Внелегочный туберкулез

В классификации выделяется туберкулез легочный и внелегочный. При легочном поражаются легкие, а внелегочный туберкулез протекает с поражением любого органа, кроме легких — это могут быть лимфатические узлы, плевра, кости, кишечник, глаза, органы мочеполовой и центральной нервной системы (особенно у ВИЧ-позитивных). Также у ВИЧ-позитивных отмечается высокая встречаемость поражения внутригрудных лимфоузлов. Внелегочный туберкулез — составная часть одной проблемы туберкулеза. По статистике внелегочные формы составляют 20% случаев.

Самый частый внелегочный туберкулез — поражение внутригрудных и периферических лимфоузлов, особенно области шеи. Затем следует туберкулезная инфекция мочеполовой системы, костей, кишечника и нервной системы. При этом у пациента может одновременно быть несколько локализаций туберкулезной инфекции. В возрастной структуре заболевания превалируют лица 35-60 лет и старше. У женщин отмечается преобладание урогенитального туберкулеза, поражения лимфоузлов и нервной системы. У мужчин частая локализация — плевра и костная система.

Диагностика внелегочных поражений затруднена, поскольку заболевание протекает скрыто на начальных стадиях и под маской других патологий с неспецифическими жалобами. Только плеврит и поражение внутригрудных лимфоузлов выявляются при флюорографическом обследовании, а очаги деструкции в кости выявляются при рентгенографии, когда они достигают больше 5 мм. Определяющим для диагностики является выявление возбудителя в материале. Перспективный метод — молекулярно-генетический Xpert MTB/RIF, который за несколько часов выявляет микобактерии, а также определяет их устойчивость к Рифампицину.

Особенностью течения заболевания является то, что при некоторых формах отмечается распространение процесса, например при туберкулезном поражении мочевой системы у каждого второго больного в процесс вовлекается мочеточник и мочевой пузырь, и сопровождается осложнениями.

Патогенез

Важным для внелегочных форм являются:

• скрытое начало и позднее проявление (даже через несколько лет);
• развитие при иммунодефицитных состояниях;
• гематогенное распространение микобактерий;
• волнообразное течение.

При попадании микобактерий в различные органы в тканях развивается повреждение, а затем происходят репаративные процессы. Если туберкулез протекает остро, то за несколько недель формируются обширные очаги деструкции. При биопсии обнаруживают гранулемы с казеозным некрозом, что является достоверным признаком заболевания. При хроническом течении процесс протекает десятилетиями, как при туберкулезных спондилите и волчанке. Не исключено поражение сразу нескольких органов — две почки, половые органы и кишечник, почки и кости. Возникнув в одном органе, процесс метастазирует в другие органы.

Классификация

В классификации отдельно выделяются внелегочные формы туберкулеза каждого органа и основные формы представлены в рубриках МКБ А18-А19.

Внелегочные формы туберкулеза

По распространенности выделяют:

• Ограниченный — в данном случае имеется небольшой очаг в почке, глазном яблоке, кости или лимфоузле.
• Распространенный — отмечается несколько очагов в одном органе.
• Множественное поражение органов одной системы (например, несколько позвонков).
• Сочетанный — поражены два и больше органов разных систем.

По клиническому течению:

• Экссудативно-казеозная форма.
• Продуктивно-склерозирующая.

По стадиям процесса (определяют по клиническим, лабораторным, лучевым и морфологическим данным):

• Активная фаза.
• Неактивная (стабилизированный процесс) — у больных отсутствует клиническая и лабораторная активность, но имеются остаточные изменения, к которым относятся мелкие очаги обызвествления и рубцы. Исчезновение признаков активности после основного курса, которое устанавливают по лабораторным и лучевым методам, расценивается как клиническое излечение.

В классификации выделяют последствия и осложнения.

• Последствия — оценивают через 24 месяца у больных, получивших консервативное или оперативное лечение.
• Осложнения — разделяются на общие (вторичный иммунодефицит, токсико-аллергические, амилоидоз) и местные (связаны с поражением того или иного органа или всей системы).

Причины внелегочного туберкулеза

Основная причина — распространение микобактерий туберкулеза из первичного очага на фоне выраженного снижения иммунитета. В группе риска по развитию внелегочных форм инфекции стоят пациенты с ВИЧ/СПИД, сахарным диабетом, длительно принимающие иммуносупрессивную терапию, лучевое лечение, имеющие плохое питание и социально низкие жилищные условия.

Симптомы внелегочного туберкулеза

Общие симптомы: потливость, слабость, незначительное повышение температуры. Поскольку внелегочной туберкулез объединяет поражение различных органов, клинические проявления отличаются. Конкретные внелегочные проявления туберкулеза зависят от области поражений.

При туберкулезе костей — боли, скованность движений, деформация костей, свищи с гнойным отделяемым, укорочение конечности.

Поражение мочевыделительной системы протекает с болями в пояснице и нарушение мочеиспускания.

Лимфаденит проявляется увеличением лимфоузлов, отеком подкожной клетчатки и покраснением кожи.

Симптомы абдоминального туберкулеза: боли в животе, нарушение аппетита, диспептические расстройства, дисфункция кишечника.

Для генитального туберкулеза характерны нарушения цикла, тазовые боли, выделения из влагалища.

Туберкулез глаз проявляется слезотечением, покраснением конъюнктивы, светобоязнью, искажением предметов, ухудшением зрения, мельканием «мушек» и чувством инородного тела.

Анализы и диагностика

В анамнезе жизни и болезни выясняют вредные условия работы, неудовлетворительные бытовые условия, контакт с больными, ранее перенесенный туберкулез. Диагностику проводят поэтапно: сначала выявляют первичный очаг, а затем органы, вовлеченные вторично, и наличие осложнений.

Лабораторная и инструментальная диагностика внелегочного туберкулеза включает дифференцированные обследования органов и систем в зависимости от предполагаемого поражения.

• Клинический анализ крови и мочи. В крови возможны анемия, невыраженный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. В моче — лейкоциты и эритроциты в небольшом количестве.
• Бактериоскопия биологического материала — в некоторых случаях обнаруживают возбудителей.
• Бактериологическое исследование (культуральный метод) — материал высевают на среды и отмечается рост колоний микобактерий. К сожалению, только у 25% пациентов диагноз подтверждается этим методом.
• Молекулярно-генетические исследования (ПЦР и другие). Позволяют выделить ДНК возбудителя из материала. Эффективность выявления микобактерий колеблется при различных формах заболевания, а также зависит от стадии процесса. Перспективный метод — GeneXpertMTB/RIF, при котором в течение двух часов выявляет ДНК и устанавливает чувствительность микобактерий к рифампицину, на основании чего корректируется схема химиотерапии.
• Рентгенография органов грудной клетки, костей и суставов — визуализируются изменения в легких, как в первичном очаге, обнаруживаются изменения в лимфоузлах средостения. При туберкулезной инфекции костной системы диагноз в 89% случаев устанавливался рентгенологически на основании обнаружения деструкции ткани. Однако, визуализировать изменения на ранних стадиях процесса невозможно.
• Компьютерная томография — этот метод улучшает диагностику спондилита, поскольку выявляет изменения, не определяющиеся при рентгенографии. Детально рассматриваются участки деструкции, суженная щель сустава, секвестры в кости, а также изменения в мягких тканях (абсцесс). При поражении почек — деструкция почечной паренхимы и сосочка, окклюзии и деформации чашечек. При абдоминальной форме туберкулеза выявляют абсцессы между петлями кишечника, увеличенные лимфоузлы и свободную жидкость.
• Фистулография — проводится при наличии свищей различной локализации для установления их связи с пораженным органом.
• Урография — рентгенологическое обследование почек и мочевыводящих путей с контрастом. Позволяет выявить каверны в тканях почек, сужение мочеточников и состояние мочевого пузыря.
• Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование матки и маточных труб с контрастным веществом. Оценивает изменения в полости матки и проходимость труб.
• Офтальмоскопия — осмотр глазного дна выявляет очаги, отслойку сетчатки или отек зрительного нерва.
• Биомикроскопия глаза — в отличие от офтальмоскопии исследует все структуры глаза (конъюнктива, роговица, хрусталик, зрительный нерв, сетчатка).

Лечение внелегочного туберкулеза

Лечение внелегочного туберкулеза не отличается от лечения первичного туберкулезного поражения —  применяются те же препараты, режимы и длительность курсов. В целом курс лечения может составлять 12 и более месяцев и состоит из двух фаз:

• Интенсивное лечение четырьмя препаратами, продолжающееся 2-4 месяца — при чувствительности к Изониазиду и Рифампицину назначаются эти два препарата и дополнительно Пиразинамид и Этамбутол (или Стрептомицин).
• Поддерживающая фаза — при внелегочном туберкулезе она проводится 4-7 месяцев тремя препаратами первого ряда (Изониазид + Рифампицин + Этамбутол).

При устойчивости возбудителя к Изониазиду в схему добавляют любой из препаратов: Канамицин, Амикацин, капреомицин, Рифабутин, Левофлоксацин, спарфлоксацин, Моксифлоксацин, Этамбутол, Протионамид, этионамид. При множественной лекарственной устойчивости применяют: бедаквилин, капреомицин, Канамицин, Линезолид, Амикацин, Протионамид, Меропенем, этионамид, Циклосерин, теризидон.

В комплексное лечение включаются витамины, адаптогены, модификаторы иммунитета, по показаниям физиотерапия. Эффективность лечения проверяют по окончании курса. Критериями эффективности терапии являются:

• склерозирование очагов;
• закрытие свищей;
• восстановление функций органа (полное или частичное).

Доктора

специализация: Фтизиатр

Милевская Юлия Владимировна

4 отзываЗаписаться

Колпакова Людмила Владимировна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Изониазид

Рифампицин

Рифабутин

Меропенем

Моксифлоксацин

Пиразинамид

Этамбутол

Амикацин

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

Стрептомицин

Канамицин

Линезолид

Циклосерин

• Противотуберкулезные препараты: Изониазид, Рифампицин, Рифапентин, Рифабутин, Меропенем, Моксифлоксацин, Пиразинамид, Этамбутол, Амикацин, Левофлоксацин, Бедаквилин, Спарфлоксацин, Стрептомицин, Канамицин, Линезолид, Деламанид, Циклосерин, Претоманид.

Процедуры и операции

Формы внелегочного туберкулеза, при которых показано оперативное вмешательство:

• Туберкулезный спондилит: свищи, абсцессы, деструкция, образование секвестров, деформация позвоночника и его нестабильность, неврологические расстройства.
• Коксит: абсцесс, деструкция головки кости, контрактура сустава, ограничение движений, свищи, анкилоз сустава, выраженная боль.
• Гонит: боль, абсцесс, деструкция костей, ограничение движений, свищи, анкилоз сустава.
• Лимфаденит: абсцесс, свищи, выраженная не устраняющаяся боль.
• Поражение почек: свищи, выключение функции при сморщенной почке.
• Мочеточник: стриктура, уретерогидронефроз.
• Мочевой пузырь: выраженная боль, кровотечение, сморщенный мочевой пузырь.
• Уретра: выраженная боль, кровотечение, стриктура.
• Матка, придатки: образование свищей и синехий, рубцы и спайки малого таза, бесплодие.

Внелегочный туберкулез у детей

Туберкулезной инфекции подвержены часто болеющие дети в возрасте до 3 лет, бывшие в контакте с больным, а также в подростковом возрасте, проживающие в плохих бытовых условиях и употребляющие алкоголь и наркотики. Внелегочные формы у детей развиваются редко и в этом случае поражаются кости, органы брюшной полости и мочевыводящей системы, лимфатические узлы на периферии и ЦНС. Возможно сочетание поражения почек и внутригрудных лимфатических узлов. Самая редкая локализация — кожа и подкожная клетчатка.

Внедрение Диаскинтеста улучшает выявляемость заболевания у детей. Ввиду лекарственной устойчивости к препаратам всем детям проводят молекулярные исследования (Xpert MTB RIF/Ultra) и посев материала. Подход к лечению индивидуальный, но в большинстве случаев при чувствительных форах туберкулеза дети в интенсивной фазе находятся до 4 месяцев на комбинации из Изониазида, Пиразинамида, Рифампицина и Этамбутола. Фаза продолжения лечения включает Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол.

Диета

Лечебное питание должно быть усиленное, но не избыточное и отвечать следующим требованиям:

• Разнообразие рациона, соответствие энергетической ценности динамике процесса, адекватный состав макро- и микронутриентов.
• Соответствие характеру и стадии процесса на всех этапах лечения.
• Улучшение диеты за счет дополнительного приема смесей для питания.

Состав и энергетическая ценность зависит от стадии процесса. При обострении количество белка 130-140 г, жиров 110-120 г, углеводов 400–500 г, а калорийность 3100—3500. При затихании процесса белка 110-120 г, жиров 80-90 г, углеводов 300—350 г, а калорийность снижается до 2400–2700. Рекомендовано дробное питание 4–6 раз в день с равномерным распределением продуктов. Больным разрешены пшеничный хлеб из цельного зерна, ржаной и обогащенный соевым белком. Нежирное мясо и птица в отварные или запеченные, овощные супы на мясном бульоне, крупяные, с бобовыми.

Блюда из рыбы, яиц, макаронные изделия и любые каши, овощи и зелень, бобовые. Масло сливочное и растительное. Любые фрукты и ягоды, сухофрукты, компоты, кисели соки, отвар шиповника. Орехи (грецкие, фундук, арахис, миндаль).

Профилактика

Профилактика внелегочного туберкулеза заключается в недопущении развития первичной формы заболевания. В этом плане важно:

• Вакцинация вакциной БЦЖ и ревакцинация по графику.
• Изоляция больных с активной формой.
• Полноценное питание, здоровый образ жизни.
• Оптимизация условий труда.
• Соблюдение индивидуальной защиты.
• Создание благополучных условий быта.
• Флюорографическое обследование для выявления первичных очагов инфекции.

Последствия и осложнения

Туберкулез эмоционально разрушает пациентов в связи с длительным лечением, побочными эффектами от препаратов и ограничением социальной жизни. Туберкулез внелегочной локализации имеет осложнения, которые связаны с конкретным органом. Это могут быть абсцессы, свищи, асцит, перитонит, деформация костей, анкилоз суставов, парезы и параличи, аменорея, бесплодие, стриктура мочеточника, сморщивание почки и мочевого пузыря, почечная недостаточность, корешковый синдром, со стороны глаз — язва роговицы, глаукома, катаракта, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва, эндофтальмит (воспаление внутренних структур глаза).

Прогноз

Стоит отметить, что прогрессирование инфекции нарушает функции задействованного органа, приводит к инвалидности и даже смерти при отсутствии лечения. Распространенность процесса при туберкулезе мочевой системы, когда вовлечены не только почки, но и мочеточники и мочевой пузырь, приводит к тому, что 23% пациентов имеют инвалидность. Все это говорит о тяжести при данной локализации.

Тяжело протекает и сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции — заболевание прогрессирует и на поздних стадиях ВИЧ быстро заканчивается летальным исходом. Туберкулезная инфекция на стадии СПИДа больше, чем в 50% имеет внелегочный характер, что вязано с иммунной недостаточностью и неспособностью сдерживать гематогенную диссеминацию. Если туберкулез обнаружен не своевременно лечение часто неэффективно при генерализации процесса.

Список источников

• Солонко И.И., Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., Дюсьмикеева М.И. Внелегочный туберкулез: клинико-эпидемиологическая характеристика и диагностика. Туберкулез и болезни легких. 2018;96(6):22—28.
• Е. В. Кульчавеня, И. И. Жукова Внелегочный туберкулез — вопросов больше, чем ответов. Tuberculosis and Lung Diseases, Vol. 95, №. 2, 2017, С. 59—63.
• Внелегочный туберкулез: руководство для врачей / под ред. Н. А. Браженко. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 395 с.
• Юденко М. А., Буйневич И. В., Рузанов Д. Ю. Внелегочный туберкулез: особенности диагностики. Проблемы здоровья и экологии / Health and Ecology Issues 2023;20(1):48—55.
• Юденко МА, Буйневич ИВ, Рузанов ДЮ, Гопоняко СВ. Внелегочный туберкулез: факторы риска. Проблемы здоровья и экологии. 2021;18(4):48—54.

Комментарии