Неврома Мортона

Общие сведения

Ортопедическая патология стоп в условиях индустриального общества имеет тенденцию к увеличению, о чем свидетельствует частота обращений больных. Это обусловлено резко увеличившейся нагрузкой на стопу, являющуюся сложным анатомическим образованием, включающим 26 костей, 33 сустава, 19 мышц, 107 связок и сосудисто-нервный аппарат, объединённых с голеностопным суставом в единую систему, что позволяет эффективно обеспечивать локомоторную, рессорную и балансировочную функции в процессе ходьбы, бега и прыжков.

Одной из частых причин нарушения функции стопы является болезнь Мортона (синонимы — неврома Мортона, метатарзалгия Мортона, синдром Мортона, межпальцевая неврома, периневральный фиброз, неврома стопы, синдром мортоновского пальца). Межпальцевая неврома представляет собой локальное ограниченное утолщение (образование) оболочки подошвенного нерва вытянутой, веретенообразной формы на уровне прохождения нерва между головками плюсневых костей. Средний размер невромы составляет 0,95–1,40 см в длину и 0,15–0,55 см в ширину. Считается, что заболевание манифестирует при локальном утолщении нерва от 5 мм в диаметре. По сути, неврома Мортона является одним из проявлений туннельного синдрома на стопе, то есть, является туннельной (компрессионной) нейропатией межпальцевого нерва стопы.

Туннельные синдромы, для которых характерна компрессия с развивающимися нарушениями микроциркуляции в периферических нервах, расположенных в так называемых «тоннелях» — анатомически узких фиброзных/фиброзно-костных каналах, достаточно распространенная форма поражения периферической нервной системы. Пусковым моментом развития заболевания являются множественные повторные микротравмы и компрессия нерва. Точные данные об эпидемиологии заболевания отсутствуют, однако установлено, что оно встречается сравнительно редко и значительно чаще страдают женщины в возрасте от 35 до 60 лет. Неврома Мортона на обеих стопах одновременно встречается кране редко, обычно это одностороннее поражение нерва.
Жалобы на выраженный болевой синдром и нарушения чувствительности приводят к потере трудоспособности и снижению качества жизни, а поскольку среди пациентов преобладают лица активного трудоспособного возраста, то значимость данной проблемы имеет и социальную важность.

Патогенез

В основе патогенеза болезни Мортона лежит повторяющееся/постоянное механическое давление межплюсневой поперечной связки на анастомоз медиального/латерального плантарного нервов (ветви большеберцового нерва) во втором/третьем, реже четвертом межплюсневом промежутке (пространстве). Сдавливание поперечной межплюсневой связки механическим путем постепенно травмирует анастомоз плантарных нервов, что приводит первоначально к сдавлению стволов нервов, а позже — к реактивному перерождению нервных волокон с постепенным формированием спиралей Перрикончито и колб роста, а также к периневральному разрастанию соединительной ткани. Именно постоянная травматизация приводит к формированию воспалительных инфильтратов и сращению эпиневральной соединительной ткани с прилежащей костью/окружающими мышцами.

Классификация

Как таковая классификация отсутствует. Различают лишь односторонние и двусторонние невромы.

Причины

Болезнь Мортона относится к полиэтиологическим заболеваниям, в формировании которых важную роль играют как генетическая предрасположенность, так и воздействие различных экзогенных/эндогенных факторов. Среди основных этиологических факторов развития тоннельных невропатий можно выделить: повышенную нагрузку/перенагрузку переднего отдела стопы, обусловленную чаще всего постоянным ношением слишком тесной обуви или на высоких каблуках, использованием обуви, вызывающей поперечное плоскостопие, деформации стопы различного рода, в том числе , плоскостопие, гематомы в зоне локализации нервных волокон, острые травмы стопы (ушибы, переломы, вывихи), походка с подворачиванием стопы вовнутрь, избыточная масса тела, длительная ходьба, облитерирующие заболевания сосудов ног, аутоиммунные/инфекционные заболевания, липомы различных типов на стопе, изменения в строении нерва и др.

К группе риска относятся лица, профессиональная деятельность которых связана с длительной ходьбой, пребыванием в положении стоя, поднятием тяжестей, а также спортсмены, занимающиеся силовыми видами спорта, прыжками, бегом и пациенты с плоскостопием и с различными разновидностями деформации стопы. О наличии такой проблемы свидетельствует и форум спортсменов. Значимыми провоцирующим факторам являются и бурсит/ тендовагинит стопы, облитерирующий эндартериит ног/облитерирующий атеросклероз, наличие доброкачественной опухоли (плексиформная неврома).

Симптомы невромы Мортона

Симптомы невромы стопы во многом зависит от ее размеров: при диаметре невромы менее 5 мм чаще наблюдается бессимптомное течение. По мере прогрессирования заболевание начинает манифестировать вначале ноющими, стреляющими болями с локализацией в области 3-4-го пальца стопы на фоне физической нагрузки или после нее. Указанные симптомы невромы Мортона могут сочетаться с парестезиями и другими расстройствами чувствительности. С течением времени интенсивность/частота болей увеличиваются, а временной промежуток от начала нагрузки до появления болевого синдрома сокращается.

В конечном итоге боли приобретают жгучий острый характер, появляются в состоянии покоя, при этом изменений конфигурации в стопе не наблюдается. Иногда у пациентов формируется ощущение наличия чужеродного предмета в обуви. При пальпации стопы (клинической пробе со сжатием во фронтальной плоскости) болевой синдром усиливается и появляется иррадиация в пальцы, которая соответствует иннервации пораженного нерва. С прогрессированием болевого синдрома возможно параллельное нарастание сенсорных расстройств (до анестезии). Двигательные расстройства не являются нехарактерными.

Анализы и диагностика

Клиническая диагностика невромы несложна и основывается на наличии болевого синдрома характерной локализации. Наличие сенсорных расстройств подтверждают невральное поражение. Регресс болевого синдрома после проведения местным анестетиком лечебно-диагностической блокады межплюсневого нерва также является признаком невромы.

Из инструментальных методов наибольшую диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование структур стопы. Также для уточнения диагноза может назначаться рентгенограмма стопы, МРТ и КТ.

1) и 2) Сонограмма правой/левой стопы 3-го межплюсневого промежутка.
3) и 5) МРТ невромы Мортона правой стопы.
4) и 6) МРТ невромы Мортона левой стопы.

Дифференциальная диагностика проводится с артритом плюснефаланговых суставов, синовитом плюснефалангового сустава, стресс-переломами плюсневых костей, остеонекрозом головок плюсневых костей, а также злокачественными поражениями кости и заболеваниями поясничного отдела позвоночного столба с иррадиацией боли в зону межплюсневых промежутков.

Лечение невромы Мортона

На начальных этапах проводится консервативная терапия:

• ношение удобной обуви с невысоким каблуком или плоской подошвой, имеющей широкий носок;
• ношение стелек, которые подбираются индивидуально, разгружающих передний отдел стопы, уменьшающих боли;
• применение плюсневых прокладок и подъемников;
• лечебная физкультура;
• физиотерапевтическое лечение;
• массаж голеней и стоп;
• инъекции стероидных препаратов в межплюсневое пространство.

При данном заболевании применяются супинаторы-подушечки, которые надевают на пальцы и носят в обуви.

Прорезиненная лента фиксирует приспособление на трех пальцах. Мягкий материал впитывает влагу, эластичные резинки выпрямляют пальцы, а мягкие подушечки снимают нагрузку со стопы.

Цель применения стелек, подушечек, супинаторов — снижение давления на нервный ствол. Они уменьшают нагрузку на переднюю часть стопы, приводят в нормальное состояние поперечный свод, уменьшают давление связок и костей на нерв. Так или иначе, они значительно уменьшают боль и приостанавливают прогрессирование болезни.

Если болевой синдром не очень выраженный местно применяются компрессы и мазь (крем) на основе нестероидных противовоспалительных средств. Параллельно могут назначаться мышечные релаксанты и курсы мануальной терапии. Учитывая то, что неврома стопы сопровождается болевым синдромом, выраженность которого значительно варьирует у разных больных (иногда они испытывают боли годами), необходимо устранять его. Самый действенный метод устранения боли — медикаментозная блокада. При стойкой боли в область невромы (межплюсневый промежуток с тыла стопы в каналы, в ткани, окружающие нерв или канал нерва) вводится раствор Дипроспана с новокаином или лидокаином. В 50% случаев это приводит к улучшению состояния, а 30% — к выздоровлению. Инъекции глюкокортикоидов — это метод патогенетической терапии тоннельных невропатий, к которым относится неврома Мортона. Блокады уменьшают отек и воспаление в зоне компрессии нерва, а следовательно, значительно уменьшают боль. Если у больного имеются явления деформирующего артроза, к лечению добавляют хондропротекторы.

Лечение невромы Мортона в домашних условиях

Альтернативной методикой, которую больные могут применять в домашних условиях, является местное лечение компрессами. Они могут быть многокомпонентными и включать:

• Димексид 5 мл;
• Анестетик Новокаин или Лидокаин 2 мл 0,5;
• Глюкокортикоид — суспензия Гидрокортизона 2 мл или НПВС (Ксефокам лиофилизат, растворы Мовалис или Диклофенак).

Компресс прикладывают к области повреждения на 30 минут. В какой-то степени помогают уменьшить боль теплые ванночки с отваром полыни (и компрессы с запаренной травой полыни), компрессы с настойкой прополиса и сабельника, местное применение настойки сабельника и настойки цветков акации. Однако нужно отметить, если не помогают блокады и введение глюкокортикоидов, то не стоит ждать большой эффективности от народных методов лечения. Никакие примочки и растирки на могут повлиять на опухоль. В целом эффективность консервативной терапии составляет меньше 80%. Радикальным методом лечения является хирургическое удаление этого доброкачественного образования.

Доктора

специализация: Ортопед / Травматолог / Хирург

Щетников Владимир Владимирович

6 отзывовЗаписаться

Славин Дмитрий Александрович

10 отзывовЗаписаться

Лютов Денис Анатольевич

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Найз

Ксефокам

Вольтарен Эмульгель

Дипроспан

Кеналог

Депо-Медрол

• Нестероидные противовоспалительные средства: Найз, Ксефокам, Аэртал, Аркоксия, Вольтарен эмульгель, Диклак, Дип Релиф.
• Глюкокортикоиды: Дипроспан, Кеналог, Депо-Медрол.

Процедуры и операции

В случае неэффективности консервативной терапии предлагается удаление разрастания периневральной ткани. Имеется несколько подходов к хирургическому лечению данного заболевания. Самая распространенная операция — это ревизия пространства и иссечение невромы. Есть и другой вариант операции — рассечение межплюсневой связки. Вмешательства проводятся под местной анестезией.

Наиболее эффективная удаление невромы — иссекается гипертрофированный (пораженный) участок нерва. Через разрез по тылу стопы производят доступ к общепальцевому нерву. Нерв имеет характерное утолщение, которое иссекается. Эта операция устраняет болевой синдром, однако остается участок онемения на тыльной стороне стопы (пациент его не чувствует). Двигательная функция стопы не страдает. Восстановление занимает от 2 недель до месяца. В этот период рекомендуется уменьшить нагрузку на конечности.

После снятия швов (через 3 недели) проводятся реабилитационные мероприятия, которые включают купирование воспаления. С этой целью назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (при необходимости – антиконвульсанты), ультрафорез гидрокортизоновой мази, магнитотерапия, а также массаж.

Некоторые травматологи считают иссечение измененного нерва, как первичный хирургический метод, чрезмерно радикальным, и предлагают более щадящую операцию — рассечение межплюсневой связки. Она считается более щадящей операцией, которая длится до 15 минут. Спустя два часа после операции больному уже разрешают ходить. Преимуществом является отсутствие расстройств чувствительности. Рассечение поперечной связки устраняет сдавление нерва, но в будущем возможны рецидивы заболевания и тогда выполняется радикальная операция по иссечению невромы.

Остеотомия 4-й плюсневой кости — наименее используемый метод хирургического лечения этой патологии. Вмешательство заключается в том, что создается искусственный перелом головки 4-й плюсневой кости, при этом возникает смещение ее и прекращается компрессия нерва. Операция проводится под рентген-контролем через небольшой разрез. К какому врачу обратиться при невроме Мортона? Этой проблемой занимается врач травматолог-ортопед. Если нет такого специалиста в вашей поликлинике, можно обратиться к хирургу.

Диета

Больные с данной патологией не нуждаются в специальном питании. Однако, если стоит вопрос о снижении веса, то пациент должен придерживаться низкокалорийного питания за счет значительного ограничения простых углеводов и жиров (Рациональная диета для похудения; Диета при ожирении).

Профилактика

Профилактика заболевания заключается в выполнении следующих правил:

• Ношение удобной обуви по своему размеру.
• После длительного пребывая на ногах, особенно на высоких каблуках, делать массаж ступней и принимать ванночки для ног.
• Следить за весом и не допускать его повышения, поскольку с увеличением веса возрастает нагрузка на ноги.
• Умеренные физические нагрузки, после которых придать ногам возвышенное положение и расслабить мышцы.

Последствия и осложнения

При длительном течении, несвоевременном обращении и отсутствии лечения состояние больного ухудшается:

• отмечается усиление болей;
• увеличение дискомфорта в стопе;
• рост образования;
• ограничение движений в стопе.

В связи с ухудшением состояния стопы пациенты не могут носить классическую обувь, длительно пребывать на ногах, а длительную ходьбу, танцы или любой вид спорта можно забыть.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности лечения. При своевременном и адекватном лечении, в не запущенных случаях прогноз благоприятный.

Список источников

• Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кирилова И.А., Стрыгин А.В. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона //Травматология и ортопедия России. — 2008. — №3(49)
• Баринов А. Н. Невропатическая боль: клинические рекомендации и алгоритмы // Врач. 2012, № 9, с. 17–23.
• Баринов А. Н. Тоннельные невропатии: обоснование патогенетической терапии // Врач. 2012, № 4, с. 31–37.
• Лебедев И.А., Безносов Е.В., Колчанов А.А., Медведев С.Д. Неврома Мортона // Российский медицинский журнал.— 2018№5, с. 32-34
• Салтыкова, В.Г. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона / В.Г. Салтыкова, А.Н. Левин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №5. - С. 92-98.
• Салтыкова, В.Г. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона / В.Г. Салтыкова, А.Н. Левин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №5. - С. 92-98.

Комментарии