Паратрофия

Общие сведения

Рациональное питание — основной фактор, обеспечивающий здоровье и правильное развитие ребенка не только в раннем возрасте, но и в последующие годы жизни. От правильного питания зависит сопротивляемость организма к факторам окружающей среды и профилактика многих хронических болезней. Паратрофия является разновидностью нарушения питания детей до 2 лет и характеризуется избыточным весом. У таких детей вес превышает норму на 10% и больше. Считается, что ожирение у детей грудного возраста проявляется паратрофией, а если после двух лет вес сохраняется повышенным, ставится диагноз ожирение.

Антенатальная (до рождения) причина паратрофии — несбалансированное питание беременной, а в постнатальном (после рождения) периоде — переедание в грудничковом возрасте, избыточное употребление белков («молочное» нарушение питания) или углеводов («мучная болезнь»). Код паратрафии по МКБ-10 — Е68.

Прогноз состояния здоровья будущего ребенка определяется уже внутриутробно, когда с развитием органов и систем происходит закладка жировой ткани и формируется количество и размеры адипоцитов (жировые клетки). Количество адипоцитов закладывается с 30 недели беременности и продолжается до двух лет жизни. Показателем правильного внутриутробного развития считается вес при рождении и крупный вес (4000 г и больше) или врожденная паратрофия (коэффициент массы к росту больше 80) означает риск гиперцеллюлярного ожирения в детстве.

Неправильное питание вырабатывается уже у грудничков, когда их кормят по требованию или используют кормление как средство от плача и беспокойства малыша. Такая практика влечет большую прибавку веса, а в старшем возрасте детям трудно обходиться без перекусывания или у них появляется привычка «заедать» стресс. В первый год жизни, когда ребенок быстро растет, у него повышенные потребности в микронутриентах и сбалансированном поступлении питательных веществ. С 6 до 36 месяцев ребенок формирует пищевые привычки и учится регулировать аппетит. Если в этот период не придать должного внимания правильному питанию малыша, во взрослом состоянии у него может быть ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет, которые опасны своими осложнениями. Поэтому несбалансированное, дефицитное по микронутриентам и избыточное по калорийности питание является важной проблемой.

Патогенез

Риск ожирения и метаболических нарушений программируется внутриутробно, когда идёт закладка жировой ткани. На количество адипоцитов влияют внешние и внутренние факторы — секреция соматотропного гормона, именно он вызывает пролиферацию жировых клеток. В дальнейшем на фоне предрасположенности паратрофия у детей развивается при перекорме углеводами или белками. Это влечет различные нарушения функции кишечника, угнетаются кишечные ферментные системы, развивается дисбактериоз, анемия, гиповитаминозы и эндогенная интоксикация. Углеводный перекорм вызывает гиповитаминоз В, что проявляется срыгиваниями, снижением тонуса мышц, «болтающейся головой» и «дряблыми плечами» и гиповитаминоз А — сухостью кожи, плохим аппетитом, гнойничковыми заболеваниями кожи, гидроцефальным синдромом. Избыточное белковое питание проявляется быстрым ростом и нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе — ядра гипоталамуса имеют сниженную чувствительность к лептину, регулирующему аппетит. Лептин вырабатывается жировыми клетками. Этот гормон регулирует аппетит (подавляет его), сигнализируя ЦНС о насыщении во время еды, участвует в сжигании жиров и снижении веса. При снижении уровня лептина или чувствительности к нему рецепторов аппетит повышен и вес неуклонно растет.

Классификация

Выделяют две формы паратрофии:

• Липоматозная. Связана с перекормом ребенка, у которого имеется генетическая предрасположенность к быстрому усвоению жиров. У таких детей в подкожно-жировой клетчатке откладывается избыточное количество жира. Длительное время цвет, эластичность и упругость кожи сохраняются, а потом она становится бледной.
• Липоматозно-пастозная. Эта форма связана с нарушением эндокринных процессов и метаболизма. У детей нарушена функция гипоталамуса и гипофиза и других эндокринных желез. Отмечается стойкое увеличение всех лимфатических узлов.

Паратрофия у детей бывает нескольких степеней:

• I степень — превышение веса на 10-20%, а жир откладывается в области бедер и груди;
• II степень — превышение веса на 21–30%, жир распределяется по всему телу;
• III степень — 31%–50%, жировые отложения плотные и распределены по всему телу.

Причины

Все причины данной патологии можно разделить на внешние и внутренние.

Внутренние факторы:

• Генетическая предрасположенность к увеличенному количеству жировых клеток.
• Несбалансированное питание беременной (внутриутробное программирование ожирения).
• Повышенный весо-ростовой показатель у новорожденного (крупный плод).
• Аномалии конституции (экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая).
• Нарушение метаболизма (быстрое усваивание питательных веществ).
• Гормональный дисбаланс (повышение соматотропного гормона, инсулина, снижение уровня гормонов щитовидной железы).
• Нарушение функции гипоталамуса, который регулирует голод и насыщение.
• Повышенная гидрофильность тканей, поэтому отмечается задержка в них большого количества жидкости.
• Фактором риска ожирения считается родоразрешение операцией кесарева сечения. В процессе родов происходит первый контакт ребенка с микроорганизмами. При родах через родовые пути закладывается микробиота, включающая Lactobacillus spp., и этот набор микроорганизмов присутствуют в первые месяцы. При кесаревом сечении ребенок контактирует с микробиотой кожи и бактериями родильного отделения — это стафилококки и коринебактерии.

Внешние факторы:

• Неправильный рацион питания и перекосы в рационе с дефицитом витаминов. Это может быть перекорм углеводами (каши несколько раз в день, много сладких соков, прикорм бананом, печеньем, превышение нормы сухого порошка при приготовлении смеси) или белками (много творога и цельного молока). Использование жирных молочных продуктов (жирный творог, козье молоко) и других продуктов повышенной калорийности. Опасность избыточного веса выше у детей, которые любят сладости и сладкие напитки.
• Беспорядочное кормление, питание по требованию, в ночное время, увеличение порций, что нарушает усвоение пищи.
• Малоподвижность ребенка.
• Недостаточное пребывание на воздухе, отсутствие активных игр.
• Важный фактор риска ожирения — уменьшение продолжительности сна у грудничка. При сокращении времени сна снижается уровень лептина, что влечет повышение аппетита.
• Другой механизм избыточного веса при бодрствовании в ночное время — увеличение числа кормлений.

Симптомы

Заболевание проявляется не сразу — сначала ребенок выглядит здоровым и крепким. Постепенно вес увеличивается по сравнению с нормой по возрасту, отмечается избыточное отложение подкожного жира, нарушается пищеварение, а ребенок снижает свою активность, становится вялым. Паратрофия у ребенка проявляется особым телосложением: округлые формы, короткая шея, широкая грудная клетка. Наблюдается бледность кожи, снижается упругость кожи и тонус мышц. У детей отмечаются проявления рахита, запор, аллергические реакции.

Признаки переедания у грудничка и белкового перекорма:

• жажда (много пьет, сосет соску без перерыва и жадно);
• нарушения пищеварения, запоры, крошковатый кал;
• постоянная потливость (связана с гипогликемией);
• ацидоз.

Признаки перекорма углеводами:

• снижение тонуса кожи (она рыхлая и дряблая);
• бледность кожи;
• утомляемость;
• тошнота и рвота;
• изменения стула (понос), процессы брожения;
• недостаток кальция и развитие рахита;
• анемия.

Характерные признаки паратрофии — нервно-психические нарушения, к которым относится малоподвижность, вялость, апатия, неактивность, неустойчивый эмоциональный фон, беспокойство, поверхностный сон, плохое развитие моторных навыков. Дети выглядят рыхлыми, кожа бледная (при белковом перекорме — серая), сухая, тургор тканей снижен. Избыточный жировой слой выражен на бедрах и животе. Из-за сниженного иммунитета дети часто болеют отитами, респираторными заболеваниями и инфекцией мочевых путей. Аппетит часто пониженный.

Варианты расстройства стула:

• Мучнистый стул возникает при перекорме углеводами: кал жидкий кислой реакции, желтый по цвету с оттенком зелени, содержит много слизи. При анализе кала в нем много крахмала, нейтрального жира и перевариваемой клетчатки. Из-за брожения в кале выявляют лейкоциты и слизь.
• Белковый стул возникает при избытке белковых продуктов. В кишечнике идут процессы гниения, перистальтика замедлена, преобладают запоры. Поскольку в кишечнике полностью всасывается вода, кал становится плотным и сухим, имеет вид крошки с белыми комочками. Белые комочки состоят из кальциевых и магнезиевых солей. Цвет кала серо-глинистый, гнилостный запах, может появляться слизь, если кал становится более редким.

Анализы и диагностика

• Основной метод оценки нутритивного статуса при данном заболевании — антропометрические измерения. На первом году строго следят за этим и ежемесячно измеряют длину и вес тела, окружность плеча, головы, средней трети плеча складок под лопаткой и в районе трехглавой мышцы. Есть таблица «Норм роста детей» и по ней проводят оценку показателей.
• Клинический анализ крови, в котором часто выявляется анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов, лимфоцитоз.
• Копрограмма, которая выявляет характерные изменения кала (мучнистый кал и белковый кал).
• Биохимические анализы крови: глюкозо-толерантный тест, который выявляет нарушение углеводного обмена, дефицит витамина В12, В6, фолиевой кислоты, пониженный уровень железа и фосфолипидов, уровень холестерина выше нормы.\
• По показаниям иммунологические исследования.

Лечение

Регулирование питания — основной фактор предупреждения переедания и лечения избыточного веса. При паратрофии лечебные мероприятия проводятся в комплексе: нормализация питания (но при этом диетический режим не должен замедлять рост ребенка), устранение дефицита витаминов (проводится витаминотерапия), увеличение двигательного режима, профилактика и лечение рахита и анемии. Немаловажным для детей с повышенным весом является ежедневная гимнастика, массаж, плавание (3–4 раза в неделю), гидропроцедуры, прогулки на свежем воздухе. Выполнение лечебной физкультуры восстанавливает двигательную активность ребенка. Акцент делают на дыхательной гимнастике и на проработке брюшных мышц.

• Самым трудным является сбалансировать питание — с одной стороны, обеспечить поступление всех необходимых веществ для роста ребенка, а с другой — не допустить избытка калорийности и перекоса в пользу отдельных пищевых веществ. Если дается более калорийная пища, то только в первой половине дня.
• Соблюдение режима питания также имеет большое значение. Строгий режим вырабатывает пищевой рефлекс на определенное время, хорошую секрецию пищеварительных соков, стимулирует аппетит, дает возможность ритмично работать желудочно-кишечному тракту и качественно усваивать пищу.
• Рекомендуется грудное вскармливание до 6 месяцев.
• Устранение ночных кормлений и уменьшение продолжительности каждого в течение дня на несколько минут. Ограничение питания замедляет нарастание веса.
• При искусственном питании соблюдать возрастные нормы и не допускать перекармливания. Цельное молоко в первый году жизни нельзя давать. Ребенок на искусственном вскармливании нуждается в достаточном количестве жидкости, которая выводит соли.
• Введение прикорма паратрофикам до 4 месяцев нежелательно. Первые прикормы при паратрофии должны составлять низкокалорийные овощи (кабачки и капуста). При выраженном избытке веса делают два кормления овощными, уменьшая объем грудного молока или смеси. В 6 месяцев вводят мясное пюре только потом каши без сахара и молока (гречневая, рисовая, овсяная готового производства). Каши разводят водой, но допускается разведение смесью или грудным молоком 1:1 с водой. Не дают детское печенье и сладких соков между кормлениями. Соками можно дополнять основной прием пищи, не выходя за нормы объема по возрасту.
• Кисломолочные продукты дают после 8 месяцев, строго контролируя объем.
• Контролиролируется количество углеводов (на 1 кг веса 12 г) и животных белков (на 1 кг веса 1,0–1,5 г). Белок вводится с обезжиренным кефиром и творогом, нежирными мясными консервами (пюре телятина, говядина–язык, цыпленок–говядина).
• При избыточном весе поэтапно выполняются: разгрузка в течение 10 дней — отмена прикорма и высококалорийных продуктов, основу составляют грудное молоко или кисломолочные смеси. На втором этапе в течение месяца ребенку 5 месяцев вводят овощные прикормы, а третий этап — минимально-оптимальная диета, которой ребенок должен придерживаться постоянно.

В помощь мамам для питания грудничков выпускаются гипоаллергенные овощные пюре «ФрутоНяня» брокколи, цветная капуста, кабачок и фруктовые с низким содержанием сахара (яблоко), но богатые пищевыми волокнами. Овощные пюре не содержат соли, рисовой муки, сахара, крахмала, лимонной и аскорбиновой кислот. С 5 месяцев ассортимент овощей расширяется — вводится тыква, белокочанная капуста, свекла и пюре, можно давать многокомпонентное пюре. Овощные консервы с зеленым горошком дают не раньше 7 месяцев. Из-за большого содержания крахмала содержание картофеля его в пюре должно быть не более 1/4 объема.

Если рассматривать каши, то лучше выбирать цельнозерновые крупы (гречневая, рисовая и кукурузная) без молока и без глютена. Есть каши в сочетании с овощами и фруктами. Все зерновые содержат пищевые волокна, которые являются пребиотиками (служат питанием для микробиоты кишечника). По современным технологиям в состав каш вводят пробиотики и пребиотики, которые поддерживают кишечную флору и устраняют кишечную дисфункцию. Как пребиотический компонент часто вводится инулин, который в толстой кишке стимулирует рост и активность лактобацилл и бифидобактерий, тем самым активирует перистальтику устраняет запоры.

В 2-3 года у детей с избыточным весом не применяются ограничительные, гипокалорийные диеты и разгрузочные дни. Нужно организовать рациональное питание и увеличить физическую активность. Для этого соки и кисели заменяют детской водой, минеральной водой без газа, травяными чаями без сахара. Для уменьшения аппетита исключают бульоны, жареные блюда, приправы, кислые продукты, которые повышают секрецию желудочного сока. В рационе должны обязательно присутствовать некрахмалистые овощи, цельнозерновые каши, хлеб из цельнозерновой муки и нежирные белковые продукты, растительное масло и сливочное. Большое значение имеют кисломолочные продукты — источник белка, кальция и витаминов.

Кисломолочные продукты благоприятно влияют на микробиоценоз, иммунную систему, улучшает моторику кишечника. Детские кисломолочные продукты обогащаются пробиотическими культурами (бифидо- и лактобактерии разных штаммов).

Микробиота желудочно-кишечного тракта оказывает иммуномодулирующее и метаболическое воздействие. У детей 6–12 месяцев, у которых в старшем возрасте развилось ожирение, был снижен уровень бифидобактерий, поэтому при нарушениях питания важно уделять значение составу микрофлоры кишечника.

Лечение базируется на приеме витаминных комплексов. При нарушениях углеводного обмена ребенку дают витамины D, А и В1, при нарушениях белкового — В6, В12. Всем назначается витамин С для лучшего усвоения микроэлементов, Е и РР, В5, В15. При анемии показаны препараты железа, а препараты кальция для лечения рахита.

Медикаментозное лечение в раннем возрасте применяется ограничено. Только иногда назначаются препараты, которые усиливают окисление свободных жирных кислот — L-карнитин (препарат Элькар). Он усиливает сгорание жира, уменьшает скорость его синтеза в подкожных депо, поэтому вес снижается. Также L-карнитин устраняет энергодефицит в организме. Детям с избыточным весом препараты L-карнитина назначают утром за 30 минут до завтрака или в первой половине дня. Курс составляет 1,5 месяца, который повторяют через 2–3 месяца.

Доктора

специализация: Педиатр / Эндокринолог

Пачин Денис Анатольевич

2 отзываЗаписаться

Ульянова Людмила Владимировна

3 отзываЗаписаться

Гаврюшина Вера Николаевна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Элькар

Супрадин Кидс

Компливит

Витрум Беби

Кальцинова

Мальтофер

• Витаминно-минеральные комплексы: Алфавит детский сад, Супрадин Кидс, Компливит, Пиковит, Витрум Беби.
• Препараты L-карнитина: Элькар, L-карнитин сироп.
• Препараты железа при анемии: Ферумбо, ТекноФер детский, Гемоферон, Актиферрин, Мальтофер.
• Препараты кальция: Компливит Кальций Д3 для малышей, Кальций Д3, Мульти-Табс Малыш Кальций Плюс, Витамишки Calcium+, Кальцинова.

Диета

Диета при ожирении

• Эффективность: эффект через 2 месяца
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1700 руб. в неделю

Питание детей до года, а также 2–3 лет рассмотрено выше. Дети более старшего возраста могут придерживаться диеты при ожирении для взрослых. Основными принципами которой является снижение калорийности за счет употребления жиров и углеводов (сладости, выпечка, макароны, мороженое, варенье, мед). Рацион обогащается блюдами из некрахмалистых овощей в любом виде, нежирными видами мяса и рыбы и цельнозерновыми продуктами.

Профилактика

Профилактика паратрофии у маленького ребенка начинается с внутриутробного периода. Для этого беременная должна уделять внимание своему питанию, строго контролировать свой вес и выполнять все рекомендации врача. Особенно следить за своим питанием должны беременные с ожирением и сахарным диабетом. На закладку жировых клеток у плода влияет гипоксия при нарушении маточно-плацентарного кровотока. Питание беременных должно быть разнообразным и полноценным (овощи, животный белок, минеральные вещества, витамины и омега-3 жирные кислоты, употребление которых является профилактикой избыточного веса у новорожденного).

На первом году жизни:

• Рекомендуется грудное вскармливание, которое предупреждает развитие паратрофии и ожирения.
• Соблюдение режима кормлений — при беспорядочных кормлениях за счет перекорма быстро прибавляется вес малыша.
• Наблюдение за ростом и прибавкой веса в первый год жизни. Если первые 6 месяцев ребенок значительно прибавляет в весе, это повышает риск ожирения в более старшем возрасте.
• При значительной прибавке веса родители должны вести дневник питания, в котором отражается кратность кормлений, объем питания за одно кормление, состав прикорма и объём.

У детей старше 1 года жизни:

• Правильно формировать пищевые привычки.
• Кормить не более 20–25 минут и не давать пищу до следующего приема.
• Избегать принудительного кормления и шантажировать ребенка «вкусными» продуктами в награду. Сладкие блюда составляют часть пищи за один раз.
• Не приучать к перекусам — нужно подождать следующего приема и предложить полноценную порцию.
• Вводить фрукты и овощи в любой прием пищи.
• Заменить белый хлеб серым, цельнозерновым.
• Не добавлять сахар и не давать на перекусы сладкие высококалорийные продукты, включая соки.
• Повысить двигательную активность ребенка.

Последствия и осложнения

• Авитаминоз, анемия и рахит, развивающиеся вследствие нарушения всасывания витаминов (А, В, Д), железа, кальция.
• Риск развития в последствии ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета. Исследования подтверждают связь избыточной прибавки веса в первые 12–24 месяца с последующим развитием ожирения. Оно в свою очередь повышает риск заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний суставов, диабета, атеросклероза, некоторых злокачественных опухолей.

Прогноз

Прогноз на выздоровление зависит от раннего выявления изменений нарушений питания и своевременной коррекции рациона. При рациональном и комплексном лечении прогноз благоприятный — наступает полное выздоровление. Соблюдение всех рекомендаций врача по питанию и двигательной активности малыша позволяет к 1-1,5 годам достичь результата: нормализуется вес, пищеварение, устраняется авитаминоз и признаки рахита. Если процесс пускается на самотек, то в последующем такие дети имеют высокий риск метаболических нарушений, ожирения и сахарного диабета.

Список источников

• Л.М. Панасенко, Т.В. Карцева, Ж.В. Нефедова, Е.П. Тимофеева, М.И. Черепанова Организация вскармливания детей с хроническими нарушениями питания / Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2019; 64:(5), с. 140-147.
• Пономарева О.В. Чагаева Н.В. Петров С.Б. Ляпунова Е. Физическое развитие детей первого года жизни, страдающих паратрофией/Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020, 65(4).
• Миняйлова Наталья Николаевна, Ровда Юрий Иванович, Черных Наталья С. Хронические расстройства питания у детей раннего возрасте - ожирение (паратрофия): патогенетические механизмы, факторы риска, профилактика и коррекция питания при избыточной массе (лекция)/ Мать и дитя в Кузбассе, 2021, №2 (85), с.52-63.
• Алексеенко В.П., Храмцова Е.Г., Клиорина Т.А., Муравьева Н.Н., Акимов А.А. Хронические расстройства питания у детей: учебно-методическое пособие. СПб., 2013. 28 с.
• Скворцова В.А., Нетребенко О.К., Боровик Т.Э. Нарушения питания у детей раннего возраста. Лечащий врач 2011; 1: 47-53.

Комментарии