Описторхоз

Описторхоз (обская болезнь) — паразитарное заболевание, при котором гельминты (двуустка сибирская или кошачья) паразитируют в печени, желчных протоках и протоках поджелудочной железы человека. Инвазия отличается длительным течением, поскольку от гельминтов трудно избавиться, протекает с обострениями и может вызывать рак желчных протоков и поджелудочной железы.

Это природно-очаговое заболевание и самый крупный очаг — Обь-Иртышский бассейн, где зараженность населения достигает 70%-80%. Также заболевание регистрируется в 23 регионах России, примыкающих к бассейнам и притокам рек Волги, Дона, Томи, Камы. Этот гельминтоз передается через зараженную рыбу (семейство карповые), которая не прошла хорошую термическую обработку, при употреблении сырой мороженной или вяленой рыбы. Присутствие большого количества рыбы в рационе у этого населения и не соблюдение санитарных норм и правил ее обработки объясняет стабильную заболеваемость в этих регионах.

В эндемичных районах поражается население любого возраста, включая годовалых детей, но чаще всего болеют лица 15-50 лет и рост заболеваемости приходится на лето и осень. Поскольку в этих районах преобладает латентная форма, не все случаи инвазии регистрируются. Группы риска — это лица, занимающиеся ловлей рыбы и ее обработкой. Описторхоз как системное заболевание со стабильно высокой распространенностью является важной медицинской проблемой. В связи с этим кроме санитарно-противоэпидемических мероприятий важность имеет и просветительская работа среди населения — знание причины заболевания, путей заражения и особенностей течения.

Патогенез

Метацеркарии (одна из стадий развития личинки) из двенадцатиперстной кишки через дуоденальный сосочек попадают в общий желчный проток и внутрипеченочные протоки. Незначительное количество метацеркарий мигрируют в протоки поджелудочной железы, через 3-4 недели превращаясь в половозрелых особей, которые начинают продуцировать яйца.

Кошачья двуустка (Opisthorchis felineus)

В большем количестве они находятся во внутрипеченочных протоках, в меньшем – в холедохе, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы. Метацеркарии прикрепляются к эпителию присосками и повреждают его с образованием кровоточащих эрозий.

При суперинвазии печень увеличивается, а при развитии атрофии — уменьшается. Основные изменения, которые метацеркарии вызывают – пролиферативный холангит. Причиной внепеченочного холестаза является развитие склерозирующего панкреатита с увеличением головки железы, которая сдавливает общий желчный проток. Через 3–4 недели они превращаются в половозрелые особи и продуцируют яйца.

Цикл развития описторхоза

Звенья патогенеза включают:

• повреждение протоков печени и поджелудочной железы;
• выделение продуктов обмена паразитом и развитие токсико-аллергических реакций;
• раздражение нервных окончаний протоков с нарушением их сократительной функции;
• присоединения вторичной инфекции в желчных путях;
• неконтролируемая пролиферация эпителия протоков и возможность развития рака.

Выделяемые гельминтами продукты обмена вызывают аллергизацию, повышение иммуноглобулинов М, G, E и медиаторов воспаления. Кроме этого, оказывают гепатотоксическое действие. Продукты обмена гельминтов вызывают выраженную гиперпластическую реакцию эпителия протоков, вследствие чего он утолщается, а просвет желчных путей сужается. Через суженные протоки и закупоренные гельминтами и яйцами, замедляется ток желчи, нарушается их моторика и создаются условия для бактериального воспаления (холангит и каналикулит). Исходом воспаления является фиброз. Повышение регенерации вызывает мутации клеток протоков и канцерогенез (развивается холангиокарцинома).

Классификация

Типы заболевания:

• типичная форма (манифестная);
• атипичная (латентная).

По тяжести:

• Легкая форма — встречается у коренного населения эндемичных районов. Начало болезни подострое, лихорадка отсутствует или легкая от 1 до 5 дней, интоксикации и аллергических проявлений нет или они недлительные. Абдоминальный болевой синдром, диспептические расстройства невыраженные, желтуха отсутствует. Печень увеличена на 1 см, синдром холестаза незначительный/отсутствует, осложнений не бывает. В крови — незначительный лейкоцитоз и незначительно повышена СОЭ. Синдром цитолиза (уровень ферментов печени АЛТ и АСТ) отсутствует или незначительный.
• Среднетяжелая — встречается у некоренного населения эндемичных районов. Начало острое, лихорадка до 7 дней умеренная, незначительная интоксикация, аллергические проявления кратковременные (сыпь на туловище и конечностях). Незначительно увеличены лимфоузлы брыжейки, умеренные боли в мышцах и суставах. Боли в эпигастрии и правом подреберье, диспептические расстройства, незначительная желтуха. Увеличение печени на 2-4 см, могут быть осложнения. В крови — умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, синдром цитолиза умеренно выражен.
• Тяжелая — более некоренное население эндемичных районов. Выраженные лихорадка до 8 дней и более, слабость, утомляемость, упорные высыпания и отек Квинке. Увеличение регионарных и брыжеечных узлов, упорные боли в животе, мышцах и суставах, приступообразные боли в подреберьях, выраженный диспептический синдром (повторная рвота, жидкий стул, обезвоживание). Выраженная желтуха, увеличена селезенка и печень на 3-4 см. В крови — выраженный лейкоцитоз, СОЭ повышена, анемия, синдром цитолиза. Всегда присутствуют осложнения.

По течению:

• Острый описторхоз — в последнее время встречается редко. Протекает остро от 1 недели до 1.5-2 месяцев.
• Хронический — характеризуется длительным течением с частыми обострениями и связан с паразитированием зрелых особей. Нередко при этом течении жалобы полностью отсутствуют. При длительном течении развиваются осложнения, которые требуют хирургического вмешательства. Серьезное осложнение — рак печени и желчных протоков. До 80% опухолей развиваются из эпителия протоков (холангиокарцинома).
• Без осложнений.
• С осложнениями (холангит, холецистит, желчный перитонит, панкреатит, злокачественные образования).

Формы острого описторхоза:

• Субклиническая — симптоматика и лабораторные показатели минимально выражены. Эта форма чаще всего встречается у коренных жителей эндемичных районов, которые имеют врожденную иммунологическую толерантность — ребенок получает антиген как «внутриутробную прививку», поэтому в будущем организм не воспринимает описторхи как чужеродные.
• Манифестная — выраженная клиника с наличием токсико-аллергического синдрома и преобладанием одного из симптомов: холецистохолангитическая, гастроэнтеритическая, гепатитная, панкреатическая, тифоподобная (самая тяжелая, септическая).

Причины описторхоза

Возбудитель — гельминты описторхисы. Заражение происходит пищевым путем при употреблении плохо обработанной термически и сырой рыбы семейства карповых. Источники заражения — инвазированные люди и млекопитающие.

Как выглядит гельминт?

Это плоские черви ланцетовидной формы с двумя присосками, которыми он прикрепляется к тканям хозяина. В стадии половозрелости гельминты откладывают яйца, которые обнаруживают в порциях дуоденального содержимого, кале и выделяются во внешнюю среду. Для развития описторхисов необходимы два промежуточных хозяева: моллюски или пресноводная рыба и окончательный — человек и млекопитающие (кошки, собаки, свиньи).

У окончательных хозяев паразиты находятся в желчном пузыре, печени, протоках поджелудочной железы, где питаются тканями, кровью и секретами. При несоблюдении санитарных норм и сбросе нечистот в воду яйца с фекалиями попадают в водоемы. В пресных водоемах они сохраняются 1.5 года, а в уличных туалетах — 7 месяцев.

Основные рыбы переносчики описторхоза

В водоемах моллюски (первый промежуточный хозяин) заглатывают яйца, из которых выходит личинка (мирацидий). Она проникает в тело моллюска, превращается в спороцисту, которая мигрирует в желчные пути моллюска, где образуется хвостатая личинка (церкария). Церкарии выходят из моллюска в водоем, где прикрепляются к телу рыб или через 30-60 часов погибают, если прикрепления не произошло. Церкарии сбрасывают хвост и проникают в подкожную клетчатку и мышцы рыбы, где происходит превращение их в метацеркарии. Последние за 6 недель созревают до фазы личинки с присосками, которые являются инвазионными для человека. В рыбе такие личинки живут до восьми лет. Заражение аскаридами (аскаридоз) у рыб не описано.

Симптомы описторхоза

Паразиты вызывают воспаление желчных ходов, что сопровождается аллергическими, токсическими и воспалительными реакциями. Симптомы у взрослых при острой форме выражены — повышение температуры до 38 °C, которая может держаться 3-4 недели. В это же время на теле появляются аллергические высыпания, возможен кашель и першение в горле, одышка. Неспецифические признаки описторхоза включают утомляемость, снижение работоспособности, разбитость, потливость, головную боль и боль в суставах и мышцах, что является проявлением интоксикации.

Острая фаза протекает в нескольких вариантах:

• Гастроэнтероколитический — повышение температуры и интоксикация меньше выражены, боли в эпигастрии, животе, неустойчивый стул.
• Гепатохолангитический — протекает с выраженной интоксикацией и признаками поражения печени. Описторхоз печени проявляется тупыми болями в правом подреберье, тошнотой, горечью, изжогой и рвотой. Печень увеличивается и болезненна при осмотре, живот вздувается, кал кашицеобразный. Характерно для этого варианта нарушение моторики желчевыводящей системы (дискинезия по гипо- и гиперкинетическому типу).
• Бессимптомный — характеризуется кратковременным субфебрилитетом.
• С поражением дыхательных путей — беспокоит кашель, одышка, катаральные явления, боли в грудной клетке, возможно появление инфильтратов в легких.
• Тифоподобный — тяжелое течение с лихорадкой, ознобом, интоксикацией, диспепсическими расстройствами и высыпаниями на коже.

Из всех вариантов тифоподобный, гепатохолангитический и гастроэнтеритический имеют тяжелое течение. Острое течение переходит в хроническое, которое может длиться 20 лет и протекает в латентной или субклинической форме, а при наличии осложнений — в тяжелой. Переход в хроническую фазу в большинстве случаев протекает с улучшением самочувствия и без лихорадки.

Характерные признаки хронического течения — гепатобилиарные и гастродуоденальные нарушения: изжога, вздутие, отрыжка, отсутствие аппетита, боли в эпигастрии и подреберье, желтушность склер. Кишечная диспепсия встречается значительно реже. В кале снижается количество бифидобактерий и увеличивается условно-патогенная флора.

Специфичные признаки хронической формы составляют триаду Пальцева, по которой можно заподозрить описторхоз:

• гиперемия конъюнктивы век, отек, инъекция сосудов — говорит о высокой степени инвазии;
• «трещины» языка — свидетельствующие о нарушении биоценоза ЖКТ;
• тремор век при смыкании — является проявлением вегетативной дисфункции.

Аллергические проявления в хронической стадии незначительны — редкие элементы сыпи и зуд. В крови — умеренная эозинофилия (10–12%).

Анализы и диагностика

Врач принимает во внимание эпидемиологический анамнез (пребывание или проживание в очагах описторхоза, употребление недостаточно обработанной рыбы). При осмотре пациентов выявляют желтушность склеры и кожи, высыпания типа крапивницы, боль в правом подреберье.

В ранней фазе диагностика гельминтоза затруднена в связи с разнообразием и неспецифичностью синдромов.

• Лабораторная диагностика описторхоза. Клинический анализ крови: эозинофилия и лейкоцитоз (выраженные в острой фазе), повышение СОЭ, снижение гемоглобина и количества тромбоцитов. В острой фазе в биохимическом анализе отмечается повышение билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, амилазы. В хронической фазе эти показатели периодически умеренно повышаются, также отмечается снижение уровня альбумина и повышение гаммаглобулинов.
• УЗИ — при исследовании выявляется воспаление панкреатических и желчных протоков, абсцесс печени.
• Эзофагогастродуоденоскопия.
• МР-панкреатохолангиограмма — выявляется расширение внутрипеченочных протоков и неровность контуров.

Как узнать, есть ли описторхоз у человека?

Для этого проводится иммуноферментный анализ на описторхоз — выявление специфических антител (IgM, IgG) к возбудителю описторхиса, а также циркулирующих иммунных комплексов (индикатор хронической формы, длящейся более двух лет). По результатам обследования определяют стадии и длительность заболевания: в острой ранней фазе: IgM+, IgG–, ЦИК–; в острой поздней: IgM+, IgG+, ЦИК–; в хронической фазе менее 1 года: IgM–, IgG+, ЦИК–; в хронической фазе более 1-2 лет: IgM–, IgG+, ЦИК+. В то же время на ранних сроках кровь на описторхоз методом ИФА может не показать заражение.

Другими диагностическими критериями являются выявление яиц гельминта в кале и дуоденальном содержимом. Через 1 месяц после инвазии гельминты откладывают яйца, которые появляются в дуоденального содержимом, откуда попадают в кишечник и выделяются с калом. Для выявления яиц в кале проводится копроовоскопия. Показательным исследование является в первые шесть месяцев, поскольку позже количество яиц уменьшается и обнаружить их труднее. При зондировании проводится забор трех порций А, В, С дуоденального содержимого, которое осматривается под микроскопом и в порции С чаще всего выявляются яйца.

ПЦР-диагностика — показательный и высокочувствительный метод из-за высокой стоимости широко не применяется. Исследуется ДНК гельминта в кале. Чем больше яиц в нем присутствует, тем выше чувствительность метода.

Лечение описторхоза

Как лечить это заболевание?

Лечение описторхоза у взрослых комплексное и включает:

• желчегонные препараты;
• средства, нормализующие моторику желчевыводящих путей;
• противопаразитарные препараты;
• гепатопротекторы;
• пробиотики (показаны при длительной диарее и диспепсии, при нарушении функции печени и поджелудочной железы дополнительно назначают желчные кислоты и панкреатические ферменты);
• антигистаминные средства (показаны в остром периоде при кожных проявлениях);
• инфузионные препараты (необходимы для дезинтоксикации при тяжелом течении и нарушении электролитного баланса).

Схема лечения включает несколько этапов:

• Подготовительная терапия. В течение 10–14 дней назначаются желчегонные препараты, устраняются болевой (спазмолитики), аллергические (притивогистаминные препараты) и воспалительные симптомы, нормализуется моторно-кинетической функция выводящих путей. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия (инфузии солевых растворов). В зависимости от вида дискинезии назначаются холеретики или холекинетики: Оксафенамид, Аллохол, Холонертон, Циквалон, Одестон, Холензим. Растительные препараты: Галстена, Холагогум, Фламин, Холагол, Холафлукс.
• Специфическое противопаразитарное лечение. Из противопаразитарных препаратов назначаются Бильтрицид или Альбендазол (его эффективность сомнительна). Бильтрицид 600 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки три дня подряд. Для повышения эффективности лечения препарат принимают ночью: 21.00, 24.00 и 03.00. Препарат токсичен и лечение проводится под контролем врача. По окончании лечения химиопрепаратом назначается тюбаж для увеличения оттока желчи и изгнания погибших и парализованных гельминтов. При гибели паразита возможно обострение аллергических проявлений и нарастание интоксикации, поэтому показана дезинтоксикационная терапия и сорбенты. Вероятность полного избавления от гельминтов за один курс составляет 85%. Длительная инвазия снижает эффективность противопаразитарного лечения и приводит к рецидивам заболевания.
• Реабилитационная терапия. Восстановительный период после лечения длится до трех месяцев, в течение которых продолжается назначение желчегонных препаратов и восстановление микробиоты. Через 3 месяца проводится дуоденальное зондирование три раза с перерывом в неделю с исследованием дуоденального содержимого. Если яйца гельминтов не выявляются, дается заключение о выздоровлении пациента. Пациенту рекомендуется лечение в санатории гастроэнтерологического профиля. Переболевшие должны находиться на диспансерном учете 12 месяцев с периодическими обследованиями (дуоденальное зондирование, печеночные ферменты) и осмотрами инфекциониста и гастроэнтеролога.

Отзывы пациентов, проходивших лечение, свидетельствуют о том, что оно очень тяжелое: химиопрепарат плохо переносится, появляется разбитость и выраженная слабость, сохраняются боли в правом подреберье. Состояние нормализуется после курса дуоденального промывания или тюбажей и пребывания на диете (стол №5 и 5П). Дуоденальное промывание в первый месяц проводят 1 раз в неделю, потом 1 раз в 2 недели. На протяжении всего курса пациенты принимали препарат урсодезоксихолевой кислоты (гепатопротектор, желчегонное действие). После лечения показан прием пробиотиков и витаминов.

После описторхоза иммунитет не развивается, а возникает сенсибилизация организма, в связи с чем повторные заражения протекают более тяжело. Реинвазии каждый раз вызывают новые очаги пролиферации, поэтому повышается риск злокачественного перерождения желчных протоков.

Доктора

специализация: Инфекционист / Гастроэнтеролог

Иванов Евгений Владимирович

10 отзывовЗаписаться

Борученко Лариса Александровна

6 отзывовЗаписаться

Халитов Рамиль Абрекович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Бильтрицид

Оксафенамид

Циквалон

Одестон

Галстена

Калия хлорид

Декстроза

Трисоль

Дисоль

Линекс

Бифидумбактерин

Энтерожермина

Метоклопрамид

Смекта

Панкреатин

Энтеросан

• Антигельминтные препараты: Бильтрицид.
• Инфузионные растворы: Натрия хлорид, Калия хлорид, Декстроза, Глюкоза, Трисоль, Дисоль.
• Желчегонные препараты: Оксафенамид, Аллохол, Холонертон, Циквалон, Одестон, Холензим, Галстена, Холагогум, Фламин, Холагол, Холафлукс.
• Пробиотики: Линекс, Бифидумбактерин, БиоГая, Энтерожермина, Риофлора, Лацидофил, Нормагут.
• Противодиарейные микроорганизмы: Энтерол, Гинекс.
• Стимуляторы моторики ЖКТ: Метоклопрамид, Домперидон.
• Адсорбирующие препараты: Смектит, Лигнин, Смекта, Энтеросмектит, Неосмектин, Диосмектит.
• Ферментные препараты: Панкреатин, Энтеросан, Мезим форте, Панзинорм, Фестал.

У детей

Описторхоз у детей встречается реже, чем у взрослых, и его регистрируют преимущественно у подростков в эндемичных очагах, но не исключается заболевание маленьких детей.

Инкубационный период бессимптомный и длится 3-4 недели. Классическая острая фаза проявляется ломотой в теле, лихорадкой, зудящими высыпаниями. У некоторых детей отмечается рвота и понос, отсутствие аппетита и тяжесть в животе. Дети жалуются на усталость. Острый период длится 3-4 недели, иногда 2 месяца. Особенностью течения острого описторхоза у коренных детей севера являются стертые и бессимптомные формы. Это связано с тем, что они получают антитела с материнским молоком.

При тяжелом течении острого описторхоза бывает три варианта: тифоподобный, гепатохолангитический и гастроэнтероколитический. При тифоподобном преобладает интоксикация, лихорадка с ознобом, пятнистая сыпь, увеличение лимфоузлов. При гепатохолангитическом — боль в подреберье, тошнота, рвота, температура и недомогание. Гастроэнтероколитический напоминает кишечную инфекцию: боль в эпигастрии, тошнота, снижение аппетита, частый жидкий стул.

Хроническая форма встречается у детей из эндемичных районов. Температура нормальная, но беспокоят тошнота, рвота, дискомфорт в животе. Поражение нервной системы проявляется перепадами настроения, бессонницей, головными болями.

Принципы лечения такие же, как и у взрослых:

• Противопаразитарные средства назначаются с 4 лет.
• Антигистаминные средства — чаще необходимы в остром периоде для устранения токсико-аллергического синдрома.
• Спазмолитики — показаны при сильном болевом синдроме.
• Солевые растворы — инфузионные растворы вводятся при тяжелом течении заболевания для дезинтоксикации и нормализации электролитного баланса.
• Пробиотики — показаны при длительном диарейном синдроме и диспепсии, дополнительно назначают ферментные препараты.

Диета при описторхозе

Диета при описторхозе

• Эффективность: нет данных
• Сроки: 1-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1500-1600 руб. в неделю

Диета Стол №4

• Эффективность: лечебный эффект через 7-10 дней
• Сроки: 21 день
• Стоимость продуктов: 1120-1150 руб. в неделю

Диета 5-й стол

• Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
• Сроки: от 3 месяцев и более
• Стоимость продуктов: 1200- 1400 руб. в неделю

Назначается диета №4 или №5 по Певзнеру. Это полноценные по составу диеты, в которых предусмотрено механическое и химическое щажение, исключение жирных и жареных блюд. Основу питания составляют отварное мясо, курятина, паровые котлеты, каши на воде, супы без зажарки и супы-пюре, кисломолочные продукты, отвар шиповника, компот из сухофруктов.

Профилактика

Профилактика включает общественные мероприятия и соблюдение личной безопасности:

• Санитарно-эпидемиологические мероприятия (недопущение попадания фекалий в водоемы, санитарная охрана водоемов, соблюдение технологии обработки рыбы на производстве).
• Санитарно-просветительская работа (беседы и лекции в школах и на предприятиях).
• Правильная кулинарная обработка рыбы (варка и жарка не менее 20 минут, выпекание пирогов с рыбной начинкой 1 час и более, длительный засол — от 14 до 40 дней с достаточным количеством соли, горячее копчение не менее 2 часов, замораживание в домашнем холодильнике не менее 30 дней).
• Не употреблять сырую и недосоленную рыбу.
• Дезинфицировать доски, на которых разделывалась рыба
• Выявление и лечение зараженных, наблюдение за ними до полного выздоровления.

Последствия и осложнения

Среди осложнений можно выделить следующие:

• присоединение бактериальной инфекции (холангит, каналикулит);
• токсико-аллергический гепатит;
• абсцесс печени;
• желчный перитонит — развивается при прободении желчных протоков и излитии желчи;
• панкреонекроз;
• рак печени и поджелудочной железы при хроническом течении заболевания;
• токсико-аллергический острый миокардит.

Последствия описторхоза:

• расстройства пищеварения, анемии, авитаминозы;
• цирроз печени;
• гастрит, дуоденит.

Прогноз

Своевременно диагностированная и пролеченная инвазия не вызывает последствий. Но больные должны исключить рыбу из рациона, соблюдать личную гигиену и не допускать повторных заражений. Недиагностированное и непролеченное заболевание вызывает осложнения и поражения внутренних органов, которые становятся хроническими.

При отсутствии лечения, повторных заражениях и при переходе в хроническую стадию у больных развивается фатальная опухоль — холангиокарцинома. Ее возникновение коррелирует с длительностью инвазии. Это связано с тем, что длительная и массивная инвазия вызывает выраженные некротические изменения желчевыделительной и панкреатической системы, которые переходят в метаплазию. Рак развивается через 30 лет после заражения, а в течение 6 месяцев с момента диагностики наступает смерть.

Список источников

• И.В. Евстигнеев, 
И.В. Илинчук
Хронический описторхоз в клинической практике врача/ Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология, 
2018, №6 (111) С 22—28.
• Пальцев А.И. Хронический описторхоз — как системная патология и вопросы коморбидности. Клиника, диагностика, лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;(10):182—188.
• Стрежнев И.А. Описторхоз: эпидемиология и факторы, влияющие на его распространение. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье, 2023, Том 13 № 2, С. 159—161.
• Цуканов В.В., Тонких Ю.Л., Гилюк А.В., Васютин А.В., Коленчукова О.А., Ржавичева О.С., Борисов А.Г., Савченко А.А., Масленникова Н.А. Диагностика, клиника и лечение описторхоза. Доктор.Ру. 2019; 8(163): 49—53.
• Макарова Н. А., Меркулова С. А., Михайлова Д. С. Острая фаза описторхоза и ее отсроченная диагностика. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;178(6): 186—189.

Комментарии