Общие сведения

Диабетическая стопа (син. синдром диабетической стопы) — понятие, объединяющее несколько поздних осложнений сахарного диабета, для которых характерно развитие патологических изменений в дистальных отдел ног (стоп) в виде язв, гнойно-некротических процессов/костно-суставных поражений, развивающихся на фоне специфических изменений магистральных/периферических сосудов, нервов, костей, суставов, мягких тканей и кожи. Сахарный диабет относится к группе чрезвычайно распространенных хронических заболеваний, постепенно приобретающий характер неинфекционной эпидемии. Патологические изменения, характерные для диабетической стопы развиваются в отдалённом периоде после начала сахарного диабета (в среднем через 15-20 лет) и около 90% случаев диабетической стопы обусловлено СД 2 типа.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 250 млн больных СД и при этом прослеживается четкая тенденция к нарастанию заболевания, что в связи с ранней инвалидизацией пациентов от поздних осложнений СД и высокой смертностью представляет серьезную экономическую/медико-социальную проблему. Код диабетической стопы по мкб-10 представлен большой группой кодов.

Согласно данным эпидемиологических исследований язвенные дефекты стоп у пациентов с СД выявляют 6-12% случаев, а риск ампутации нижних конечностей в этой группе в 25 раз выше, чем в общей популяции. Показатели смертности после операций достигает 6%, а отдалённые показатели (на протяжении первых 5 лет) варьируют в пределах 39-68%. При этом высокий риск поражения нижних конечностей присутствует не только у пациентов с СД, но даже у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.

В зависимости от ведущего патогенетического фактора принято выделять несколько форм диабетической стопы:

  • Диабетическая периферическая нейропатия. На ее долю приходится около 60-70% всех случаев. Является частой причиной язвы при диабетической стопе. Сенсорная периферическая нейропатия, сопровождаемая изменениями/полной потерей ощущений в стопах характеризуется появлением длительного, на протяжении дней и недель, незаметных травм/порезов ног, что обусловлено нарушениями температурной, болевой и тактильной чувствительности. Моторная невропатия характеризуется образованием артериовенозных шунтов, вызывает атрофию мышц, что приводит к деформации подошвенной поверхности стопы, нарушению распределения веса и трофическим нарушениям в дальнейшем. Также вегетативная невропатия из-за денервации структур дермы сопровождается снижением процесса потоотделения, что способствует высыханию кожи, появлению на ней трещин, увеличивающих риск инфицирования и развития некроза с последующим образованием язв.
  • Ишемическая форма (диабетическая ангиопатия). В основе ее развития поражения крупных (атеросклероз)/мелких (микроангиопатия) сосудов нижних конечностей, что приводит к нарушениям кровообращения в тканях ноги и недостатку кислорода.
  • Нейро-ишемическая (смешанная) форма. Характеризуется одновременным расстройством кровообращения дистального отдела ног и функций периферической (вегетативной) нервной системы.
  • Язвенные дефекты и другие даже незначительные повреждения кожи стоп являются порталом для проникновения микроорганизмов. Нарушение иннервации/кровоснабжения при СДС в области стоп, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов способствуют их инфицированию патогенной микрофлорой (стрептококками, стафилококками, колибактериями, анаэробной микрофлорой и др.). Выделяемая микроорганизмами гиалуронидаза разрыхляет ткани стопы, способствуя развитию/распространению инфекции на мышечную/подкожно-жировую ткань и костно-связочный аппарат, вызывает некроз, что увеличивает повышается риск развития флегмоны/абсцесса и гангрены конечности.

Патогенез

Патогенез развития диабетичкой стопы различается в зависимости от формы заболевания.

В основе патогенеза диабетической периферической нейропатии лежат несколько факторов:

  • Дистальная/вегетативная нейропатия приводит к постепенно развивающейся утрате температурной/тактильной/болевой чувствительности, лишающей возможности пациента адекватно оценивать значимость повреждающего фактора (высокой температуры, тесной обуви, инородного предмета), что приводит к незамеченным микротрещинам, травмам, ожогам. Травматизация на фоне механической нагрузки при ходьбе на рану/снижение иммунитета при гипергликемии на фоне медленного заживление ран при СД приводит к формированию хронических язв.
  • Моторная дистальная полинейропатия, вызывая атрофию межкостных мышц приводит к нарушению баланса между экстензорами и флексорами, что способствует развитию характерной деформации пальцев и стопы с образованием участков-зон с избыточным давлением при ходьбе, которых в норме быть не должно. В этих местах в ответ на постоянное/избыточное давление образуются мозоли (гиперкератозы), которые приводят к появлению гематом, аутолизу и последующему инфицированию.
  • Вегетативная нейропатия, вызывающая нарушение вегетативной иннервации приводит к уменьшению процесса потоотделения и, соответственно, к сухости кожи, что способствует образованию легко инициирующихся трещин, переходящих в трофические язвы.

В основе патогенеза диабетической ангиопатии лежат нарушения кровоснабжения нижней конечности, обусловленные поражением крупных (макроангиопатия)/мелких (микроангиопатия) кровеносных сосудов. Микроангиопатия характеризуется поражением капилляров, морфологически проявляющееся утолщением базальной мембраны мелких сосудов, что обусловлено повышением в стенке капилляра синтеза гликопротеидов, усиливающегося на фоне гипергликемии.

Макроангиопатия у пациентов с СД встречаются в виде атеросклероза, кальциноза средней оболочки сосудов (Минкеберга) и диффузного фиброза интимы. Начинаются атеросклеротические процессы в периферических сосудах разного калибра ниже коленного сустава с внутреннего слоя с вовлечением постепенно в патологический процесс среднего слоя с разрушением эластической мембраны. На интиме вследствие гликозилирования соединительнотканных элементов сосуда, коллагена и белков происходит иммобилизации липопротеидов низкой плотности с образованием атеросклеротических бляшек, которые постепенно подвергаются некрозу и кальцификации с образованием тромбов, которые приводят к окклюзии мелких артерий и в дальнейшем к нарушению кровообращения. Сосудистая стенка в результате обызвествления становится ригидной, теряет способность к дилатации/сокращению, снижая тем самым адаптационные возможности сосудистой системы нижних конечностей, а вовлечение мелких внутримышечных артерий в патологический процесс препятствует развитию локального коллатерального кровообращения.

Классификация

В основу классификация синдрома диабетической стопы положен ряд факторов, согласно которым можно выделить следующие.

Клинические формы: диабетическая периферическая нейропатия, диабетическая ангиопатия, нейро-ишемическая формы.

По стадиям клинического проявления:

  • асептическую (раннюю) стадию, включающую клинические проявления в виде трещин, гиперкератозов, остеолизиса, остеопороза, некроза, сухой гангрены пальцев/стопы;
  • инфицированную (позднюю) стадию, развивающуюся после инфицирования раневых поверхностей с нарастанием на стопах гнойно-некротических процессов, способствующих развитию влажной локальной/генерализованной гангрены.

По распространенности гнойно-деструктивных изменений тканей (по глубине/ распространению по конечности) выделяют несколько степеней:

  • 0 степень (группа риска) — кожа интактная, реже предъявленные изменения кожи, наличие гиперемии, костные деформации;
  • Первая степень – наличие поверхностного язвенного дефекта на коже;
  • Вторая степень — наличие глубокой язвы на тканях;
  • Третья степень — наличие глубокой язвы с признаками инфицирования (проникает до полости суставов/костных структур);
  • Четвертая степень — локальная гангрена;
  • Пятая степень — генерализованная (распространенная) гангрена.

Причины

Причиной развития синдрома диабетической стопы являются патологические процессы, развивающиеся на фоне длительного постоянно повышенного уровня сахара в крови. К группе повышенного риска с некомпенсированным СД относятся лица:

  • с нарушением периферической чувствительности (нейропатии различного генеза);
  • с ангиопатией (окклюзирующими заболеваниями периферических артерий нижних конечностей);
  • с сопутствующей патологией в виде нефропатии, заболеваний сердца и сосудов, ретинопатии;
  • с деформациями/мелкими повреждениями и грибковыми поражениями стоп;
  • старческого возраста;
  • курящие, злоупотребляющие алкоголем;
  • с избыточной массой тела.

Риск развития глубоких повреждений тканей нижних конечностей у лиц с СД возрастает при наличии локальные изменений тканей в виде вросшего ногтя, мозолей, грибковых поражений ногтей, сухости кожи, трещин пяток. Причиной появления таких дефектов является несоблюдение гигиены ног, ношение неподобранной (узкой/тесной) обуви, травмы ног.

Симптомы

Симптомы диабетической стопы во многом определяются формой заболевания и распространенностью гнойно-деструктивных изменений по глубине и площади конечности. На фото ниже показано, как выглядит диабетическая стопа.

Диабетическая стопа

Нейропатическая форма

Заболевание может протекать по типу нейропатического отека, нейропатический язвы и остеоартропатии. Облигатно страдает температурная/болевая чувствительность. Нейропатическое поражение образуются на участках стопы, которые подвергаются наибольшему давлению (на большом пальце/между фалангами пальцев и др.). В этих местах образуются плотные мозоли, участки гиперкератоза с формированием в дальнейшем под ними язв. При осмотре: кожные покровы сухие/теплые, на стопе присутствуют глубокие трещины, обширные потертости, язвы с отечными/гиперемированными краями. Жалобы на тяжесть в ногах при ходьбе, онемение ног.

В клинической симптоматике доминируют нарушения чувствительности в нижних конечностях, ощущением онемения, боли, парестезии (покалывание, ощущение холода, жжение), проявляющиеся спонтанно/при прикосновении. Боль может быть пронизывающей, рвущей, жгучей, режущей, реже – тупой, усиливаясь в ночное время. Кожа крайне болезненна.

Для диабетической стопы нейропатический формы является типичным сохранение на артериях пульсации, снижение чувствительности/рефлексов, наличие безболезненных язвенно-некротических очагов поражения тканей (язв) в местах повышенной нагрузки (на подошве/пальцах) со значительным количеством экссудата, специфические деформации стопы (молотообразные/крючкообразные пальцы, выступающие головки костей и др.).

Ишемическая форма

В дебюте симптомы синдрома диабетической стопы этой формы манифестируют болью при ходьбе в ногах, перемежающейся хромотой, быстрой утомляемостью нижних конечностей, вслед за которыми появляется стойкая отечность стопы. Ниже приведено фото начальной стадии диабетической стопы ишемической формы.

Диабетическая стопа

При физикальном обследовании — стопа бледная/холодная на ощупь, нередко присутствуют участки гиперпигментации; пульсация на артериях стопы резко ослаблена или даже отсутствует. Типичные признаки: наличие мозолей, трещин на пятках, пальцах, лодыжке, боковой поверхности плюснефаланговых суставов, которые длительно не заживают. В дальнейшем на этих местах появляется болезненные язвы, на дне которых присутствует струп коричнево-черно цвета. Типичен сухой некроз кожи (обильная экссудация нетипична).

Остеоартропатия (сустав Шарко). Характерным признаком является деструкция костно-суставного аппарата, манифестирующая остеопорозом, опуханием/деформацией суставов, спонтанными переломами. При нейропатическом отеке отмечается скопление в подкожных тканях большого количества интерстициальной жидкости, что усугубляет патологические изменения стоп.

Анализы и диагностика

Диагноз «синдром диабетической стопы» ставится на данных анамнеза (наличия/длительности сахарного диабета), физикального обследования стоп: цвет, толщина, влажность, температура кожи, наличие омозолелостей, потертостей, рубцов, гиперкератоза, язв, деформации пальцев/стоп, отека; определения пульсации артерий, мышечного тонуса, кровенаполнения вен, наличие болей в нижних конечностях в состоянии покоя/при ходьбе, оценки температурной, тактильной и вибрационной чувствительности.

При диабетической стопе назначаются:

  • Исследование тактильной вибрационной и температурной чувствительности.
  • УЗДГ сосудов нижних конечностей.
  • Периферическая КТ-артериография.
  • Рентгеноконтрастная ангиография.
  • Лазерное исследование кожного кровотока, чрезкожное определение напряжения кислорода, капилляроскопия.
  • Рентгенография стопы для выявления деформации/остеоартропатии в 2-х проекциях.
  • Ультразвуковая денситометрия.

Важное место занимает лабораторная диагностика с определением уровня глюкозы крови, холестерина, липопротеидов, гликозилированного гемоглобина, сахара и кетоновых тел в моче. При наличии язвенного дефекта проводится бакпосев на микрофлору отделяемого язвы со дна/краев.

Лечение

Лечение диабетической стопы определяется ее формой и включает комплекс мероприятий: коррекцию сахароснижающей терапии, разгрузку пораженной конечности, антибактериальное лечение и локальную терапию. Лечение направленно на перевод из тяжелой стадии в более легкую и включает купирование болевого синдрома и спазма, нормализацию микроциркуляции/коллатерального кровообращения, реологических свойств крови, активацию компенсаторных/защитных механизмов с устранением факторов риска (нарушение диеты, курение, стрессы, переохлаждение и др.). При недостаточной неэффективности показано хирургическое лечение. Как правило, при начальных стадиях заболевания назначается лечение диабетической стопы в домашних условиях, а на поздних стадиях при критической ишемии пациент должен проходить лечение в стационаре (центр диабетической стопы).

Важнейшим условием лечения у больных с СД язвенных дефектов стоп является разгрузка пораженной части конечности/целой конечности. С этой целью в зависимости от локализации язв могут использоваться разгрузочный полубашмак, ортез/индивидуальная разгрузочная повязка или костыли. Ношение ортопедической обуви не эффективно эффекта и при наличии язвенного дефекта противопоказано.

При наличии язвенных дефектов требуется систематическая обработка раневой поверхности, включающая иссечение/удаление некротизированные тканей, участков гиперкератозов, натоптышей/мозолей, наложение повязок с антибактериальными/антисептическими средствами.

Для обработки язвенного дефекта показаны водные растворы антисептиков (Йодопирон, Диоксидин, Хлоргексидин, Мирамистин, Орнидазол). Растворы перманганата калия/бриллиантового зеленого, перекиси водорода рекомендуются использовать ограничено из-за сильного высушивания кожи и снижения скорости заживления. При выборе повязки следует руководствоваться принципом влажного заживления язв, чему в наибольшей степени соответствуют гидроколлоидные повязки с незначительной адсорбирующей способностью, стимулирующие аутолиз и увлажняющие язву.

В тоже время, при ишемическом поражении конечностей в отличии от лечения нейропатических язв применение гидроколлоидных, альгинатных, гидрогелевых повязок, мазей/гелей (левомеколь) противопоказано, а на первый план выходят растворы Йодопирона или его аналоги.

При СД важнейшим компонентом терапии язвенно-некротических дефектов стоп является назначение антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия назначается всем пациентам с длительно существующими инфицированной язвой, раневым дефектом и раной большого размера. В основе выбора препарата — результаты лабораторного посева, отделяемого из раны. Как правило, назначаются бактерицидные препараты широкого спектра действия: цефалоспорины (Цефаксон, Цефатрин, Цефограм, Цефтриабол, Цефтриаксон и др.); защищенные пенициллины (Амоксициллин/клавуланат, Кламокс, Амоксициллин); фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин, Ипрофлоксацин, Ломефлоксацин, Эноксацин, Моксифлоксацин). Макролиды обладают недостаточным эффектом на гноеродную флору. При появлении признаков остеомиелита показаны антибиотики с остеотропной активностью (Клиндамицин).

Длительность антибактериальной терапии обычно превышает сроки рекомендуемых курсов и в среднем составляет от 4 до 8 недель, что обусловлено снижением местного/общего иммунитета. Один раз в 2 недели рекомендуется препараты менять под контролем результатов посева, отделяемого из тканевого дефекта.

В процессе консервативного лечения диабетической стопы назначаются спазмолитики (Папаверин, Но-Шпа, Дротаверин); препараты a–липоевой кислоты; гемодиализат сыворотки телят. При выраженной ишемии назначаются вливания внутривенно реологических растворов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию: Реополиглюкин; ангиопротекторы (Трентал, Танакан, Ксантинола Никотинат, Вазапростан, Сулодексид); дезагреганты (Сулодексид, Аспирин, Тиклид); антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е, Мексидол); антикоагулянты (Варфарин, Фраксипарин, Клексан); препараты, нормализующие венозный/лимфатический отток (Троксерутин, Доксиум, Детралекс, Эскузан).

При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетики (Трамадол), по показаниям — антидепрессанты (Амитриптилин, Дулоксетин), противосудорожные средства (Карбамазепин, Габапентин). С целью повышения иммунитета назначаются иммуностимуляторы (Иммунал, Иммунофан, Ликопид, Иммуноглобулин, Т-активин, Пентоглобин, Полиоксидоний, Лейкинферон и др.). При показаниях проводится экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция).

Как лечить в домашних условиях? Лечение в домашних условиях заключается в выполнении всех рекомендаций лечащего врача.

Доктора

Лекарства

Процедуры и операции

Для ускорения очищения/заживления раны используется терапия отрицательным давлением (вакуум-аспирация), которая проводится после очистки раны и предварительной некрэктомии. Вакуум-аспиратор подключается на несколько суток при отрицательном давлении в пределах 80-125 мм рт. ст., процедура проводится под ежедневным врачебным контролем. Широкое применение в лечении диабетической стопы находят физиотерапевтические методы: фонофорез, магнитотерапия, УВЧ, амплипульстерапия, которые снимают воспаление, улучшают кровообращение и регенерацию тканей, устраняют боль, стимулируют иммунную систему, способствуют заживлению язв/ран.

При тяжелом течении диабетической стопы и недостаточной эффективности консервативной терапии необходимо хирургическое вмешательство. Для закрытия язв/раневых дефектов больших размеров производится кожная пластика. При необходимости — дренирование глубоких гнойных очагов, стентирования периферических артерий, эндоваскулярная дилатация, подколенно-стопное шунтирование, тромбоэмболэктомия, артериализация вен стопы и другие виды хирургических операций. При развитии остеомиелита/гангрены — ампутация пальцев или полная ампутация диабетической стопы.

Диета

Диета при сахарном диабете

Диета при сахарном диабете

  • Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
  • Сроки: постоянно
  • Стоимость продуктов: 1300-1400 рублей в неделю

Диета — важнейшее составляющее комплексного лечения диабетической стопы. В ее основе принципы питания пациента при сахарном диабете с исключением из рациона питания продуктов с высоким гликемическим индексом/содержащих легкоусвояемые углеводы (сахар; мороженое; мед; кондитерские изделия; варенье, джемы, повидло; сухофрукты; белый хлеб; сладкие овощи/фрукты, макаронные изделия). Ограничению подлежит употребление макаронных изделий, круп, кукурузы, картофеля, свеклы, моркови. Для похудения калорийность диеты снижают до 1700 ккал за счет ограничения углеводов до 120 г в день, при норме белка (110 г) и жиров (70 г). Рекомендовано проведение разгрузочных дней. При повышенной массе тела исключаются высококалорийные продукты: жирные сыры, спреды, сливочное масло, маргарин, майонез, сметана, сливки, сало, жирное мясо/рыба, консервы в масле, колбасы, копчености, выпечку.

При этом, увеличивается потребление как сырых овощей, так и в виде гарниров (листовая зелень; огурцы; баклажаны; салатный перец; цветная капуста; кабачки/патиссоны), растительных масел холодного отжима.
Диета подбирается индивидуально, с учетом дозы инсулина и веса пациента. Калорийность рациона снижают в среднем до 1700-0800 ккал, преимущественно за счет углеводов (до 120 г/день) при содержании белка (100-110 г) и жиров (70-75 г). Рекомендуются разгрузочные дни, дробное питание.

Профилактика

Профилактика диабетической стопы сводится к выполнению ряда мероприятий:

  • Обязательный ежедневный контроль уровня глюкозы в крови.
  • Соблюдение назначенной диеты/схемы приема лекарств.
  • Лечение сопутствующей патологии, способствующей прогрессированию СДС (дислипидемии, артериальной гипертонии и др.).
  • Ежедневный обязательный самостоятельный осмотр пациентом при помощи зеркала/родственниками нижних конечностей на предмет наличия участков бледной/сухой кожи, гиперкератоза, ссадин, трещин, язвочек, проверка чувствительности/болезненности кожи стоп, а также обуви на предмет присутствия в ней посторонних предметов, деформации подошвы.
  • Избегать травматизации нижних конечностей/выполнять регулярно специальные упражнения для стоп.
  • Отказаться от курения и употребления алкогольсодержащей продукции.

Чрезвычайно важно ношение специальной ортопедической обуви, которая легко одевается, имеет амортизирующие/противоскользящее свойство, содержит минимум швов, жесткая, широкую устойчивую подошву, воздухопроницаемый/эластичный верх, небольшой скошенный каблук. Обувь должен подбирать только врач травматолог-ортопед, а купить обувь для диабетической стопы можно лишь в специализированных магазинах.

Пациент с синдромом диабетической стопы должен тщательно и правильно ухаживать за стопами, в соответствии с чем рекомендовано:

  • избегать воздействия на кожу ступней высоких температур (горячей воды/пара — не парить ноги, не принимать горячие ванны, не использовать грелки);
  • ежедневное мытье ног с использованием нейтральных моющих средств с последующим тщательным их высушиванием, в том числе межпальцевых промежутков, путем промокания кожи мягким полотенцем;
  • нанесение на кожу стоп увлажняющего крема;
  • правильно делать педикюр/стричь ногти на пальцах (прямо, не обрезая уголки);
  • не удалять самостоятельно мозоль/ не использовать специальный мозольный пластырь/кератолитические мази;
  • ходить 2-3 часа/день;
  • не носить синтетические носки (только хлопчатобумажные/шерстяные), а также штопанные/содержащие швы чулки и носки;
  • не ходить босиком/не ходить в обуви «на босую ногу».

Особая роль отводится процедурам/нетравматичным манипуляциям профессионального подиатрического ухода, который проводится специалистом — обученной медицинской сестрой/подиатром, для чего пациент должен регулярно посещать кабинет диабетической стопы.

Последствия и осложнения

При тяжелом течении синдрома диабетической стопы развивается выраженная деформация стопы, обширные раневые повреждения, способствующие развитию гангрены и ампутации конечности, что приводит к инвалидизации пациента.

Прогноз

При диабетической стопе любые раневые дефекты требуют длительного местного/системного лечения и в целом, слабо поддаются консервативной терапии. При развитии обширных язвенных дефектов стопы в 10-24% случаев требуется ампутация, что сопровождается повышенным риском смерти от различных осложнений.

Список источников

  • Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. -7-й выпуск. -М.: УП ПРИНТ, 2015. – 168 с.
  • Аметов А.С., Кондратьева Л.В., Лысенко М.А. Современные подходы к лечению диабетической полинейропатии // Клиническая фармакология и терапия. - 2012. - № 21(4). - С. 69-72.
  • Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. Руководство для врачей. - Второе переработанное и дополненное издание. - М.: Медпрактика, 2015. - 496 с.
  • Галимов О. В., Ханов В. О., Иванов А. В. и др. Комплексный подход в терапии больных с синдромом диабетической стопы // Хирург. 2014, № 3, с. 80–85.
  • Дедов И.И. Сунцов Ю.И., Смирнов C.B., Валеева Ф.В., Болотская Л.Л., Шишкина Н.С. Эпидемиологические исследования сахарного диабета с использованием мобильного научно-исследовательского и лечебного центра. // Сахарный диабет 2003: 3(2003), 2-5.
Автор-составитель: Владимир Конев - врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии

Оцените статью: