Перекрут яичка

Общие сведения

Перекручивание яичка (заворот яичка) представляет собой неотложное урологическое состояние, в основе которого перекрут структур семенного канатика и нарушение кровоснабжения яичка. Зачастую с термином «перекрут яичка» употребляется термин «перекрут семенного канатика», что обусловлено тем, что ротации подвергается именно семенной канатик — анатомическое образование, содержащий семявыносящий проток, артерии/вены яичка, нервы, лимфатические сосуды, расположенные под оболочками семенного канатика. Поворот/скручивание семенного канатика вокруг горизонтальной/вертикальной оси вместе с сосудами, находящимися в нем, сопровождаются ишемией и при отсутствии своевременной квалифицированной медицинской помощи может вызывать развитие некроза яичка.

Это достаточно редко встречаемая патология (в среднем один случай/4000 мужчин в возрастной категории до 25 лет) и на ее долю приходится около 20% пациентов с симптомами «острой мошонки», а 4–10% являются причиной срочной госпитализации в урологические отделения. При завороте яичка резкое нарушение кровоснабжения развивается внезапно, что может привести к развитию необратимых изменений практически в считанные часы.

Перекрут яичка (torsio testis) наиболее часто развивается у детей/подростков в возрасте от 10 до 17 лет, реже встречается у новорожденных и мужчин взрослого возраста. Неполный перекрут яичка возникает преимущественно в 12–15 летнем возрасте. В основе этого явления лежит диспропорция темпов развития органов репродуктивной системы: в периоды активного роста гонад наблюдается запаздывание развития фиксирующего аппарата (удлинение/отсутствие направляющей связки яичка, крипторхизм, изменение расположения яичка во влагалищной полости), что и формирует временные условия для реализации механизма заворота яичка.

Преимущественно встречается односторонний перекрут яичек, при этом, чаще встречается перекрут левого яичка, что обусловлено тем, что оно располагается ниже правого, то есть, протяжённость левого семенного канатика больше и соответственно силы инерции, действующие на яички при резком сокращении мышцы, поднимающей яичко, больше слева.

Особую значимость в развитии патологических изменений в яичках играет фактор времени и степень перекрута яичка:

Фактор времени. Достоверно установлена прямо пропорциональная связь фактора времени и развития ишемии: ишемия до 10 мин проявляется через 9-22 суток и манифестирует отеком интерстициальной ткани/полнокровием микроциркуляторного русла, дистрофией клеток герминативного эпителия и снижением количества клеток Сертоли; нарушение кровообращения в яичке длительностью более 2 часов способствует развитию деструкции спермогоний/сперматоцитов первого порядка. При длительности ишемии более 6 часов происходит необратимая деструкция сперматогенного эпителия, некроз семенных канальцев. После 10-12 часовой ишемии наступает тотальный геморрагический некроз яичка (атрофия яичка достигает 90%). Эксперименты на животных показывают, что в яичке существует «клеточная иерархия» в отношении реакции на ишемию.

Установлено, что при временном промежутке перекрута яичка менее 6 часов жизнеспособность органа составляет 85-95%, ишемическом периоде 6-12 часов жизнеспособность гонад варьирует в пределах 55-85%, при периоде 12-24 часа — до 20%, а при ишемическом периоде более 24 ч жизнеспособность тканей органа составляет менее 10%.

Фактор степени заворота. Установлено, что нарушение кровообращения (множественные кровоизлияния/тромбоз вен семенного канатика, появление в оболочках яичка серозно-геморрагического транссудата) возникает при повороте яичка/семенного канатика более чем на 180°. Так перекрут гонады на 180° в подавляющем большинстве случаев к деструкции тестикулярной ткани не приводит; заворот яичек на 360° дает очаговые изменения в тестикулах через 24 часа; при завороте яичка на 720° признаки очагового появляются уже через 12 часов, а тотального некроза — через 24 часа. По мнению ряда авторов более выраженная компрессия сосудов наблюдается при интравагинальном перекруте и сопровождается высоким риском некроза яичка.

Перекрут гидатиды яичка

Гидатида представляет собой недоразвитое (рудиментарное) образование, расположенное в верхней части (на верхнем полюсе) яичка, которое какой-либо роли в функционировании половой системы не имеет. По сути, гидатиды яичка/придатка яичка — это остатки дегенеративных парамезонефральных/мезонефральных протоков. В норме гидатида никакими физическими ощущениями не проявляется.

Перекрут гидатиды яичка представляет собой патологическое состояние, сопровождающееся оборачиванием придатка вокруг ножки, что вызывает острый воспалительный процесс, требующий срочного врачебного вмешательства. Неоказание срочной врачебной помощи сопровождается высоким риском развития некротического процесса и нагноением этого участка яичка. Основной категорией риска этой патологии являются дети/подростки, поскольку у них менее развита система регуляции иннервации и в структуре соединительной ткани повышено содержание жидкости.

Патогенез

Патогенез перекрута яичка определяется его формой.

На фоне рефлекторного сокращения m. сremaster (мышцы-кремастера) при внутривлагалищном перекруте яичко подтягивается вверх вместе с окружающими его оболочками и совершает вращательное движение. Однако стенки пахового канала, охватывающие семенной канатик, не позволяют совершить ему полный оборот вокруг оси. То есть, вращение семенного канатика в определённый момент останавливается, в то время как яичко, продолжает вращаться по инерции, что обусловлено высокой его подвижностью в вагинальной полости. При этом, выраженность перекрута яичка определяется длинной брыжейки яичка, массой семенного канатика и силой мышечного сокращения. Иными словами, решающее значение принадлежит силе инерции, которая пропорциональна массе объекта, находящегося в движении.

В основе патогенеза вневлагалищной формы лежат факторы незрелости морфологических структур семенного канатика, рыхлость сращения оболочек, гипертонус мышцы-кремастера, широкий/короткий паховый канал.

Классификация

В основу классификации положены формы заболевания, среди которых выделяют:

• Вневлагалищный перекрут яичка (экстравагинальная форма). При этой форме происходит перекрут яичка вместе с влагалищной оболочкой (выше места крепления париетального листка оболочки). Встречается перекрут яичка у ребенка этой формы преимущественно в возрасте до года, реже в период внутриутробного развития, что проявляется врождённым некрозом яичка.
• Внутривлагалищный перекрут яичка (интравагинальная форма). При этой форме перекрут происходит внутри влагалищной оболочки. Эта форма характерна для детей после 3-х лет и взрослых мужчин.

Также различают односторонний и двусторонний перекрут яичка.

Причины

В основе перекрута яичка лежит его чрезмерная подвижность, в основе которой отсутствие физиологически нормального прикрепления гонад к дну мошонки, обусловленного некоторыми анатомо-топографическими особенностями, а именно:

• Недоношенность ребенка.
• Пахово-мошоночная грыжа.
• Крипторхизм.
• Гипоплазия/аплазия направляющей связки яичка.
• Разделение семявыносящего протока и сосудисто-нервного пучка семенного канатика.
• Инверсия яичек.
• Удлинение семенного канатика врожденного генеза.
• Диспропорциональный рост половых органов.
• Относительно широкий/короткий паховый канал.

К непосредственным причинам перекрута яичка относятся травмы мошонки, ношение тесного белья/одежды, активные движения, физические нагрузки, подвижные игры, половой акт, мастурбация, холод.

Причинами перекрута гидатиды чаще всего являются травматические повреждения мошонки, чрезмерное сокращение мышцы, поднимающей яичко вследствие сильного психоэмоционального возбуждения/переохлаждения организма.

Симптомы

Симптомы перекрута яичка манифестируют резкой, остро возникающей внезапной болью в мошонке, иррадиирущей в промежность/паховую область. Болевой синдром у мужчин в большинстве случаев сильно выражен и сопровождается рефлекторными позывами на рвоту, тошноту, резко выраженным падением артериального давления. Исключением являются случаи перекрута яичка у новорожденного ребенка, протекающие без симптоматики и обычно диагностируемые путем выявления увеличения половины мошонки (визуально и при пальпации). Симптомы перекрута яичка у ребенка старшего возраста аналогичны симптомам у взрослых.

Местные симптомы у взрослых включают синюшность (гиперемию) или бледность кожи мошонки, а также повышенную чувствительность кожи при пальпации. Мошонка, в результате формирования вторичного гидроцеле (водянки оболочек яичка) выглядит отечной/припухлой. При пальпации перекрученное яичко выявляется выше нормального места расположения и выше второго яичка. Реже могут развиваться болезненное/учащенное мочеиспускание, диспепсические расстройства, субфебрилитет, острая задержка мочи.

Симптоматика перекрута гидатиды яичка сходна в целом с клиническими проявлениями перекрута яичка, но отечность и гиперемия мошонки носит более ограниченный характер. При развитии некроза гидатиды высокий риск гнойного расплавления органов/тканей мошонки.

Еще одной, но относительно редкой формой острой патологии мошонки является привычный перекрут яичка. Для этой формы характерным является внезапное появление острых болей в мошонке и их самопроизвольное купирование. Встречается почти у 50% лиц, которые уже перенесли острый перекрут яичка. Диагностика привычного перекрута яичка представляет определённые сложности, поскольку клинические проявления кратковременные и непостоянные. Как правило, установить эту форму заболевания удается лишь после нескольких эпизодов в анамнезе.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза перекрута семенного канатика осуществляется на основании жалоб пациента (резкие иррадиирущие в промежность боли в соответствующей половине мошонки, рвота, тошнота, интоксикация), данных физикального обследования (гиперемия/отечность мошонки, увеличение яичка в размерах, болезненность, уплотнение консистенции мошонки) и результатов инструментального обследования (УЗИ органов мошонки, диафаноскопия, УЗДГ сосудов мошонки). Основным эхографическим признаком является пониженная/неоднородная эхогенность тестикулы. При необходимости (с целью определения характер содержимого) может проводится диагностическая пункция мошонки. Дифференциальная диагностика заболевания проводится с заболеваниями органов мошонки воспалительного генеза (эпидидимитом/орхитом), отеком Квинке, гидроцеле.

Лечение

При подозрении на заворот яичка тактика лечения должна быть активно-хирургической. Устранить перекрут яичка консервативным путем удается только у 2–3% пациентов. Консервативное лечение заключается в проведении наружном ручном раскручивании (деторсия) яичка. Процедура выполняется в положении пациента лежа на спине и заключается в захватывании рукой мошонки вместе с яичком и с последующим ее поворотом на 180° в сторону, противоположной срединному шву мошонки, с легкой одновременной тракцией яичка вниз. Такая процедура проводится 3-4 раза.

Показателями устранения перекрута яичка являются существенное уменьшение/исчезновение болевого синдрома в мошонке, перемещение яичка в привычное для него место и его подвижность. Согласно исследованиям, эффективность мануальной деторсии прямо пропорциональна возрасту пациента, о есть чем, меньше возраст пациента, тем более высокая эффективность и обратно пропорциональна продолжительности ишемии до момента выполнения манипуляции. При отсутствии эффекта после нескольких попыток деторсии необходимо переходить на хирургическое лечение. При этом, важное значение имеет временной фактор, поскольку промедление операции может иметь негативные последствия. Лечение гидатиды яичка у детей проводится исключительно оперативным методом.

Медикаментозное лечение перекрута яичек включает:

• Проведение новокаиновой блокады по авторскому методу Лорин-Эпштейна;
• Назначение обезболивающих препаратов (Анальгин, Кетопрофен, Дротаверин).
  Назначение антибиотиков, преимущественно цефалоспоринового ряда (Цефтриаксон, Цефпиром, Цефепим и др.).
• Применение лекарственных средств, способствующих улучшению микроциркуляции в органах мошонки (Пентоксифиллин).

Доктора

специализация: Уролог / Андролог / Педиатр / Хирург

Бураншин Равил Хамитович

1 отзывЗаписаться

Шамарин Анатолий Александрович

2 отзываЗаписаться

Королев Вячеслав Николаевич

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Анальгин

Кетопрофен

Дротаверин

Цефтриаксон

Цефепим

Пентоксифиллин

• Обезболивающие препараты (Анальгин, Кетопрофен, Дротаверин).
• Антибиотики (Цефтриаксон, Цефпиром, Цефепим).
• Препараты, способствующие нормализации микроциркуляции в органах мошонки (Пентоксифиллин).

Процедуры и операции

Операции при перекруте яичка при вневлагалищной форме перекрута яичка производятся через паховый канал, а при внутривлагалищной форме — через мошоночный доступ. Особое значение при оперативном вмешательстве имеет оценка жизнеспособности яичка после проведения интраоперационной деторсии, поскольку именно этот фактор определяет последствия после операции при перекруте яичка.

В случаях, когда яичко после восстановления кровообращения приобретает естественный свой цвет, осуществляется репозиция яичка и фиксация его к тканям мошонки. При развившемся некрозе яичка выполняется орхиэктомия (удаление яичка) с последующим имплантированием искусственного яичка для ликвидации косметического дефекта. При выявлении перекрута гидатиды яичка во время ревизии мошонки проводится перевязывание ее ножки у основания с последующим удалением гидатиды. Лечение привычного перекрута яичка направлено на профилактику развития последующих эпизодов перекрута семенного канала. С этой целью в плановом порядке выполняется орхиопексия.

В послеоперационном периоде необходима фиксация мошонки, для чего может использовать фиксирующий бандаж/ношение эластических плавок. В процессе реабилитации показано назначение противовоспалительных и сенсибилизирующих средств, препаратов для нормализации процессов микроциркуляции в яичке и новокаиновых блокад семенного канатика. Также показаны физиотерапевтические методы — УВЧ, магнитотерапия, гальванизация. Пациент должен избегать длительного купания в холодной воде, пребывания на морозе, употребления прохладных напитков, ограничивать физическую нагрузку на протяжении 2 месяцев. В дальнейшем показано наблюдение у андролога/уролога.

Диета

Специально разработанной диеты нет. В послеоперационном периоде назначается общий стол (№15).

Профилактика

Каких-либо методов специфической профилактики перекрута яичек не существует. Тем не менее, соблюдение определённых правил позволяет минимизировать риск развития этого заболевания. Предупредить перекрут яичка можно путем:

• Профилактики травматических повреждений мошонки, что достигается использованием специальных защитных приспособлений при занятиях спортом.
• Ношение свободного нижнего белья/одежды.
• Избегать сильного промерзания.
• Срочного обращения к урологу при появлении болей/отека в области мошонки.
• При развитии привычного перекрута яичка — превентивная орхипексия с целью недопущения перекрута в дальнейшем.

Последствия и осложнения

К неблагоприятным последствиям перекрута яичка относятся развитие некроза яичка и его удаление. Осложнением может быть и атрофия сперматогенного эпителия, вызывающего развитие у мужчин бесплодия. В настоящее время специалисты активно изучают вопрос о состоятельности сперматологической, гормональной, репродуктивной и сексуальной функции у мужчин после удаления яичка, поскольку удаление яичка сопровождается высоким риском развития оксидативного стресса сперматозоидов. При этом, установлено, что изменения эякулята во много определяются длительностью/степенью ишемии яичка, возрастом пациента. Относительно худший прогноз при ишемии яичка в пубертатном возрасте уже на фоне зрелых (сформировавшихся) половых желез.

Прогноз

Прогноз перекрута яичка определяется множеством факторов: временным промежутком от момента перекрута до оказания квалифицированной помощи, степенью заворота. При промежутке от перекрута яичка до оказания медицинской помощи менее 6 часов, прогноз относительно благоприятный — вероятность жизнеспособности яичка варьирует в пределах 90-100%; при временном промежутке в пределах 12-24 часов прогноз менее благоприятный – жизнеспособность яичка составляет 50-20%. Почти у половины мужчин после перекрута яичка развивается атрофия сперматогенного эпителия, что является причиной импотенции и мужского бесплодия.

Список источников

• Окулов А.Б., Лаврова Т.Р., Пыков М.И., Бровин Д.Н., Алейникова В.А., Мираков К.К. и др. Острые заболевания органов мошонки у детей: Учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей. М.: РМАПО, 2009: 24.
• Щедров Д.Н. Хирургическая тактика при завороте яичка у детей // Урологические ведомости. – 2015. – Т. 5. – № 2. – С. 20–24.
• Шорманов И.С., Щедров Д.Н. Закрытая мануальная деторсия при завороте яичка у детей // Урологические ведомости. – 2018. – Т. 8. – № 1. – С. 34–39.
• Шорманов И.С., Щедров Д.Н., Морозов Е.В. Нарушения сперматогенной функции после перенесенного заворота яичка в детском и подростковом возрасте // Урологические ведомости. – 2018. – Т. 8. – № 4. – С. 25–32
• Нечипоренко Н. А., Нечипоренко А. Н. Неотложные состояния в урологии. - Минск: Высшая школа, 2012. - 400 с.

Комментарии