Онихомикоз (грибок ногтей)

Микроскопические грибы могут стать причиной заболеваний и одно из часто встречающихся в дерматологии — инфекционное заболевание ногтей онихомикоз.

Грибковые поражения ногтевой пластины наиболее распространены у лиц после 60 лет. У мужчин эта патология встречается в 2 раза чаще. Заражение происходит в бассейнах, общественных банях и душевых, при пользовании предметами (губками, полотенцами, обувью), которыми пользовался больной микозом. Предрасполагающими факторами являются повышенная потливость стоп, плохое кровоснабжение, плоскостопие, ношение тесной обуви.

Одна из особенностей заболевания — возможность тотального поражения ногтя и хроническое рецидивирующее течение. Онихомикоз ногтей стоп плохо поддается лечению, даже при использовании комбинированных схем терапии. Особенно трудно лечить это заболевание у пациентов в возрасте, которым нежелательно принимать антимикотики внутрь. В связи с этим важно выявление заболевания на ранней стадии, когда есть возможность применения только местного лечения.

Патогенез

Развитие патологического процесса связано с проникновением возбудителя в ногтевое ложе.

Это происходит различными путями:

• через гипонихий дистального края ногтя;
• подногтевую выемку;
• дорсальную часть пластинки;
• ногтевой валик.

Дерматомицеты внедряются под свободный край пластинки и процессы происходят в ложе ногтя, не в пластинке. В результате образуется подногтевой гиперкератоз. Утолщение рогового слоя влечет отделение пластинки от ложа. Из ногтевого ложа возбудитель проникает в пластинку и грибы начинают медленно ее разрушать.

Повреждение матрикса (корня ногтя) вызывает изменения пластинки в виде неровностей, трещин и бороздок. Изменения в корне ногтя при онихомикозе приводят к разрушению и потере ногтевой пластинки. При тотальном поражении страдает не только пластинка, но и соединительная ткань, эпидермис и костномозговой канал.

Классификация онихомикозов

Существует несколько классификаций данной патологии.

Онихомикоз по месту локализации

По типу поражения пластины:

• Дистальный (дистально–латеральный) — вызывается дерматофитами, гриб попадает в ложе ногтя и пластинку под ее свободный край. При этом типе у свободного края или бокового пластинка отслаивается, теряет прозрачность, приобретает желтоватый цвет, край крошится. У большинства больных развивается подногтевой гиперкератоз и пластинка утолщается.
• Белый поверхностный — у заднего валика появляются белые пятна, которые распространяются на весь ноготь.
• Проксимальный — редкая форма поражения, при которой патоген проникает в пластинку у заднего кожного валика. У полулуния появляется белое пятно, которое продвигается к краю.
• Тотальный — при этой форме изменения захватывают всю пластинку и такое чаще бывает при дистальном типе. Отмечается повреждение пластинки, ложа, матрикса и костномозгового канала. Из-за значительного подногтевого кератоза пластина отслаивается и иногда распадается. Новая же отрастает плохо, поскольку поражен матрикс. Эта форма отмечается при длительном течении инфекции, вызванной красным трихофитоном.

Стадии онихомикоза

По другой классификации выделяют следующие типы:

• Нормотрофический — пластинка не изменяет формы и толщины, но в толще ногтя появляются полосы белого и желтоватого цвета, гиперкератоз под ногтем не выражен. Постепенно меняется окраска всего ногтя при неизмененной толщине.
• Гипертрофический — за счет выраженного подногтевого гиперкератоза пластинка утолщается, становится желтой, теряет блеск, крошится, деформируется, а края зазубренные («изъеденные»). Иногда ноготь выглядит как коготь грифона (образуется онихогрифоз). При этой форме часто появляется боль при ходьбе.
• Атрофический (онихолитический) — при этом типе ногтевая пластинка истончается, отслаивается от ногтевого ложа, образуются пустоты и ноготь частично разрушается. При отделении и разрушении пластинки обнаженный участок имеет рыхлые наслоения. Проксимальная часть остается без изменений.

Причины онихомикоза

Причина заболевания — инфицирование грибами. Основные возбудители дерматофиты (Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes), недермафитные (пенициллиум, фузариум, аспергиллюс) и дрожжеподобные грибы. В 90% случаев заболевание ногтей ног вызывают дерматофиты, которые паразитируют на кератин-содержащих структурах. Поражение дрожжевыми грибами (Candida albicans и Candida tropicalis) встречается редко и только у пациентов с иммунодефицитом и хроническим кожным кандидозом.

Возбудители грибковых заболеваний ногтей

На развитие заболевания и его выраженность влияют многие факторы:

• Состояние иммунной системы.
• Возраст больного. С возрастом снижается иммунная защита, ухудшается кровообращение нижних конечностей и развиваются различные эндокринные расстройства, предрасполагающие к грибковой инфекции. Из сосудистых заболеваний имеют значение венозная недостаточность, облитерирующий атеросклероз и лимфостаз.
• Ожирение и метаболический синдром.
• Повышенная потливость стоп.
• Травмы ногтей и постоянное химическое воздействие.
• Эндокринные заболевания. Грибок ногтей часто возникает у больных сахарным диабетом и это связано с несколькими причинами, благоприятствующими микотической инфекции: повышенный уровень глюкозы, изменение сосудов (диабетическая ангиопатия), ухудшение трофики тканей и снижение иммунной защиты.
• Профессиональные вредности. Чаще грибковая инфекция отмечается у шахтеров, работников металлургической промышленности, персонала атомных станций, что связано с вредными факторами (запыленность, высокая температура, загазованность). В группе риска находятся работники бань и прачечных.

Симптомы онихомикоза

Симптомы дерматофитных и недерматофитных микозов почти не отличаются. Онихомикоз на руках характеризуется потерей прозрачности, блеска, изменением цвета — появляются участки серого, желтого или белого и со временем поражается вся пластина. Структура ногтя изменяется – он отслаивается, утолщается или истончается, а край становится неровным.

Как распознать грибок ногтей

Онихомикоз на ногах тоже проявляется изменением окраски (появляются полосы желтого и белого цвета), онихолизисом (отслоение ногтя) и подногтевым гиперкератозом.

Онихолизис характерен для дистальной формы поражения, когда пластинка теряет прозрачность и утрачивает связь с ложем.

Подногтевой гиперкератоз – это утолщение ногтевого ложа. Гиперкератотический вариант, который чаще встречается на ногах, осложняет лечение, поскольку ногти утолщаются и в гиперкератотических массах образуются тоннели, содержащие колонии грибов. Проникновение местных и системных антимикотиков к очагам затрудняется.

В запущенных случаях ноготь выглядит как коготь (онихогрифоз), что вызывает боль и затрудняет ходьбу.

При кандидозном онихомикозе чаще развивается проксимальная форма — сбоку края ногтя появляется ломкая желтоватая пластина, самостоятельно обламывающаяся. Процесс сочетается с воспалением околоногтевого валика и гнойным отделяемым. Дистальная форма проявляется изменением ногтя со свободного края: изменение цвета, гиперкератоз и лизис.

Анализы и диагностика

При диагностике учитываются возраст, сопутствующие заболевания, локализация поражения (кисти или стопы), форма (проксимальная или дистальная), глубина и площадь поражения (треть ногтя, 2/3 или тотальное).

• Микроскопическое исследование ногтевых пластин и подногтевых масс. При поверхностной форме делают соскобы с поверхности пластинки. При дистальной форме жизнеспособные грибы находятся под пластинкой и отсюда делают забор материала, также забирают обрезок ногтя. Микроскопическое исследование дает заключение о грибковой природе, но не о виде возбудителя.
• Культуральный метод (посев материала на среду Сабуро) для идентификации вида возбудителя. Дерматофиты вырастают только за 2-3 недели. Идентификацию вида проводят при микроскопии.
• ПЦР с использованием тест-системы «ТрифАм» ООО НПФ «Гентех». Выявляет в материале два, наиболее распространенных дерматомицета: Trichophyton rubrum и Trichophyton interdigitale.

Лечение грибка ногтей

Задача лечения инфекции — полное устранение возбудителя (микологическое излечение). В связи с этим необходимо отметить, что лечение онихомикоза ногтей — процесс длительный и не во всех случаях, приводящий к полному излечению. Применение любых средств должно быть систематическим и со строгим выполнением всех предписаний врача.

Чем лечить онихомикоз?

Важно знать, что в некоторых случаях недостаточно только местного применения (раствор, лак, крем). В других случаях не обойтись без системного лечения. К таким случаям относится запущенный грибок дистально-латеральной формы на поздней стадии, тотальное поражение ногтя, проксимальная форма, поражение нескольких ногтей, вовлечение 50% пластинки и матрикса ногтя. В этих случаях лечение без системных препаратов невозможно, а при тотальном и проксимальном поражении необходим длительный прием по непрерывной схеме.

Системное лечение препаратами (таблетки внутрь) дает возможность полного излечения, поскольку препараты проникают в ноготь через кровь. Длительность их применения зависит от локализации поражения (онихомикоз стоп или грибок ногтей на руках), возраста пациента и его состояния здоровья.

Чем объясняется длительность лечения?

Во время лечения должна произойти смена поврежденного ногтя здоровым. Если участь, что ногтевая пластинка за один месяц вырастает только на 1,5-3 мм, то полное ее обновление возможно за 3-4 месяца. При этом на ногах обновление идет медленнее, поэтому необходима большая продолжительность и доза применяемого препарата. По времени онихомикоз ногтей на руках лечится меньше.

Местное лечение грибка ногтей

Местное воздействие возможно в случае, если поражено меньше 30% ногтя и отсутствует или не выражен гиперкератоз. Эффективно местное лечение при поверхностной форме и дистально-латеральной. Начинают лечение с механического удаления пораженной части и потом механическую чистку (аппаратный педикюр) выполняют ежемесячно, удаляя пораженные участки.

Гиперкератоз снижает эффективность, поэтому важно постоянное удаление пораженных участков, что сокращает сроки лечения. Для удаления гиперкератотических масс применяется препарат Микостоп в виде крем-пасты, оказывающий кератолитическое действие за счет 40% мочевины.

Также применяется кератолитическая мазь от грибка ногтей Микоспор, в составе которого бифоназол и мочевина. Мазь наносят один раз в сутки и заклеивают прилагаемым лейкопластырем и держат сутки. После этого делают теплую ножную ванночку, размягчают ноготь и легко обрабатывают его пилкой, снимая кератические массы. Процедуру повторяют ежедневно, пока ноготь не станет ровным (на это уходит 7-14 дней). Затем приступают к следующему этапу лечения — наносится средство от грибка ногтей в виде крема или лака, которое создает на поверхности высокие концентрации действующего вещества.

Лучшее средство для лечения — это антифунгальный лак, который не смывается и действует длительно. Это может быть лак с действующим веществом аморолфин (Лоцерил, Аморолфин, Аморолак, Амополикс, Офломил, которые действуют на широкий спектр возбудителей и не имеют ограничений по длительности применения), нафтифин (Экзодерил) или циклопирокс (водорастворимый лак Миколепт). Последний применяется при легкой и средней тяжести, к нему не развивается привыкание и подходит для лечения в домашних условиях. Лак Миколепт кроме циклопирокса содержит молочную кислоту, которая дополняет его действие: разрыхляет массы, служит проводником и создает губительную для грибка кислую среду. Перед первым применением лака нужно максимально удалить пораженную часть ногтя с помощью ножниц, пилочки. Лак наносят один раз на ночь, захватывая участок кожи. Также профилактически рекомендуется наносить его на соседние здоровые ногти.

Растворы с антимикотическим действием. Способны проникать под ноготь и в истонченную, разрушенную ногтевую пластину. Можно применять растворы Экзодерил, Микозол Эвалар, Микодерил, Нафтифин, Нафтоделил, Фунгодерил. Раствор Экзодерил активен в отношении всех возбудителей, проникает по каналам вглубь, обладает кератолитическим действием, накапливается в зоне скопления гриба. Нужно учесть, что изолированное поражение ногтя бывает редко — одновременно поражается кожа стоп или кистей. Поэтому для кожи параллельно применяется крем с таким же действующим веществом и он будет эффективным, поскольку инфекция локализуется в верхних слоях кожи.

Системное лечение онихомикоза

Ввиду риска побочных реакций из клинических рекомендаций исключены Кетоконазол и Гризеофульвин для приема внутрь.

В настоящее время применяются препараты при онихомикозе для системного лечения с действующими веществами тербинафин и итраконазол, несколько реже — флуконазол. Эффективные препараты с тербинафином: Ламифен, Тебикур, Тербинафин Канон, Термикон, Экзитер. Препарат, принятый внутрь, накапливается в ногтевых пластинках и обеспечивает фунгицидное действие. После курсового приема концентрация сохраняется 10-14 суток. Как было указано выше, таблетки от грибка ногтей принимают длительно, а продолжительность лечения зависит от локализации и скорости роста ногтя. В среднем она составляет 6 недель — 3 месяца (у молодых при поражении ногтей рук). При поражении пальцев ног терапия может продолжаться 6 месяцев и иногда больше.

Разумеется, что самолечение недопустимо. Прежде всего, потому что нужно определить вид грибка и подобрать препарат, который действует на него. Во-вторых, препараты, принимаемые внутрь, оказывают гепатотоксическое действие, а принимать их нужно длительно. Поэтому лечение назначает только врач, параллельно проводя защиту печени и периодически проверяя ее функцию. В комплексное лечение включают гепатопротекторы (препараты расторопши — Карсил, Легалон, а также Гепатоциале, Гепа-Мерц, Гепатосан) для защиты печени и Биотин для улучшения питания ногтя. Если у пациента отмечается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей в лечение включаются венотоники (Детралекс).

Более эффективным является комбинированное лечение: удаление инфицированных пластин кератолитиками или хирургически, прием системных антимикотиков и местное лечение противогрибковыми препаратами. Для исключения реинфицирования рекомендуется обрабатывать обувь дезинфицирующим спреем Микостоп. Раз в месяц на протяжении лечения дезинфицировать обувь Формидроном. Из обуви достают стельки и ватным диском, смоченным в растворе дезинфицирующего вещества, протирают их и внутри обуви. Оставляют обувь в плотно завязанном пакете на 2 суток., после чего проветривают 12 часов.

После лечения грибковой инфекции на поверхности ногтя может оставаться временный дефект. Чтобы быстрее избавиться от этого и укрепить пластинку можно местно применять лосьоны Клавио — укрепляющий, восстанавливающий для ежедневного ухода или стимулятор роста.

Доктора

специализация: Дерматолог / Миколог / Подолог

Русак Юлия Михайловна

2 отзываЗаписаться

Халимова Клавдия Александровна

3 отзываЗаписаться

Ясакова Татьяна Владимировна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Экзодерил

Микодерил

Нафтифин

Фунгодерил

Лоцерил

Термикон

Экзитер

Антимикотики местного и системного действия разных форм выпуска: Экзодерил, Микозол Эвалар, Микодерил, Нафтифин, Нафтоделил, Фунгодерил, Лоцерил, Аморолфин, Аморолак, Амополикс, Офломил, Миколепт, Ламифен, Тебикур, Тербинафин Канон, Термикон, Экзитер.

Процедуры и операции

Методы удаления ногтевой пластинки

Местный препарат не достигает возбудителя в ногтевом ложе и в матриксе, поэтому пластинку удаляют и проводят местную терапию. Удаление пораженной пластинки уничтожает колонии гриба и облегчает проникновение противогрибковых препаратов.

При удалении ногтевой пластинки применяют:

• Хирургический способ.
• Кератолитические средства (крем-пасты Микостоп, мазь Микоспор, Канеспор, Ногтивит, Ногтимицин).

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические методики эффективны при поверхностных поражениях с одновременным местным лечением.

• Лазерная терапия — используется относительно недавно и по эффективности приравнивается к пульс-терапии Итраконазолом. Может использоваться как монолечение, но максимальный эффект достигается при сочетании с местным лечением.
• Фотодинамическая терапия — при тяжелом поражении это воздействие сочетается с приемом Тербинафина внутрь, что дает возможность снизить дозу препарата, ускорить заживление и сократить время лечения.
• Ионофорез — метод, при котором противогрибковый препарат (Тербинафин) вводится с помощью электрического тока в ногтевую пластину. Таким способом увеличивается концентрация препарата в очаге, а ногтевая пластина накапливает его и в течение двух месяцев отдает в ложе и матрицу.

Диета при онихомикозе

Противогрибковая диета

• Эффективность: нет данных
• Сроки: 3-6 месяцев
• Стоимость продуктов: 1500-1600 руб. в неделю

Процесс выздоровления происходит быстрее, а рецидивов возникает меньше у лиц, которые придерживаются определенной диеты. Рекомендуется полностью отказаться от алкоголя, простых углеводов (пирожные, сладкая газированная вода, шоколад, торты, мед, манная крупа, рис, любые кондитерские изделия, сладкие фрукты и ягоды), любые дрожжевые хлебобулочные изделия, сыры с плесенью, колбасы, полуфабрикаты, жирные и копченые продукты, майонез, кетчуп, ограничиваются молочные продукты.

Необходимо здоровое питание, которое способствует повышению иммунитета для борьбы с грибковым заболеванием. В рационе должен присутствовать белок (отварное мясо, рыба, курятина), овощные гарниры, листовые салаты, сложные углеводы (бездрожжевые хлебцы с клетчаткой и семенами, любые крупы, кроме риса и манной крупы, бобовые), кисломолочные продукты, несладкие фрукты и ягоды (яблоки, мандарины, грейпфрут, крыжовник, земляника), орехи, цикорий в виде напитка.

Профилактика

• Рациональное питание.
• Своевременное лечение ониходистрофии, на фоне которой создаются условия для грибкового поражения. Ониходистрофии имеют неинфекционную природу и возникают при интоксикациях, заболеваниях внутренних органов, дефиците витаминов и микроэлементов. Для решения этой проблемы устанавливается причина, устраняется витаминный дефицит, лечатся заболевания внутренних органов. Также существуют лосьоны для ногтей серии Клавио (Ежедневный уход, Восстанавливающий, Укрепляющий и Стимулятор роста), которые имеют различный состав.
• Использование «дышащей» обуви, избегая закрытой обуви в летний сезон, в которой потеют ноги и создается благоприятная среда для развития грибов.
• Гигиена стоп с использованием антисептического мыла, борьба с потливостью стоп (Формидрон, Теймурова паста, дезодорант-антиперспирант Мико-стоп, Спрей Dry Dry), ношение носков из натуральных тканей и регулярная их смена, пользование личными ножницами, кусачками и пилками, которые необходимо регулярно обрабатывать раствором Хлоргексидина. Обработка обуви антисептическими спреями.
• Гигиена в быту — использование индивидуальных тапок, мочалки, полотенца для тела и ног.
• При наличии в семье инфицированного его вещи и постельное белье необходимо стирать отдельно и обрабатывать паром (глажка).
• Учитывая то, что грибок ногтей на ногах часто развивается при инфицировании в общественных местах (бани, сауны, бассейны, спа-центры, спортивные залы) необходимо строгое соблюдение личной гигиены. Она включает обязательное ношение резиновой обуви в душевой, пользование индивидуальным полотенцем для ног, тщательное высушивание пальцев и межпальцевых промежутков и профилактическое применение антигрибковых спреев (спрей Миконазол, 1% Хлоргексидин).
• Профилактика реинфекции. Реинфекция возможна при несоблюдении личной гигиены — мытье ног, ежедневная смена носков, их стирка при высокой температуре, дезинфекция обуви (Хлоргексидин, спрей Микостоп, Микоспрей).

Последствия и осложнения

Осложнения встречаются редко, но среди них можно выделить следующие:

• хронизация и рецидивирование инфекции;
• разрушение и утрата ногтя;
• при тотальном онихомикозе — поражение окружающих тканей, включая костную, соседних ногтей;
• в запущенных случаях при присоединении бактериальной флоры развивается гнойное поражение пальцев.

Прогноз

Грибковые инфекции ногтей плохо поддаются лечению и в 30% случаев рецидивируют в течение 2-3 лет. Способствует хронизации образование грибковой биопленки в пластине, которая способствует размножению грибов и защищает от противогрибковых препаратов. Рецидивы инфекции также связаны с применением только местных противогрибковых средств, которые имеют низкую эффективность и полностью не излечивают заболевание.

Недостаточная эффективность системной терапии, в частности Тербинафина, связана с увеличивающейся устойчивостью возбудителей к этому препарату. Онихомикоз ногтей на ногах протекает тяжелее, поскольку ногти хуже снабжаются кровью и существует риск реинфекции через зараженную обувь.

Список источников

• Липова Е.В, Сокольская А.А., Витвицкая Ю.Г., Глазко И.И, Чекмарев А.С, Силютина Т.А., Фриго Н.В. Онихомикоз (обзор литературы). РМЖ. 2023; 6:21—24.
• Ковалева Ю.С., Котрехова Л.П., Торшина И.Е., и др. Новые возможности в топической терапии онихомикоза: анализ результатов многоцентрового исследования. Клиническая дерматология и венерология. 2022;21(3):369—376.
• Марданлы С.Г., Рогожникова Е.П., Рогожников Я.А. Тербинафина гидрохлорид — лекарственный препарат с широким спектром противогрибковой защиты. Клиническая дерматология и венерология. 2023;22(6):693—700.
• Васенова В.Ю., Цыганкова Е.И. Лазеры и фотодинамическая терапия в лечении онихомикозов. Клиническая дерматология и венерология. 2024;23(3):258—263.
• Касихина Е.И. Рациональный выбор топического антимикотика. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(2):87—91.

Комментарии