Гинекомастия

Общие сведения

Гинекомастия представляет собой патологию развития молочных желез у мужчин, в основе которой лежит дисгормональный гиперпластический процесс, проявляющуюся увеличением их размера, обусловленную широким спектром пролиферативных/регрессивных изменений железистой/жировой ткани. Клинически проявляется увеличением и уплотнением грудной железы, болезненными ощущениями при пальпации и чувством тяжести. Патофизиологически: нарушением соотношения соединительно-тканного и эпителиального компонентов. Код гинекомастия по мкб-10: N62.

В норме молочная железа у мужчин рудиментарна и сформирована железистой/жировой тканью, короткими протоками и соском. Однако при нарушениях гормонального фона (повышенный уровень женского гормона эстрогена на фоне снижения уровня мужского гормона тестостерона) у мужчин начинается развитие/рост грудных желез по женскому типу преимущественно с интенсивным развитием и уплотнением железистой ткани. Чаще встречается двусторонняя и значительно реже — односторонняя гинекомастия.

Выделяют ложную и истинную гинекомастию:

• Ложная гинекомастия (син. псевдогинекомастия) с гормональными нарушениями не связана. Развивается вследствие пассивного избыточного отложения жировой ткани в грудной железе, что сопровождается визуально определяемым увеличением объема молочных желез. Как правило, ложная гинекомастия встречается у мужчин при конституционально-экзогенном ожирении, развивающимся на алиментарно-гиподинамическом фоне.
• Истинная гинекомастия — в ее основе разрастание железистой ткани непосредственно самих молочных желез. При этом, различают физиологическую и патологическую гинекомастию.

Физиологическая гинекомастия у мужчин

Встречается в любом возрасте и имеет трехфазное распределение с пиком в период новорожденности, у мальчиков-подростков у и мужчин в возрасте после 50 лет:

• Гинекомастии периода новорожденности обусловлена остаточным действием материнских/плацентарных эстрогенов и является транзиторной, исчезающей через 2-3 недели после рождения.
• Пубертатная гинекомастия. Гинекомастия у подростков 12-15 лет встречается у 50-70% мальчиков в период полового созревания в большинстве случаев через 1-2 года спонтанно регрессирует. Гинекомастия у подростков развивается на фоне увеличения концентрации эстрадиола, а также отсутствия свободного тестостерона. Лабораторно в сыворотке крови отмечается увеличение соотношения эстрогены/андрогены. В ряде случаев подростковая гинекомастия может развиваться при некоторых генетических заболеваниях, на фоне приема приеме лекарственных средств/пищевых добавок.
• Гинекомастия у взрослых мужчин пожилого возраста развивается вследствие снижения концентрации в сыворотке крови свободного тестостерона. Гинекомастия разной выраженности встречается почти у 60% мужчин в возрастном периоде 50-80 лет, преимущественно у лиц с избыточной массой тела, что обусловлено превращением андрогенов в эстрогены в жировой ткани. В настоящее время абдоминальный жир рассматривают как самостоятельный эндокринный орган, в котором синтезируются различные биологически активные вещества, в том числе эстрогены. Последние способствуют отложению жира по женскому типу на бедрах, ягодицах и в области грудных желез.

Патологическая гинекомастия

Развивается под влиянием множества факторов — генетически обусловленной аномалиями гонадной/генитальной дифференцировки, заболеваний, проявляющихся абсолютной/относительной недостаточностью андрогенов, вследствие избыточного продуцирования эстрогенов, нарушения процесса конверсии андрогенов в эстрогены, на фоне приема лекарственных средств и др.

Гинекомастия у женщин, как таковая диагностируется крайне редко, поскольку рост молочных желез у женщин является вариантом нормы. О патологии речь идет, если объём грудной железы превышает 400 см3, в противном случае — чрезмерное увеличение рассматривается как гипертрофия молочной железы.

Наблюдающееся увеличение численности пациентов с истинной гинекомастией обусловлено множеством факторов:

• общим старением населения;
• экологическими проблемами;
• ростом в мужской популяции эндокринных заболеваний;
• неконтролируемым приемом лекарственных препаратов, ростом наркомании;
• низкой стрессоустойчивостью.

Учитывая тот факт, что гинекомастия является гетеросексуальным признаком и выраженным косметическим дефектом, ее развитие у подростков сопровождается выраженным давлением на психику, вызывая хронический стресс, снижение личностной самооценки, что зачастую нарушает адаптацию молодых людей в социуме и приводит к изменениям поведенческих межполовых реакций с развитием импотенции, психической депрессии, иногда — суицидальной наклонности. Кроме того, длительно протекающая гинекомастия является благоприятным фоном для рака грудной железы, который в 30-70% случаев развивается на фоне гинекомастии.

Патогенез

Патогенетические механизмы гинекомастии достаточно разнообразны и на сегодняшний день изучены недостаточно. Согласно ведущей теории в основе патогенеза этого явления лежит:

• нарушение чувствительности стероидных рецепторов к половым гормонам;
• изменение соотношения андрогенных—эстрогенных гормонов.

Тестостерон (андроген с высокой биологической активностью) секретируют клетки Лейдига, расположенные в тестикулах. Свободные андрогены, проникая в клетку-мишень соединяются с андрогенными рецепторами, которые локализуются в цитозоле и в ядре клетки.

Образование эстрогенов в организме мужского пола происходит путем трансформации андрогенов тестикул/надпочечников под влиянием фермента ароматаза преимущественно в жировой ткани. Развитие молочных желез определяется андрогеновой/эстрогеновой стимуляций. Так, при избытке в организме эстрогенов на фоне низкой активности андрогенов происходит разрастание железистой ткани молочной железы. Такой же процесс происходит и при снижении содержания андрогенов на фоне нормального уровне эстрогенов. Таким образом в основе развития гинекомастии лежит дисбаланс соотношения андрогенных—эстрогенных гормонов.

Классификация

Согласно этиологическому признаку, выделяют несколько форм гинекомастии:

• Физиологическую (ювенильную/пубертатного/старческого возраста);
• Гинекомастию эндокринного генеза (гипотиреоз, тиреотоксикоз, истинный гермафродитизм, гипогонадизм, опухоли яичка, гиперпролактинемия, эстроген-секретирующие опухоли, сахарный диабет, дисфункция коры надпочечников, синдром Прадера–Вилли и др. генетически обусловленные синдромы).
• Медикаментозную гинекомастию. К лекарственным средствам, вызывающим гинекомастию можно отнести психотропные (Галоперидол, Сонапакс, Аминазин и др.), гормональные препараты (глюкокортикоиды, хорионический гормон, эстрогены, анаболические, андрогены), противоопухолевые средства, марихуану, опиаты и др.
• Гинекомастию не эндокринного генеза (цирроз печени; длительные периоды голодания; интоксикация; почечная недостаточность, неблагоприятная экология; алкоголизм, длительное использование косметических средств, содержащих растительные эстрогены, например, масло лаванды, чайного дерева; контрацептивы, эстроген-содержащая пища и др.).
• Идиопатическую.

По гистологическому признаку выделяют:

• Паренхиматозную гинекомастию, обусловленную пролиферацией молочных протоков с формированием долек. Как правило развивается под воздействием гормонов — эстрогенов, прогестерона и тестостерона.
• Интерстициальную гинекомастию, обусловленную пролиферативными процессами перидуктальной/интерлобулярной ткани с отложением жира и разрастанием соединительной ткани. В ее основе — усиление воздействия пролактина.

По уровню пролиферативной активности эпителия различают гинекомастию без пролиферации, с пролиферацией и с атипической пролиферацией эпителия. Также выделяют дно- и двустороннюю гинекомастию и диффузное/узловое увеличение грудных желез.

Причины

В основе развития истинной патологической гинекомастии лежит целый комплекс факторов, основными из которого являются:

• Нарушение в организме мужчины соотношения эстрогенов/тестостерона, развивающееся при гормонально-активных опухолях надпочечников, яичек, гипофиза, поджелудочной железы, желудка, легких, недостаточности половых желез, воспалительных заболеваниях в яичках, аденоме предстательной железы и др.
• Повышение секреции пролактина (гиперпролактинемия) при гипотиреозе, опухолях гипофиза.
• Заболевания с нарушением метаболизма (ожирение, токсический диффузный зоб, туберкулез легких, сахарный диабет и др.
• Заболевания не эндокринного генеза – ВИЧ-инфекции, интоксикации, цирроз печени, сердечно-сосудистая/почечная недостаточность.
• Приемом лекарственных препаратов, оказывающих действие на рецепторы тканей молочной железы, блокирующих рецепторы гонадотропинов, повышающих продукцию пролактина/эстрогенов.
• Алкоголизм/употребление наркотиков (героин, марихуана, опиаты).

Симптомы

При патологической гинекомастии наиболее значимым симптомом является визуально определяемое увеличение молочных желез. Степень увеличения/масса молочных желез может варьировать в широких пределах и достигать 15 см в диаметре и до 200 грамм в своей массе. Визуально — увеличение соска, пигментация и отечность области ареолы и его увеличение в диаметре до 3-4 см. Пальпаторно — молочные железы безболезненны, при сдавливании соска/ареолы может выделяться экссудат. Пациент может жаловаться на чувство распирания, ощущение сдавленности, гиперчувствительность сосков (ощущение трения при ношении одежды).

Выделяют три стадии течения гинекомастии:

• пролиферирующую (развивающуюся) – первые 4 месяца, изменения не выражены, при соответствующем консервативном лечении возможно обратное развитие процесса;
• промежуточную – протекает в период 4-12 месяцев, происходит созревание железистой ткани железы;
• фиброзную – характеризуется появлением в молочной железе соединительной/жировой ткани, как правило, регресс патологического процесса на этой стадии практически невозможен.

Анализы и диагностика

Диагностика гинекомастии особых трудностей не представляет и устанавливается на основании данных анамнеза и объективного обследования (скорость увеличения молочных желез, эластичность, плотность, подвижность железистой ткани к окружающим тканям; наличие/отсутствие выделений из соска и др.). Дополнительно проводятся лабораторно-инструментальные обследования:

• Лабораторные исследования: определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, пролактина, тестостерона, ЛГ, ФСГ и тиреотропного гормона, показателей функции почек/печени.
• Инструментальные обследования: УЗИ молочных желез/органов мошонки, при подозрении на наличие гормонально-активных опухолей назначаются МРТ гипофиза, КТ/МРТ надпочечников, ренгенография грудной клетки.
• При подозрении на рак — биопсия молочной железы.

Лечение

К какому врачу обращаться при гинекомастии?

Первично необходимо обратиться к терапевту/педиатру, который после обследования направит к эндокринологу или сразу обратиться к врачу-эндокринологу. При подозрениях на рак — консультация онколога/хирурга.

Как избавиться от увеличенных молочных желез мужчинам?

Физиологическая гинекомастии исчезает обычно самопроизвольно и медикаментозной коррекции не требует. В некоторых случаях при физиологической гинекомастии у подростков для снижения высокого уровня эстрогенов назначаются гормональные препараты: Тамоксифен. При отсутствии эффекта медикаментозной терапии проводится липосакция в прилегающих зонах и хирургическое удаление тканей молочной железы

Удаление гинекомастии в пубертатном периоде проводится лишь при желании пациента/его родителей в случаях, когда косметический дефект значительно выражен и вызывает расстройства психосоциального характера. Следует заметить, что вероятность регресса значительно увеличенных молочных желез крайне мала, поскольку объем желез определяется количеством интерстициальной ткани, что усугубляется нарастание фиброза/гиалиноза.

Лечение патологической гинекомастии у мужчин направлено на лечение заболевания, вызвавшего гормональный дисбаланс. При пониженном уровне тестостерона назначаются препараты на основе этого гормона. Курс приема которых позволяет устранить имеющийся дисбаланс в пользу женских гормонов и скорректировать гормональный фон. В основе лечения без операции – антиэстрогенные препараты (Омнадрен, Тамоксифен, Небидо, Цитадрен и др.). Также назначается витаминотерапия:

• Тиамин бромид (замедляет процессы синтеза эстрогена, что обусловлено снижением ароматизации андрогенов).
• Пиридоксин — снижает уровень пролактина.
• Ретинол (витамин А) — трансформирует неактивные соединения андрогенов в состояние активных, что понижает реакцию ткани молочной железы на эстроген.

Также назначаются гепатопротекторы (Эссенциале форте), фитотерапия – сбор (полынь, крапива, листья подорожника, шалфей). Однако, у пожилых мужчин/лиц нормальной концентрацией андрогенов прием тестостерона эффекта не оказывает и им проводится коррекция других гормонов. Лечение гинекомастии у мужчин без операции эффективно лишь в первые 4 месяца после манифестации симптомов.

Лечение гинекомастии, в основе которой прием лекарственных препаратов, проводится путем снижения его дозировки отмены/замены фармакологического средства. При длительно протекающей гинекомастии, сопровождающейся фиброзными изменениями, отсутствии/низкой положительной динамики консервативного лечения, выявлении в тканях молочной железы злокачественной опухоли или при желании больного, ввиду развития психологических моментов, проводится хирургическое лечение.

Цена операции по удалению гинекомастии у мужчин определяется рядом факторов и варьирует от 20 тысяч рублей при односторонней коррекции гинекомастии 1 типа до 110 тысяч при коррекции двусторонней гинекомастии 4 типа.

Хирургическая коррекция гинекомастии проводится под эндотрахеальным наркозом при отсутствии противопоказаний и после общесоматического обследования. При подготовке к операции и после нее проводится инфузионное введение глюкозо-солевых растворов; показаны гемостатики (Викасол, Этамзилат, Аскорутин); антибактериальная терапия (Цефазолин). После операции пациент должен носит на протяжении 2-3 недель циркулярную давящую повязку (эластичные бинты низкой/средней компрессии) или грудной бандаж.

Для профилактики развития рубцов проводится комплексная противорубцовая терапия — Контрактубекс (мазь/гель). Операции подкожной хорошо переносятся и не требуют длительного периода госпитализации и длительной реабилитации.

Доктора

специализация: Терапевт / Педиатр / Эндокринолог / Хирург

Агафонова Людмила Владимировна

2 отзываЗаписаться

Гасинов Георгий Домбаевич

нет отзывовЗаписаться

Фрост Неля Рустамовна

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Тамоксифен

Небидо

Ретинол

• Антиэстрогенные препараты (Омнадрен, Тамоксифен, Небидо, Цитадрен).
• Витамины (Тиамин бромид, Ретинол).
• Гепатопротекторы (Эссенциале форте).

Процедуры и операции

Показан электрофорез с лидазой (несколько курсов по 10 сеансов). Через 1,5–2 месяца назначается ЛФК (упражнения для укрепления мускулатуры плечевого пояса/грудной клетки). Операционное лечение включает удалении ткани грудной железы, а также восстановление ее физиологического контура молочной железы, что достигается проведением различных видов операции — эндоскопическая мастэктомия, подкожная мастэктомия из параареолярного доступа с сохранением ареолы, по показаниям, с липосакцией. На фото ниже показан результат операционного лечения (до/после).

Диета

Специальной диеты нет. Однако показана коррекция рациона питания с ограничением поваренной соли, пива, шоколада, чипсов, кофе, кетчупа, майонеза, острых приправ/блюд, сладкой газированной воды, тугоплавких жиров (сало), сливочного масла, жареных блюд/копченостей, алкогольных напитков. При значительном превышении массы тела — Диета при ожирении. Такое питание имеет ряд патогенетических преимуществ: снижение периферического эстрогеногенеза в жировой ткани; растормаживание процесса продуцирования гонадотропинов, улучшение функции печени, уменьшение отечности тканей молочной железы.

Профилактика

Специфическая профилактика отсутствует. Общая профилактика включает своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся нарушением гормонального фона мужчины; отказ от приема фармакологических препаратов, способствующих развитию гинекомастии; контроль за уровнем гормонов в крови.

Последствия и осложнения

Нелеченная гинекомастия может осложняться маститом, рубцеванием (фиброзом), развитием доброкачественных узелковых образований или раковой опухоли.

Прогноз

Прогноз при физиологической гинекомастии благоприятный и в большинстве случаев гинекомастия новорожденных/подростков через определенный промежуток времени спонтанно регрессирует. Прогноз при патологической гинекомастии определяется множеством факторов и прежде всего, возможностью устранения основной причины заболевания. Наиболее более благоприятна прогностически лекарственная гинекомастия, менее благоприятна – гинекомастия, вызванная эндокринными хроническими заболеваниями.

Список источников

• Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Калинченко С.Ю. Гинекомастия // Эндокринная хирургия. 2008. № 1(2). С. 25-27.
• Эндокринология: национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, ГА. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 872-8.
• Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Гинекомастия (патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Мед совет 2008; 7-8: 48-52.
• Иванов В. А., Озерская И. А., Акимов Д. В. Диагностика и лечение гинекомастии: Методические рекомендации. М.: Видар, 2013. 64 с.
• Яшина Ю. Н, Роживанов Р. В., Курбатов Д. Г. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гинекомастии // Журнал «Андрология и генитальная хирургия». 2014. С.8-15.

Комментарии