Микоз стоп

Общие сведения

В окружающей нас среде присутствуют патогенные грибы и человек постоянно подвергается риску инфицирования. Поэтому частота грибковых заболеваний растет и ведущие позиции занимает микоз стоп. Начало заболевания связывают с посещением душевых, бассейнов, тренажерных залов и пользованием чужой обувью. Больной человек, посещающий душевые и бассейн, является источником заражения, а нарушение целостности кожи у здоровых лиц становится входными воротами для инфекции. Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в складках между пальцами, потертости, потливость или чрезмерная сухость кожи.

Грибы не всегда вызывают явный инфекционный процесс — могут быть незначительные изменения (периодический зуд и шелушение), на которые не обращают внимания, или носительство грибов. Такое состояние длится месяцы и годы, а при неблагоприятных условиях (травмирование кожи, снижение защитных свойств кожи, развитие сахарного диабета) грибковое поражение манифестирует. Своевременное и правильное лечение этого состояния очень важно, поскольку микоз кожи стоп и складок осложняется грибковым поражением ногтей, которое лечится трудно и длительно, а также серьезными бактериальными процессами.

Патогенез

Заражение и развитие инфекции происходит при определенных условиях: высокая патогенность гриба, чрезмерная потливость, микротравмы и мацерация кожи, снижение иммунитета общего и местного. Температура кожи и факторы сыворотки (ферритин, b–глобулины) подавляют размножение дерматомицетов. Фактором защиты является и кожное сало, а отсутствие на подошвах сальных желез благоприятствует размножению дерматомицетов. Сахарный диабет и иммунодефицитные состояния (ВИЧ-носительство, СПИД), плоскостопие и нарушения кровообращения ног — значимые факторы риска.

Снижение защитных свойств кожи способствует размножению гриба в местах повышенной влажности. Дерматофиты выделяют фермент кератиназу, разрушающий кератин рогового слоя. Если возбудитель имеет высокую вирулентность и скорость размножения, разрушение идет быстро и процесс прогрессирует. Внедрение дерматофитов сопряжено с выраженной мацерацией, что еще больше изменяет состава микрофлоры в промежутках между пальцами — преобладают грамотрицательные бактерии и возможно осложнение в виде рожистого воспаления. При дисгидротической форме (экссудативная) выражены сенсибилизация к возбудителю и на первый план выступают аллергические реакции. Наличие хронической сквамозно-гиперкератотической формы свидетельствует о снижении общей реактивности.

Классификация

Дерматофития кожи — это грибковое поражение поверхностных слоев кожи, которое вызывается тремя видами грибов-дематомицетов: Trichophyton (rubrum и interdigitale), Microsporum и Epidermophyton. Очаги патологического процесса могут располагаться на любом участке и в зависимости от локализации различаются дерматомикозы стоп, ногтей, паховой области и дерматофития гладкой кожи (код по МКБ 10 B35.4) с локализацией на туловище, которая иногда захватывает обширные участки.

Какие микозы стоп выделяют в зависимости от возбудителя? Интердигитальный трихофитон (Trichophyton interdigitale) вызывает эпидермофитию кожи и ногтевых пластин. При эпидермофитии чаще острое течение и очаги локализуются только на своде стопы и в межпальцевой складке 4-5 пальца. Чаще встречается дисгидротическая форма поражения.

Красным трихофитоном (Trichophyton rubrum) вызывается заболевание руброфития, которая встречается в 80-90% случаев. Она имеет хроническое течение. Начинается с межпальцевых складок (поражаются все складки), потом вовлекаются подошвы, боковые поверхности и тыл стопы, ногти. Преобладает сквамозно-кератотическая форма поражения — сухая, утолщенная кожа с муковидным/пластинчатым шелушением. МКБ-10 использует общий термин «микоз стоп» (код В35.3) без подразделения на рубромикоз и эпидермофитию.

Формы микоза стоп при эпидермофитии:

• Сквамозная.
• Интертригинозная.
• Гиперкератотическая.
• Дисгидротическая.
• Сквамозно-гиперкератотическая.

Сквамозный микоз стоп характеризуется шелушением в межпальцевых складках, на подошвах и поверхностными трещинками. Шелушение в очагах бывает муковидным, кольцевидным и пластинчатым. Начинается процесс со складок между пальцами и под пальцами с шелушения. По мере нарастания кератоза трещины углубляются и становятся болезненными.

Интертригинозный микоз. Характерно поражение межпальцевых складок между 3-4 и 4-5 пальцами. В складках кожа отекает и краснеет, возникают мокнутий, эрозии, трещины и отслойка эпидермиса. Трещины глубокие и болезненные, отмечается зуд и жжение. Обострение отмечается летом при ношении закрытой не дышащей обуви и потливости стоп. Интертригинозная форма считается результатами действия грибков и бактерий, которые утяжеляют грибковое заболевание. Возрастает аллергизация, отмечается переход в дерматит и экзему, имеющие аллергический генез. Эта форма часто переходит в дисгидротическую или сочетается с ней.

Дисгидротическая форма. Это экссудативная форма руброфитии, которая встречается часто и проявляется пузырьками/пузырями в складках между пальцами и на своде стопы. Пузырьки вскрываются и образуются сливающиеся эрозии с четкими границами. Если присоединяется бактериальная флора, пузырьки содержат гной (пустулы) и развиваются лимфадениты. В некоторых случаях заболевание становится хроническим, обостряясь весной и летом. Комбинацию интертригинозной и дисгидротической формы, которая встречается чаще всего, называют «классической».

При сквамозно-гиперкератотической форме подошвы имеют красновато-синюшный цвет, наблюдается отрубевидное шелушение или пластинчатое. Наряду с шелушением есть участки утолщения кожи и она выглядит как обширные мозоли.

В большинстве случаев микозы стоп и ногтей сочетаются. Причем при рубромикозе поражение ногтей множественное, а при интердигитальном поражается I и V палец. Поражение ногтей бывает дистальным (начинается от свободного края), проксимальным (у кутикулы) и дистально-латеральным. Выделяют следующие формы поражения ногтей:

• нормотрофическая — ногти тусклые желтоватые, но их конфигурация не изменена, платина утолщена в углах из-за скопления роговых масс;
• гипертрофическая — ногти тусклые, грязно-серые и утолщены за счет гиперкератоза под ними, свободный край разрыхлен;
• атрофическая — ногти истончены и разрушены, ложе местами обнажается.

Причины

Основное значение в микозе стоп имеют дерматофиты. На первом месте Trichophyton rubrum (красный трихофитон), который обнаруживается в 70-90% случаев. На втором месте — Trichophyton interdigitale (интердигитальный трихофитон), вызывающий заболевание в 30%. Чаще из очага выделяют один возбудитель, но встречаются случаи выделения двух видов дерматомицетов.

Основные пути заражения: посещение общественных мест (бассейны, душевые спортивных залов, бани), пользование зараженными предметами (обувь, носки, полотенца), выполнение педикюра в салонах при некачественной стерилизации инструмента.

При этом не менее важными для развития инфекции являются предрасполагающие факторы:

• повышенная потливость;
• постоянные микротравмы;
• ношение синтетических носков и тесной обуви;
• плоскостопие;
• патология сосудов ног;
• сахарный диабет;
• снижение иммунитета на фоне заболеваний (ВИЧ, СПИД) и прием лекарственных препаратов (цитостатик, глюкокортикоиды, антибиотики).

Симптомы микоза стоп

При интертригинозной форме появляются участки покраснения, шелушения и отечности подошвенной поверхности, а микоз пальцев ног при этой форме протекает с образованием участков мацерации, окруженных обрывками эпидермиса. Тыльная поверхность стопы чаще всего не поражается. Пациентов беспокоит зуд и жжение, а поскольку часто присоединяется бактериальная инфекция, состояние ухудшается и появляется боль.

Дисгидротический микоз стоп характеризуется появлением пузырьков/пузырей с покрышкой, содержащих прозрачную или серозно-гнойную жидкость. При вскрытии слившихся пузырьков образуются обширные эрозии и корочки на фоне общего покраснения кожи. Поражается подошва полностью или только в области свода и пятки. При присоединении бактериальной флоры образуются гнойные корки.

Чаще всего встречается комбинация интертригинозной и дисгидротической формы и ее называют «классической» формой. Интертригинозно-дисгидротическое поражение между пальцами ног проявляется отеком и размягчением рогового слоя. При отслоении его образуются глубокие трещины и эрозии. Появляется боль, усиливающаяся при ходьбе.

Анализы и диагностика

Осмотр больного дает возможность предположить грибковое поражение, а окончательный диагноз устанавливается после соскобов с гладкой кожи. После специальной обработки материала проводится микроскопическое исследование. Вид возбудителя может быть идентифицирован при культуральном исследовании.

Для определения вида необходимо культуральное исследование — посев на среду и осмотр под микроскопом выросших колоний. Также вид возбудителя определяется молекулярно-биологическим методом — ПЦР.

Лечение микоза стоп

Чем лечить микоз стоп? Схема лечения этого заболевания включает наружное применение противогрибковых препаратов, системное (прием препаратов внутрь) и комбинированное (сочетание первых двух методов). Наружное лечение имеет преимущества — прямое влияние на очаг, минимальные побочные эффекты по сравнению с приемом системных антимикотиков. Кроме того, эффективное местное лечение микоза ног предотвращает вовлечение в процесс ногтей.

Местное лечение

Тактика наружного лечения зависит от формы микоза: при острых явлениях делают примочки с антисептиками (раствор борной кислоты), обрабатывают водным раствором бриллиантового зеленого, а также применяют растворы и гели местных антимикотиков. При подострых формах применяется крем. При экссудативных формах — спрей, который оказывает подсушивающее действие, а через несколько дней переходят на гель.

При выраженном гиперкератозе лечение начинают с кератолитических препаратов (10-25% мочевина или салициловая мазь). При сквамозной форме с шелушением сначала выполняют поверхностный пилинг с мочевиной в течение недели, а потом назначаются любые противогрибковые препараты в растворе для смазывания.

Применяется крем/мазь от микоза стоп с разными действующими веществами:

• Тербинафин — широко применяемый препарат, который имеет несколько форм выпуска (Ламизил крем, раствор Ламизил Уно, Ламизил Дермгель и Ламизил спрей). Описание к препарату содержит сведения об эффективности его в отношении дерматофитов и плесневых грибов, а дополнительными эффектами указаны противовоспалительный и антибактериальный. В связи с этим быстро устраняются воспаление, отек и жжение. При неосложненном течении длительность лечения 10-15 дней в зависимости от выраженности процесса. Крем наносят один раз в сутки на очаги с захватом здоровой кожи. При местном использовании препарат не всасывается, накапливается в роговом слое и сохраняет лечебную концентрацию в течение недели после окончания лечения.
• Кетоконазол (Низорал).
• Миконазол (Микозон).
• Сертаконазол (Залаин, Акримиколь, Офломикол).
• Нафтифин (Экзодерил).
• Эконазол (Экодакс).
• Бифоназол (Бифосам, Микоспор).

При выраженном воспалении может понадобиться применение комбинированных препаратов (противогрибковый+ кортикостероид) — Микозолон, Травокорт, Лотрикомб, которые применяют не более 6-7 дней, поскольку кортикостероид может активизировать грибок. При присоединении бактериальной гнойной флоры делают ванночки из перманганата калия, удаляют гнойные корки, обрабатывают Хлоргексидином, анилиновыми красителями и наносят комбинированные средства с антибиотиком: натамицин + неомицин + гидрокортизон (Пимафудерм), бетаметазон + гентацимин + клотримазол (Тридерм) или — гидрокортизон + окситетрациклин (Гиоксизон) в течение 2-3 дней, после чего переходят на чистые противогрибковые препараты в форме спрея.

Если грибковое поражение кожи лечится относительно легко и быстро, то микоз ногтей на ногах нуждается в длительном лечении — от 3 до 6 месяцев, что связано с недостаточным проникновением препарата в ногтевую пластину и медленным ее ростом. Лечение ногтей считается законченным, если здоровый ноготь сменяет пораженный и при культуральном обследовании не высевается возбудитель. Применяются препараты с тем же действующим веществом, но в форме раствора. Также можно применять лечебный лак для ногтей (Лоцерил, Амолорфин, Аморолак, Амополикс, Офломил, Экзодерил, Миколепт), особенно при противопоказаниях к системной терапии. Излечение отмечается у 66% пациентов при длительном (3-6 месяцев) их использовании. В начале лечения лак наносят каждый день, а потом 2 раза в неделю и делают чистку ногтей один раз в 10 дней.

Системное лечение дерматофитии

Системное лечение необходимо при обширных поражениях кожи стоп и ногтей, а также при всех экссудативных формах. Применявшиеся в 70-80 гг. гризеофульвин и низорал в последнее время вытеснились препаратами тербинафина (Ламизил, Ламифен, Тебикур, Тербинафин Канон, Термикон, Экзитер). Ламизил назначают по 250 мг в день и очаги на коже исчезают за 14 дней, а онихомикоз стоп за 3-4 месяца. Внутрь помимо тербинафина назначаются итраконазол и флуконазол. При сухости кожи и ломких ногтях назначают витамин А (капли Ретинола ацетат, ретинола пальмиат или Аевит) месячными курсами.

Контрольные исследования на наличие грибков проводят через неделю после окончания лечения и через 21 день. Отсутствие мицелия грибов и рецидивов в течение месяца после лечения являются показателем эффективности лечения.

В период лечения все больные должны соблюдать правила для профилактики реинфекции:

• тщательное высушивание кожи стоп после мытья и использование для этого одноразовых полотенец;
• ежедневная смена носков (стирка в очень горячей воде, возможна обработка паром);
• избегание ношения обуви из синтетических материалов;
• ежедневная обработка обуви и стелек спреем Ламикон, Хлоргексидином, спреем Микостоп и МИКОспрей.

Доктора

специализация: Дерматолог / Миколог

Никитина Лилия Рамазановна

4 отзываЗаписаться

Ломакина Ирина Ромуальдовна

2 отзываЗаписаться

Думайский Марат Ленарович

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Ламизил Уно

Ламизил

Лоцерил

Экзодерил

Антимикотики разных форм выпуска: Ламизил УНО, Ламизил, Ламифен, Тебикур, Тербинафин Канон, Термикон, Микостоп, МИКОспрей, Лоцерил, Амолорфин, Аморолак, Амополикс, Офломил, Экзодерил, Миколепт, Микозон, Залаин, Акримиколь, Офломикол, Экзодерил, Экодакс.

Процедуры и операции

При поражении ногтей часто прибегают к хирургическому или химическому (местное применение кератолитиков Микостоп, Микоспор, Канеспор, Ногтивит, Ногтемицин) их удалению. Эта процедура повышает эффективность дальнейшего местного лечения.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Рекомендуется привычное питание, в котором на время лечения исключают алкоголь, сладкую выпечку, особенно дрожжевую, кондитерские изделия, шоколад, торты, мед, дрожжевой хлеб, сыры с плесенью, продукты с красителями и консервантами, ограничиваются молочные продукты. Необходимо придерживаться здорового питания, в котором присутствуют белковые продукты (нежирное отварное мясо, рыба, творог, кисломолочные напитки), растительные жиры (оливковое, льняное, кукурузное), листовые салаты, свежие сезонные овощи и овощные гарниры, сложные углеводы (бобовые, бездрожжевые хлебцы, цельнозерновые крупы).

При поражении кожи и ногтей в рацион нужно включать продукты, содержащие пектин (яблоки, цитрусовые, персики, абрикосы, бананы, тыква, свекла, морковь), желатин (студни, желатиновые фруктовые десерты, желе, зефир), коллаген (индейка, говядина, курица, хрящи, сухожилия, форель) и серу (субпродукты, рожь и овес, бобовые, орехи), богатые витаминами и микроэлементами (все фрукты, ягоды и овощи).

Профилактика

Развитие микоза легче предотвратить и в связи с этим полезны будут следующие рекомендации:

• Соблюдение гигиенических мер в общественных местах (бани, сауны, бассейны, тренажерные залы) — ношение резиновой обуви в душевых, пользование индивидуальным полотенцем, обработка стоп дезинфицирующими растворами (Хлоргексидин, спреем Ламикон, Микостоп, МИКОспрей) после посещения бассейнов и душевых спортивных залов. Для лиц, у которых был микоз и которые продолжают вести активный образ жизни (посещение бассейна, тренажерного зала), для профилактики можно применять Ламизил Уно — пленкообразующий раствор. После его однократного нанесения максимальная концентрация сохраняется три дня, а минимальная активность — 13 дней.
• Тщательно просушивать промежутки между пальцами после душа.
• Для ухода за ногами и ногтями пользоваться индивидуальными инструментами (ножницы, пилочки, кусачки).
• Учитывая то, что микоз ног развивается при повышенной потливости, наличии микротравм, потертостей или чрезмерной сухости кожи, для его профилактики нужно тщательно ухаживать за стопами. Для устранения потливости применять специальные средства (Гальманин, Формагель, Теймурову пасту и спрей, спрей Фиткалм, Шелли с фармазолом), носить удобную и мягкую обувь, увлажнять кожу стоп при сухости.
• Регулярная обработка обуви (Хлоргексидин, 40% уксусная кислота, Микостоп и МИКОспрей).

Последствия и осложнения

• Присоединение бактериальной инфекции (нагноение трещин и эрозий, паронихия, рожистое воспаление, лимфангоит, лимфаденит). Присоединение пиодермии в 30% случаев отмечается при экссудативно-дисгидротической форме.
• Аллергические дерматиты и экзема.
• Онихомикоз — частое осложнение микоза кожи.
• Флебит (отмечается редко при интертригинозной форме).

Прогноз

Микоз стоп встречается у трудоспособных лиц 20-45 лет, что ограничивает их активность. При своевременном установлении диагноза и начале лечения, строгом выполнении всех рекомендаций по гигиене, прогноз благоприятный. Если заболевание запущено, оно приобретает упорное течение с рецидивами, бактериальными и аллергическими осложнениями, которые снижают качество жизни пациентов.

Список источников

• Соколова Т.В., Малярчук А.П., Гладько В.В. Микозы стоп как актуальная междисциплинарная проблема медицины. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2022; (1): 12—14.
• Котрехова Л.П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения. РМЖ. 2010; 12:770.
• Сакания Л.Р., Корсунская И.М. Микоз стоп: как помочь активным пациентам. Медицинский совет. 2020;(12):24—27.
• Максимов И.С. Современные возможности топической терапии микоза стоп. Consilium Medicum. 2020; 22 (7): 57—59.
• Яковлев А.Б. Вопросы этапности наружной терапии микозов кожи стоп. Медицинский совет. 2018; 21: 146—151.

Комментарии