Икота
4 марта 2020

Общие сведения

Икота – это нарушение функции дыхания, вызванное вынужденным, миоклоническим сокращением межреберных мышц и диафрагмы. Сокращение этих мышц происходит синхронно. Чаще возникают сокращения только левой части диафрагмы, но может вовлекаться и вся диафрагма. Почти одновременно с сокращениями возникает внезапный короткий и интенсивный вдох при закрытой голосовой щели, что и создает характерный звук «ик».

Википедия указывает, что эти нарушения являются непроизвольной физиологической реакцией и возникают в связи с раздражением диафрагмального нерва. Возникает это состояние чаще у мужчин. Наиболее распространена острая икота — эпизодическая, длится недолго (несколько секунд или минут) и приступы ее неопасны. Чаще всего это связано с чрезмерным наполнением желудка, поэтому возникает икота после еды или во время еды. Она быстро купируется какими-либо действиями со стороны человека или проходит самостоятельно.

В случае, когда возникает частая икота и в виде продолжительных эпизодов, она рассматривается как патологическая. Постоянная (>48 ч) вызывает усталость, раздражительность, дискомфорт, бессонницу и депрессию. Если имеет место продолжительная (более двух дней) и тем более длительная икота (более 1 месяца) нужно обратиться к врачу. Длительная может свидетельствовать о серьезных заболеваниях, поэтому требует серьезного внимания. Постоянные и неразрешимые икоты редко встречаются и трудно поддаются лечению.

Икота

Некоторые причины этой патологии удается установить и устранить лечением. Так, нарушения дыхания при ишемическом инсульте, исчезают на фоне тромболитической терапии, а икота вследствие менингита исчезает при антибактериальном лечении. В данной статье мы разберем, как можно остановить икоту у взрослых и какие способы помогут прекратить ее. Будут рассмотрены варианты медикаментозного лечения, которые позволяют снять длительную икоту, а также хирургическое лечение как вариант возможности убрать ее окончательно, если медикаментозное лечение оказывается неэффективным.

Патогенез

В механизме возникновения икоты задействована «рефлекторная дуга», состоящая из афферентных участков, центральных и эфферентных участков. На любом участке дуги может возникнуть травма, раздражение, воспалительный процесс или патологическая стимуляция, что вызовет стойкую или неразрешимую икоту. Афферентный путь (ветви диафрагмального, блуждающего нервов и грудного отдела симпатического ствола) несет импульсы в центр икоты, где сигнал обрабатывается. Он расположен в продолговатом мозгу рядом с дыхательным центром, гипоталамусом и ретикулярной формацией и в верхней части спинного мозга (сегмент C3-C5). Эфферентное звено включает двигательные волокна диафрагмального нерва, который иннервирует диафрагму и дыхательные мышцы грудной клетки (межреберные и лестничные). Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами, берущими начало с сегментов СIII-CIV (область шеи).

При любой патологии брюшной или грудной полости, когда стимулируется диафрагмальный или блуждающий нерв активируется «центр икоты». Центр икоты, который контролирует дыхательные мышцы, особенно диафрагмы, самостоятельно активируется при заболеваниях головного мозга. В том и другом случае возникают повторяющиеся миоклонические сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. Иногда икота развивается при стимуляции блуждающего нерва (например, при вздутии желудка и кишечника).

Механизм икоты может запускаться блуждающим нервом при воздействии на него общих раздражающих факторов и местных (при сдавлении его по пути прохождения). Блуждающий нерв проходит из грудной полости в брюшную через отверстие в диафрагме, иннервируя органы грудной и брюшной полости. Поэтому вдыхаемые выхлопные газы и химические газообразные вещества, сигаретный дым, алкоголь, острая еда или холодные напитки, которые раздражают слизистую желудка, провоцируют приступ. Раздражение блуждающего нерва происходит при торопливой еде, переедании и нахождении человека в неудобной позе.

Классификация

По продолжительности:

  • Эпизодическая или кратковременная (длительность до 10 минут).
  • Персистирующая, стойкая (продолжительность более 48 ч).
  • Некупируемая, упорная, неразрешимая (продолжительность более 1-2 месяцев).

По локализации очага:

  • Центральная. Она возникает при поражении головного и спинного мозга — травмы, энцефалиты, опухоли, сосудистые нарушения.
  • Периферическая. Обусловлена процессами, в которые вовлекается диафрагмальный нерв (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли поджелудочной железы, сдавливающие нерв, заболевания органов дыхания).
  • Токсическая. Возникает при токсическом воздействии (уремия, действие медикаментов, алкоголя), при метаболических нарушениях.

Причины икоты

Почему человек икает и откуда «берется» это неприятное состояние? Причина обычной икоты, которая бывает у каждого человека эпизодически и самостоятельно проходит — это неправильное питание, обильный прием пищи и торопливый прием пищи. Происходит заглатывание воздуха и растяжение желудка пищей, который сдавливает диафрагму и нарушает ее иннервацию. Также это состояние связано с нарушением периферической нервной стимуляции диафрагмы при гастроэнтерологических заболеваниях.

Гастроинтестинальная икота возникает если у пациента имеется язва желудка, заболевания кишечника, ГЭРБ, панкреатит, гепатит или желчекаменная болезнь. При этих заболеваниях появляется этот симптом, который может возникать периодически или присутствовать целый день. Переход на рациональное или диетическое питание, лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта устраняет этот патологический симптом. Отчего еще бывает это неприятное состояние? Этот состояние часто связано с вредными привычками — курение и прием алкоголя.

Многие интересуются почему икаешь, когда куришь? Это связано с тем, что алкоголь и никотин — это токсины. Когда куришь никотин воздействует на чувствительные нейроны диафрагмального, блуждающего нерва и грудного отдела симпатического ствола и эфферентные нейроны (двигательные волокна диафрагмального нерва, которые иннервируют диафрагму и двигательные нервы, иннервирующие межреберные и лестничные мышцы), оказывая на них токсическое воздействие. Тоже самое происходит и от алкоголя. Этанол окисляется в организме до токсичных промежуточных веществ альдегидов.

Возникающее промежуточное соединение этаналь крайне токсично, и если человек употребил много алкоголя печень не в состоянии детоксицировать его и оно накапливается, вызывая отравление. Устранение вредных привычек навсегда избавляет человека от патологических сокращений диафрагмы.

Однако бывает трудноизлечимая (стойкая) икота, которую могут вызвать целый ряд заболеваний. Причины длительной икоты более серьезные. Нужно сказать, что стойкая икота, которая продолжается более двух суток и присутствует больше одного месяца, — это редкое явление и такое состояние требует тщательного обследования больного. Персистирующая и некупируемая икота развивается при поражении либо центральных структур рефлекторной дуги (головной и спинной мозг), либо периферических (диафрагмальный нерв).

И так, от чего бывает икота у взрослых? Длительная или постоянная икота в случае отсутствия ее связи с приемом пищи, может быть обусловлена следующими заболеваниями и состояниями:

  • Заболеваниями центральной нервной системы. Признак какого заболевания ЦНС является икота? Это могут быть доброкачественные опухоли задней черепной ямки, аневризма мозжечковой артерии, гемангиобластома продолговатого мозга, кровоизлияния в области задней черепной ямки, воспаление мозговых оболочек, травмы ЦНС, гидроцефалия, инфекции, рассеянный склероз. Почему возникает икота в данном случае? Все эти заболевания сопровождаются повышением внутричерепного давления, что влечет сдавление ткани мозга, стимуляцию центров ретикулярной формации, расстройства дыхательного центра, и возникновение икоты центрального генеза.
  • Сдавлением корешка C4 грыжей диска позвонка, опухолью шеи, опухолью средостения.
  • Кардиоваскулярными причинами (инфаркт миокарда, перикардит).
  • Локальным сдавление нервов и диафрагмы (опухолью, увеличенными лимфоузлами в средостении, абсцессом, увеличенной щитовидной железой).
  • Послеоперационными состояниями и манипуляциями (интубация, бронхоскопия, катетеризация центральной вены, установление эзофагеального стента, электростимуляция левого предсердия).
  • Хирургическими состояниями — перитонит, диафрагмальная грыжа, желудочно-кишечное кровотечение. Любой воспалительный процесс в брюшной полости часто сопровождается раздражением диафрагмы, что и является причиной ее неконтролируемых сокращений.
  • Раздражением вагуса или диафрагмального нерва при пневмонии, операциях на грудной клетке и желудке.
  • Локальной нейроинфекцией (герпес).
  • Пульмональными причинами (пневмония, астма, опухоль легкого, плеврит). Заболевания органов дыхания сопровождаются раздражением диафрагмального нерва, а это означает, что в любой момент может возникнуть икота. По причине раздражения диафрагмального нерва при диафрагмальном фибринозном плеврите появляется и боль в горле, которая связана с плевритом.
  • Патологией тканей шеи (опухоли, киста, зоб, фарингит).
  • Инфекционными заболеваниями. При холере и сильном обезвоживании возникают судороги мышц диафрагмы, что вызывает мучительную икоту.
  • Системными факторами (воздействие медикаментов, алкоголя, в следствие токсико-метаболических и электролитных нарушений, злоупотребление алкоголем, курение). Пример токсической икоты — развитие ее при уремии, сахарном диабете, гипокальциемии, гипокалиемии. Вызывают ее также прием некоторых медикаментов (барбитураты, дексаметазон и химиотерапевтические препараты).
  • Моторными расстройствами, развивающимися при рассеянном склерозе, что сопровождается острыми приступами икоты.
  • Неврологическими причинами.
  • Психогенными факторами (стресс, беспокойство, реакция на утрату родного человека, нервно-психическая анорексия).
  • Генетическими факторами.

Частая икота: причины возникновения

Самые частые ее причины у взрослых — это переедание и связанное с ним пере растяжение желудка. Это явление не связано с органическими повреждениями органов, а с избыточной стимуляцией рецепторов при растяжении пищевода и желудка (пищей, воздухом, горячей жидкостью). В связи с этим, частое икание возникает после еды или во время еды, если человек очень быстро поглощает плохо пережеванную пищу. Если рассматривать другие причины, то частая икота связана с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поэтому пациент должен быть дообследован в этом направлении. У этих больных спазмы диафрагмы могут отмечаться также во сне, поэтому важно не переедать на ночь, не злоупотреблять острыми и жирными продуктами, не употреблять алкоголь на ночь.

Икота

Как ни странно, но бывает икота у плода, которую будущие мамы ощущают как ритмичные щелчки, пульсацию, «тиканье» часов или постукивание и четко отграничивают от привычного шевеления. Отличить это явление можно по характерным признакам — длительность и равномерность интервалов. Икание при беременности считается нормальным и бывает несколько приступов в день. Данный естественный процесс не должен беспокоить беременную. Важно знать, что малыш может икать в и днем и ночью и с каждым месяцем все ощутимее. Икание может быть каждый день в какое-то одно время суток. Не страшно, если икание у малыша стало чаще. Также не страшно, если будущая мама не чувствует икоту.

Появление и длительность икоты зависят от многих факторов, появляется она в виду:

  • неудобной позы;
  • гипоксии плода;
  • попыток дышать самостоятельно;
  • заглатывания околоплодных вод и избавления от них с помощью икания;
  • тренировки глотательных движений.

Из всех этих причин только гипоксия является опасной для плода и нужно исключить ее вероятность при дополнительных обследованиях (кардиотокография, допплерометрия). Кроме этого, выявляются другие симптомы гипоксии плода (учащенное сердцебиение, повышенная подвижность) и беременной (повышенное давление, отеки сердечная аритмия, потеря веса, кровоизлияния, уменьшение живота в объеме).

Симптомы

Какого бы генеза не было икание, непроизвольные спазмы диафрагмы сопровождаются неприличными громкими звуками, которые обращают на себя внимание окружающих. Однако частота их возникновения и длительность различны. Стойкое икание, продолжительностью более двух суток, встречается при патологии органов грудной клетки и брюшной полости. При этом обязательно выявляются симптомы основного заболевания: кашель, боли в грудной клетке или вздутие живота, отрыжка, изжога, горечь во рту, боли в эпигастирии или около пупка. Некупируемое, упорное икание продолжается месяцами и чаще всего имеет центральное происхождение, то есть связано с повреждением головного или спинного мозга. При этом также будут выявляться характерные для того или иного заболевания симптомы (головная боль, головокружение, судороги, нарушение координации, ухудшение зрения и слуха, нарушения движения в конечностях). Подтверждается диагноз при проведении МРТ или КТ головного мозга.

Анализы и диагностика

Для диагностики важен сбор анамнеза, в результате которого выясняются перенесённые заболевания, наличие травм головы, оперативные вмешательства на головном и спинном мозге, проведенные манипуляции. Выясняются триггеры, которые провоцируют икание, прием медикаментов и отношение больного к курению и алкоголю.

  • проводится полное обследование и осмотр специалистами (отоларинголог и невролог);
  • анализ крови клинический и биохимический (электролиты, С реактивный белок, мочевина, креатинин, амилаза, печеночные пробы);
  • МРТ головного мозга;
  • КТ органов грудной клетки;
  • электроэнцефалография;
  • пищеводная манометрия;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • бронхоскопия;
  • спирография;
  • люмбальная пункция.

Как избавиться от икоты?

В большинстве случаев икота у взрослых, в том числе и возникающая после еды, — это преходящее состояние и не требует дообследования или специального лечения. Для лечения таких состояний нужно ограничить продукты, которые вызывают икоту. В случае, когда постоянная икота возникает после процедур (например, бронхоскопия) или при введении медикаментов (в частности, анестетики или химиопрепараты), причины ясны и патологическое состояние корректируется отменой или заменой препарата. Но бывают случаи, когда триггерные факторы не удается установить. Особенно это важно, когда имеет место частая икота.

Как быстро перестать икать?

Первая помощь начинается с физикальных приемов. Чтобы прошла икота, нужно различными способами постараться прекратить спазмы диафрагмы и пищевода. Остановить приступ быстро в домашних условиях можно, применяя различные способы стимуляции блуждающего нерва (вагуса) или носоглотки и пищевода:

  • Эффективное средство от икоты в домашних условиях — дыхательные упражнения. Например, с задержкой дыхания. Нужно сделать глубокий вдох и задержать дыхание на сколько это возможно. Задержка дыхания, с одной стороны, прерывает дыхательный цикл, а с другой — способствует накоплению в крови углекислого газа, под действием которого икота прекращается. Это связано с тем, что при повышении уровня углекислого газа активность диафрагмы снижается. Если один цикл глубокого дыхания с задержкой выдоха не помог, упражнение нужно повторить несколько раз. Можно попробовать частое глубокое дыхание, что вызывает гипервентиляцию или дыхание в бумажный пакет в течение 40-50 секунд (гиповентиляция).
  • Вытягивание шеи.
  • Согревание и теплый чай, если причиной является переохлаждение.
  • Также нужно знать, что помогает от икоты в домашних условиях прикладывание пакетов со льдом на область шеи и лица, помещение холодного предмета за воротник.
  • Полоскание горла обычной водой.
  • Справиться со спазмом можно надавливанием на глазные яблоки (стимуляция вагуса).
  • Глотание сахара и жевание лимона основаны на стимуляции носоглотки и пищевода.
  • Побороть спазм поможет быстрый непрерывный прием воды (это вызывает стимуляцию носоглотки и пищевода).
  • Можно попробовать испугать пациента, чем достигается стимуляция вагуса.
  • Для стимуляции носоглотки проводится инстилляция уксуса в нос. На наш взгляд это небезопасный метод, поэтому лучше ограничиться жеванием лимона или в крайнем случае для закапывания в нос применить сок лимона.
  • Также можно потянуть язык наружу и вниз, взяв его за край. В таком положении его нужно подержать несколько секунд.
  • Если спазмы беспокоят весь день, можно выполнить массаж каротидного синуса, чем достигается вагальная стимуляция (стимуляция вагуса). Это более действенный метод, чем надавливание на глазные яблоки. В каротидном синусе есть баро- и хеморецепторы, возбуждение которых вызывает расширение кровеносных сосудов, снижение давления и замедление сердечного ритма. Массаж проводят в положении лежа на спине, прижимая правую сонную артерию в течение 5-10 минут.

Нефармакологические методы купирования икания безвредны и могут быть эффективны в отдельных случаях. Подтверждением вышесказанного является игра 94 процента, которая предлагает назвать самое популярное средство от икоты. 94 процента дает следующие ответы:

  • Вода, которую нужно выпить маленькими глотками.
  • Задержка дыхания.
  • Испуг.
  • Сахар, который нужно положить на корень языка и проглотить.
  • Поговорка, которую нужно быстро проговорить.

Что делать если икота целый день?

Однако бывают ситуации, когда икота ничем не устраняется, не проходит несколько дней, не дает покоя ни днем ни ночью и «замучила» человека. Если у пациента имеется непрекращающаяся икота в течение дня и она не проходит несколько дней — это повод для обращения к врачу. В таких случаях назначается медикаментозное лечение икоты. Однако протоколов по ведению таких пациентов не существует. Что делать, если это стояние связано со вздутием желудка, кишечника и гастроэзофагеальным рефлюксом? Назначаются регуляторы моторики (Итомед, Ганатон, Церукал, Реглан, Моторикс), ветрогонные средства (Эспумизан, Метеоспазмил, Бимарал, Гаскон Дроп) и ингибиторы протонной помпы (Омез, Омепразол, Нольпаза, Пангастро, Лансопразол, Ланзап).

При центральной икоте назначается эмпирическое лечение медикаментами, которые нормализуют диафрагмальную/вагусную функцию и угнетают рефлекс:

  • Таблетки хлорпромазин (нейролептик, препарат Аминазин) является единственным препаратом, который утвержден FDA для применения по этому показанию. Он применяется начальной дозе 25 мг и доводится до 75 мг (по 25 мг трижды в день, что составляет максимальную дозу). Более высокие дозы вызывают побочный эффект в виде сонливости.
  • Хороший эффект дает лекарство от икоты Баклофен (миорелаксант), который эффективен в 75% случаев. Его применяют по 5 мг трижды в день.
  • Также применяется противоэпилептические средства Габапентин, Габагамма, Прегабалин-Рихтер, но побочные эффекты ограничивают их применение.
  • Некоторую эффективность оказывают препараты из разных фармакологических групп: Карведилол (блокатор β-адренорецепторов), Амантадин (противопаркинсонический, дофаминомиметик), Дормикум (снотворное средство), Коринфар (блокатор кальциевых каналов).

АминазинНужно отметить, что стойкая форма плохо поддается лечению. Исходя из клинических наблюдений для лечения стойкой и трудноизлечимой икоты чаще всего в первой линии лечения применяют Баклофен и Габапентин, а Хлорпромазин и Метоклопрамид (Реглан, Церуглан) и как препараты резерва. Но в любом случае лечение зависит от основного заболевания. Если у больного имеются психические нарушения, то применяют Хлорпромазин, а при ГЭРБ или диабетическом гастропарезе основным будет Метоклопрамид. Если причины не установлены, рекомендуется принимать средства, воздействующие на ГАМК-эргические и дофаминергические рецепторы (Амантадин, Допамин, Спитомин).

При связи икания с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки (гатроэзофагеальный рефлюкс) — вылечить патологическую икоту помогают ингибиторы протонной помпы в удвоенной дозе и регуляторы моторики. Исходя из вышесказанного выбирается и клиника, где могут помочь избавиться от икоты. Если она связана с заболеваниями ЖГТ, это должна быть клиника, специализирующаяся на лечении заболеваний ЖКТ. Если имеет место патология ЦНС (опухоли, патология сосудов головного мозга) нужно обследоваться у невропатолога и нейрохирурга. В некоторых случаях остановить икоту удается применением акупунктуры и гипнотерапии.

Учитывая то, что алкогольная икота является признаком острой интоксикации, избавиться от икоты после алкоголя нужно способами, которые помогают очистить организм от вредных соединений. Для избавления от икания после алкоголя нужно вызвать рвоту, что уменьшит всасывание алкоголя из желудка. Если представляется возможным, нужно промыть желудок — человек должен пить воду и искусственно вызывать рвоту. Делать это нужно только в том случае, если человек в сознании, контролирует свои действия и может это сделать правильно. Второй этап, который поможет убрать икоту у пьяного — прием энтеросорбентов (Белый уголь, Энтеросгель, Полисорб, Полифепан).

Если обратиться к психоэмоциональным причинам икоты, то психосоматика икоты связана с патологической привязанностью личности к чему-то или к кому-то. Это может быть как другой человек, так и чрезмерная увлеченность (мания, пристрастие) компьютерными играми, едой, любым занятием, которое вытесняет из жизни человека все остальное. Икота свидетельствует о ментальном возбуждении человека и указывает на то, нужно перестать всеобъемлюще отдаваться какому-то делу или человеку. Постарайтесь проанализировать и определить, какое действие вам нужно прекратить или ограничить, не посвящая ему все свое время.

Доктора

Лекарства

Процедуры и операции

В условиях стационара может выполняться стимуляция задней стенки глотки — производят быстрые движения зондом вверх-вниз, который вводится на глубину 8-10 см. При икоте, резистентной к медикаментозному воздействию, проводятся блокады (раствор Прокаина, Бупивакаина, Лидокаина) диафрагмального, блуждающего или глоточного нерва. Процедура проводится под контролем ультразвука. При блокаде нарушается передача нервного импульса по нервам. Иногда прибегают к хирургическому пересечению диафрагмального нерва (френикотомия). В некоторых случаях не помогает даже пересечение этого нерва с двух сторон.

Диета

Специальной диеты при икоте центрального генез не существует, поскольку воздействовать на этот процесс лечебным питанием невозможно. При икоте, связанной с приемом пищи, важно следить за количеством съеденной пищи и скоростью ее употребления, поскольку оба эти фактора могут провоцировать икание. При заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта должно использоваться лечебное питание в соответствии с основным заболеванием. Общими принципами являются дробное питание, исключение жирной, острой, жареной пищи, продуктов, вызывающих вздутие (бобовые, сдоба, квас, обилие простых углеводов).

Профилактика

  • Изменение режима питания. Чтобы предупредить появление икоты во время приема пищи, нужно есть небольшими порциями, не торопясь, тщательно пережевывая каждую порцию пищи.
  • Важно следить за весом, поскольку при внутренних жировых отложениях диафрагма поднимается вверх и сдавливается диафрагмальный нерв.
  • Профилактики икоты центрального действия не существует.

Последствия и осложнения

Длительное и трудноразрешимое икание вызывает осложнения, из которых стоит выделить:

  • потерю веса;
  • рефлюкс-эзофагит;
  • нарушение всасывания пищи;
  • обезвоживание;
  • потерю веса;
  • истощение;
  • бессонницу;
  • депрессию;
  • сердечные аритмии;
  • хроническую усталость;
  • психическое напряжение и раздражительность.

Прогноз

Прогноз при персиситирующей икоте благоприятный, поскольку от нее можно легко избавиться. Что касается серьезных случаев длительного икания, то даже двусторонняя френикотомия не всегда избавляет от нее.

Список источников

  • Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2010; 20(2):13-9
  • Черкасов М.А., Моханна М.И., Ибрагимов З.А., Рабаданов Р.Ш., Коваленко А.Н., Алиев А.Г. Стойкая икота после эпидуральной анестезии при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 9. – С. 86-90.
  • Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практикующего врача. 6-е изд.2008, 1024 с.
Автор-составитель: Владимир Конев - врач, медицинский журналист Специальность: Эпидемиология, Гигиена, Инфекционные заболевания подробнее

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

Комментарии

Оцените статью: