Легочное сердце

Общие сведения

Согласно современной трактовке, под легочным сердцем (ЛС) принято подразумевать легочную гипертензию, сочетающуюся с гипертрофией/дилятацией (расширением) правого желудочка, выраженной дисфункцией обоих желудочков сердца, которые обусловлены функциональными/структурными изменениями в легких, нарушениями функции эндотелия легочных сосудов и нейрогуморальными расстройствами, развивающимися на фоне хронической гипоксии при патологии органов дыхания. Различают острое лёгочное сердце, развивающееся в течение короткого промежутка времени (часов/дней), подострое легочное сердце (в течение недель/месяцев) и хроническое лёгочное сердце (ХЛС), формирующееся на протяжении нескольких лет.

Следует понимать, что термин «легочное сердце» включает чрезвычайно разнородные заболевания, которые существенно отличаются по этиологии, патогенезу дисфункции миокарда, выраженности проявлений и подходам к терапевтической тактике. Однако, независимо от конкретного заболевания, вызвавшего развитие ХЛС в его основе, лежат и дилатация, и гипертрофия, и дисфункция правого желудочка, которые взаимосвязаны с легочной гипертензией.

Достоверная распространённость лёгочного сердца отсутствует, но по данным различных авторов, частота ХЛС варьирует в пределах 5-10% от общей патологии ССС.

Острое легочное сердце. Это остро развивающееся декомпенсированное состояние, соответствующее острой легочно-сердечной недостаточности. Острое ЛС возникает преимущественно в связи с васкулярными расстройствами в виде тромбоэмболии (тромб, жировая, опухолевая, газовая эмболии) легочной артерии или сужения русла легочной артерии (пневмомедиастинум/вентильный пневмоторакс), а также вызываемое бронхолегочными факторами (тяжелый приступ бронхиальной астмы/обширная пневмония).

Хроническое легочное сердце. Среди лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких ХЛС развивается почти у 35–40% пациентов, а на долю хронического декомпенсированного легочного сердца в структуре общей смертности от сердечной застойной недостаточности приходится около 30%. В целом, при хронических заболеваниях легких проявления ЛС отличаются крайне медленным прогрессированием и незначительной выраженностью. Так, длительность легочной гипертензии (от момента появления до летального исхода) составляет в среднем 8–10 лет. Около 60% больных после появления декомпенсации кровообращения умирают в период от 1,5 до 5 лет. Следует понимать, что хроническое ЛС не является нозологической формой, однако оно осложняет многие заболевания бронхолегочной системы/сосудов легких.

Существует большая группа заболеваний, которые приводят к развитию ХЛС, среди которых выделяют:

• Болезни, поражающие первично бронхи/паренхиму легких (ХОБЛ, туберкулез, саркоидоз, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, поликистоз, альвеолиты фиброзирующие).
• Болезни, поражающие первично двигательный аппарат грудной клетки (различные деформации грудной клетки, синдром Пиквика, нервно-мышечная слабость, плевральный фиброз).
• Болезни, поражающие первично сосуды легких (легочная гипертензия, обусловленная эмболиями/тромбозом сосудов легких; легочная идиопатическая гипертензия; артерииты).

Несмотря на определенные успехи в лечении хронического легочного сердца, показатели смертности больных до настоящего времени остается высокой. В случаях развернутой клинической картины в стадии декомпенсации 2-летняя выживаемость больных с ХЛС составляет около 52%, а продолжительность жизни варьирует в пределах 1,5-3,8 лет.

Патогенез

В основе патогенеза легочного сердца лежит артериальная легочная гипертензия, начальная стадия которой обусловлена рефлекторным ответом на усиление дыхательной функции/гипоксию тканей в виде увеличения сердечного выброса. При васкулярной форме ЛС сопротивление кровотоку в малом круге кровообращения возрастает преимущественно за счет сужения просвета сосудов легких при тромбоэмболии (закупорке эмболами), опухолевой/воспалительной инфильтрации стенок сосудов, заращении их просвета (при системных васкулитах). В случаях бронхолегочной/торакодиафрагмальной формах ЛС сужение просвета сосудов легких обусловлено микротромбозом, сдавлением/склерозированием в зонах опухолевого процесса/воспаления или заращением просвета соединительной тканью, реже — спаданием сосудистого русла в измененных сегментах легких или снижением способности ткани легких к растяжению. Однако, в большинстве случаев основная роль отводится функциональным нарушениям, способствующих развитию легочной артериальной гипертензии, обусловленных нарушениями вентиляции легких/дыхательной функции и гипоксией.

В дальнейшем нарастающая артериальная гипертензия в системе малого круга кровообращения вызывает перегрузку правых отделов сердца, что приводит к увеличению правого желудочка, позже и правого предсердия, а также выраженной гипертрофии мышечной оболочки сосудистого русла малого круга кровообращения, способствующее сужению их просвета и развитию склерозирования в них. При этом, в мелких сосудах формируются множественные тромбы, а в сердечной мышце постепенно развивается дистрофия/некротические процессы.

Схематически патогенез легочного сердца представлен ниже.

Классификация

По этиологическому фактору принято выделять несколько форм хронического ЛС:

• Васкулярную форму, развивающуюся на фоне патологии/заболеваний сосудистого русла легких.
• Бронхолегочную форму, в основе которой лежит диффузное поражение легочной паренхимы/бронхов.
• Торакодиафрагмальная форма, развивающаяся при выраженных нарушениях кровотока/вентиляции, обусловленных деформациями грудной клетки, патологиями диафрагмы или плевры.

По стадиям формирования хронического легочного сердца выделяют:

• Доклиническую стадию – выявляются при инструментальном исследовании; проявляется признаками напряжения функции правого желудочка/транзиторной гипертензией.
• Компенсированную стадию – характерна гипертрофия правого желудочка и наличие стабильной гипертензии без недостаточности кровообращения.
• Декомпенсированную стадию — характерна выраженная сердечно-легочная недостаточность, симптомы правожелудочковой недостаточности.

Причины

К основным причинам развития острого легочного сердца относятся: обструкция дыхательных путей на различных уровнях (тяжелая форма бронхиальной астмы, массивная ТЭЛА, острая пневмония, пневмоторакс клапанов, опухоли средостения).

Причинами развития хронического легочного сердца являются различные патологические процессы грудной клетки, бронхолегочной системы и сосудов легких. К основным причинам развития хронического ЛС относятся:

• Различные заболевания бронхолегочной системы (легких, воздушных внутрилегочных путей) на долю которых приходится около 80% случаев развития ЛС, а именно — бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхиолит, хронические бронхиты, диффузный пневмосклероз, бронхоэктазы, туберкулёз, поликистоз, эмфизема, фиброзы/гранулематозы легких и др.
• Нарушения/расстройства дыхательных движений. Включают различные поражения грудной клетки/диафрагмы, вызывающие нарушения процессов вентиляции и гемодинамики в лёгких (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, аномалии плевры, нервно-мышечные заболевания (например, полиомиелит), поражения диафрагмы (диафрагмальный парез, пневмосклероз, синдром Пиквика, ожирение и др.).
• Заболевания легочного сосудистого русла (артерииты, легочная гипертензия на фоне эмболии/тромбоза легочных сосудов; опухоли средостения, васкулиты, атеросклероз, аневризма аорты).

В таблице ниже систематизированы причины развития хронического ЛС.

Симптомы

Симптомы острого легочного сердца. Манифестируют появлением резкой одышки и внезапной боли в области за грудиной, резким падением АД вплоть до развития коллапса, быстро нарастающей тахикардии, набуханием шейных вен, синюшностью кожных покровов, увеличением печени/болями в правом подреберье, прекардиальной/эпигастральной пульсации, выраженным психомоторным возбуждением. Границы сердца расширены вправо, в зоне мечевидного отростка ритм галопа. При обширной тромбоэмболии быстро развивается отек легких и шок. Зачастую развивается и острая коронарная недостаточность, появляющаяся болевым синдромом/нарушением ритма. Существует высокий риск внезапной смерти.

Клиническая симптоматика ХЛС. Включает проявления основного хронического легочного заболевания бронхолегочной системы (хрипы в легких, кашель и др.) и проявления легочной/сердечной недостаточности. При этом, в стадии компенсации легочная гипертензия (на уровне давления до 40-50 мм рт. ст.) клинически не проявляется и отмечаются лишь симптоматика основного легочного заболевания.

Одышка. Относительно ранним симптомом ЛН принято считать одышку, однако следует учитывать, что она может быть проявлением обструкции бронхов/ранним симптомом нарушения гемодинамики. Поэтому, необходимо обращать внимание на давность ее появления и ее характер в различные периоды заболевания. Характер одышки определяется видом патологического процесса (обструктивный/рестриктивный), протекающими в бронхолегочной системе. Так при обструктивном процессе (ХОБЛ, бронхиальная астма) одышка имеет экспираторный характер, которая усиливается при интенсивной физической нагрузке/вдыхании холодного воздуха вплоть до удушья. Появление и усиление одышки при физической нагрузке на фоне снижение к ней толерантности является важнейшим признаком развития легочного сердца.

При наличии рестриктивных процессов (силикозе, туберкулезе легких, пневмосклерозе, эмфиземе легких, поликистозе легких и др.), обусловленных усилением ригидности легочной ткани, чаще выдох удлинен. Присутствует поверхностное/частое дыхание, требующее меньшей энергии. На поздних стадиях ХЛС одышка появляется уже даже на фоне незначительной физической нагрузки, в ряде случаев — и в состоянии относительного покоя. Одышка приобретает характер ортопноэ и это является чётким проявлением легочной гипертензии.

Боли. Важнейшим признаком ЛХС является появление болей сжимающего/давящего характера, в области сердца, которые не локализуются за грудиной и зачастую иррадиируют влево. Иногда болевым приступам может предшествовать бронхоспазм. Часто боли сопровождаются появлением цианоза/усилением одышки.

Цианоз кожных покровов/слизистых оболочек. Цианоз при ЛН обусловлен гипоксемией (недостаточной артериализацией в легких крови по причине нарушения вентиляции). Интенсивность цианоза при легочно-сердечной недостаточности обычно нарастает и носит диффузный характер, однако он более выражен на кончиках ушей, пальцев и носа. В отличие от холодного акроцианоза на фоне первичного поражения сердца, у больных с ЛН цианоз теплый, поскольку периферический кровоток нарушается незначительно. В случаях обострения бронхолегочной инфекции характерным является усиление цианоза в вертикальном положении тела/при кашле и уменьшается на фоне вдыхания кислорода. Нарастание цианоза в динамике является неблагоприятным прогностически признаком.

Кашель. Преимущественно продуктивный (с мокротой), реже может быть непродуктивным. Вид мокроты определяется основным заболеванием бронхолегочной системы, стадией течения и степенью обострения.

Тахикардия. Частый симптом легочно-сердечной недостаточности, который обусловлен артериальной гипоксемией, интоксикацией на фоне обострении бронхолегочной инфекции, присоединением сердечной недостаточности к легочной. Аритмии встречаются относительно редко.

Лихорадка. Появляется в период обострении бронхолегочной инфекции (обычно выше 37°С не поднимается).

Отеки. Появляются преимущественно при правожелудочковой недостаточности на фоне выраженной гиперкапнии, что обусловлено усилением в канальцах почек процессов реабсорбции ионов натрия, приводящей к задержке в организме жидкости. Вначале отеки появляются на нижних конечностях (стопах/голенях) и постепенно распространяются на верхние части тела; они увеличиваются к вечеру и уменьшаются утром. Важно помнить, что отеки не являются достоверным свидетельством наличия правожелудочковой недостаточности, поскольку они могут быть признаком их внесердечного генеза, то есть, как проявление признаков застоя венозного кровообращения в большом круге, например, при интоксикациях/гипоксемии и других состояниях, способствующих повышению проницаемости стенок капиллярной сети. Появление периферических отеков является достоверным признаком декомпенсации ХЛС.

Гепатомегалия. Характерно увеличение левой доли, печень чувствительна, при пальпации умеренно болезненна, имеет закругленный край, может выступать из-под реберной дуги.

Набухание шейных вен. Появляется на стадии декомпенсации ХЛС и обусловлено повышением в большом круге кровообращения венозного давления.

В целом, отмечается характерный облик больного с ХЛС: одышка, ограничивающая даже минимальные физические нагрузки, диффузный цианоз, выраженный максимально на дистальных фалангах пальцев рук/губах, значительная потеря веса, периферические отеки; визуально — эпигастральная пульсация. При физикальном исследовании — изменения со стороны легких, специфические для основного хронического бронхолегочного заболевания и стадии воспалительного процесса.

Перкуторно определяется коробочный тон, учащение дыхания по причине удлинения фазы выдоха.
Аускультативно определяются рассеянные сухие/влажные хрипы; ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом; пульсация на вдохе в эпигастральной области; глухость тонов сердца, реже — смещение вправо границ сердечной тупости.

В поздней стадии нарастают отеки, гепатомегалия, снижается диурез, появляются неврологические расстройства (сонливость, апатия, головные боли, головокружение).

Анализы и диагностика

Диагностика легочного сердца включает изучение анамнеза болезни (наличие причинных заболеваний — факторов легочного сердца), жалобы пациента, физикальное обследование, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. К основным диагностическим критериям относятся наличие легочной гипертензии, расширение/увеличение правого желудочка, наличие правожелудочковой сердечной недостаточности.

Инструментальные обследования включают такие методы как:

• ЭКГ — на которой присутствуют прямые/косвенные признаки увеличения правого желудочка.
• Рентгенография легких (увеличение правых отделов сердца, увеличение тени корня легкого, выбухание легочной артерии).
• КТ/МРТ — позволяют определить размеры полостей, состояние стенок сердца/сосудов, дефекты перегородок, наличие тромбов, получить изображение легочной паренхимы.
• Эхокардиография (одно/двумерная) позволяет точно определить гипертрофию правого желудочка/толщину его стенок, а также состояние клапанов сердца.
• Спирография — позволяет определить тип вентиляционной недостаточности (рестриктивный/обструктивный, смешанный) и степень дыхательной недостаточности.
• Метод магнитного резонанса – метод визуализации сердца/измерения размеров правого желудочка.
• Оксигенометрия — позволяет выявить артериальную гипоксемию, а также определить степень ее тяжести.
• Катетеризация правых отделов сердца/легочной артерии – «золотой стандарт», позволяющий точно определить давление в легочной артерии.
• Тест ходьбой — проводится для уточнения наличия толерантности к физической нагрузке.

Лечение

Лечение легочного сердца комплексное и направлено на лечение основной патологии, формирующего хроническое ЛС, устранение гипоксии, коррекцию эндотелиальной дисфункции, лечение правожелудочковой недостаточности и понижение в малом кругу кровообращения давления.

Патогенетическая терапия направлена прежде всего на понижение выраженности легочной гипертензии. С этой целью при любых формах легочной гипертензии эффективно назначение оксигенотерапии, что способствует снижению легочного сосудистого сопротивления, а также выраженному увеличению выброса правого желудочка.

Под воздействием кислорода уменьшается гипоксия и, соответственно, вазоконстрикция сосудов малого круга, а также улучшается метаболизм тканей. Кислород ингалируют через лицевую маску/носовые канюли. Однако необходимо учитывать, что необходима длительная оксигенотерапия с выбором максимально комфортного режима ингаляции для пациента.

Также с этой целью могут назначаться дыхательные аналептики внутривенно — Эуфиллин или в свечах Теофиллин несколькими курсами по 7–12 дней. Хороший эффект оказывает назначение периферических вазодилататоров — нитраты (Нитросорбид, Кардикет, Сустак, Кардикс, Нитромак-Ретард). Также широко практикуется назначение антагонистов кальция, особенно для длительной терапии (Нифедипин, Никардипин, Амлодипин, Лацидипин, Исрадипин, Дилтиазем).

В случаях нарушения сократительной функции правого желудочка показано назначение сердечных гликозидов внутривенно (Дигоксин, Строфантин) с соблюдением предосторожности в условиях гипоксии/гипокалиемии из-за высокой токсичности их действия на миокард.

При наличии отеков на фоне умеренной декомпенсации правого желудочка назначают тиазидные диуретики (Гипотиазид); калийсберегающие диуретики, например, Триамтерен, Спиронолактон, Верошпирон, Альдактон. При гиперкапнии/наличии дыхательной недостаточности рекомендуется применять ингибитор карбоангидразы — Диакарб. Хороший эффект достигается назначением петлевых диуретиков: Лазикс, Фуросемид, Урегит. В ряде случаев предпочтение отдается осмотическим диуретикам (Сорбилакт, Сорбитол, Маннитол). При упорных отеках показано комбинированное назначение салуретиков и антиальдостероновых препаратов (Альдспирон, Верошпирон, Практон, Альдактон).

При выраженной склонности к развитию в сосудах малого круга кровообращения микротромбов необходимо назначение в малых дозах антикоагулянтов/дезагрегантов (Гепарин, Курантил, Аспирин). Для коррекции гипокалиемии назначаются препараты калия (Хлорид калия, Аспаргинат).

Поскольку у значительной части пациентов с ХЛС отмечается эритроцитоз/увеличение гематокрита и выраженные нарушениями микроциркуляции с целью снижение вязкости крови может назначаться инфузионная терапия (Сорбитол, Реосорбилакт, Ксилат, Ксилитол) на протяжении 7-10 дней.

В случаях выраженной декомпенсации ХЛС (диффузный цианоз, выраженная одышка в покое, увеличение печени набухшие шейные вены, сгущение крови с увеличением гемоглобина, гематокрита, вязкости крови) рекомендуется проведение кровопусканий по 500 мл через 5-7 дней с последующим после кровопускания введением физиологического раствора, внутривенно NaCl с раствором Пентоксифиллина, что существенно улучшает микроциркуляцию/гемодинамику в малом круге кровообращения. В стадии декомпенсации ЛС на фоне бронхиальной обструкции назначаются глюкокортикоиды (Преднизолон).

В терапию целесообразно включать препараты простагландинов (Вазапростан, Трепростенил, Эпопростанол, Илопрост, Берапрост), под действием которых отмечается улучшение общего состояния, снижение сосудистого легочного сопротивления, улучшается толерантность к физическим нагрузкам. Еще одной группой эффективных препаратов являются неселективные/селективные антагонисты рецепторов эндотелина (Тезосентан, Босентан, Дарусентан, Энрасентан, Атрасентан), снижающие легочное сопротивление, а также способствующие увеличению сердечного индекса.

В комплексную терапию также необходимо включать препараты, нормализующие метаболизм миокарда (омега-3 ПНЖК, Оротат калия, Рибоксин, Кокарбоксилаза).

Доктора

специализация: Кардиолог / Пульмонолог

Фрост Неля Рустамовна

2 отзываЗаписаться

Ацель Евгения Александровна

1 отзывЗаписаться

Бендерова Татьяна Константиновна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Амлодипин

Нитросорбид

Фуросемид

Верошпирон

Спиронолактон

Гипотиазид

Вазапростан

Сорбитол

Маннитол

Рибоксин

Кокарбоксилаза

• Нитраты (Нитросорбид, Кардикет, Сустак, Кардикс, Нитромак-Ретард).
• Антагонисты кальция (Нифедипин, Никардипин, Амлодипин, Лацидипин, Исрадипин, Дилтиазем).
• Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин).
• Диуретики (Гипотиазид, Триамтерен, Спиронолактон, Верошпирон, Альдактон Лазикс, Фуросемид, Урегит, Сорбилакт, Сорбитол, Маннитол).
• Препараты для инфузионной терапии (Сорбитол, Реосорбилакт, Ксилат, Ксилитол).
• Антикоагулянты/дезагреганты (Гепарин, Курантил, Аспирин).
• Препараты простагландинов (Вазапростан, Трепростенил, Эпопростанол, Илопрост, Берапрост).
• Препараты, нормализующие метаболизм миокарда (омега-3 ПНЖК, Оротат калия, Рибоксин, Кокарбоксилаза).

Процедуры и операции

В комплексном лечении ХЛС используется ЛФК, дыхательная гимнастика, гипербарическая оксигенация, массаж.

Диета

Диета 10-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 1 месяц
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1700-1850 руб. в неделю

Диетическое питание является обязательным компонентом комплексного лечения. Рацион питания должен быть калорийным, а пища/продукты – легко усваиваемыми. Важнейшим требованием является ограничение соли (меньше 2 г/день) и в любом виде жидкости. Рекомендуются продукты, содержащие повышенное количество с ионов калия/магния, витаминов и животного белка при низком содержании жиров. Таким требованиям соответствует Диета 10 стол/10-а (по Певзнеру). Прием пищи должен быть частым и в малых объемах, поскольку стандартные порции могут приводить к диспноэ.

Профилактика

Профилактические мероприятия у пациентов с симптоматикой недостаточности кровообращения направлены на:

• Своевременное/адекватное лечение хронических бронхолегочных заболеваний, васкулитов, ожирения, тромбофлебитов вен нижних конечностей и других заболеваний, вызвавших развитие легочного сердца.
• Соблюдение специального режима труда и отдыха, включающие исключение высоких физических нагрузок.
• Избегание переохлаждения/эффективное лечение простудных заболеваний (ОРВИ, грипп), которые способны ухудшить течение (вызвать обострение) хронических бронхолегочных заболеваний.
• Активное лечение васкулитов, ожире­ния и других заболеваний, вести активную профилактику тромбоэмболии легочной ар­терии (адекватная терапия тромбофлебитов вен нижних конечностей) и т.д.
• Избегание пребывания пациента в условиях высокогорья.
• Полный отказ от активного/пассивного курения.
• Прием лекарственных средств, улучшающих метаболизм миокарда.

Последствия и осложнения

Хроническое легочное сердце, по сути, само является осложнением целого ряда заболеваний легочнобронхиальной системы, которое постоянно прогрессирует с доклинической стадии до декомпенсированного состояния с выраженной сердечно-легочной/правожелудочковой недостаточностью.

Кроме того, при выраженной легочной гипертензии (при высоких цифрах систолического давления) может развиваться аневризма легочной артерии, недостаточность клапана легочной артерии. Длительная перегрузка правого желудочка может стать причиной развития недостаточности трехстворчатого клапана. При различных формах хронического легочного сердца, особенно сосудистых формах, наблюдается кровохарканье, вызванное рецидивной тромбоэмболией. Также ХЛС может осложнятся тромбозами, образующихся на фоне дисфункции эндотелия сосудов, обусловленной склеротическими/дистрофическими изменениями в сосудистой стенке.

У пациентов с X0ЗЛ на фоне развития склеротических изменений в мелких ветвях легочной артерии может появляться синдром Аерза. Во время обострения бронхолегочной инфекции могут появляться нарушения проводимости/ритма, проявляющиеся миграцией водителя ритма по предсердиям/экстрасистолией. Легочно-гипертензионный кризисы могут сопровождаться головокружением/обмороком.

Прогноз

Прогноз определяется тяжестью/характером основного заболевания, которое вызвало формирование ХЛС (хронического легочного сердца). Неблагоприятный прогноз имеют пациенты с сосудистыми формами ХЛС, продолжительность жизни которых при наличии клинической картины выраженной легочной гипертензии составляет 2,5-5 лет. При появлении признаков сердечной недостаточности в стадии декомпенсации прогноз для трудоспособности/жизни также неудовлетворительный. Как правило, трудоспособность пациентов с ХЛС страдает даже на ранних этапах, что требует рационального трудоустройства, а в ряде случаев и решения вопроса об инвалидности.

Список источников

• Амосова Е. Н., Коноплева Л. Ф. Хроническое легочное сердце: сущность понятия и гетерогенность патогенеза, морфофункционального состояния сердца и сосудов, клинического течения раз личных форм // Укр. пульмонол. журнал. - 2002. - № 1. - с. 29–33.
• Воронков Л. Г. Хроническая сердечная недостаточность: Пособие для кардиологов в таблицах и схемах. — Киев: Изд-во ТОВ "ИнфоФ", 2002. - 136 с.
• Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Решетько Д.А. Сердечная недостаточность при хроническом легочном сердце: взгляд кардиолога // Укр. пульмонол. журнал. – 2007. – № 1. – с. 7.
• Чазова И.Е. Современные подходы к лечению хронического легочного сердца // Рус. мед. журн. 2001. № 2. с. 83-86.
• Цветкова ОА Лечение легочного сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС. РМЖ. 2005; 13 (7). Человек и лекарство: 425 с.

Комментарии