесса.
• Рентгенография грудной клетки с целью исключения метастазов.
• Остеосцинтиграфия при метастатическом поражении костей скелета.

Лечение

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство рассматривается как метод радикального лечения, поэтому небольшие опухоли подлежат удалению с замещением ткани. Считается более эффективной тактикой проведение сначала хирургического лечения, а потом лучевого или химиолучевого лечения, а не наоборот. Это связано с тем, что после лучевой терапии появляется отек (иногда некроз), регенерация (заживление) ухудшается, осложняется период после операции и увеличивается количество гнойно-некротических осложнений. При T1-T2 стадии и отсутствии метастазов выполняется удаление опухоли без удаления шейных лимфоузлов. При T1-3, T3N0, T4a выполняется операция с одно- или двухсторонним удалением лимфоузлов шеи.

Не только поражение самих лимфоузлов, но и глубина инвазии опухоли является основополагающим моментом для решения вопроса об удалении лимфоузлов. При толщине опухоли ≥4 мм (это устанавливается при УЗИ или КТ-исследовании) из-за высокого риска микрометастазов в шейные лимфоузлы всем больным выполняют их профилактическое удаление. Если глубина инвазии меньше 2 мм, то риск метастазирования в лимфоузлы низкий, поэтому диссекция не выполняется.

При наличии метастазов в узлы при N1, N2a, b и N3 для улучшения выживаемости проводят радикальное удаление лимфоузлов только на пораженной стороне. При N2c выполняется радикальное удаление узлов с двух сторон. При опухоли с одной стороны (слева или справа языка) лимфоузлы удаляют только на стороне поражения, при центральном расположении опухоли делают двустороннюю лимфодиссекцию.

При абсолютных противопоказаниях к операции проводится дистанционное лучевое лечение. Тактику лечения после операции выбирают в зависимости от результатов гистологического исследования удаленных тканей. Это может быть лучевая или химиолучевая терапия.

При опухоли, которую невозможно удалить, возможны варианты:

• На 1 стадии — проводится химиотерапия с последующей лучевой терапией или сразу химиолучевое лечение.
• На 2 стадии — дистанционное лучевое лечение + химиотерапия, если позволяет общее состояние больного.
• На 3 стадии — паллиативное лучевое лечение или монохимиотерапия.

Лучевая терапия

Пациенты на ранних стадиях (І-ІІ стадии) успешно лечатся хирургическим методом, лучевой терапией или комбинацией методов. Но 60% больных обращаются в запущенных стадиях болезни (III-IV стадии), при которых опухоль удалить не представляется возможным (они нерезектабельные в следствие большого размера и инфильтративного роста). При нерезектабельном процессе, а также при противопоказаниях к хирургическому лечению, проводится лучевое лечение как самостоятельный вариант. На первичный очаг и метастазы дается суммарная доза 60-70 Грей (по 2,0 Грей ежедневно) в течение 6 недель. Лучевое лечение также проводится после операции через 5-6 недель — облучается первичный очаг и метастазы в лимфоузлы или неизмененные лимфоузлы. Одновременно может проводиться химиотерапия цисплатином (раз в 3 недели). Химиолучевая терапия повышает выживаемость, если сравнивать ее с изолированной лучевой терапией с 9 до 25%. Нужно учитывать, что с увеличением возраста больного преимущества радио химиотерапии снижаются.

Химиотерапия

Большинство исследователей отмечают, что химиотерапия не увеличивает общую выживаемость, но она снижает риск появления отдаленных метастазов. Также химиотерапия — это органосохраняющее лечение, при котором больной может избежать серьезных инвалидизирующих операций.

Как первая линия монохимиотерапии применяется один из препаратов: Карбоплатин- ЛЭНС, Цисплатин, Метотрексат, Доцетаксел, Паклитаксел, 5-ФУ, цетуксимаб (препарат Эрбитукс), Гемзар. Если используется комбинация препаратов, то основа почти всех комбинаций — препарат Цисплатин. Однако, проявления его токсичности (нефро-, ото, гемо- и нейротоксичность), ограничивают применение препарата в высоких дозах.

Введение моноклонального антитела цетуксимаба (препарат Эрбитукс) в комбинацию с цисплатином и 5-фторурацилом имеет преимущества в лечении плоскоклеточного рака. Препарат блокирует передачу сигнала к клетке, в результате чего подавляется рост опухолевой клетки, ангиогенез, инвазия и метастазирование. При этом повышается чувствительности самой клетки к химиотерапии и лучевому лечению. Применение комбинации с лучевой терапией более эффективно по сравнению с использованием только лучевого лечения. При этом усиления побочных эффектов не отмечается. Вторая линия химиотерапии включает комбинацию моноклональных антител (Опдиво, Китруда или Гиотриф) с препаратом платины.

Доктора

специализация: Хирург / Онколог

Ахметов Ирек Насихович

2 отзываЗаписаться

Свёртков Андрей Александрович

5 отзывовЗаписаться

Шакиров Ренат Абдулхакович

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Паклитаксел

Доцетаксел

Цисплатин

Гемзар

Эрбитукс

• Противоопухолевые препараты: Доцетаксел, Цисплатин, Паклитаксел, Карбоплатин ЛЭНС, Карботера, 5-Фторурацил, Эбеве, Метотрексат, Гемзар, Эрбитукс, Опдиво, Китруда, Гиотриф.

Процедуры и операции

Хирургическое лечение включает гемиглоссэктомию (частичную резекцию) и глоссэктомию (полное удаление языка). После тотального удаления языка образуется обширный дефект тканей, который нарушает глотание и речь. В первый год после глоссэктомии отмечается высокая летальность в связи с осложнениями. Если опухоль под языком (прорастание в ткани дна ротовой полости или опухоль дна) дополнительно проводится резекция пораженных тканей. При прорастании в кости челюсти удаляются пораженные участки челюсти.

Накладывается ортостома для санации полости рта. Для восстановления удаленных тканей проводится реконструктивная операция. Язык замещается тканями больного — лоскутом мышц подъязычной кости, прямой мышцы живота или грудными мышцами. Перед операцией моделируют имплантат на компьютере и подбирают подходящий материал. Лоскут с мышечными волокнами выкраивается по размеру и форме (из бедра, грудной клетки, живота). Лоскут содержит сосуды, которые сшиваются с сосудами после удаления, нервные волокна тоже сшиваются.

Хирургическое лечение не рекомендуется при:

• стадия Т4b;
• распространении опухоли из узлов на кожу;
• наличии рисков во время операции и после;
• низкой вероятности радикального лечения.

Диета

Диета при раке языка

• Эффективность: лечебный эффект месяц
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1300-1500 рублей в неделю

Сложности с глотанием у больного до и после операции вынуждают устанавливать носопищеводный зонд. Чрез него вводится бульон со взбитым в блендере мясом и яйцом, сметана, сливки и прочие калорийные жидкие продукты. Обязательно к основному питанию назначается нутритивная смесь (лечебное питание). Это жидкая высококалорийная и высокобелковая смесь, обогащенная питательными микроэлементами. Это может быть Нутризон Эдванс, Нутризон Протеин Эдванс, Нутризон энергия, Нутризон Протеин Интенс, Смесь Суппортан для энтерального питания, Фрезубин оригинал, Фрезубин энергия, Нутрикомп. С переходом на естественное питание организуется диетический стол с жидкими блюдами — суп-пюре, отварная рыба и мясо (телятина), птица (индейка, курица), взбитые блендером, мясное и рыбное суфле, жидкий омлет, йогурты, молоко, цветная капуста, брокколи в виде пюре, картофельное пюре.

Профилактика

• Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь).
• Устранение травмирования языка (качественная обработка пломб после их установки, корректный подбор и правильная установка зубных протезов, своевременное лечение зубных сколов).
• Регулярная гигиена полости рта, в том числе и профессиональная.
• Своевременное выявление предопухолевых заболеваний языка (лейкоплакия, дискератоз, папилломатоз).
• Диета, богатая витаминами. Доказано, что витамин А и β-каротин имеют значение в профилактике новообразований. При дефиците каротиноидов появляется риск плоскоклеточного рака.

Последствия и осложнения

• Гнойный воспалительный процесс.
• Кровотечение при распаде опухоли или прорастании сосудов.
• Отек ротоглотки.
• Затруднение дыхания и глотания.

Прогноз

При ранней диагностике и радикальном лечении прогноз на выздоровление при раке языка более благоприятный. Считается, что полное выздоровление при раке невозможно и целью лечения является достижение длительной ремиссии 5-8 лет. Так, при данной патологии пятилетняя выживаемость составляет от 65 до 85%. Полная ремиссия в течение 5 лет после операции и лучевой терапии при Т1 достигается у 80% больных, при Т2 у 60% больных, а при ТЗ-4 не превышает 35%. Метастазы в лимфоузлах — важный прогностический фактор и при их наличии выживаемость вдвое снижается.

Сколько живут при раке языка 4 стадии или с рецидивом после полихимиотерапии? Такие больные имеют плохой прогноз: они живут не более 3,5 месяцев при нахождении на поддерживающем лечении. Добавление цетуксимаба в химиотерапии увеличивает выживаемость в 2 раза.

Список источников

• Алиева. С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак слизистой оболочки полости рта. Онкология. Клинические рекомендации / Под ред. М. И. Давыдова. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2015., стр. 27-37.
• Романов, И.С. Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях. / Романов, И.С., Яковлева Л. П., Удинцов Д.Б., Джумаев М.Г., Циклаури В. Т. // Стоматология. – 2012. – Т.91, №4. - С. 28-31.
• Романов И. С., Яковлева Л. П. Вопросы лечения рака полости рта. Фарматека 2013; (8):59–63.
• Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. 5-е изд., дополненное и переработанное М.: Практическая медицина, 2013. С. 119‒146.
• Романов И. С. Перспективы использования цетуксимаба в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи/ Онкология. Гематология. Химиотерапия. - 2015. - № 17/1.

Комментарии