Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование — это диагностическая процедура, суть которой заключается в введении дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку для изучения ее общего состояния, а также функционирования желчевыводящих путей.

Классификация

Существует несколько вариантов проведения дуоденального зондирования, в зависимости от применяемой техники. Различают:

• слепое зондирование — глотать зонд не нужно, врач стимулирует желчеобразование;
• фракционное зондирование — через каждые несколько минут врач забирает материал, после его исследует;
• хроматическое зондирование — для использования этой методики нужен специальный краситель.

Показания к проведению дуоденального зондирования

Несмотря на то, что дуоденальное зондирование в последние годы немного утратило свою актуальность, существуют показания, при которых без этого исследования не обойтись. К таковым можно отнести:

• чувство горечи во рту, особенно по утрам;
• болевой синдром, неприятные ощущения в правом или левом подреберье, усиливающиеся после приема пищи;
• диагностированный на ультразвуковом исследовании застой желчи;
• изменение цвета кала;
• воспалительные заболевания желчевыводящих путей;
• тошнота, приступы рвоты;
• изменение цвета мочи;
• другие заболевания желчевыводящих путей и печени.

Дуоденальное зондирование проводится при недостаточной информативности менее неприятных для пациента методик исследования. По этим же показаниям может назначаться слепое зондирование.

Противопоказания

Помимо большого количества показаний, есть и несколько противопоказаний к проведению манипуляции. Среди них:

• острый калькулезный или бескалькулезный холецистит;
• язвенные поражение желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки;
• доброкачественные новообразования желудочно-кишечного тракта;
• злокачественные новообразования органов пищеварения;
• варикозное расширение вен пищевода;
• перенесенные менее 6 месяцев назад нарушения артериального кровообращения;
• гестационный период.

При наличии хотя бы одного из перечисленных противопоказаний, предпочтение следует отдать менее инвазивным диагностическим процедурам.

Подготовка к дуоденальному зондированию

Сразу после назначения пациенту дуоденального зондирования и объяснения, что же из себя представляет это исследование, врач расскажет о правилах к нему подготовки. Среди таковых:

• за несколько дней до исследования рекомендуется отказаться от лекарственных средств, влияющих на уровень желчеотделения;
• не рекомендуется принимать ферментосодержащие препараты, слабительные;
• за 8-10 часов до исследования не рекомендуется принимать пищу;
• ужин накануне должен быть легким;
• за несколько часов до манипуляции запрещено употреблять жидкость;
• за 5 дней до исследования рекомендуется ограничить продукты, вызывающие метеоризм (бобовые, овощи, фрукты, овощи, молочные продукты, кондитерские изделия).

Соблюдение нескольких несложных правил повысит диагностическую ценность проведенного исследования, минимизирует вероятность развития осложнений дуоденального зондирования.

Алгоритм проведения дуоденального зондирования

Исследование проводится строго натощак. Врач приглашает пациента пройти в кабинет, расположиться на кушетке. Повторно объясняет технику выполнения дуоденального зондирования, спрашивает о аллергии на местные анестетики. Если таковой не выявлено, эндоскопист приступает к процедуре.

Дуоденальный зонд

Дуоденальный зонд представляет собой тонкоэластичную трубку длиной приблизительно 1,5 метра. Диаметр инструмента составляет 3-5 мм. На окончании зонда есть металлическая олива с отверстиями, которые сообщаются с просветом инструмента. На манипуляторе есть отметки (45, 70 и 80 см). С их помощью врач сможет понять, на какую величину введен зонд, и, соответственно, в каком органе он находится.

Техника проведения желудочного зондирования

Врач предлагает пациенту открыть рот, высунуть язык. Горло орошается местными анестетиками. Это нужно для уменьшения дискомфорта, позывов на рвоту. На корень языка эндоскопист кладет зонд, рассказывает, как правильно глотать зонд. Врач в это время проталкивает инструмент в пищевод. Появление отметки в 45 см означает локализацию зонда в желудке, 70 см — вход в привратник.

Техника назогастрального зондирования

Назогастральное зондирование особо не отличается от трансорального. Единственное отличие — это способ введения инструмента (не через рот, а через нос).

Далее пациент ложится на правый бок, зонд проходит в двенадцатиперстную кишку. О верной его локализации свидетельствует характер вытекающего секрета (должна проявиться светло-желтая желчь). Если же таковая не поступает, можно ввести в оливу воздух. При локализации зонда в желудке появится клокочущий звук, при расположении в двенадцатиперстной кишке такого не будет. Проверка, где находится инструмент, обязательна.

Фракционное дуоденальное зондирование

Этот тип применяется наиболее часто. Сначала проводится зондирование желудка, потом инструмент проходил в двенадцатиперстную кишку. Фракционное зондирование желудка и двенадцатиперстной кишки проводится в несколько этапов:

Этап 1. Базальная секреция

Луковица двенадцатиперстной кишки отвечает на введение инструмента повышенным поступлением желчи. Оценивая ее количество, врач сможет сделать вывод о скорости выделения секрета, давлении печени, состоянии сфинктера Одди. В норме этот этап занимает от 20 до 40 минут. Норма выделения секрета 15-45 мл.

Далее через зонд в течение 7 минут врач вводит стимулятор желчевыделения: сульфат магния, пептон, глюкоза, ксилит, оливковое или подсолнечное масло.

Должно выделиться несколько миллиметров стимулятора.

Этап 2. Латентного желчевыделения

Желчь не выделяется. Введенный стимулятор вызвал спазм сфинктера Одди. На данном этапе врач получает информацию о давлении желчи в желчевыводящих путях, тонусе желчного пузыря.

• При гиперкинезии органа или снижении тонуса сфинктера из зонда выделяется пузырная желчь (окрашена в синий цвет). Может появиться сразу же или в течение 2 минут.
• Если желчи нет в течение 6 минут, диагностируют гипертонус сфинктера либо врач может заподозрить механическое препятствие в дистальном отделе общего желчного протока.

Чтобы определить этиологию нарушения, в зонд медсестра вводит 10 мл раствора Новокаина. Прерывистое выделение желчи свидетельствует о спазмировании сфинктера.

Если желчь и дальше не выделяется в течение 20 минут, врач дает выпить Нитроглицерин (сублингвально). В случае отсутствия эффекта вводится холекинетик. Если и после этого всего секрета не появилось, можно предположить механическое препятствие общего желчного протока.

Длительность 2 этапа составляет от 2 до 6 минут.

Этап 3. Его также можно отнести к латентному

Сфинктер открывается, выделяется желчь из общего желчного протока. Окончание этого этапа — появление желчи из пузыря. Если секрета нет в течение 6 минут, диагностируют гипертонус сфинктера Люткенса либо гипокинезию желчного пузыря. Однако достоверно можно судить только получения результата на 3 и 4 этапе.

Продолжительность этого этапа составляет 2-4 минуты. Выделяется от 3 до 5 мл секрета.

Желчь, полученная на этих трех этапах составляет порцию А.

Этап 4. Желчного пузыря

Говорит о напряжении образования желчи. По этим данным можно определить качество эвакуации секрета, гипер-, а- и гипокинетическое нарушение функции органа. Опорожнение желчного пузыря сразу происходит достаточно быстро (4 мл за 1 минуту), после снижается.

Выделение желчи импульсами говорит о несогласованности работы обоих сфинктеров. В норме длительность данного этапа от 20 до 40 минут, появляется 30-60 мл желчи синего цвета. Увеличение продолжительности времени или ее объема говорит о гипокинезии. Гиперкинезия диагностируется, если желчь отсутствует в течение 10-15 минут или если объем материала не превышает 30 мл. Если секрет вообще отсутствует, оттока от органа нет.

На этом этапе врач получает порцию В.

Этап 5. Внешняя секреция печени

С этого момента выделяется печеночная желчь. В данную фазу определяется секреторное давление после введения стимулятора. Сначала секрет оттекает интенсивно (в течение 15 минут по 1 мл в минуту), после скорость снижается (0,5-1 мл в минуту). Выделение происходит непрерывно. Импульсное получение материала свидетельствует о несогласованности функционирования сфинктеров Мирицци и Одди.

Рекомендуется проводить этот этап не менее часа. В норме за полчаса появляется 15-20 мл.

Этап 6. Остаточная желчь из пузыря

Если на предыдущих этапах врач предположил гипокинезию органа, необходимо ввести 30 мл растительного масла. Выделение более 20 мл секрета синего цвета свидетельствует о наличии упомянутой патологии.

На этом процедуры заканчивается. Материалы направляются в лабораторию для дальнейшего исследования.

Слепое зондирование

Слепое зондирование

В случае слепого зондирования глотать зонд не нужно. Необходимо лишь использование веществ для стимуляции желчевыделения. Используется раствор боярышника, различные варианты минеральной воды, магнезия. Применяются такие средства с утра, натощак.

Далее пациент ложится на правый бок, подкладывает под себя теплую грелку. В таком положении необходимо находиться от 40 минут до 2 часов. В течение этого времени пациент почувствует значимое улучшение. Проводится процедура в домашних условиях.

Хроматическое зондирование

Данный тип исследования характеризует желчь расположенную непосредственно в пузыре. Врач предлагает пациенту выпить метиленовый синий (приблизительно за 12 часов до начала манипуляции и не ранее, чем через 2 часа от последнего приема пищи). Секрет окрашивается в синий цвет.

Методика позволяет определить объем секрета, период времени от введения раздражителя до появления порции B.

У детей

Детям такое исследование проводится только в крайних случаях. Манипуляция достаточно тяжело переносится детьми. Методика проведения практически не отличается от таковой у взрослых.

Что касается дуоденального зондирования у новорожденных, инструмент вводится на 25 см, у детей от 6 до 12 месяцев — 30 см, 1-2 года — 35 см, 2-6 лет — 40-50 см, после 6 лет — 55 см.

Расшифровка

Норма и варианты патологии при проведении дуоденального зондирования указаны в методике описания исследования.

Однако проводится еще и микроскопическое исследование:

Патологические элементы:

• Низкий призматический эпителий с лейкоцитами — появляется в порции С, обнаруживается при холангите, холангиогепатите.
• Лейкоциты со «спичечным» эпителием — обнаруживается во всех трех порциях при холедохите, холангите и холецистите септического характера.
• Лейкоциты на фоне цилиндрического кутикулярного эпителия — врач видит во всех порциях желчи, диагностируется при дуодените.
• Лейкоцитоиды — появляется в А или С, могут быть вариантом нормы.

Осадок желчи:

• Микролиты — появляются в порции В и С, диагностируется патология желчевыводящих путей.
• Кристаллы холестерина — могут быть и в норме.
• Билирубинат кальция — диагностируется при бактериохолии, с патологиями печени.
• Кристаллы желчных кислот — не имеют особого диагностического смысла.
• Соли желчных кислот — говорит о наличии дискринии.
• Кристаллы жирных кислот — обнаруживаются при воспалительном процессе.
• Дуоденальное зондирование на паразитов — описторхоз и другие виды паразитов.

Важно понимать, что заключение еще не является диагнозом. Врач говорит о патологии на основании клинической картины, анамнеза заболевания и жизни, данных других лабораторных и инструментальных методов диагностики.

При беременности

Исследование при беременности проводится крайне редко. Для проведения дуоденального зондирования должны быть веские показания.

Последствия и осложнения

Осложнения при проведении дуоденального зондирования встречаются крайне редко и все они, по большей своей части, ятрогенного характера. Среди таковых следует выделить:

• Введение зонда в дыхательные пути — пациент почувствует нарушение дыхания, возможна даже остановка. Требуется немедленно вывести зонд.
• Перфорация органа — это может быть пищевод, желудок или даже луковица двенадцатиперстной кишки. Осложнение опасно для жизни. Требует немедленного хирургического вмешательства.
• Кровотечение — причина данного осложнения — чрезмерное давление при проталкивании зонда. Возможно устранить с помощью эндоскопии.
• Бактериемия — появляется при несоблюдении правил стерилизации оборудования. Ткань воспаляется, появляется соответствующая симптоматика.

Для минимизации риска развития осложнений требуется тщательно выбирать клинику и проводившего исследование специалиста.

Реабилитация

После проведения манипуляции несколько дней пациента может беспокоить боль в горле. Симптом самостоятельно проходит спустя несколько дней. Для уменьшения нагрузки на органы желудочно-кишечного тракта первые сутки предпочтение следует легкой, легкоусвояемой пище.

Отзывы о дуоденальном зондировании

Отзывы пациентов о процедуре разнятся: некоторые говорят о том, как неприятно глотать зонд, как сильно болит горло после исследования. Другие же считают, что исследование высокоинформативно, а значит небольшой дискомфорт можно потерпеть.

• «… Когда врач назначил мне дуоденальное зондирование, я, на самом деле, испугалась. Прочитала отзывы и вообще думала отказаться, но специалист сказал, что это нужно и пришлось идти. Все прошло не так страшно, как пишут. Немного потерпела и пошла по делам. Все хорошо«.
• «… Дуоденальное зондирование мне назначают не первый раз. Уже можно сказать почти привыкла. Врач проводит манипуляцию аккуратно, все время спрашивает, как я себя чувствую. Относится очень бережно и внимательно. А результат всегда помогает врачу оценить прогрессию заболевания. Рекомендую«.
• «… Уже несколько лет я страдаю от горечи во рту. Какие исследования только не проходила, везде все в норме, а симптом не проходит. В общем, решилась на дуоденальное зондирование. Врач изучил желчь, на основании заключения поставил диагноз и назначил лечение. Теперь все хорошо«.

Цена

Средняя цена дуоденального зондирования составляет приблизительно 5000 рублей. Окончательная стоимость зависит от выбранной клиники, квалификации врача и используемого оборудования.

Список источников

• Долгова В.В., "Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство", 2012.
• Саблин О. А., Гриневич В. Б., Успенский Ю. П., Ратников В. А., "Функциональная диагностика в гастроэнтерологии", 2002.
• Максимов В.А., "Дуоденальное зондирование - современный взгляд (к 100-летию дуоденального зондирования)", 2010.

Комментарии