Озена (зловонный насморк)

Часто все пренебрежительно относятся к насморку, а к длительно существующему привыкают, не обращают внимания и оставляют без лечения. Однако длительно существующий и хронические формы насморка опасны. Одним из таких состояний является атрофический ринит — хроническое заболевание полости носа, характеризующееся атрофией, протекает с инволюционными (атрофическими) изменениями слизистой, желез и иннервации носа. Атрофический ринит бывает локальным, диффузным или сочетается с атрофическими изменениями в носоглотке и гортани.

Тяжелая форма атрофического ринита — озена (зловонный насморк). Это инфекционное заболевание с тяжелой прогрессирующей атрофией, которая захватывает не только слизистую носа, но и хрящи и кости носа. Это заболевание сопровождается образованием и выделением вязкого зловонного секрета, который засыхает и в полости носа обильно образуются корки. Из полости носа больных озеной выделяют обильную разнообразную патогенную флору, в которой в 80–90% случаев преобладает Klebsiella ozaenae (клебсиела озены), являющаяся, как считается, причиной этого заболевания.

Можно сказать, что это специфический инфекционный процесс, однако для его возникновения необходим соответствующий фон (железодефицитная анемия, снижение уровня сывороточного железа, атрофия слизистой), который ослабляет слизистую и дает почву для действия возбудителя. В настоящее время это заболевание встречается очень редко. Чаще болеют молодые лица (болезнь часто развивается в детстве) и лица 40–50 лет. У женщин это заболевание встречается чаще, что связывают с гормональными изменениями в организме (половое созревание, менструальный цикл, беременность и лактация). Учитывая тяжесть течения с деструкцией тканей полости носа, важно вовремя диагностировать патологию и лечить.

Патогенез

Атрофический ринит, который является почвой для развития озены, сопровождается необратимыми изменениями слизистой и желез, которые продуцируют слизь, выполняющую защитные функции. Ведущий фактор в развитии атрофии — нарушение функции мерцательного эпителия, которая зависит от выработки слизи железами. Мукоцилиарная система (мерцательный эпителий, секрет желез и бокаловидных клеток) слизистой — это барьер на пути патогенных микроорганизмов и вредных факторов среды. Слаженная функция мерцательного эпителия и слизистого секрета способствует очищению, согреванию воздуха и уничтожению попавших микроорганизмов. По мере прогрессирования заболевания страдает не только выработка слизи, но ухудшается кровоснабжение и периферическая иннервация, что еще больше усугубляет атрофию. В совокупности эти факторы влекут изменение функции мерцательного эпителия, местной защиты и очищения полости носа.

При атрофии уменьшается количество бокаловидных клеток, желез и слизистого секрета и это сказывается на защитной функции эпителия и местном иммунитете (уменьшается выработка лактоферрина, лизоцима, белков и различных секреторных факторов). Сгущение слизи замедляет движение ресничек и естественное очищение полости носа. При дисфункции мукоцилиарного барьера возбудители не уничтожаются в полости носа.

Нарушение вегетативной иннервации имеет большое значение в патогенезе озены, поскольку нарушается трофика и биохимические процессы в слизистой. По мере нарастания атрофии слизистая истончается и уплотняется. Плотные образования соединительной ткани еще больше сдавливают сосуды и железы, усиливается атрофия железис­тых клеток и желез. Цилиндрический эпителий перерождается, а в поверхностном слое костной ткани раковин увеличивается количество остеокластов, которые разрушают кость.

Классификация

Международная классификация ринита:

• острый ринит;
• хронический ринит (катаральный, атрофический и гипертрофический).

Формы хронического ринита в чистом виде встречаются редко. Хронический катаральный часто переходит в атрофическую (субатрофическую) форму или гипертрофическую.

Классификация ринитов, применяемая в клинической практике, более расширенная:

• острый (инфекционный и неинфекционный);
• хронический (инфекционный, катаральный, гипертрофический и его формы, простой атрофический и озена — зловонный);
• вазомоторный (аллергический и неаллергический).

При озене, в отличие от простого атрофического ринита, атрофия распространяется на костные стенки и кость раковин.

Также продуцируется отделяемое с сильным запахом, который не характерен для простого атрофического ринита. Происходит изменение цилиндрического эпителия в плоский на большой протяженности слизистой, а при простом атрофическом метаплазия отсутствует или охватывает небольшие участки.

Выделяют атипичные формы озены:

• Односторонняя. Развивается при сильном искривлении носовой перегородки, при этом расширяется одна половина носа и сужается другая. Имеет классическое течение и возникает в более широкой половине.
• Локализованная. поражаются средние носовые ходы и атрофические изменения захватывает ограниченные участки. При этой форме озены отмечается атрофия в задних отрезках ходов, а в передних может быть гипертрофия.
• Озена без корок. В данном случае нет вязких выделений с неприятным запахом и корок, но признаки распространенной атрофии, метаплазии и поражения кости присутствуют в различной степени.

Причины

Точная причина этого заболевания не установлена. Существуют несколько теорий, объясняющих его развитие.

• Анатомическая. Врожденное увеличение ширины носовых ходов, недоразвитие околоносовых пазух и широкий лицевой скелет являются анатомическими предпосылками для развития этого заболевания.
• Патофизиологическая. Эта теория объясняет возникновение озены перенесенными воспалительными заболеваниями полости носа.
• Наследственная. Основана на семейных случаях заболевания — у лиц есть генетическая предрасположенность, на фоне которой определенные триггеры провоцируют развитие этой патологии.
• Эндокринная. Основана на особенностях заболевания у женщин, когда симптомы усиливаются при гормональных перестройках (месячные, беременность, климакс).
• Инфекционная. В ее основе лежит тот факт, что у больных с озеной высевается разнообразная микрофлора в большом количестве, но в 80% высевают Klebsiella ozaenae. Возбудитель выделяется при чихании, кашле, удалении слизи и корок. Длительность выживания возбудителя в среде не изучена. В то же время попадание Klebsiella ozaenae на неизмененную слизистую не приводит к заболеванию. Это доказано исследованием на добровольцах, которым в нос вводили культуру, а через 3 часа бактерии в выделениях полностью исчезли.

Предрасполагающие факторы:

• Атрофия слизистой носа. Ведущая причина атрофии — длительное воздействие неблагоприятных факторов среды, особенно это касается вредных производств. При длительном воздействии древесной, угольной пыли, продуктов сварки металлов у работников через 3 года ингаляционного контакта развивается хронический атрофический ринит. В группу риска входят летчики, водолазы, бортпроводники. Атрофические изменения слизистой возникают у лиц, которые живут в жарком и сухом климате. Она встречается после курса лучевой терапии по поводу ангиоматозных образований полости носа.
• Дефицит питательных веществ. Значительную роль играет дефицит витамина D и железа. дефицит железа в организме вызывает трофические нарушения слизистой носа и изменяет ее защитные свойства, создавая фон для действия возбудителя.
• Врожденные особенности носовой полости (расширение ее) и слизистой.
• Нарушение иннервации (в частности, функции крыло-небного узла и тройничного нерва).
• Хронические бактериальные заболевания ЛОР органов (хронический синусит, тонзиллит, фарингит).
• Снижение иммунитета общего и местного.
• Курение. Табачный дым оказывает непосредственное токсическое воздействие на бокаловидные клетки, изменяет свойства слизи и угнетает мукоцилиарный клиренс (очищение полости носа, которое происходит за счет колебательных движений ресничек и жидкого секрета).
• Возрастные изменения слизистой.
• Ухудшение кровоснабжения слизистой. Многие соматические заболевания (эмфизема легких, порок сердца, опухоли грудной полости) затрудняют отток крови из вен и вызывают застой в слизистой дыхательных путей.
• Длительное применение сосудосуживающих капель.
• Хирургическое вмешательство в полости носа (риносептопластика, конхотомия).

Симптомы

Начинается заболевание с хронической атрофии слизистой, основные проявления которой — сухость в носу, дискомфорт, зуд, образование сухих корок. Корки при осмотре обнаруживают в переднем и заднем отделах носа. Корки мешают дыханию, создают дискомфорт из-за зуда, и больные пытаются их удалить. Удалением их повреждается истонченная слизистая и возникают изъязвления и кровотечения. Длительно протекающий ринит сопровождается снижением обоняния.

Со временем на фоне простого атрофического ринита при присоединении специфической инфекции развивается озена. К этому времени атрофия захватывает все слои слизистой и хрящевую перегородку. Характерные симптомы озены — образование большого количества массивных корок, вязкие зловонные выделения и потеря обоняния. Зловонный насморк связан с биологическими свойствами возбудителя (его протеолитической активностью) и деструктивным процессом, который происходит в костях и хрящах с выделением аммиака, фенола, сероводорода. Корки массивные, многослойные, под ними определяется слой вязкой слизи, поэтому корки снимаются без затруднений. Передняя часть перегородки тонкая и иногда в ней могут образовываться дефекты (отверстия).

Симптомы озены отличаются в начальной стадии, период разгара и терминальной. Начальная стадия отмечается у детей 7 лет, развивается постепенно, поэтому незаметно для родителей. Через время у ребенка из носа постоянно отмечаются вязкие выделения, которое со временем становится гнойным и имеет неприятный запах. Гнилостный запах ощущают окружающие, а сам больной его не ощущает и-в связи с поражением обонятельных рецепторов. Неприятный запах усиливается в период полового созревания. У больного появляются периодические головные боли, слабость и утомляемость.

Упорное и прогрессирующее течение переходит в стадию разгара, которая характеризуется усилением вязких выделений из носа, образованием корок, затруднением дыхания через нос, заложенностью и сухость. Обоняние на этой стадии полностью отсутствует, а также снижена вкусовая чувствительность. Больных беспокоят боли в носу, головные боли, плохой сон, утомляемость и кровотечения из носа.

Терминальная стадия развивается к 40-летнему возрасту. Для нее характерно уменьшение/исчезновение выделений, отсутствие корок и неприятного запаха. Многие терминальную стадию считают самостоятельным излечением, но грубые атрофические изменения остаются и проявляются изменением структур носа, сухостью слизистой, дискомфортом, болью, зудом в носу и потерей обоняния.

Анализы и диагностика

Диагностика основывается на жалобах больных и осмотре. При явной форме (стадия разгара и развернутой клиники) заболевание диагностировать не сложно – атрофия тканей носа, расширением ходов, большое количество темных корок, густые выделения с неприятным запахом. В начальной стадии есть схожесть с хроническим гнойным синуситом, поэтому для установления диагноза требуется бактериологическое исследование.

• Бактериологическое исследование. Для него берут отделяемое из носа и производят посев на среды. После идентификации возбудителя определяют их чувствительность к антибиотикам. Частота обнаружения клебсиелы озены очень высокая в начальной стадии и в период выраженных проявлений. При регрессе заболевания (третья стадия) они выявляются значительно реже.
• Риноскопия. Осмотр полости носа специальными зеркалами выявляет широкие ходы, истонченную слизистую, скопление вязкого отделяемого и серых корок, которые при усилии удаляются кусками (слепками). После удаления корок обнажается бледная и истонченная слизистая. Вследствие расширения носовых ходов видна задняя стенка глотки.
• Фарингоскопия. Осмотр глотки и гортани оптическим прибором выявляет атрофические изменения слизистой глотки и признаки атрофического ларингита.
• Рентгенография придаточных пазух. В костных структурах носа и стенках пазух выявляется истончение кости и лакунарное рассасывание, костная ткань заменяется фиброзной.
• Компьютерная томография околоносовых пазух.

Лечение

При планировании лечения учитывают степень проявлений, стадию, возраст больного и продолжительность заболевания. При первой и второй стадии проводится консервативное или комбинированное (дополнительно хирургическое вмешательство) лечение. В стадии регресса проводится консервативное лечение атрофического ринита. Основные направления лечения, направленные на патогенез заболевания — антимикробная терапия и применение препаратов железа.

• Если у пациента выраженный зловонный насморк применяют местные (мази Банеоцин, Тетрациклин, Бондерм, Левомицетин) и системные антибиотики, которые активны в отношении возбудителя. Лечение озены чаще всего предусматривает применение фторхинолонов (Ципрофлоксацин 3–4 недели), цефалоспорины (Цефтриаксон 2–3 недели) и аминогликозиды (Канамицин, Гентамицин). Такие длительные курсы антибиотикотерапии проводятся до исчезновения клебсиелы озены в носовых выделениях. Применение антибиотиков аминогликозидов ципрофлоксацина дает хорошие результаты при выделении у больных клебсиеллы озены.
• Применение специфичных бактериофагов — клебсиеллезный бактериофаг (самостоятельно и в комплексной терапии) после определения чувствительности к нему возбудителя. Турунда, смоченная жидким бактериофагом, вводится в нос на 1 час 2 раза в день, лечение длится 12 дней.
• Пероральные препараты железа (Фенюльс, Мальтофер, Тардиферон, Феромальт, Феррум Лек) больные должны получать длительно — 3–4 месяца. Противорецидивный курс препаратами железа проводят через 6 месяцев.
• Для устранения запаха назначается дезодорирующая терапия — используют препараты на основе эфирных масел и йодсодержащие препараты, способствующие уменьшению запаха.
• Пиносол — витамин Е, ментол, смесь эфирных масел (эвкалипт, чабрец и сосна), белый воск, белый вазелин. Составляющие препарата оказывают противовоспалительное действие, стимулируют эпителизацию и положительно влияет на прочую патогенную микрофлору (S. aureus, Kl. Pneumonia, Candida albicans). Мазь в количестве 0,5 см на ватной палочке вводится в передний отдел носа 3 раза в сутки.

Учитывая то, что процесс развивается на фоне атрофии слизистой, лечение дополняется местными средствами, смягчающими, увлажняющими и питающими слизистую носа.

• Для увлажнения и удаления корок делают промывания носа физиологическим раствором (250 мл) с добавлением настойки йода 3 капли, что не только увлажняет, но и увеличивает секрецию желез. Для стимуляции секреции и устранения сухости назначают раствор Люголя с глицерином. Можно применять бикарбонат натрия — 0,5 чайной ложки на стакан воды. Также с целью увлажнения, снятия отека и воспаления применяют растворы морской воды (ЛинАква, Марисол Аква, Марисол Баланс, Морская вода Реневал, Сиалор аква, Аква Марис, Аквалор). Промывания (ирригационная терапия) солевыми растворами удаляют патогенные микроорганизмы и улучшают мукоцилиарный клиренс. Для промываний и орошений применяют устройства или неплотные флаконы.
• Удаление корок проводится введением тампонов в нос, смоченных протеолитическими ферментами — используют растворы Химотрипсина, Трипсина, Химопсина, Стрептокиназы.
• Улучшение питания, защиты и регенерации слизистой достигают закапыванием масляных растворов витаминов Е и А, масла облепихи, Винилином, Глицерином, Аеколом (витамин А, Е, бета-каротин, подсолнечное масло), смазывание Декспантенолом, турунды с пелоидином — экстракт иловой лечебной грязи.

Удобно применять комплексные увлажняющие и улучшающие трофику препараты. Они стимулируют слизистые железы и восстанавливают мукоцилиарный клиренс. Среди таких препаратов можно выделить спрей ГелоСитин, который применяется при сухости на фоне атрофического ринита. Препарат содержит кунжутное масло, масло Цетиол СС, антиокcидантный комплекс Оксинекс (апельсиновое и лимонное масло, токоферол, аскорбиновая и лимонная кислота, растительное масло).

Кунжутное масло эффективно увлажняет слизистую и предупреждает потерю влаги, уменьшает образование корочек. Имеет высокую эффективность по сравнению с изотоническим раствором. Компоненты препарата длительно увлажняют и размягчают корки, которые потом легко отходят, дают возможность восстановиться поврежденной слизистой. Масла цитрусовых создают ощущение свежести. Спрей ГелоСитин назначают по 2 дозы несколько раз в день. Другой спрей Олифрин содержит глицерин, масло лимона, гиалуроновую кислоту, витамин Е. Компоненты спрея увлажняют, смягчают, оказывают противовоспалительное действие, создают защитную пленку, способствует заживлению.

Наряду с местным лечением пациентам рекомендуют витамины (Аевит, Витамин Е) микроэлементы, биостимуляторы (алоэ, Фибс, настойка родиолы розовой) курсом 4 недели. Эти препараты стимулируют и восстанавливают обмен в тканях. Лечение озены в домашних условиях включает все вышеперечисленные процедуры, а также применение фитотерапии. Растения применяются в виде ингаляций (отвар листьев подорожника, семени льна, мать-и-мачехи), мазей (календулы, тысячелистника) или промываний носа (отваром ромашки, календулы, розмарина). Можно применять масла хвойных деревьев (пихтовое масло, кедровое, масло сосны).

Доктора

специализация: Лор (отоларинголог)

Губицкая Людмила Владимировна

2 отзываЗаписаться

Тимошенко Татьяна Михайловна

6 отзывовЗаписаться

Кузьмин Леонид Иванович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ципрофлоксацин

Цефтриаксон

Канамицин

Гентамицин

Банеоцин

Тетрациклин

Левомицетин

Мальтофер

Тардиферон

Феррум Лек

Сиалор аква

Аевит

Центрум

• Антибактериальные препараты: Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Канамицин, Гентамицин, Банеоцин, Тетрациклин, Бондерм, Левомицетин.
• Препараты железа: Фенюльс комплекс, Мальтофер, Тардиферон, Феромальт, Феррум Лек.
• Средства на основе морской воды: ЛинАква, Марисол Аква, Марисол Баланс, Морская вода Реневал, Сиалор аква.
• Витамины: Аевит, Витамин Е, Витрум Центури Плюс, Центрум.

Процедуры и операции

Из физиотерапевтических процедур эффективны:

• Гелий-неоновый лазер (облучается полость носа). Эта процедура улучшает местный метаболизм, питание слизистой, устраняет воспаление и нормализует местный иммунитет. После очищения полости носа воздействуют лазером в течение одной минуты, на курс 12 процедур. При лазеротерапии пациенты на 3—4 день замечают уменьшение заложенности, уменьшение количества корок и их легкое отхождение. При осмотре риноскопом к 4–5 сеансу слизистая оболочка становится влажной. УФО.
• Электрофорез химотрипсина, йодида калия, никотиновой кислоты.
• Показаны бальнеотерапия (лечение минеральной водой и лечебными грязями) и санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение имеет несколько направлений:

• Восстановление архитектоники носа. Известно, что озена развивается в широких носовых ходах, поэтому разработаны различные методы по сужению носовых ходов. Это может быть перемещение боковых стенок, имплантация в стенки и перегородки аллопласта (вазелин, лавсан, тефлон или парафин), пересадка аутотрансплантатов (аутохрящ), аллотрансплантатов (консервированная твердая мозговая оболочка) или имплантация акриловых шариков. Чаще всего имплантаты вводят в подслизистые туннели перегородки, дна та боковой стенки. Обязательные условия «приживления» имплантатов в туннелях — сохранение целостности слизистой, полное покрытие их слизистой и плотное заполнение созданного туннеля. Чтобы предупредить образование геметом по окончании операции полость носа плотно тампонируют в течение двух-трех суток. Нужно отметить, что хирургические операции очень редко используются из-за сложности и очень низкой эффективности и не позволяет добиться эффекта.
• Стимуляция трофики слизистой. Считается, что подсадка ивалона (поливиниловой губки) в задний отдел перегородки носа стимулирует вегетативное нервное сплетение.
• Методики дополнительного увлажнения носа. В слезном мешке создается дренажное отверстие, по которому слезная жидкость поступает в носовой ход или объединение полости носа и полости слезного мешка.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Показано рациональное и витаминизированное питание — в данном случае за основу нужно взять диету 15 стола. Это сбалансированная диета калорийностью 2400–2600 ккал с повышенным содержанием витаминов и минералов. Рацион достаточно разнообразен, поскольку разрешены все продукты, за исключением очень жирных сортов мяса, чрезмерно острых блюд. Овощные и крупяные супы можно готовить на мясном и рыбном бульоне, мясо и курицу лучше отваривать или запекать, а на гарнир подавать любые каши, бобовые и другие овощи. Разрешается любая молочная (при переносимости) и кисломолочная продукция, яйца до 3 раз в неделю, сливочное масло, различные растительные масла, чай и кофе, соки, компоты, настой шиповника, морс из клюквы.

Пациентам с этим заболеванием нужно следить за количеством выпиваемой жидкости, поскольку ее ограничение еще больше иссушивает слизистые и загущает выделяемое. Полезно употреблять больше теплых жидкостей: травяной чай с лимоном, компоты, отвары шиповника, калины и облепихи. Полезно ввести источники омега-3 жирных кислот — льняное масло, рыба, орехи, рыбий жир, которые обладают противовоспалительным действием и борются с сухостью кожи и слизистых.

Профилактика

• Избегать пересушивания слизистой. Для этого нужно орошать слизистую и пользоваться в квартире увлажнителями. В то же время нельзя злоупотреблять назальными орошениями, поскольку может снизиться выработка естественной слизи.
• Защита полости носа от вредных факторов на производстве. Работники вредных производств обязаны применять респираторы, а после смены посещать ингаляторий.
• Исключение курения и пагубного воздействия дыма.
• Ограничивать прогулки по городу при пиковом загрязнении воздуха.

Последствия и осложнения

Местные осложнения озены:

• ларингит;
• фарингит;
• ларинготрахеит;
• хронический синусит (гайморит, фронтит, этмоидит);
• воспаление структур глаза (блефарит, конъюнктивит, кератит);
• хронический средний отит;
• поражение слухового нерва и ухудшение слуха;
• евстахиит.

Системные осложнения:

• бронхит и пневмония;
• менингит;
• неврастения;
• депрессия;
• воспаление тройничного нерва;
• при проглатывании выделяющегося: гастрит, диспепсия, запоры, вздутие.

Прогноз

Заболевание поражает молодежь (до 30 лет) и лиц трудоспособного возраста, ограничивает возможности трудоустройства, общения и ухудшает качество жизни. Из-за снижения обоняния сам больной не чувствуют запах, который исходит от выделений. Большинство пациентов страдают этим заболеванием всю жизнь и полное излечение считается маловероятным. Однако, при правильном лечении прогноз для жизни и трудоспособности пациентов благоприятный. Постоянным применением увлажняющих, регенерирующих и дезодорирующих средств достигается уменьшение сухости, прогрессирования атрофии и устраняется неприятный запах.

Список источников

• Васильев В.М. Озена — хронический атрофический ринит. Комплексное лечение больных/ «Мир Медицины и Биологии» 2011, №3(30), С. 48–51.
• Шарипов Р.А., Шарипова Э.Р. Гелий-неоновое лазерное излучение в комплексном лечении больных озеной/ Вестник отоларингологии, 2012, №6, С. 48–50.
• Р.А. Абызов, Н.В. Божко Профилактика, диагностика и лечение ринита/Практикующий врач, №3, 2012, С. 5–9.
• Гуров А.В., Юшкина М.А. Возможности терапии атрофического ринита различной этиологии/ Медицинский совет, 2018, №20, С. 100–105.
• Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Куликова О. А. Современная терапия атрофического ринита/Лечебное дело, 2018, №1, С. 36–40.

Комментарии