Отравление грибами

Общие сведения

Грибы относятся к достаточно полезным продуктам, а блюда из грибов традиционно входят в рацион питания многих семей. Более того, многие блюда с белыми грибами, сморчками, лисичками являются изысканной гастрономической закуской, которую готовят в ресторанах или используют их в качестве пищевой добавки, представляющей собой концентрат вкуса/аромата, что позволяет обогатить готовые блюда.

Сбор грибов для большинства населения стран СНГ является национальной традицией, к тому же многие грибы являются универсальным продуктом для «заготовки» на зиму: грибы сушат, замораживают, консервируют, солят и используют в течении зимнего периода. Процесс их сбора сопровождается необходимостью совершать длительные прогулки по лесу, что позволяет отнести его к массовому виду отдыха «выходного дня».

Существует более 3 тысяч видов грибов, однако съедобными/условно-съедобными являются не более 400. Остальные грибы содержат различной степени токсичности яды, которые могут поражать разные органы. К сожалению, в результате урбанизации большинство населения страны, сохранив традиции сбора грибов утратило навыки их идентификации (распознавания), что проявляется случаями острых отравлений дикорастущими условно-съедобными и ядовитыми грибами. Среди пищевых отравлений небактериального генеза отравления грибами занимают ведущее место, а их доля в пищевых отравлениях по литературным данным составляет 6-10%. Показатели летальности при отравлении ядовитыми грибами варьирует в пределах 10-50%.

Грибные отравления особую опасность представляют для детей, что обусловлено анатомо-физиологической спецификой детского организма, а именно, функциональной незрелостью систем обезвреживания грибных ядов. Это и обуславливает относительно высокий показатель летальности (до 85%) среди детей при отравлениях грибами, особенно гепато-нефротропного действия. Ареол отравлений грибами охватывает значительную часть территории Россиb, при этом, отмечается четкая сезонность (июль-октябрь). Код по МКБ -10: Т62.0.

Можно ли отравиться маслятам и другими съедобными грибами?

При несоблюдении правил сбора грибов можно отравиться любыми грибами, в том числе и съедобными. Это обусловлено способностью любых грибов «поглощать» различные опасные для жизни элементы их почвы, воздуха и воды (тяжелые металлы, радионуклиды, экзогенные токсины, пестициды и др.). Поэтому если собирать их в экологически загрязненной местности (вблизи автомобильных дорог, свалок, крупных химических производств), то даже те грибы, безвредность которых четко установлена многочисленным опытом употребления их в пищу могут вызвать отравление и съедобными грибами (лисичками, сыроежками, опятами, маслятами, подосиновиками и др.). Также, отравиться можно съедобными грибами при употреблении в пищу старых перезревших, червивых, подсохших или долго хранившимися без обработки грибами, что обусловлено начавшимися в них процессами гниения/разложения с образованием продуктов распада белков или наличием продуктов жизнедеятельности насекомых/червей, прижившихся на грибах и приобретших новые вредные свойства.

Зачастую отравления грибами вызваны неправильной/недостаточной их кулинарной обработкой (недоваренные/недожаренные, недосолившиеся) или нарушением технологии соления/консервирования грибов — отравление солеными грибами (например, груздями) или маринованными грибами (например, подберезовиками, белыми грибами, опятами или маслятами), а также нарушением стерилизации при приготовлении икры из грибов (отравление рыжиками).

Можно ли отравиться шампиньонами?

Шампиньоны, как и вешенка относятся к «культурным грибам», которые разводят и выращивают в определенных условиях и свободно продающимся в торговых сетях. Не содержат природных ядов и отравиться шампиньонами, если грибы качественные, практически невозможно. В тоже время отравление может наступать при несоблюдении условий их выращивания и хранения:

• Использовании химикатов для ускорения роста грибов.
• Выращивании грибов на загрязненной территории.
• Употреблении шампиньонов с истекшим сроком хранения.

Также, следует отличать отравления непосредственно грибами от отравления пищей, содержащей шампиньоны и другие скоропортящиеся продукты (например, картошка с мясом и грибами), которую не употребили сразу всю в пищу, а хранили в условиях, способствующих размножению условно-патогенной микрофлоры, что привело к развитию интоксикации. В таких случаях наблюдаются не симптомы отравления шампиньонами, а симптоматика пищевой токсикоинфекции.

Аналогичная ситуация может развиваться и при употреблении других съедобных грибов с различными продуктами — мясом, сметаной, сливками (лисичек, маслят, белых грибов, рыжиков и др.), поэтому такого рода отравления не являются отравлениями маслятами, белыми грибами, рыжиками или лисичками, а относятся к пищевым токсикоинфекциям.

В РФ чаще регистрируются отравления ложными опятами, строчком обыкновенным, сатанинским грибом, мухомором (вонючим и пантерным), бледной поганкой. Значительно реже регистрируются отравления сыроежками, свинушками. Наиболее тяжелые отравления с показателями смертности до 60% развиваются при употреблении грибов рода Мухоморов семейства Аманитиновых — бледной поганки. Основным прогностическим фактором результата отравления является количество (масса) съеденных грибов.

Патогенез

Как происходит отравление грибами? Патогенез отравления (токсикодинамика/токсикокинетика) в связи с большим разнообразием ядовитых грибов принято рассматривать с точки зрения развития синдромов, характерных для механизма токсического действия яда с указанием представителей грибов, вызывающих проявление того или иного синдрома.

Фаллоидиновый синдром

Характерен для отравлений Мухомором Зловонным, Бледной Поганкой, Мухомором Весенним. Бледная Поганка является наиболее токсичной: относится к роду Мухоморов, по внешним признакам Бледную поганку часто принимают за съедобные грибы — зеленую сыроежку, шампиньон, гриб-Зонтик. При употреблении этих грибов в количестве 1 г/1 кг массы тела происходит тяжелое отравление (фото ниже).

Развитие отравления обусловлено токсичными веществами (циклопептидами), содержащими аманитотоксины/аматоксины (амануллин, аманин, аманитины) и фаллотоксины. В 100 г свежих/5 г сушеных грибов содержится: 10 мг фаллоидина, 8 мг α-аманитина, 5 мг β-аманитина и 0,5 мг γ-аманитина.

Аманитотоксины действуют на процесс синтез белка в клетке, прерывая его, что приводит к гибели клеток, особенно тех, у которых наиболее интенсивный процесс синтеза белка — нефроциты, гепатоциты, лимфоциты, энтероциты. Первыми поражаются клетки слизистой кишечника. Фаллотоксинов разрушают мембраны гепатоцитов и угнетают процесс окислительного фосфорилирования в митохондриях. Однако, фаллотоксины под действием ферментов ЖКТ быстро инактивируются и токсический эффект имеет ограниченную зону действия, преимущественно на клетки ЖКТ. Аматоксины в отличие от фаллотоксинов не растворимы в воде, термостабильны и не разрушается при сушке. Наиболее выраженным токсическим действием обладают альфа/бета-подтипы аманитина. Аматоксин после употребления в пищу удаляется из организма через 2-5 суток с содержимым кишечника/мочой. Смертельная доза — менее 0,1 мг/кг.

Фаллоидин вызывает преимущественно проявления острого гастроэнтерита, развивающиеся через 6-12 часов после приема грибов. Циклические октапептиды, в частности, альфа-аманитины ответственны за клиническую симптоматику проявлений повреждения печени/почек поджелудочной железы с последующим развитием энцефалопатии.

Существенное значение в патогенезе отравления имеет вызываемое аманитином/фаллоидином повреждение кишечной стенки, способствующие развитию в ней распространенных некротических изменений. Поврежденная кишечная стенка не обеспечивает барьерную функцию, а сопутствующая гибель сапрофитной флоры и контаминация кишечника патогенной флорой создает в бассейне портального кровообращения источник бактериальной токсемии, что способствует дальнейшему повреждению печеночных клеток. Также имеются данные о непосредственном токсическом воздействии на проксимальные отделы канальцев α-аманитина.

Изменения в клетках поджелудочной железы/миокарда носят преимущественно вторичный характер и обусловлены нарушениями агрегатного состояния кров/гомеостаза и нарастающей эндогенной интоксикацией.
К усугубляющим факторам патогенеза относится высокая устойчивость токсинов бледной поганки к различным приемам кулинарной обработки (варке, жарке, высушиванию грибов).

Гиромитровый синдром. Развивается преимущественно при отравлении такими грибами как Строчок Обыкновенный, Строчок Осенний, Сморчок Настоящий, Сморчок Конический (фото ниже).

Содержащееся в этих грибах токсичное вещество гиромитрин в результате гидролиза в организме образует N-монометилгидразин (цитотоксическое соединение), способное нарушать процесс синтеза РНК/ДНК и наиболее токсичным является этилен-гиромитрин. Образовавшиеся гидразины в клетках печени образуют диазосоединения, которые способствуют образованию свободных радикалов, процессов цитолиза/некроза ткани печени/почек. Вследствие наличия в грибах различных органических кислот (фумаровой и др.) развивается гемолиз и гемоглобинурийный нефроз. Органические кислоты неустойчивы и разрушаются при кипячении, под действием кислорода воздуха — при длительном высушивании на протяжении (3-4 недель). При вымачивании они переходят частично в раствор, сохраняя при этом токсические свойства, а при длительном высушивании/отваривании грибов концентрация токсичных веществ снижается до безопасного уровня. Наиболее токсичным является Строчок обыкновенный.

Пантериньеновый (Мико-атропиновый) синдром. Развивается при отравлении Красным/Пантерным мухомором (фото ниже).

К основным токсическим веществам относятся производные изоксазола (мусцимол/иботеновая кислота), мускарин, производные ацетилхолина/холина, индола, герцинин. Эти токсины оказывают смешанное психотропное действие, что обусловлено их воздействием преимущественно на гамма-аминомасляную кислоту головного мозга.

Мускариновый (Судориновый) синдром. Характерен для отравлений грибами рода Говорушек/Волоконница: Говорушка Восковатая и Полевая, Волоконницы Земляная, Волокнистая, Разорванная и Патуйяра (фото ниже).

Токсичными веществами являются: мускарин и его изомеры: эпиалломускарин, эпимускарин, алломускарин. В этих грибах содержание мускарина превышает его содержание в грибах рода Мухоморов в десятки и сотни раз. Мускарин в организме человека воздействует на холинореактивные структуры, оказывая М-холномиметическое действие. При варке грибов Мускарин и его изомеры выходят в воду, сохраняя при этом свою биологическую активность, термостабильны и обладают низкой липофильностью.

Паксильеновый (Паксилюсный) синдром. Характерен для отравлений грибами рода Свинушек: Тонкая и Толстая Свинушка (фото ниже).

Токсичное вещество достоверно неизвестно. Предположительно оно близко к производным гидразина. Токсическое действие предположительно осуществляется через цикл иммнуоаллергических реакций, что вызывает повреждение эритроцитов и развитие гемолиза. Действие наиболее выражено при повторном употреблении этих грибов, предположительно за счет эффекта кумуляции. Выраженность клинических проявлений этого синдрома в виде гепато- и нефропатии/токсического гастроэнтерита обусловлена дефицитом фермента глюкозо-6-монофосфата генетического генеза.

Орелланиновый синдром. Характерен для отравления грибами вида Кортинариус: Паутинник Красивейший/Паутинник Оранжево-красный (фото ниже).

Токсичными веществами являются стойкий к высушиванию/воздействию высокой температуры орелланин и кортинарин А/кортинарин В. Принято считать, что токсичными являются только грибы, содержащие одновременно весь набор токсических веществ (орелланин, кортинарин А и В). Для этих токсинов органом-мишенью являются почки, в которых через 2-4 суток под их воздействием развивается интерстициальный нефрит, протекающий без поражения клубочков.

Резиноидьеновый (Резиноидный) синдром. Характерен для отравления большой группой грибов: Рядовки Заостренная, Ядовитая; Энтолома Ядовитая; Мухомор смитиана; Сатанинский гриб; Шампиньон Рыжеющий; Ложнодождевик; Волнушка Розовая; Млечник Обыкновенный, Ложноопенок и др. (фото ниже).

Содержащиеся в них смолоподобные вещества, кетоны и альдегиды оказывают раздражающее выраженное действие на слизистую ЖКТ, а при попадании в кровь могут поражать и другие органы.

Другие синдромы (Проксимановый, Психодислептический, Коприновый) из-за их специфичности в статье не рассматриваются. Также не рассматривается патогенез в случаях отравлений, связанных с употреблением «больных» и «химически загрязненных» грибов.

Классификация

Среди клиницистов наибольшее распространение получила классификация, предложенная А. Локай в основу которой положена однотипная клиническая симптоматика отравлений грибами, обусловленная системно-органическим тропизмом ядов. Согласно этой классификации, выделяют:

• Грибы, содержащие яды преимущественно гастро-энтеротропного действия (шампиньон ядовитый, энтолома ядовитая, опенок ложный, рядовка ядовитая и др.).
• Грибы, содержащие яды преимущественно нейро-вегетотропного действия: красный/пантерный мухомор, иноцибе Патуйара и др.).
• Грибы, содержащие преимущественно яды гепато-нефротропного действия (зеленая, белая, желтая и бледная поганка, коричнево- красный/коричнево — вишневый гриб – зонтик, строчок обыкновенный, паутинник и др.).

По степени тяжести отравлений выделяют:

• Легкое отравление. Признаки выражены умеренно, витальные нарушения и угнетение сознания/дыхания отсутствуют. При приеме псилоцибиновых видов грибов возможны слуховые/зрительные галлюцинации. Клиническая симптоматика проходит самостоятельно через 1-3 дня. Госпитализация не требуется.
• Отравление средней тяжести. Развернутая клиническая картина, в соответствии с преобладанием конкретного синдрома в зависимости от вида грибов, вызвавших отравление, умеренное угнетение сознания. Госпитализация в стационар обязательна, при своевременно оказанной первой помощи невысокие риски для жизни (кроме отравлений бледной поганкой).
• Тяжёлое отравление. Резкое угнетение жизненно важных функций (сопор/кома). Пациент неадекватен/неконтактен или находится в измененном состоянии сознания. Обязательно оказание первой помощи. Необходима экстренная транспортировка пострадавшего в ближайшее реанимационное отделение.

Причины

Основной причиной отравления дикорастущими грибами является неправильная идентификация съедобных/ядовитых видов грибов при их «любительском» сборе, что обусловлено недостаточной осведомленностью об их внешнем виде и отсутствием достоверных знаний об их свойствах.

Второй причиной являются погрешности/нарушение требований к кулинарной обработке условно-съедобных грибов (сыроежки, валуи, волнушки, чернушки и другие), в том числе и некоторых видов съедобных грибов (например, некоторые сорта белых груздей для употребления в пищу должны быть хорошо предварительно вымочены для удаления млечного сока, который способен раздражать ЖКТ).

Симптомы

Какие симптомы отравления грибами? Симптомы отравления грибами чрезвычайно полиморфны и могут существенно варьировать в зависимости от разновидности съеденных грибов, преимущественного пораженных тех или иных систем/органов организма (ЖКТ, ЦНС, периферическая нервная система, сердечно-сосудистая система, а также органы выделения – почки/печень), степени тяжести отравления. Через сколько наступают признаки отравления грибами?

По времени первые симптомы отравления грибами появляются в зависимости от вида грибов, вызвавших отравление. В соответствии с чем выделяют отравления грибами с коротким и длительным латентным периодом:

• К грибам с коротким инкубационным периодом (проявляется в период от 15 минут до 2 часов) относятся следующие виды: Волоконницы, красный/пантерный Мухомор, Говорушки, Энтоломы, Псилоцибы.
• К грибам с длительным инкубационным периодом (признаки наступают через 5 часов и до 2 суток) относятся Строчки (Обыкновенный, Осенний, Гигантский), Сморчок Настоящий, Бледная Поганка, Белый Мухомор, Паутинник красивейший/оранжево-красный, Ложные Опята.

Признаки отравления грибами более удобно рассматривать в соответствии с ведущими патогенетическими симптомокомплексами отравления. В клинической практике выделяют несколько периодов течения отравлений грибами.

Латентный период

Его длительность после употребления в пищу грибов в среднем составляет 6-12 часов, максимально до 30-45 часов. Протекает бессимптомно, реже с неспецифическими проявлениями в виде общего недомогания.

Период острого гастроэнтерита

Первые признаки отравления грибами независимо от вида употребленных грибов манифестируют поражением желудочно-кишечного тракта — развитием острого токсического гастроэнтерита (ГЭ), являющегося обязательным атрибутом отравлений грибами. Через какое время наступает ГЭ? Гастроэнтерит развивается после указанного выше латентного периода, длительность которого определяется видом гриба.

Для токсического гастроэнтерита характерны выраженная тошнота, спастические боли в животе, неукротимая рвота, вначале пищей, а затем слизью с примесью желчи, кратностью до 20-25 раз/минуту и водянистая обильная диарея (реже с прожилками крови). В тяжелых случаях — стул носит холероподобный характер. В 70% случаев гастроэнтерит сопровождается тенезмами, изжогой, схваткообразными болями в животе. Реже гастроэнтерит протекает без болевого синдрома.

В зависимости от кратности/выраженности гастроэнтеритических проявлений могут возникать различного уровня потери жидкости/электролитов, в соответствии с чем может развиваться обезвоживание организма, а в тяжелых случаях — с развитием гиповолемического состояния, что проявляется слабостью, жаждой, астенией, тахикардией, снижением систолического АД, судорогами мышц. Лабораторно-электролитные нарушения, метаболический ацидоз. Отмечается бледность кожных покровов, похолодание дистальных отделов нижних/верхних конечностей.

Развитие ГЭ после короткого латентного периода характерно для таких грибов: Волоконницы Говорушки, а также грибов, вызывающих резиноидный синдром: Шампиньон Рыжеющий, Энтолома Ядовитая, Ложноопенок (желчный, серно-желтый, сатанинский), Рядовки и др. Длительность периода гастроэнтерита варьирует от 3 до 6 суток.

Период «мнимого благополучия»

После окончания периода ГЭ наступает так называемый «период мнимого благополучия», длительность которого варьирует в пределах 2-4 суток (при тяжелых отравлениях 8-12 часов), когда самочувствие/состояние пациента на фоне стихания выраженных проявлений гастроэнтерита улучшается. В этом периоде прогрессирует слабость, отсутствие/снижение аппетита, гипотензия, сухость кожи, спастические сокращения в мышцах.

Период поражения органов и систем (печени/почек, нервной системы)

Поражение печени. Поражения печени манифестируют кровоточивостью, желтушностью склер и кожных покровов. К билирубинемии по мере нарастания цитолиза присоединяются слабость, болезненность при пальпации в эпигастрии справа, «печеночный» запах изо рта, увеличение печени, нарушение аппетита/сна. Далее присоединяется симптоматика поражения ЦНС: неадекватность, возбуждение/заторможенность, галлюциноз.

Наиболее опасным проявлением является развитие тяжелой коагулопатии, манифестирующая петехиальными кровоизлияниями на коже/слизистых в местах их сдавления, геморрагическим синдромом с выраженной кровоточивостью десен, появление «кофейной гущи» в рвотных массах, темного стула, маточным/носовым кровотечением, рвотой с примесью крови, гематурией, кровавой диареей.

В заключительном периоде отравления прогрессируют признаки острой недостаточности, сопровождающейся развитием печеночной комы, гипер/гипотермией, угнетением сознания, выраженной дыхательной недостаточностью. При отравлении грибами с развитие паксилюсного/гиромитрового синдромов поражению печени способствует гемолиз. Летальный исход при развитии печеночной комы может наступить через 3-7 суток.

Поражение почек. Как ведущий патологический симптомокомплекс характерен для отравлений грибами, способствующих развитию орелланиноого синдрома. Развивается после длительного инкубационного периода в пределах 3 до 17 суток после употребления свежих грибов.

Манифестирует гипертермией, тошнотой, рвотой, болями в пояснице. В последующем появляется боли в суставах/мышцах, жажда, парестезии. В большинстве случаев выявляется тубуло-интерстициальный нефрит, который проявляется периферическими отеками, олигоанурией, протеинурией. Поражение печени чаще умеренное, реже развивается острая почечная недостаточность, которая в 20-30% переходит в хроническую почечную недостаточность.

Поражение нервной системы.

Развивается в двух вариантах:

• Холиномиметический вариант. Характеризуется развитием «Мускаринового синдрома», проявляющегося профузным потоотделением, быстро нарастающим чувство жара, усилением слезотечения/слюноотделения, брадикардией, бронхоспазмом, легким миазом, тошнотой, спазмом мускулатуры кишечника, рвотой, кишечной коликой. Редко снижается АД и развиваются отек легких. Чаще, отмечается обратное развитие симптомов на протяжении 12 часов, в тяжелых случаях возможен летальный исход. Характерен для отравлений грибами рода Волоконница/Говорушек.
• Антихолинэргический вариант. Характерно развитие «Мико-атропинового синдрома», возникающего при отравлении красным/пантерным Мухомором. Характеризуется типичным клиническим течением для веществ, вызывающих этот синдром: со стороны ЦНС — спутанность сознания, галлюцинации, психомоторное возбуждение (кома, редко с судорогами); со стороны периферических симптомов — сухость кожи/слизистых оболочек, расширение зрачков/периферических сосудов, тахикардия, гипертермия, задержка мочи.

Период выздоровления

Наступает по мере стихания/купирования органных нарушений на фоне проведения интенсивной терапии. Его длительность определяется тяжестью отравления и длительностью восстановления функции пораженных органов/систем организма.

Отравления съедобными грибами, содержащих реакционно активные соединения, поглощаемые ими из воды, загрязненной почвы и воздуха рассматриваются отдельно как как отравление токсическими химическими продуктами экзогенного характера (химическое отравление), вызывающими поражения внутренних органов. Клиническая симптоматика определяется видом/концентрацией содержащегося в грибе химического вещества.
Также следует учитывать, что в реальных условиях грибы (например, бледная поганка) могут попадать в пищу в разных количествах или в комбинации с условно-съедобными грибами и этот факт может существенно определять полиморфность клинической картины и разную тяжесть отравления.

Ниже отдельно рассмотрим отравления бледной поганкой, мухомором и ложными опятами, которые представляют наибольшую опасность для здоровья и жизни пострадавшего.

Отравление Бледной поганкой

Ядовитыми являются все части бледной поганки (ножка, шляпка и кожица) и даже незначительная ее примесь к съедобным грибам вызывает отравление. При этом никакой вид кулинарной обработки (отваривание, жарка, вымачивание, сушка, маринование и засолка) яд бледной поганки не обезвреживает. Наиболее ядовита в засушливое время года. Яд белой поганки вызывает тяжелые поражения ЖКТ печени/селезенки, почек, сосудов, сердечной мышцы, ЦНС, а также нарушает биохимические процессы в организме.

Как быстро проявляется первые симптомы? Характерные симптомы отравления бледной поганкой, как правило, отсрочены и появляются в период от 12 до 45 часов после ее употребления в виде тошноты, жажды, сильной/частой рвоты, сильных болей в животе, холероподобного поноса, судорог, общей слабости, головокружения, головной боли и потери голоса. Быстро развивается обезвоживание организма, сгущение крови, снижается количество выделяемой мочи, вплоть до анурии, кожа приобретает синюшную окраску, появляется обильный пот, конечности холодеют, пуль слабого наполнения, температура снижается до 36-35°C.

После незначительного улучшения развиваются симптомы печёночной/почечной недостаточности, может появляться желтушность кожи/слизистых. Больной слабеет, развивается коматозное состояние и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи на 3-4 сутки пациент погибает.

Отравление Мухомором

Сколько времени проходит до появления первых симптомов при отравлении мухомором? Латентный период, как правило, очень короткий и варьирует в пределах 1-4 часов после употребления их в пищу. Симптоматика проявляется тошнотой, сильной рвотой, обильным слюноотделением, болями в животе и поносом, сужением зрачков, дезориентацией, галлюцинациями, брадикардией/тахикардией, чередованием периодов возбуждения/торможения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный: симптоматика исчезает через 2-4 часа. В тяжелых случаях развивается цианоз, диспноэ, отек легких, мышечные фибрилляции и кома с последующим летальным исходом.

Отравление ложными опятами

Клиническая симптоматика отравления ложными опятами определяется видом употребленных в пищу опят. Некоторые из представители этого семейства относятся к категории условно-съедобных и при проведении термической обработки могут употребляться в пищу. Другие виды ложных опят при попадании в организм вызывают лёгкое отравление, а такие виды как серо-пластинчатый/кирпично-красный ложноопёнок при их при употреблении их в большом количестве могут привести к летальному исходу. Первые симптомы появляются уже через 40-50 минут, реже 2-5 часов в виде проявлений токсического энтерита (озноб, слабость, рвота, бледность кожных покровов, понос), острой головной боли/головокружения. При своевременно оказанной медицинской помощи симтомы быстро купируются. В редких случаях отмечается падение АД, ослабевание сердечного ритма и развитие сердечной недостаточности.

Анализы и диагностика

Диагностика отравления грибами базируется прежде всего, на данных анамнеза, а именно на установлении факта употребления в пищу собранных самостоятельно/купленных грибов желательно с определением их вида или хотя бы характерных черт строения, а также на присутствии симптомов гастроэнтерита после латентного периода у лиц, употребивших грибы и другой характерной симптоматики.

Дополнительные методы исследования включают:

• Микологическое исследование рвотных масс/промывных вод желудка/кала на наличие спор бледной поганки.
• Определение в моче аманитина (определить можно на протяжении 35 часов после употребления грибов).
• Определение показателя «протромбиновый индекс», который через 16–24 ч после употребления грибов при снижении до <70% указывает на высокий риск развития острой печеночной недостаточности. АЛТ/СТ — рост активности трансаминаз на 2-е, 3-и сутки > 1000 МЕ/л.
• Биохимический анализ крови (креатинин, билирубин, аммиак и др.).

Чрезвычайно важным является определение вида грибов, вызвавших отравление. Ниже в таблице приведены дифференциально-диагностические признаки отравления различными грибами.

Лечение

Что делать при отравлении грибами? Острые отравления грибами, независимо от их вида, требуют оказания пострадавшему неотложной помощи. Именно, своевременно оказанная неотложная помощь во многом определяет исход отравления грибами. Этапы первой помощи при отравлении ядовитыми грибами включают:

• Вызов скорой помощи.
• Выведение яда из организма. Этот процесс достигается вызыванием у отравившегося рвоты путем приёма 1-1,5 л подсоленной теплой воды с последующим надавливанием на корень языка пальцем. Процедуру необходимо проводить до появления чистых промывных вод. Если пострадавший находится в полубессознательном/бессознательном состоянии вызывать рвоту нельзя из-за высокого риска закупорки рвотными массами дыхательных путей. Не следует вызывать рвоту при отравлении в период беременности.
• После появления чистых промывных вод для связывания токсического агента пострадавшему необходимо дать адсорбенты (активированный уголь, Полисорб, Сорбекс, Энтеросгель), предварительно измельчив препарат в порошок и смешав с водой. Растворимость/всасывание яда можно также уменьшить путем приема обволакивающих средств: овсяного отвара, белковой воды (размешать 2 яичных белка в 0,5 л воды и пить глотками), молока.
• Уложить пострадавшего на постель, при появлении озноба укутать одеялом, давать пить много жидкости (негазированная минеральная вода, черный чай).

В лечебном учреждении первая помощь осуществляется путем зондового промывания желудка и проводится комплекс антитоксических мероприятий. Пациенту проводится форсированный диурез — введение внутривенно 10-12 литров кристаллоидов (Лактасоль, Хлосоль) со стимуляцией мочеотделения солевыми слабительными (Сульфат магния, Лазикс, Фуросемид). При необходимости проводится коррекция электролитных нарушений путем введения солевых растворов (Натрия хлорид, Калия хлорид, Декстроза) или многокомпонентных солевых растворов. Процедуры проводятся под контролем лабораторных показателей и до стабилизации показателей параметров гемодинамики, водно-электролитного баланса, гематокрита. При появлении гемодинамических расстройствах вводятся внутривенно плазмозамещающие растворы — Гемодез, Реополиглюкин, Полиглюкин.

В тяжелых случаях в раннем периоде первая помощь при отравлении грибами (в частности, бледной поганкой) заключается в проведении экстракорпоральных способов удаления яда из организма (гемосорбция/гемодиализ).
С целью смягчения течения отравления и профилактики необратимых изменений в органах-мишенях назначаются гепатопротекторные препараты: витамины группы B (В1, В6, В12), Гепатосан, Гептрал, Адеметионин, Эссенциале Форте. Для нормализации углеводного/липидного обмена — Тиоктовая кислота, для профилактики нарушений коагуляции назначается Гепарин. При отравлениях аматоксином (бледная поганка) рекомендуется введение внутривенно Пенициллина-G (Бензилпенициилина).

Для воздействия на метаболические пути, задействованные в реализации токсического действия, эффективно назначение субстратных антигипоксантов — Цитофлавина, в состав которого входят Инозин+Рибофлавин+Никотинамид+Янтарная кислота), способствующие предотвращению в органах мишенях развития вторичных гипоксических нарушений, а также назначается Аскорбиновая кислота. Для профилактики кровотечений ЖКТ назначаются ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Хайрабезол), H2 блокаторы (Квамател). При развитии печеночной недостаточности — глюкокортикоидная терапия (Гидрокортизон).

Введение противоядных препаратов. При отравлении аманитином (поганка, мухомор) показано введение антидота в виде препаратов экстракта плодов расторопши пятнистой (Легалон, Силибинин, Силимарин, Форливер) или Янтарной кислоты (препараты Мексидол, Реамберин). При отравлении ядами грибов нейро-вегетотропного действия в качестве антидота вводится Прозерин (при мускаридиновой интоксикации) или Атропин (при прозериноподобной симптоматике).

По показаниям проводится симптоматическая терапия: с целью прекращения диареи — на 1-2 дня назначаются Октреотид, Лоперамид, Индометацин, Соматостатин; для купирования рвоты — Церукал, Мотилиум (кратковременно).

Доктора

Лекарства

• Адсорбенты (Активированный уголь, Полисорб, Сорбекс, Энтеросгель).
• Кристаллоидные растворы (Лактасоль, Хлосоль).
• Слабительные средства (Сульфат магния, Лазикс, Фуросемид).
• Солевые растворы (Натрия хлорид, Калия хлорид, Декстроза).
• Плазмозамещающие растворы (Гемодез, Реополиглюкин, Полиглюкин).
• Гепатопротекторные препараты: витамины группы B (Тиамина бромид, Пиридоксина гидрохлорид), Гепатосан, Гептрал, Адеметионин, Эссенциале Форте.
• Антикоагулянты (Гепарин).
• Ингибиторы протонной помпы (Омепразол).
• H2 блокаторы (Квамател).
• Антидоты—препараты экстракта плодов расторопши пятнистой (Легалон, Силибинин, Силимарин, Форливер); янтарной кислоты (Реамберин, Мексидол); Прозерин, Атропин.

Процедуры и операции

Для детоксикации могут применятся (по показаниям) диализные методы: гемодиализ, гемодиафильтрация и гемофильтрация на аппарате «искусственная почка», что позволяют эффективно корректировать водно-электролитный баланс, снизить азотемию.

У детей

Симптоматика отравлений грибами у детей аналогична, однако отравление протекает преимущественно в тяжелой форме и для них летальной дозой может оказаться та, которая взрослому организму особого вреда не несет. Поэтому кормить лесными грибами детей в возрасте до 12 лет не рекомендуется.

Диета

После выведения из организма яда, купирования симптоматики в период восстановления (реабилитации) функции органов-мишеней показана щадящая диета. Длительность периода реабилитации зависит преимущественно от тяжести отравления. При легких отравлениях восстановление происходит достаточно быстро (на 8-10 день). При отравлениях средней тяжести процесс выздоровления варьирует в пределах 2-3 недель с последующей астенией продолжительностью до 1 месяца. При тяжелых формах отравлений выздоровление очень медленное (2-6 месяцев) с последующей длительной астенией. Щадящая диета предусматривает исключение из рациона питания насыщенных мясных бульонов, копченостей, колбасных изделий, черного хлеба, свежих овощей/фруктов, консерв и солений, жирной сметаны/творога, различных орехов, кондитерских изделий, жареных блюд.

Рацион питания в этот период должен включать овощной/куриный бульон, отварные яйца/паровые омлеты, отварное измельченное/запеченное филе индейки или курицы, рисовую/овсяную каши, сухарики из белого хлеба, паровые тефтели/котлеты, нежирный кефир/творог.

Профилактика

Как избежать отравления грибами? Чтобы избежать отравлений необходимо соблюдать ряд правил при сборе, сортировке и кулинарной обработки грибов:

• Собирать лишь известные вам грибы, при сомнении их не следует брать.
• Не собирать старые/переросшие грибы и червивые грибы.
• Нельзя пробовать на вкус и есть сырыми даже съедобные грибы.
• Не собирайте грибы в экологически неблагоприятных зонах (вблизи дорог, свалки химических производства и т.д.). При покупке грибов на рынке, интересуйтесь, где они собраны.
• Не откладывайте обработку грибов на длительное время. Очищенные/вымытые нарезанные грибы оставьте на 20 минут в холодной воде, после чего отварите их в подсоленной воде в течении 20 минут и слейте отвар.
• При обработке сырых грибов необходимо их измельчить (нарезать помельче).
• Не следует хранить соленые грибы в глиняной, глазурованной, алюминиевой/оцинкованной посуде.
• Грибы — это скоропортящийся продукт и хранить их долго, особенно в тепле нельзя.
• Соблюдать правильную технологию кулинарной обработки грибов. Например, отравление солеными грибами часто обусловлено несоблюдением сроков засолки: соленые грибы при сухом посоле можно употреблять в пищу не ранее определенного срока хранения: рыжики через 5–6 дней; грузди — 30 дней, волнушки — 40 дней, а валуи — лишь через 50–60 дней хранения. Грибы горячей засолки можно употреблять в пищу через 7–8 дней. Такие пластинчатые грибы, как млечники (грузди, волнушки, валуи и др.) необходимо перед засолом вымочить /отварить (лучше и то, и другое) для удаления горького привкуса, эти грибы не следует варить/жарить. Строчки необходимо предварительно 10–12 минут отварить, слить отвар, промыть и лишь затем варить или жарить. Для грибного супа необходимо брать тщательно промытые и только съедобные грибы, без признаков гниения/червоточин, предварительно хорошо прожаренные/отваренные.
• Не злоупотреблять пищей из грибов и не давать грибы детям до 12 лет, а также беременным, поскольку они являются трудно перевариваемым продуктом. Не ешьте грибы на ночь.
• Остерегайтесь разогревания грибных блюд, особенно с мясом/картофелем из-за риска развития пищевой токсикоинфекции.
• Не употреблять с грибами алкогольсодержащие напитки, поскольку он ускоряет процесс всасывания яда в организме.

Последствия и осложнения

Последствия отравления грибами в зависимости от вида грибов/тяжести отравления могут варьировать в широком диапазоне от практически отсутствия последствий до развития полиорганной недостаточности (гепато/нефропатии), ДВС-синдрома, энцефалопатии. Наиболее тяжелые последствия развиваются при отравлениях бледной поганкой, 30-35% которых заканчиваются летальным исходом.

Прогноз

Прогноз определяется тяжестью отравления:

• Отравления легкой степени заканчиваются как правило полным выздоровлением.
• Отравление средней степени тяжести с поражением функции печени при своевременном оказании первой помощи/лечения обычно разрешается успешно с восстановлением функции печени.
• Прогноз при отравлениях грибами тяжелой степени определяется динамикой/полнотой восстановления гомеостаза, функции печени/почек. При положительной устойчивой динамике полное восстановление функциональных показателей достигается в среднем через 22-25 суток.
• При крайне тяжелом течении с развитием осложнений (печеночной энцефалопатии, острой печеночно-почечной недостаточности) прогноз чаще неблагоприятный. Лечение может затягиваться до 45-60 дней. Наиболее тяжелый прогноз характерен для отравления бледной поганкой и исход отравления во многом определяется своевременность оказания первой помощи и сроками начала лечения.

Список источников

• Рык А.А. Отравления ядовитыми грибами (бледная поганка) /А.А. Рык, И.В. Александрова //Тезисы докладов 2 съезда токсикологов России. М., 2003. - С. 407-408.
• Рык А. А. Острые гепато- и нефропатии при отравлении ядовитыми и условно съедобными грибами/ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 1997.
• Федеральные клинические рекомендации: токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах/ Лужников Е.А., Маткевич В.А., Остапенко Ю.Н. - 2014. 37 с.
• Шмылина О. А., Болотников А. И., Сарманаев. Особенности диагностики при групповых отравлениях грибами/ Вестник Клинической больницы №51. 2012. - С. 89-92.
• Мусселиус С.Г., Рык А.А. Отравление грибами. – М., 2002. – 324 с.

Комментарии