Проба Манту

Общие сведения

Туберкулез – инфекционное заболевание, передающиеся в основном воздушно-капельным путем, но может передаваться и через пищу (например: молоко больных коров), через предметы обихода. Возбудителем заболевания является Mycobacterium tuberculosis. Заболевание может поражать различные органы и системы: кости, кишечник, лимфатические узлы, мозговые оболочки, глаза, почки. Наиболее контагиозной и опасной считается легочная форма туберкулеза, когда больной вместе с мокротой выделяет в окружающую среду микобактерию туберкулеза (палочка Коха). Инфицирование туберкулезом может происходить и трансплацентарным путем – от инфицированной матери к плоду.

Заболеваемость туберкулезом регистрируется как среди детей, так и среди взрослых. Туберкулез даже в ХХI веке считается одним из опасных заболеваний. В 2022 году в пресс-релизе ВОЗ были опубликованы данные, о том, что ежедневно в мире от туберкулезной инфекции умирают 4100 человек.

С целью выявления сенсибилизации организма человека к возбудителю туберкулеза (палочка Коха) выполняют диагностические тесты с туберкулином.

Туберкулинами называют биологические препараты, приготовленные из туберкулезных микобактерий. Впервые туберкулин получил Роберт Кох в 1890 году. Отечественный очищенный препарат туберкулина был создан М.А. Линниковой в 1939 году (PPD–L, purified protein derivative).

Действующее начало «Туберкулина» – аллерген. Это инактивированные (убитые) микобактерии туберкулеза человеческого и бычьего видов. Туберкулиновые пробы являются иммунологическими реакциями повышенной чувствительности замедленного типа. При внутрикожном введении туберкулина у инфицированных развивается аллергическая реакция.  Реакция проявляется изменением кожных покровов: гиперемия, инфильтрация (образование папулы) в месте инъекции.

Виды туберкулиновых проб

Проба Манту на туберкулез – это не прививка, а аллергическая проба для скрининга туберкулезной инфекции, основанная на внутрикожном введении туберкулина.

Проба Пирке – выполняется чаще всего у маленьких детей. Проба способна показать есть ли в организме даже на ранних стадиях заболевания инфицирование микобактериями туберкулеза. Если при проведении пробы Манту туберкулин вводится внутрикожно, то реакция Пирке выполняется после обработки поверхности предплечья раствором антисептика с последующим накожным нанесением туберкулина. Далее после нанесения лекарства скарификатором делают насечки на коже, после чего необходимо подождать пять минут, чтобы туберкулин впитался. Реакцию оценивают через сорок восемь часов по местной реакции кожных покровов в месте царапин.

Проба Коха – выполняется при подкожном введении 10–30–50 ТЕ PPD–L. Туберкулин вводят подкожно в область верхней трети плеча или под нижний угол лопатки. Детям обычно для диагностики вводят 10–20 ТЕ, у взрослых 30–50 ТЕ. Проба Коха выполняется для диагностики активности туберкулезного процесса и дифференциальной диагностики туберкулеза. Реакцию оценивают через 48 и 72 часа. Результаты реакции могут быть отрицательными или положительными. Положительная реакция может проявляться местными изменениями кожных покровов в месте инъекции; общими реакциями организма – повышение температуры, ухудшение самочувствия, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови; кроме того могут быть очаговые изменения в зоне поражения, например: при туберкулезе легких усиление очагов инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки, увеличение количества выслушиваемых хрипов.

Проба Суслова – анализ крови вместо Манту. Суть метода заключается в том, что у пациента выполняют забор капиллярной крови из пальца. Анализ выполняют «in vitro». Капля крови помещается на предметное стекло, далее вносят специальные реактивы и туберкулин. Затем мазок рассматривают под микроскопом.

Диаскинтест – это не отмена пробы Манту, а новый метод в диагностике туберкулезной инфекции. Диаскинтест – представляет собой туберкулезный рекомбинантный белок. Техника постановки и оценки результата аналогична туберкулиновой пробе Манту. Диаскинтест вызывает специфическую реакцию у лиц с туберкулезной инфекцией, при этом у вакцинированных БЦЖ реакция на препарат отсутствует.

Отказ от пробы Манту

Родители вправе отказаться от проведения пробы Манту, но ребенка могут не принять в детский садик и школу без справки от врача фтизиатра о том, что у ребенка отсутствует активная фаза туберкулеза. Отказ от проведения пробы Манту означает, что ребенку перестанут делать необходимые диагностические исследования, и в случае инфицирования заболевание не будет вовремя выявлено, и не будут выполнены необходимые лечебные и профилактические мероприятия. Отказ от проведения обследования на туберкулез должен быть оформлен законными представителями ребенка в письменной форме и приложен к первичной медицинской документации ребенка – амбулаторной карте пациента (форма № 112/у).

Отказ от диагностического проведения туберкулиновой пробы не означает, что ребенку перестанут выполнять скрининг на инфицирование микобактериями туберкулеза. Возможно проведение других скрининговых методов по согласованию с родителями или законными опекунами ребенка, например: проба с Диаскинтест, рентгенологическое исследование, определение ДНК микобактерий туберкулеза в сыворотке крови или других биологических средах по показаниям.

Показания

«Золотым стандартом» для проведения туберкулинодиагностики считается внутрикожное ведение 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ в 0,1 мл готового раствора). Выполняется по строгим показаниям:

• раннее выявление инфицированных лиц, особенно среди детей и подростков («вираж туберкулиновой пробы»);
• детям в возрасте старше двух месяцев, если при рождении в перинатальном центре не была произведена вакцинация БЦЖ, для решения вопроса о возможности дальнейшего прививания против туберкулеза;
• ревакцинация БЦЖ;
• для дифференциальной диагностики туберкулеза с другими инфекционными заболеваниями;
• определения активности туберкулезного процесса;
• непривитым детям вакциной БЦЖ – дважды в год с шестимесячного возраста;
• пациентам, принимающим противотуберкулезную терапию, для оценки эффективности проводимого лечения;
• если у ребенка в анамнезе противопоказания к проведению вакцинации от туберкулеза вакциной БЦЖ, то каждые полгода, начиная от момента рождения выполняют пробу Манту;
• отягощенный семейный анамнез по заболеванию туберкулезом.

Противопоказания пробы Манту

Туберкулиновая проба выполняется всем здоровым детям в возрасте до 15 лет, а также детям с сопутствующими хроническими заболеваниями в анамнезе, если на момент исследования нет манифеста болезни. Взрослым проба выполняется по показаниям: туберкулез в анамнезе, контакт с инфицированным больным.  Вопрос о целесообразности проведения пробы Манту должен решать врач. Противопоказания для постановки пробы Манту:

• острые инфекционные заболевания;
• рецидив хронических заболеваний в активной фазе воспалительного процесса;
• аллергические реакции в анамнезе: сенная лихорадка, бронхиальная астма в период обострения и др.;
• обострение ревматической болезни;
• туберкулинодиагностика должна быть выполнена перед запланированной вакцинацией или ревакцинацией согласно календарю профилактических прививок, но не ранее чем через месяц после вакцинации, т.к. вакцинация может повлиять на чувствительность кожи ребенка и привести к неправильной интерпретации результатов пробы Манту;
• инфекционные заболевания кожи;
• карантин в детском коллективе.

Алгоритм пробы Манту

Алгоритм выполнения диагностической пробы регламентирован нормативными документами министерства здравоохранения. Пробу выполняет специально подготовленный медицинский персонал, имеющий сертификат – допуск для выполнения туберкулинодиагностики. Манипуляция выполняется с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Техника постановки пробы Манту:

• Ампулу с препаратом дезинфицируют протиранием раствором антисептика и вскрывают.
• В шприц набирают две дозы туберкулина (2 ТЕ PPD–L), затем выпускают раствор до метки в 0,1 мл для удаления воздуха из системы. Инъекцию выполняют туберкулиновым шприцом. Инсулиновые шприцы для пробы Манту использовать запрещено.
• Внутреннюю поверхность средней трети предплечья дважды обрабатывают 70% раствора этилового спирта. На коже не должно оставаться излишков спирта. Излишки антисептика убирают стерильной ватой.
• Кожу на предплечье натягивают, захватив предплечье снизу. Иглу вводят параллельно поверхности кожи, при этом срез иглы должен быть направлен вверх. Затем вводят 0,1 мл туберкулина до образования папулы беловатого цвета диаметром около 7-9 мм (пузырек в виде «лимонной корочки»).

Место инъекции нельзя заклеивать лейкопластырем, обрабатывать спиртсодержащими растворами антисептиков, обрабатывать зеленкой и йодом, расчесывать.

Норма реакции Манту

Медицинская сестра или доктор спустя 72 часа от начала исследования оценивают результат исследования и регистрируют в медицинской документации. Оценка результата выполняется путем измерения размера папулы линейкой в миллиметрах. В месте инъекции реакция может отсутствовать, быть гиперемия или инфильтрат (при пальпации отмечается утолщение кожных покровов).

Какая должна быть норма реакции Манту у детей по годам:

Как видно из таблицы, размеры папулы уменьшаются с возрастом, а после повторной ревакцинации вновь увеличиваются. Это нормальная ответная реакция организма на прививку БЦЖ. В каждом конкретном случае реакция Манту должна оцениваться в сравнении с предыдущими анализами.

Норма реакции Манту у взрослых и подростков

Спустя 72 часа после инъекции туберкулина делают оценку размеров папулы и кожной реакции. Реакция бывает:

• Отрицательная – нет гиперемии и уплотнения, может быть только след от инъекции 0-0,1 мм.
• Сомнительная – покраснение и уплотнение кожных покровов до 5,0 мм в диаметре;
• Проба с туберкулином положительная, если инфильтрат более 5,0 мм.

В этом случае:

• до 9 мм в диаметре считается слабоположительной реакцией:
• 10-14 мм средней интенсивности;
• выраженная положительная реакция до 17 мм в диаметре;
• гиперергическая – на коже есть признаки некроза (вскрывшиеся пузырьки) или увеличение кубитальных и подмышечных лимфоузлов, инфильтрат более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых.

Фото: норма Манту у ребенка

«Вираж» туберкулиновой пробы у детей

Ценными диагностическими признаками и критериями «виража» туберкулиновой пробы являются:

• впервые выявленный положительный результат пробы Манту (папула 5 и более мм), если до этого результат был отрицателен или сомнителен;
• гиперергическая проба или увеличение папулы на 6 и более мм;
• если через три года после прививки БЦЖ или ревакцинации папула более 12 мм.

«Вираж» туберкулиновой пробы может свидетельствовать об инфицировании микобактериями туберкулеза и требует дополнительного обследования.

Заподозрить формирование туберкулеза можно по следующим характерным признакам:

• длительный, более трех недель малопродуктивный кашель;
• снижение массы тела;
• потливость, особенно по ночам;
• быстрая утомляемость;
• длительное повышение температуры тела до субфебрильных цифр (38 ⁰С).

Отзывы

Известный педиатр Евгений Комаровский в своей книге «Справочник здравомыслящих родителей. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки.»  очень подробно осветил проблему туберкулинодиагностики для профилактики и своевременной диагностики такого опасного заболевания как туберкулез. Отметил достоинства «Диаскинтеста».

Также встречаются такие отзывы:

• «… Я своему ребенку уже третий год делаю «Диаскинтест» по совету педиатра. До этого у нас всегда были сомнительные результаты Манту, теперь все в норме, и я уверена, что ребенок не инфицирован.»
• «…У нас в семье дедушка болел туберкулезом, хотя жили мы в хороших условиях и питались полноценно. Поэтому регулярно, как и положено, делаю пробу Манту обоим своим детям.»
• «…Не понимаю, почему родители отказываются делать Манту своим детям. Это даже не прививка. Ведь как известно, болезнь лучше предупредить, чем лечить. А туберкулезом болеют даже в 21 веке.»

Цена

Стоимость проведения внутрикожной туберкулиновой пробы в платной клинике составляет в среднем около 1200-1300 рублей. В стоимость включена консультация и осмотр врача, стоимость препарата и оценка результатов исследования после проведения пробы.

По государственной программе — данная диагностика бесплатна и выполняется повсеместно.

Список источников

• Туберкулез. Патогенез, защита, контроль: Пер. с анг. / Под ред. Барри Р. Блума. – М.: Медицина, 2002. – 696 с.
• Фтизиатрия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. М.И. Перельман, В.А. Корякин, И.В. Богадельникова. – М.: Медицина, 2010
• Фтизиопульмонология. В.Ю. Мишин, А.В. Григорьев, А.В. Митрошин, С.П. Завражнев. –М.: 2007.
• Фтизиатрия. В.Ю. Мишин, С.П. Завражнов, А.В. Митронин, Ю.Г. Григорьев. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2016.

Комментарии