Абсцесс печени

Общие сведения

Абсцессом печени называется ограниченное гнойное скопление в паренхиме печени в результате проникновения паразитарной или бактериальной инфекции, которая вызывает гнойно-деструктивные процессы. Патологии присвоен код МКБ-10: K75.0. Разновидностью является нагноение эхинококковой кисты, в отдельное заболевание вынесен печеночный амебный абсцесс (Коб МКБ-10: К77.0).

Основными предрасполагающими факторами является наличие очагов (например, аппендицита, холецистита) и гематогенное, холангиогенное или лимфогенное проникновение инфекции из них. Также высока вероятность инфицирования при повреждениях печени и проведении хирургических операций на внутренних органах.

Патогенез

Нагноение в печени обычно ограниченное и имеет оболочку из соединительной ткани, которая отделяет его от здоровой паренхимы. Внутри очага происходит литическое расплавление тканей.

Схематическое изображение абсцесса печени

Абсцесс печени — различается в зависимости от путей проникновения инфекции:

• Билиарный путь – инфекция проникает по желчным протокам и вызвана обычно механической желтухой и холангитом ( в 30-40% случаев).
• Венозный путь — проходит по портальной вене и характерен для деструктивного аппендицита, холецистита, неспецифического язвенного колита (примерно 20% случаев).
• Артериальный — прохождение инфекции по артерии печени вызывает различные заболевания, которые сопровождаются бактериемией и сепсисом.
• Контактный — спровоцирован прорывом тканей печении эмпиемой желчного пузыря, наблюдается в случаях пенетрирующей язвы желудка и поддиафрагмального абсцесса.
• Травматический — вызван закрытыми и открытыми повреждениями печени.
• Криптогенный — абсцесс печени диагностируется примерно у 20% БДУ – без дополнительных указаний, то есть когда причину развития определить так и не удалось.

Классификация

Абсцесс печени бывает 3 типов в зависимости от природы патогенетических агентов:

• бактериальный;
• паразитарный (амебный, аскаридный, эхинококковый);
• развившийся в результате нагноения эхинококковой кисты.

Кроме того абсцесс бывает множественным или одиночным, при этом чаще всего локализуясь в правой печеной доле.

Амебный абсцесс печени

Более редким случаем считается амебный абсцесс печени, который диагностируется в 4-5 раз реже бактериального и чаще всего на Закавказье, в Азии и Казахстане. Патология обусловлена проникновением по алиментарному принципу и заражением таких видов амеб как Entamoeba hystolytica, disenteriae и другие. Их проникновение из просвета кишечного тракта происходит по кровотоку воротной вены и затем, пробираясь в паренхиму они вызывают расплавление и абсцедирование тканей.

Амебный тип поражения клинически схож с бактериальным, но практически в половине случаях может маскироваться под типичную паразитарную дизентерию.

Причины

Возбудителями бактериального абсцесса могут быть все известные на сегодняшний день виды гноеродных бактерий, но чаще всего это кишечная палочка, энтеробактер,клебсиелла, стрептококки — золотистый, гемолитический, в 50 % диагностируемых случаев – представители неклостридиальной флоры — бактероиды и пептострептококки. Обычно это смешанная флора. Причинами чаще всего становится:

• сепсис;
• аппендицит:
• воспалительные заболевания органов брюшной полости;
• травмы печени;
• инфекционное поражение кист и гематом печени;
• дизентерия;
• операции на органах брюшной полости;
• тяжелый гнойный холангит при желчекаменной болезни;
• пилефлебит с осложненным деструктивным аппендицитом;
• дивертикулит ободочной кишки;
• неспецифический язвенный колит.

Симптомы

Данное поражение считается относительно доброкачественным и обычно первичные проявления абсцесса печени весьма скудны. В дальнейшем симптоматика проявляется:

• в виде интермиттирующей лихорадки, амплитуда колебания температуры до 3°С на фоне интенсивного проливного потовыделения;
• постоянными тупыми болями в области правого подреберья, которые могут усиливаться во время движений и дыхания;
• снижением аппетита и тошнотой;
• общей слабостью;
• гепатомегалией — в случае образования крупных или множественных гнойников.

Длительное течение ведет к похуданию. Клинически важными становятся симптомы основного заболевания, ставшего причиной патологического процесса в печени.

Анализы и диагностика

При подозрении на абсцесс печени проводят физикальное обследование, позволяющее выявить зоны максимальной перкуторной болезненности при пальпации. В серологических исследованиях обнаруживается повышенное СОЭ, анемия и лейкоцитоз, имеющий сдвиг влево. Кроме того проводится рентгенологическое исследования обзорного характера, при котором можно определить высокое положение и уменьшение подвижности с правой стороны купола диафрагмы. Если гнойники локализованы на диафрагмальной поверхности, то выпот в правой части плевральной полости будет «сочувственным». Одним из прямых признаков является обнаружение в проекции уровня жидкости с газом непосредственно над гнойником.

Однако, наиболее показательными считается УЗИ и МРТ, так как позволяют определить месторасположение и размеры поражения, а также наличие других возможных патологических образований в тканях печени. Под контролем таких видов диагностики есть возможность сделать пункцию абсцесса, что дает возможность уточнить чувствительность микрофлоры и подобрать наиболее оптимальное антибактериальное лечение.

В диагностике амебных абсцессов используют исследования серологических проб методами гемагглютинации, преципитации, а также латекс-тест.

Достаточно сложно выявить единичные некрупные абсцессы. В постановке диагноза помощью служат данные анамнеза — наличие таких септических заболеваний как остеомиелит, фурункулез, эндокардит или другие воспалительные заболевания органов, имеющихся в брюшной полости.

Лечение абсцесса печени

Наиболее эффективным и безопасным способом лечения на сегодняшний день считается наружное чрескожное дренирование абсцессов печени под постоянным контролем узиста или оператора МРТ. В последующем необходимо промывание полости гнойника различными растворами антисептических и антибактериальных препаратов.

Если данное лечение невозможно применить или оно оказалось безуспешным, то может быть рекомендовано хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование полости абсцесса.

Холангиогенные (множественные) абсцессы требуют наружного дренирования желчного протока для санации и устранения холангита, так как чаще всего удается вскрыть только наиболее крупные гнойники. Заживление приводит к образованию небольших рубцов.

Доктора

специализация: Гепатолог / Хирург

Шабалин Василий Романович

2 отзываЗаписаться

Ваньков Александр Иванович

нет отзывовЗаписаться

Андреев Иван Сергеевич

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Метронидазол

Метрогил

Цефтриаксон

Трихопол

Обязательным компонентом указанных методов лечения является общеукрепляющая и массивная антибиотикотерапия, а также лечение основных заболеваний, явившихся причиной развития абсцесса. Может быть назначен:

• Метронидазол – противопротозойное противомикробное средство. Максимальная доза для проведения инфузий со скоростью 5 мл в минуту – не более 4 г в сутки.
• Метрогил – синтетическое антибактериальное средство, в/в введение которого показано при тяжелом течении инфекционного процесса.
• Цефтриаксон — цефалоспориновый антибиотик эффективный при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях. Подбирать дозу необходимо индивидуально.

При амебном абсцессе проводят химиотерапевтическую терапию с использованием:

• Трихопол — противопротозойный препарат, обладающий антибактериальной активностью. При амебном абсцессе печени взрослым назначают по 1,5 табл (375 мг) 3 раза в день. Длительность лечения – не менее 5 дней.
• Пириметамин – противопротозойное средство, дозировку которого для наиболее эффективного и безопасного лечения необходимо подбирать индивидуально. Имеет ряд противопоказаний и побочных реакций.

Процедуры и операции

Чрескожное дренирование абсцесса печени – метод минимально инвазивного лечения. Отличается малой травматичностью и относительной безопасностью. Выполняют пункции под контролем УЗИ либо КТ, после дренирования может понадобиться промывание полости раствором антисептика.

Дренирование абсцесса печен

Диета при абсцессе печени

Диета при увеличенной печени (гепатомегалия)

• Эффективность: нет данных
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1400-1500 руб. в неделю

Наиболее подходящим является дробное питание, не менее 5-6 раз за день маленькими порциями. Из рациона нужно исключить:

• острое;
• жирное;
• копченое;
• жареное;
• поваренной соли – не более 3 граммов за день.

В меню следует добавить:

• продукты с повышенным содержанием протеинов — мясные, молочные и бобовые продукты;
• фрукты, овощи, ягоды, семена с высоким содержанием витаминов и микроэлементов.

Последствия и осложнения

Примерно у трети пациентов обнаруживаются осложнения в виде сепсиса, кровотечений, перфорации в свободную часть брюшной полости, её полые органы, плевральную полость, в более редких случаях — в бронхи, перикард, желудок или ободочную кишку.

Прогноз

При своевременном лечении и дренировании прогноз благоприятный в 90% случаев. При множественных абсцессах и отсутствии дренирования почти всегда наступает летальный исход.

Список источников

• Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Хирургические болезни. Н- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 301 с.
• Клабуков И.Д., Люндуп А.В., Дюжева Т.Г., Тяхт А.В. Билиарная микробиота и заболевания жёлчных путей. Вестник Российской академии медицинских наук, 2017. выпуск 3.— С. 173-179.

Комментарии