Панцитопения

Кроветворение (образование форменных элементов крови и их созревание) происходит в костном мозге. Различают образование эритроцитов (эритропоэз), лейкоцитов (лейкопоэз) и тромбоцитов (тромбоцитопоэз).

Лимфопоэз (образование лимфоцитов) происходит в вилочковой железе, лимфоузлах и селезенке. Зрелые форменные элементы выходят в кровь, функционируют какое-то время и разрушаются. Благодаря постоянному процессу кроветворения в костном мозге количество клеток крови практически постоянное — разрушенные клетки крови заменяются новыми. По различным причинам кроветворение может нарушаться — образование клеток крови повышается или понижается. Патологические изменения могут затрагивать все ростки крови или избирательно поражаются эритропоэз, тромбоцитопоэз или лейкопоэз. Нарушения кроветворения — основа болезней крови.

Панцитопения — что это такое у взрослых?

Это не самостоятельное заболевание, а гематологический синдром. Синдром панцитопении — это одновременное снижение количества всех видов клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), которое чаще связано с недостаточностью костного мозга. Патология встречается у лиц любого возраста, а у детей является проявлением врожденного нарушения кроветворения. Данный синдром является распространенным и иногда бывает трудно установить причину, поскольку это может быть не только проявлением заболевания, а и токсического действия медикаментов, алкоголя, радиационного излучения, последствием инфекций и гемофагоцитоза (разрушение форменных элементов крови макрофагами).

Если говорить о заболеваниях, для какой анемии характерна панцитопения периферической крови? Панцитопения крови характерная для апластической анемии и В12-дефицитной анемии. Из других заболеваний можно назвать острые и хронические лейкозы, злокачественные новообразования, наследственные и аутоиммунные заболевания. Она имеет тяжелое течение, трудно лечится и является проблемой гематологии. Длительное время больные не имеют характерных симптомов и снижение клеток крови в начальной стадии выявляется случайно. В связи с этим важно как можно раньше уточнить диагноз и начать лечение. Если выявлена цитопения без конкретного заболевания (без уточнения) применяется код по МКБ 10 D64.9 — анемия апластическая неуточненная.

Патогенез

У людей с генетической предрасположенностью под воздействием различных неблагоприятных внешних факторов изменяется функция костного мозга. В зависимости от причины панцитопения периферической крови имеет разные механизмы развития.

• При апластической анемии нарушается продукция в костном мозге гемопоэтических клеток. Вследствие генетических мутаций или при иммунопатологических воздействиях возникают дефекты стволовых клеток костного мозга. Иммунный механизм считается ведущим — иммунная агрессия против клеток-предшественниц гемопоэза. Активированные Т-лимфоциты подавляют размножение и разрушают гемопоэтические клетки, развивается аплазия костного мозга и костномозговая недостаточность. Степень угнетения кроветворения обуславливает тяжесть анемии.
• При миелопролиферативных заболеваниях (лейкозы, миелофиброз, нейтрофильный лейкоз и другие) здоровые гемопоэтические элементы костного мозга вытесняются и замещаются злокачественными клетками. Сначала угнетается один росток кроветворения, а когда объем злокачественных клеток увеличивается развивается периферическая цитопения.
• При системной волчанке антитела подавляют функцию костного мозга.
• При дефиците питания (именно дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты) происходит неэффективное кроветворение и развивается дисплазия костного мозга.
• При увеличении селезенки и повышенной активности ретикулоэндотелиальной системы происходит повышенное разрушение клеток крови.

Классификация

Формы цитопении:

• Идиопатическая — встречается чаще и причина ее неизвестна. Предполагается аутоиммунный процесс с появлением в крови аутоантител к клеткам организма.
• Вторичная — появляется при воздействии внешних факторов.

Критерии цитопении. Она будет определена при снижении уровня:

• лейкоцитов — менее 2*10⁹/л;
• тромбоцитов — меньше 150*10⁹/л;
• эритроцитов — меньше 3,5*10⁹/л;
• нейтрофилы — менее 1,5*10⁹/л.

Тяжелая цитопения соответствует гемоглобину меньше 80 г/л, ретикулоциты меньше 1%, количество нейтрофилов меньше 1*10⁹/л и тромбоцитов меньше 50*10⁹/л.

В зависимости от причины выделяют несколько вариантов цитопении.

• Гипопластическая — при этом варианте вследствие поражения костного мозга нарушается выработка клеток крови. К этому варианту относится цитопения при апластической анемии (приобретенная и наследственная), миелодиспластическом синдроме, злокачественной инфильтрации костного мозга, цитопения, развившаяся при приеме лекарственных препаратов, действии радиации, дефиците питательных веществ, после перенесенных инфекций.
• Гипердеструктивная — вариант, при котором разрушаются клетки крови на периферии (аутоиммунная цитопения, тромбоцитопеническая пурпура, увеличение селезенки).
• Смешанная — присутствует сочетание двух причин, которые указаны выше.

Причины панцитопении

Существует много теорий развития этого синдрома: генетическая, токсигенная, вирусная, аутоиммунная, которая считается основной. Аутоиммунная цитопения наблюдается при системной красной волчанке и аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме (генетически обусловленный первичный иммунодефицит).

Давайте рассмотрим при каких заболеваниях и внешних воздействиях отмечается пангемоцитопения. Этот сидром характерен для всех заболеваний и состояний, при которых поражается костный мозг и угнетаются все кроветворные ростки, а следовательно, уменьшается образование форменных элементов. Прежде всего причиной являются заболевания крови.

• Для какого варианта анемии характерна трицитопения? На первом месте стоит апластическая анемия. Панцитопения наблюдается при анемии апластической врожденной: анемия Фанкони, анемия Эстрена-Дамешека, синдром Швахмана-Даймонда и синдром Дауна, врожденный дискератоз, синдром Эмбергера.
• Панцитопения характерна для анемии апластической индуцированной (вторичной). В эту группу входят нарушения гемопоэза при приеме препаратов, оказывающих миелотоксическое действие: противоопухолевые, противомалярийные, сульфаниламиды, антибиотики, антидепрессант Велаксин, транквилизаторы, тиазиды, НПВС, антитиреоидные, колхицин, противоэпилептические противоревматические препараты, стероиды. Цитопения развивается при лучевой терапии — гипоплазия костного мозга возникает при накопленной дозе более 5 Гр. Развивается через 2–4 недели и сохраняется несколько месяцев.
• Панцитопения характерна для мегалобластных анемий, признаком которых является присутствие в костном мозге мегалобластов. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты нарушается синтез нуклеиновых кислот и развивается мегалобластные анемии: В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, которые являются редкими заболеваниями. Панцитопения при В12-дефицитной анемии развивается в тяжелых случаях, когда диагноз установлен поздно и не проводилось специфическое лечение (витамином В12). Дефицит этого витамина отмечается при резекции желудка и тонкого кишечника, целиакии, региональном илеите. Соблюдение вегетарианской диеты без приема витаминных добавок тоже вызывает В12-дефицитную анемию. Дефицит фолиевой кислоты развивается при хроническом алкоголизме, гемолитической анемии, заболеваниях тонкой кишки, гемодиализе.
• Миелопролиферативные заболевания. Это большая группа заболеваний крови, причиной которых являются мутации гемопоэтической клетки. В виду неэффективного гемопоэза эти заболевания протекают с цитопенией. Цитопения — основное проявление лейкозов, идиопатического миелофиброза, волосатоклеточного лейкоза, множественной миеломы. У детей и подростков встречаются острые лейкозы, а у лиц пожилого возраста — преимущественно хронический лимфолейкоз.
• Транзиторное снижение клеток крови наблюдается при гриппе, ветряной оспе, кори, вирусных гепатитах, краснухе, парвовирусной инфекции, цитомегаловирусной инфекции, инфекции Эпштейна-Барра, ВИЧ-инфекции (трицитопения отмечается у 60% больных ВИЧ-инфекцией). Бактериальные возбудители также могут вызвать цитопению (стафилококковая инфекция, бруцеллез, туберкулез). Из паразитарных инфекций цитопению вызывают лейшманиоз и малярия.
• Профессиональные вредности. Описаны случаи развития данного синдрома при контактах с растворителями, пестицидами (органические фосфаты, инсектицид ДДТ) и средствами бытовой химии.
• Алкогольная интоксикация. Злоупотребление алкоголем вызывает гематологическую токсичность, влияя на все три ростка костного мозга.

Симптомы

Общими симптомами цитопении являются слабость, сонливость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки. Основные клинические проявления этого состояния: анемия, иммунодефицитное состояние, геморрагический синдром.

При снижении количества эритроцитов появляются симптомы анемии. Больных беспокоят выраженная слабость, одышка при небольшой нагрузке, головокружение, шум в ушах, учащенное сердцебиение, колющие боли в сердце, сниженная работоспособность. Больной выглядит бледным. Для В12-дефицитной анемии характерны появление трещин в уголках рта и болезненность языка. Можно самостоятельно пройти тест на наличие анемии, который легко найти в интернете. Необходимо ответить на вопросы, и, если по результатам теста есть риск заболевания, нужно пройти полное обследование.

Схема плана обследования больного и поиска причины трицитопении

Признаки снижения тромбоцитов — это различного вида кровоизлияния в кожу и слизистые, появление синяков, причем они появляются даже без механической травмы. Больные жалуются на кровоточивость десен и носовые кровотечения. Редко возникают маточные и желудочно-кишечные кровотечения.

Снижение уровня лейкоцитов проявляется иммунодефицитом. У таких больных частые простудные заболевания, пневмонии, бронхиты, воспаления мочевыводящей системы, бактериальные поражения кожи. Нейтропения проявляется жидким стулом, болями во рту (стоматит) и в пищеводе при глотании, повышением температуры. Тяжелая нейтропения осложняется пневмонией, гайморитом, отитом и сепсисом.

При миелодиспластическом синдроме отмечается цитопения, увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов. Костные боли характерны для острых лейкозов и метастатического поражения костей. Для цирроза печени характерно повышение уровня билирубина и увеличение селезенки — (синдром гиперспленизма). Гиперспленизм проявляется трицитопенией и нейтропенией. Характерны для цирроза асцит, желтуха, расширение вен брюшной стенки, пищевода и геморроидальных.

При апластической анемии не увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка. Основное проявление этого заболевания — трицитопения. Апластическая панцитопения развивается постепенно — сначала снижается уровень тромбоцитов, а потом присоединяется снижение лейкоцитов (нейтрофилов) и эритроцитов. Диагноз правомочен при двух из трех показателей: гемоглобин меньше 100 г/л, нейтрофилы меньше 1,5*10⁹/л и тромбоциты меньше 50*10⁹/л. На момент начала заболевания на первое место выступает геморрагический синдром: геморрагии, петехии, десневые и носовые кровотечения, обильные месячные или маточные кровотечения. В тяжелых случаях возможны кровоизлияния в мозг и на глазном дне. При развитии нейтропении появляются инфекционные осложнения: отит, ангина, гайморит, пневмония. Анемия имеет разную выраженность и зависит от возраста и скорости снижения гемоглобина. Одним из осложнений апластической анемии может быть туберкулез.

Анализы и диагностика

Для диагностики цитопении проводятся:

• Клинический анализ крови. У некоторых больных выявляется тяжелая анемия (уровень гемоглобина снижается до 30 г/л), лейкопения и тромбоцитопения, увеличение СОЭ наблюдаются при анемии любого генеза. Агранулоцитоз — снижение/отсутствие количества зернистых лейкоцитов, к которым относятся нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Значение имеют именно нейтрофилы, поскольку при их снижении повышается риск любой инфекции, сепсиса, выживаемость при котором составляет только 27%. Агранулоцитоз отмечается после химиотерапии у онкогематологических больных и синдроме Швахмана-Даймонда (наследственный агранулоцитоз). При апластической анемии обязательно подсчитывают ретикулоциты (количество их снижено или они полностью отсутствуют). Для уточнения диагноза апластической анемии проводится обследование костного мозга (количество клеток снижено, нет фиброза и злокачественных клеток).
• Биохимический анализ крови. Назначаются печеночные и почечные пробы, острофазовые реакции, исследование сывороточного железа. При подозрении на В12-дефицитную анемию определяется уровень витамина В12 (норма 191–663).
• Биопсия костного мозга. В биоптате на начальном этапе обнаруживают скопления клеток эритроидного и гранулоцитарного ряда. Происходит замещение жировой тканью. При апластической анемии резко сокращается кроветворная ткань, фиброз отсутствует (по сравнению с миелофиброзом) и нет атипичных клеток (как при метастазах опухоли в костный мозг). Уменьшение клеток костного мозга отмечается также при миелодиспластическом синдроме, идиопатическом миелофиброзе, после токсичного воздействия на костный мозг медикаментов, при метастазах опухолей. Уменьшение мегакариоцитов характерно для острых лейкозов, апластической анемии, неходжкинских лимфом.
• УЗИ лимфоузлов, брюшной полости.
• КТ костно-мышечной системы (по показаниям).

Лечение

Лечение панцитопении зависит от основного заболевания, но общим является восстановление (на сколько это возможно) состава крови, улучшение самочувствия больного и проведение симптоматической терапии возникших осложнений.

Особое внимание уделяется пациентам с нейтропенией и тромбоцитопенией. Немаловажным при этих состояниях является:

• Соблюдение больным личной гигиены, которая включает ежедневный душ, подмывания после акта дефекации (применяется антибактериальное мыло), обработка полости рта антисептиками.
• При нейтрофилах менее 1*10⁹/л) проводится профилактика бактериальных, вирусных и грибковых инфекций: Ципрофлоксацин, Валацикловир, Флюканазол.
• Запрещены внутримышечные инъекции поскольку высокий риск развития гематом (тромбоциты меньше 50*10⁹/л) и нагноений их (нейтрофилы 1*10⁹/л).

Лечение при трицитопении предусматривает следующие направления:

• Иммуносупрессия. Назначаются курсы антитимоцитарного иммуноглобулина (препарат Атгам), который является препаратом первой линии, в сочетании с цитостатическими препаратами (Оргаспорин, Рестасис, Сандиммун Неорал) для повышения эффекта. При монотерапии иммуноглобулином улучшение отмечается у 50% пациентов, поэтому эффективность повышают добавлением Циклоспорина. Комбинация иммуноглобулина эффективна у 80% больных. К лечению добавляют глюкокортикоиды коротким курсом для предупреждения сывороточной болезни, которая развивается через неделю после введения иммуноглобулина. Такая схема применяется при нетяжелой, тяжелой и очень тяжелой апластической анемии. Второй курс антитимоцитарного иммуноглобулина проводится при неэффективности первого курса или при рецидиве. Ко второму курсу приступают через 4 месяца. Если отсутствует ответ на второй курс лечения иммуноглобулином проводится альтернативное лечение — алемтузумаб (моноклональное антитело, препарат Лемтрада), элтромбопаг (индуктор пролиферации мегакариоцитов из предшественниц, препарат Револад) или трансплантация костного мозга. Алемтузумаб эффективен у 50% больных.
• С учетом риска присоединения инфекции при глубокой лейкопении назначаются антибиотики, противовирусные и противогрибковые препараты.
• Колониестимулирующие факторы. Эти препараты назначаются при резерве костномозговой ткани. Препараты, стимулирующие размножение гранулоцитов (Граноцит, филграстим, Нивестим), эритроцитов (Рекормон, Аранесп, Эпобиокрин, Эмавейл, Мирцера), гранулоцитов и макрофагов (Неостим), тромбоцитов (Энплейт, Элтромбопаг-Канон, Револейд). Для повышения нейтрофилов также применяют Интерлейкин-3. Есть препараты для ежедневного введения и для введения раз в неделю (Неуластим, Аранесп, Дарбэстим). Назначение всех этих препаратов проводится после консультации гематолога. В ряде случаев они могут спровоцировать злокачественные заболевания крови. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Нивестим, Филграстим) вызывает незначительный ответ. Элтромбопаг стимулирует образование не только тромбоцитов, но и количества эритроцитов и нейтрофилов.
• Гемотрансфузии. Относятся к заместительной, поддерживающей терапии, которая быстро восстанавливает периферическую кровь. По показаниям проводятся трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы. При апластической анемии профилактически назначают переливание тромбоцитов. Показания — количество тромбоцитов 10*10⁹/л., а у больных с риском кровотечения количество тромбоцитов 20*10⁹/л. При регулярном переливания препаратов крови развивается перегрузка железом, для оценки которого регулярно проверяется ферритин сыворотки.
• Радикальный метод лечения апластической анемии — трансплантация стволовых клеток. Для снижения риска неприживления трансплантата применяется Циклоспорин. Трансплантация проводится при тяжелой апластической анемии.

В12-дефицитная панцитопения лечится витамином В12 в дозе 200–400 мкг ежедневно курсом 4 недели. Затем переходят на поддерживающее лечение: 200–400 мкг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, потом два раза в месяц в течение полугода.

Доктора

специализация: Гематолог

Быкова Ирина Леонидовна

3 отзываЗаписаться

Попова Юлия Юрьевна

10 отзывовЗаписаться

Воробьев Сергей Александрович

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Сандиммун Неорал

Граноцит

Рекормон

Эпобиокрин

Револейд

• препарат антитимоцитарного иммуноглобулина Атгам;
• цитостатики: Оргаспорин, Рестасис, Сандиммун Неорал;
• колониестимулирующие факторы: Граноцит, Филграстим, Нивестим, Рекормон, Эпобиокрин, Эмавейл, Мирцера, Неостим, Нивестим, Энплейт, Элтромбопаг-Канон, Револейд, Неуластим, Аранесп, Дарбэстим;
• препараты моноклональных антител: Лемтрада.

Процедуры и операции

При апластической анемии и выраженной трицитопении, не поддающейся лечению, рассматривается вариант удаления селезенки. При удалении этого органа уменьшается разрушение эритроцитов, и длительная выживаемость при нетяжелых формах увеличивается у 90% больных. При тяжелом течении эффективность хирургического лечения отмечается у 70% пациентов.

При тяжелых формах гипоплазии и аплазии костного мозга для восстановления гемопоэза эффективна только пересадка костного мозга/стволовых клеток от совместимого донора. Лучшее приживление отмечается, если донором являются родные братья/сестры. Трансплантацию проводят молодым людям, поскольку у них есть шансы на выздоровление. После трансплантации вводятся препараты, которые стимулируют выработку элементов крови костным мозгом (Прокрит, Леукин, Филграстим, Неуласта, Саргамостим. После трансплантации 85% больных выживают.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Диета (питание) при низком гемоглобине

• Эффективность: лечебный эффект
• Сроки: 2-3 месяца
• Стоимость продуктов: 2500 — 3000 рублей в неделю

Диета при анемии

• Эффективность: нет данных
• Сроки: 3 месяца
• Стоимость продуктов: 2700-3200 руб. в неделю

Особое внимание уделяется питанию бальных при нейтропении. Рекомендуется употребление только термически обработанной пищи и исключаются продукты, имеющие большую вероятность микробного обсеменения (сырые овощи, непастеризованные молочные продукты, сырые фрукты).

Разрешаются:

• пастеризованные молочные продукты: молоко, сливки, йогурт, творог, сыры (моцарелла, чеддер, пармезан);
• качественно приготовленные в отварном виде птица, говядина, свинина, рыба;
• отварной картофель, рис, макароны;
• упакованный хлеб;
• салаты из отварного мяса и отварных морепродуктов самостоятельного приготовления с отварными овощами;
• яйца «вкрутую»;
• апельсины, мандарины, бананы, дыни, грейпфруты;
• отварные фрукты, пастеризованные соки;
• кипяченая вода.

Исключить или избегать:

• непастеризованные молочные продукты;
• мягкие сыры и сыры с плесенью, сыры с овощами или травами;
• любые холодные закуски;
• плохо проваренное мясо, рыба, птица;
• покупные салаты;
• сырые яйца или всмятку;
• холодные фруктовые супы;
• свежевыжатые соки;
• квас;
• сухофрукты, не прошедшие термическую обработку;
• выпечка и торты с заварным кремом;
• неупакованные хлеб, сдоба и печенье.

При анемии необходимо обогатить рацион витаминами группы В, белком и железом. Железо и необходимые витамины содержатся в мясе, печени, рыбе, зелени, сливках, отварной свекле, злаковых кашах, дрожжах, морской капусте, гранатах, абрикосах, красном винограде, яблоках, вишнях. Для повышения гемоглобина можно применять диету (питание) при низком гемоглобине и диету при анемии.

При В12-дефицитной анемии нужно восполнить дефицит витамином В12, который содержится только в продуктах животного происхождения: говяжья печень, сельдь, куриная печень, скумбрия, говядина, яйца, мидии, молоко, сыр. Если есть необходимость можно дополнить рацион витамином В12 в таблетках.

Профилактика

Специфические меры профилактики цитопении не разработаны. Общие рекомендации в какой-то степени помогут предупредить это состояние.

• здоровый образ жизни;
• правильное питание;
• отказ от курения и приема алкоголя;
• осторожный прием медикаментов, которые могут вызвать цитопению;
• соблюдение безопасности при контакте с токсичными веществами (респираторы, специальная одежда);
• лечение инфекционных болезней;
• периодический контроль анализа крови.

Последствия и осложнения

• При глубокой лейкопении/нейтропении возникают рецидивирующие инфекции, трудно поддающиеся лечению. Затяжные заболевания бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит с выпотом) осложняются дыхательной недостаточностью. Особую опасность представляют септические состояния, приводящие к смерти.
• Выраженное угнетения эритроцитарного ростка опасно осложнением — анемическая кома. В связи с критическим снижением эритроцитов нарушается транспортировка кислорода к органам. В первую очередь страдает головной мозг — развивается церебральная гипоксия, которая становится причиной нарушения неврологических функций и угнетения сознания.
• Тромбоцитопения приводит к осложнениям в виде геморрагического инсульта, кровоизлияний в сетчатку глаза с потерей зрения, тяжелых маточных и желудочно-кишечных кровотечений, при массивной кровопотере возможна смерть больного.

Прогноз

Прогноз зависит от причины цитопении, успешности лечения, состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний. Тщательный уход за больным, постоянное наблюдение, длительное поддерживающее лечение делают прогноз более благоприятным.

Пациенты имеют риск развития кровотечений и тяжелой инфекции, которые связаны с быстрым ухудшением состояния и неблагоприятным исходом. Эффективность лечения ограничена при лимфопролиферативных заболеваниях и апластических анемиях — при данных заболеваниях возможен летальный исход. Проведение трансплантации стволовых клеток (совместимых донорских) дает возможность полного выздоровления.

Список источников

• «Дифференциальная диагностика панцитопений» Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням. Санкт-Петербург 2013, 41 с.
• Силин А. П., Петрова Л. М., Лыскова В. А. Редкие формы наследственной апластической анемии у взрослых /байкальский медицинский журнал, 2011, №5, С. 129–132.
• Постников С.С., Костылева М.Н., Грацианская А.Н., Ермилин А.Е. Лекарственная гематотоксичность/ Безопасность и риск фармакотерапии, 2016, №3, С. 28-31.

Комментарии