Алкогольная кома

Общие сведения

Алкогольной комой называется вид коматозного состояния, вызванный отравлением алкоголя – напитков или продуктов содержащих этиловый или по-другому называемый винный спирт, обычно в концентрации свыше 12%. Состояние характеризуется прогрессирующим угнетением функций ЦНС, утратой сознания, нарушением реакций на внешние раздражители и расстройством жизненно важных функций организма.

Сведения об этиловом спирте

Формула этилового спирта: С2Н5ОН этилгидрат. По своим физическим качеством является бесцветной летучей жидкостью с молекулярной массой 46,07, температурой кипения 78,4°С, способен смешиваться с водой в любом соотношении и легко воспламеняться. Помимо спиртных напитков он есть в составе лекарственных препаратов и настоек, а также таких бытовых предметов как духи, одеколоны, лосьоны, растворители и т.д.

Этанол обладает наркотическим и общетоксическим действием, которое может отличаться в зависимости от индивидуальных особенностей человека, способов попадания в организм, формы и концентрации. Наркотический эффект заключается в способности этанола приводить в коматозное состояние или ступор, вызывать привыкание, угнетение деятельности ЦНС и алкогольное возбуждение, а также повышать нечувствительность к боли. В малых дозах этанол вызывает чувство эйфории, которая в дальнейшем может сменяться раздражительностью и агрессивностью, а также сопровождается при повышении дозы нарушениями походки, ориентации, координации движений, умеренным возбуждением, сменяющимся сонливостью и глубоким сном.

Этанол в организме распределятся за 2 фазы: процесс начинается с резорбции (всасывания) и переходит в элиминацию (выделение). Насыщение этанолом органов с тканями происходит достаточно быстро, что вызывает повышение его концентрации в кровотоке (через 1,5 ч достигая пиковых значений), затем он подвергается биотрансформации и выделяется. Молекула этилгидрата способна проникать через любые клеточные мембраны. До 20% спирта всасывается в желудочном мешке, остальные 80% — в тонком кишечнике. Известно, что мало концентрированные (до 30°) спиртные напитки повергаются более быстрому всасыванию. Для установления динамического равновесия между концентрацией этанола в кровотоке и органами интенсивного кровоснабжения (головным мозгом, печенью, почками) достаточно нескольких минут. Наличие пищевых масс в желудке может замедлить процесс всасывание алкоголя, так как они обладают различными по силе адсорбционными свойствами. Скорость резорбции обычно повышена при употреблении натощак, при повторных приемах горячительных напитков, а также у особ, страдающих от таких заболеваний как гастрит или язвенная болезнь желудка.

Окисление этанола происходит преимущественно в печени со скоростью 6-7 грамм в за 1 час при участии алкогольдегидрогеназы, превращая его в ацетальдегид, затем уксусную кислоту, расщепляющуюся на углекислый газ и воду. При взаимодействии с каталазой — ферментом, имеющимся во всех тканях организма, 1-2% этилового спирта трансформирует этанол в ацетальдегид, но этот показатель может быть выше в случаях алкогольных эксцессов, что играет роль в развитии острой и хронической толерантности к алкоголю. Примерно 10% всосавшегося спирта выделяется из организма посредством легких и почек в неизменённом виде за 7-12 часов.

Патогенез

Психотропное действие этанола обусловлено наркотическим влиянием на нейроны и связи центральной нервной системы, ослабления тормозных процессов, а при тяжёлом отравлении — и процессов возбуждения. При этом нарушается клеточный метаболизм и функции медиаторных систем, уменьшается утилизация кислорода.

Легко заметить прямую зависимость наркотического эффекта от скорости резорбции, чем быстрее нарастает концентрация алкоголя в кровотоке, тем более выраженное наркотическое действие, однако оно может отличаться в зависимости от индивидуальных особенностей человека и уровня толерантности к алкоголю. Для большего эффекта необходимо, чтобы организм находился в фазе интоксикации, а не элиминации, а также важную роль играет сама величина концентрации алкоголя в крови. Токсическом действие алкоголя связано с развитием метаболического ацидоза в результате биотрансформации и образования кислых продуктов — ацетальдегида и уксусной кислоты.

Если даже метаболические изменения не несут угрозу для жизни и доза алкоголя не смертельна, то состояние наркоза может быть весьма опасным и привести к тяжелым травмам, возникновению глубоких пролежней и даже гангрены в связи с нарушениями местного кровообращения. Причиной может стать сон в одной и той же неудобной позе либо существенную опасность представляет переохлаждение. Оно может возникнуть даже при температуре воздуха 12°С, что вызывает снижение температуры тела до 31-32°С, пульс становится реже вплоть до 28 ударов в минуту, а дыхание поверхностное и не превышает до 8-10 актов в минуту. Такое состояние особенно критично в первые сутки и может привести к смерти от остановки дыхания, пневмонии либо гангрены легких.

Классификация

В зависимости от токсикогенного действия этанола и степени отравления алкогольная кома может быть поверхностной — осложнённой или неосложнённой легкой формы, средней тяжести и сменяющейся фазой тяжелой глубокой комы.

Причины

Для впадения в алкогольную кому для человека достаточно 3 г/л концентрации этанола в кровотоке, а смерть может наступить при её повышении до 5-6 г/л. Летальный исход может наступить при однократном приёме 4-12 г этанола на килограмм массы тела человека (в зависимости от выработанной толерантности и других индивидуальных факторов), в пересчете на 96% спирт – это 300 мл.

Симптомы алкогольной комы

Токсикогенное действие может вызывать различной глубины кому и сопутствующие осложнения. Со стороны кожных покровов, дыхания, пищеварительной системы и сердечной деятельности могут возникать следующие симптомы:

• запах алкоголя изо рта;
• гиперемия кожи лица может смениться цианотичностью;
• липкие и холодные кожные покровы;
• повышение теплопотери;
• рвота;
• судороги;
• икота;
• запавший язык, гиперсаливация и бронхорея, аспирация рвотной массой, слизью, ларингобронхоспазм вызывают нарушение внешнего дыхания;
• стридорозного типа учащённое дыхание или дезорганизация дыхания;
• аритмия;
• тахикардия;
• умеренная гипертония или незначительная гипотония обычно в дальнейшем сменяются выравниванием артериального давления, однако снижение тонуса сосудов может вызвать падение артериального давления и даже коллапс или остановку сердца;
• гиповолемия, в частности в состоянии глубокой комы;
• гематокрит крови, нарушения системы свёртывания крови в виде гиперкоагуляци, ацидоза, общей гипотермии вызывают сбой реологических свойств и расстройство микроциркуляции, проявляясь бледностью кожных покровов или их мраморностью, акроцианозом и инъецированностью склер;
• крупнопузырчатые хрипы в области бронхов;
• при аспирации содержимого желудка может развиться ателектаз лёгких или синдром Мендельсона.

Важно! Возникающие гемодинамические расстройства чаще всего незначительны и проявляются лишь нарушениями регуляции сосудистого тонуса, но имеющиеся хронические сердечно-сосудистые заболевания, а особенности алкогольная кардиомиопатия, могут инициировать стойкий сбой проводимости и ритма сердца.

Поверхностная кома

Неврологические симптомы фазы поверхностной комы:

• потеря сознания;
• неспособность к контакту с окружающими;
• сниженные зрачковые и корнеальные рефлексы;
• мышечная гипотония и отсутствие сухожильных рефлексов;
• резкое угнетение болевой и других видов чувствительности;
• непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
• колебания неврологического симптомакомплекса могут проявляться «игрой зрачков» и другими патологическими глазными симптомами (движениями глазных яблок плавающего типа, нистагмом, анизокорией преходящего характера), то снижением, то повышением мышечного тонуса (сопровождается тризмом жевательных мышц и миофибрилляцией);
• менингеальные симптомы.

Различия реакций на болевое раздражение в зависимости от стадии поверхностной комы

В первой стадии поверхностной комы (при концентрации в крови 2-6г/л, а в моче — 2,5-8 г/л ) укол или надавливание на болевые точки тройничного нерва вызывает расширение зрачков, мимическую реакцию мышц лица, защитные движения руками. Аналогичное поведение наблюдается при использовании нашатырного спирта (ватного тампона, смоченного 25% раствором нашатырного спирта) когда его подносят к носу примерно на расстоянии 5 см или применяют в качестве лечебной процедуры промывания желудка, подкожных инъекций и др. Симптоматика может быть менее выраженная при высокой степени выраженности толерантности к алкоголю, сохранности функциональных способностей печени и других защитных свойств организма.

Когда наступает вторая стадия, то в ответ на такое раздражения возникает в лучшем случае слабовыраженный гипертонус мускулатуры рук и ног,  миофибрилляция и непостоянна зрачковая реакция.

Симптомы глубокой комы

• полная утрата болевой чувствительности;
• отсутствие или резкое снижение корнеальных, зрачковых и сухожильных рефлексов;
• мышечная атония;
• пониженная температура тела.

На клиническую картину влияет концентрация этанола в крови человека для глубокой комы она составляет от 3 до 7,5 г/л (более 4,0% алкоголя в крови). Большой диапазон значений связан с индивидуальными особенностями больного.

Неврологические нарушения при алкогольной коме, особенно глубокой, позволяют считать её вариантом наркотической комы или коматозного состояния любого другого происхождения.

Анализы и диагностика

Определить алкогольную кому можно благодаря характерной клинической картине отравления, а также изучив данные электроэнцефалографии и лабораторных исследований. Признаком нераспознанного осложнения, например черепно-мозговой травмы, ателектаза лёгких и пр. является отсутствие выраженной положительной динамики состояния пациента примерно через 3 ч при условии проведения адекватной и полноценной терапии.

Очень важно своевременно распознать патологии, которые могут сочетаться с алкогольным отравлением: черепно-мозговые травмы, гипогликемическая кома, острые нарушения мозгового кровообращения, отравления суррогатами алкоголя — хлорированными углеводородами, метанолом, этиленгликолем (для их выявления используется газожидкостная хроматография), а также отравление снотворными препаратами, наркотическими анальгетиками или транквилизаторами.

Характерные изменения на электроэнцефалограмме

У пациентов в поверхностной коме отмечается дезорганизованность и замедленность основной активности (8-10 колебаний в секунду при амплитуде 10-80 мкВ), а также регулярно возникающие синхронные вспышки в области дельта (1-4 колебаний в секунду при амплитуде 60-180 мкВ) и тета (4-7 колебаний в секунду при амплитуде 50-100 мкВ). Для глубокой комы характерно регистрация монофобной синусоидальной дельта-активности (1-4 колебаний в секунду при амплитуде 100-200 мкВ), а также единичные элементы основной мозговой активности.

Лечение

Так как антидота не существует, поэтому важно прекратить резорбцию алкоголя – очистить желудок, а также провести симптоматическую, витаминотерапию и восстановить дыхание.

Если наблюдаются тяжёлые гемодинамические нарушения, то проводят противошоковую терапию с применением плазмозамещающих растворов, 5% глюкозы и физ. раствора хлорида натрия. Также могут быть назначены терапевтические дозы сердечно-сосудистых лекарственных препаратов — Кордиамина или Эфедрина.

Доктора

специализация: Нарколог / Невролог

Гималова Радмила Радиковна

7 отзывовЗаписаться

Уханова Татьяна Петровна

2 отзываЗаписаться

Захарова Елена Ивановна

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Кордиамин

Эфедрин

Полиглюкин

Преднизолон

Натрия гидрокарбонат

Натрия Гипохлорит

Аминазин

Хлоралгидрат

• Полиглюкин – плазмозамещающее средство, способствующее нормализации гемодинамики и увеличению объема жидкости в кровяном русле. Режим дозирования должен быть установлен индивидуально.
• Гемодез — препарат обладает дезинтоксикационным эффектом, раствор для инфузий применяется парентерально. Вводят обычно в/в капельно со скоростью 40-80 капель в минуту.
• Кордиамин – аналептик, средство стимулирующее ЦНС и помогающее стимулировать дыхательный и сосудодвигательный центр. Выпускается также в удобной форме капель для перорального приема внутрь.
• Эфедрин – симпатомиметик, который стимулирует работу сердца, повышает артериальное давление, обладает бронхолитическим эффектом, повышает тонус скелетных мышц и уровень гликемии.
• Преднизолон – глюкокортикостероид, который при стойкой гипотензии вводят в дозе 60-100 мг внутривенно капельно, приготовив на растворе глюкозы.
• Гидрокарбонат натрия – антиацидемическое средство, обладающее щелочными свойствами, 4% раствор помогает в коррекции метаболического ацидоза, вводить его следует внутривенно в объеме 600-1000 мл.
• Гипохлорит натрия — 0,06% раствор способствует более быстрому окислению алкоголя. Рекомендованную дозу — 400 мл вводят через центральный катетер, чтобы избежать повреждения сосудистых стенок, дополнительно необходимо ввести 0,5 л 20% раствора глюкозы, 20 ЕД инсулина и комплекс витаминов, включая тиамин, пиридоксаль-5-фосфат, аскорбиновую кислоту в дозе 3-5 мл 5%, а также 3-5 мл 1% раствора ниацина, которые дают дополнительный дезинтоксикационный эффект и способствуют нормализации метаболических процессов.
• Атропин – М-холиноблокатор, применяющийся для купирования гиперсаливации и бронхореи. В случае алкогольной комы вводят 1-2 мл 0,1% раствора.
• Аминазин (антипсихотическое средство) или хлоралгидрат (снотворное) назначают для купирования возбуждения. Используют 0,2-0,5 г в клизме с крахмальной слизью.

Процедуры и операции

Промывание желудка проводится в положении больного лежа на боку с применением до 8 л обычной воды, желательно комнатной температуры, которую вливают порциями по 500-700 мл до обнаружения чистых промывных сливов, их нужно тщательно удалить, возможно с использованием зонда на разной глубине или умеренным давлением в области эпигастрия. Противопоказанием для данной процедуры обычно является невозможность интубации пациента.

Неотложная помощь при алкогольной коме

Неотложная помощь при сильном алкогольном отравлении сводится к детоксикации организма, включающей такие методики как:

• незамедлительная госпитализация;
• энтеросорбция;
• промывание желудка;
• 2-7 г питьевой соды внутрь;
• восстановление лёгочной вентиляции: проводится туалет полости рта и при помощи воздуховода отсасывание содержимого верхних дыхательных путей, в тяжелых случаях может понадобится искусственная вентиляция лёгких с предварительной интубацией трахеи;
• ингаляция кислорода;
• разрешение имеющегося ателектаза происходит при постуральном дренаже и тяжёлой перкуссии грудной клетки;
• форсированный диурез, направленный на ощелачивание крови;
• гемодиализ;
• крепкий горячий сладкий чай или кофе для стимуляции дыхательного центра, сердечно-сосудистой системы, а также для пробуждения, а также в случае переохлаждения больного нужно обложить грелками.

Первая помощь при алкогольной коме

Диета при алкогольной коме

Витаминно-белковая диета

• Эффективность: 5 кг за 7-10 дней
• Сроки: до 14 дней
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

После алкогольного отравления и в особенности перенесенной комы необходимо соблюдать особый режим питания и тщательно подбирать меню. Готовить лучше всего путем отваривания, пропаривания, запекания или тушения и потреблять блюда теплыми во избежание травмирования слизистой ЖКТ. Рацион следует строить на белково-углеводной пище, включая овощи, фрукты, нежирные сорта мяса и рыбу, яйца, кисломолочные продукты, сухари, рис, растительные масла.

Отказаться в период восстановления после комы необходимо от жареного, острого и копченого. Ни в коем случае не стоит переедать, ведь лучше есть понемногу и отдавать предпочтение полезным перекусам и травяным чаям. Также рекомендовано пить не менее 1,5 л чистой простой воды за день.

Последствия и осложнения

В соматогенной стадии обычно возникают поздние осложнения, касающиеся, прежде всего, нервной и психической сферы. Выход из состояния алкогольной комы может протекать неодинаково. В большинстве случаев он сопровождается периодами психомоторного возбуждения. Когда наступает истощение двигательной активности периоды возбуждение сменяются сном. Если человек страдает от хронического алкоголизма, то его просоночное состояние сменяется более длительными периодами психомоторного возбуждения, а для засыпания напротив нужно меньше времени.

В фазе двигательного возбуждения возможны эпизоды иллюзорного восприятия окружающей среды, а также зрительные и слуховые галлюцинации на фоне нарастающего чувства, страха, тревоги, разменивающиеся в дальнейшем как сон, перемешанный с явью.

Если у пациента нет длительного алкогольного анамнеза, то переход от коматозного состояния к сознанию происходит на фоне адинамии, сонливости, астенизации и отсутствия психомоторного возбуждения.

После тяжёлого отравления этанолом может развиться судорожный синдром, в особенности в первые часы, приступы клонико-тонических судорог, нарушения дыхания, бронхорея и гипертонус скелетных мышц. Эти симптомы благополучно проходят через пару минут, но могут смениться астенизацией и последующей заторможенностью. Судорожный синдром чаще всего развивается у пациентов с алкогольной энцефалопатией, а припадки становятся анамнестическими.

Для посткоматозного периода у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, характерен синдром похмелья. Если лечебные мероприятия по его лечению выполнены не в полной мере, то возможно развитие алкогольного делирия, несколько отличающегося от классической белой горячки. У пациентов после перенесения алкогольной комы развитие делириозного синдрома начинается сразу после выхода из данного патологического состояния либо через несколько часов. Его лечение сравнительно легкое, но может иметь абортивный и митигированный характер течения.

Также выделяют другое такое редкое осложнение как алкогольный амавроз – абсолютная слепота или сильное ухудшение зрения. Состояние характеризуется расширением зрачков в соответствии с освещённостью, то есть сохраняется нормальный зрачковый рефлекс. Предположительно, этиология алкогольного амавроза психогенная. Он проходит самостоятельно, спустя несколько часов с полным восстановлением зрения.

Наиболее частыми поздними осложнениями посткоматозного состояния становятся воспалительные поражения органов дыхательной системы – пневмонии и трахеобронхиты с бурным развитием в первые сутки и стремительным течением. Они характерны для особ, перенесших аспирационно-обтурационные разлады дыхания. Для пневмонии характерна локализация в большей мере в нижнезадних отделах паренхимы лёгких.

Самым редким и наиболее тяжёлым осложнением становится миоренальный синдром. Если пациенты впадают в коматозное состояние в неудобной позе – с подвёрнутыми под себя, согнутыми в суставах конечностями, то это вызывает сдавление магистральных сосудов конечностей и нарушение кровоснабжения. На фоне общих расстройств микроциркуляции происходит отягощение состояния локальными нарушениями, вызванными давлением массой своего тела. Так называемое позиционное давление на отдельно взятые группы мышц стимулируют в мускулатуре ишемические коагуляционные некротические процессы. Когда пациенты возвращаются в сознание — они начинают жаловаться на боль, их движения ограничены, нарастает отёк поражённых конечностей плотной консистенции, который циркуляторно охватывает конечность, иногда в зависимости от площади поражения распространяется на ягодицы и возможно грудную клетку, чаще всего односторонний. Если произошло сдавление нервных стволов, то могут развиваться невриты и снижение различных видов чувствительности. Для миоренального синдрома характерно выделение в первые несколько суток мочи грязно-бурого цвета, которая содержит миоглобин, что может сопровождаться развитием нефропатии токсической этиологии. Если лечение оказывается несвоевременным или выполнено не в полной мере, то это состояние может привести к острой почечной недостаточности.

Глубокая кома может сопровождаться достаточно редким осложнением — нарушениями дыхания центрального типа. Сочетание с нарушением внешнего дыхания вызывает смерть пациентов в острой фазе отравления на догоспитальном этапе в особенности при отсутствии специализированной медицинской помощи. Расстройство дыхания приводит к нарушениям кислотно-основного баланса в циркулирующей крови, инициируя метаболический ацидоз, который организм пытается компенсировать дыхательным алкалозом. Когда происходит срыв компенсаторных возможностей развивается декомпенсированный ацидоз.

Список источников

• Под ред. Иванца Н. Н. и др. Наркология: национальное руководство. - М., 2008. - С. 200-202.
• Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения. - М., 1962. - С. 71.
• Под ред. Тепляковой. О.В., Дмитриева А.Н. «Помощник врача скорой и неотложной медицинской помощи». – Екатеринбург: УГМА, 2010. – 23 с.

Комментарии