Туберкулез половых органов

Общие сведения

Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) – инфекционное заболевание, которое вызывается микобактериями туберкулеза (вызывают заболевание у человека), но в единичных случаях вызывается Micobacterium bovis (микобактерия бычьего типа). Туберкулез женских половых органов является вторичным поражением, которое развивается при заносе микобактерий из первичных очагов — это могут быть легкие или кишечник. Это редкое заболевание (0,5–2,0 случая на 100 тыс.) и трудно диагностируемое, но, несмотря на это, стоит на первом месте среди внелегочных форм. Поражается любой орган половой системы, но на первый план выходит туберкулезное поражение маточных труб, а затем эндометрия. Значительно реже встречается поражение яичников, влагалища и шейки матки. Поражение матки сочетается с поражением придатков.

Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 15 до 45 лет. Диагностика затруднена в виду того, что микобактерии выделяются не всегда, в малом количестве непостоянно. Ввиду сложности диагностики заболевание выявляется только у 15% женщин и своевременно лечится. Течение инфекции под маской других заболеваний половой системы, скрытое течение и поздняя обращаемость к гинекологу приводят к тому, что развиваются осложнения и необратимые изменения, требующие хирургического вмешательства.

Патогенез

Микобактерии чаще всего попадают в легкие, вызывая в них специфическое воспаление в виде первичного очага, а оттуда с кровью заносятся в ампулу маточных труб, которые стоят на первом месте по частоте поражения. Гематогенное распространение возбудителя происходит не только из очага в легких, но и в костях или внутригрудных лимфоузлах. Лимфогенно микобактерии распространяются из лимфоузлов брыжейки и желудочно-кишечного тракта.

В половых органах развивается специфическое воспаление, которое по морфологической картине может быть экссудативно-продуктивной формы (с образованием выпота), продуктивно-пролиферативной (образуются туберкулезные бугорки), фиброзно-склеротической (склерозирование тканей и формирование спаек) и казеозной (очаги деструкции с капсулой и без капсулы).

Туберкулезный эндометрит чаще очаговый, а при распространенной форме отмечаются язвочки, кровоизлияния и казеозный некроз. На поздних стадиях образуются спайки, которые приводят к облитерации полости матки. Туберкулезный эндометрит протекает с вовлечением яичников, и между ними и органами малого таза образуются спайки. Шейка матки и влагалище редко поражаются.

Классификация

Клинико-морфологические формы:

• Подострая. Протекает с экссудацией и пролиферацией. Симптомы выраженные.
• Хроническая форма с продуктивным воспалением. Симптоматика невыраженная.
• Казеозная. Характеризуется казеозным некрозом, течение тяжелое.
• Завершенный процесс. Образование очагов обызвествления.

Фазы процесса:

• Инфильтрация.
• Фаза рассасывания.
• Рубцевание.
• Обызвествление.

По локализации:

• Сальпингит.
• Эндометрит.
• Сальпингооофорит.

По степени активности:

• Активный процесс (до 2-х лет).
• Затихающий (2-4 года).
• Неактивный.
• Последствия.

Если отмечается ухудшение и утяжеление течения в ближайшие 4 года, считается обострение процесса, если после 4 лет и позже — рецидив.

Причины

Туберкулезное поражение половых органов развивается при заносе микобактерий из первичного очага кровью или лимфой. Случаи инфицирования при контакте с больным партнером с генитальным туберкулезом казуистичны, поскольку эпителий вульвы и влагалища имеют устойчивость к микобактериям. Заболевание развивается у женщин группы риска, которые должны тщательно обследоваться:

• ВИЧ-инфицированные;
• находившиеся в контакте с больным;
• перенесшие ранее туберкулез;
• проходящие лучевую терапию;
• имеющие хронические заболеваниями матки и придатков с обострениями больше 4 раз в год, не отвечающими на стандартную антибактериальную терапию;
• с субфебрилитетом неясного генеза;
• имеющие нарушения менструального цикла;
• с бесплодием;
• с самопроизвольными выкидышами и невынашиванием беременности;
• с хронической болью малого таза;
• подростки с виражем туберкулиновых проб с абдоминальной/тазовой болью.

Симптомы

Манифестация заболевания наступает в 20–30 лет, несколько реже – в постменопаузе. Течение заболевания стертое, и симптомы напоминают хронические заболевания половых органов. Туберкулез половых органов у женщин проявляется тазовыми болями, нарушением цикла (нерегулярный цикл, скудные или обильные месячные, маточные кровотечения), субфебрилитетом и выделениями из влагалища. Тянущие и ноющие хронические боли внизу живота связаны с воспалительным и спаечным процессом. Но если вовлечена брюшина, появляются симптомы острого живота, поэтому женщин часто оперируют с подозрением на аппендицит. Нарушения месячных объясняются вовлечением в процесс яичников и эндометрия.

Самым частым симптомом является бесплодие, по поводу которого женщина длительное время лечится. В постменопаузе заболевание напоминает злокачественное новообразование эндометрия — кровотечение, бели и гнойное воспаление матки. Общие симптомы туберкулеза половых органов включают повышение температуры, утомляемость, слабость, потливость по ночам, снижение веса.

Анализы и диагностика

Диагностика туберкулеза половых органов основывается на сборе анамнеза (выявляют контакт с больными в раннем детстве, перенесенный туберкулез в прошлом, вираж туберкулиновых проб, низкий социальный статус, иммунодефициты) и исследования полученного материала при гистероскопии или диагностической лапароскопии.

• Гинекологический осмотр. Выявляют признаки воспаления и спаечный процесс в малом тазу. Слизистая влагалища и шейки матки гиперемированы, выявляются эрозии, высыпания в виде просяных зерен и рубцы в области наружного зева.
• Проведение туберкулиновых проб. Проба Манту с введением 2 ТЕ туберкулина положительна у 43% пациенток. При этом оценивают общую и местную реакции. Общая — повышение температуры, а очаговая — усиление болей в области придатков и животе, болезненность матки. На основании Манту можно определить только инфицированность. Высокочувствительный также Диаскинтест, но он имеет минусы — нечувствительность к Mycobacterium bovis на начальных стадиях и при длительном течении.
• Исследование мазков. Микробиологическое исследование и посев материала часто малоинформативен, поскольку микобактерии выделяются не всегда и очень малом количестве. В мазках из цервикального канала они обнаруживаются в 4% случаев.
• Идентификация Mycobacterium tuberculosis молекулярно-генетическим методом (ПЦР). Материалом служат аспират из полости матки, отделяемое влагалища и кровь. Полимеразная цепная реакция позволяет за 3 дня обнаружить ДНК микобактерий в любом из этих материалов. Метод имеет высокую специфичность и чувствительность.
• Гистероскопия с биопсией. При осмотре полости матки выявляются синехии и бугорки. Внутриматочные синехии могут быть настолько выражены, что полость облитерируется.
• Гистеросальпингография. Рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества оценивает строение половых путей и проходимость труб. Для туберкулеза характерно расширение труб и их закупорка. Пораженная труба имеет неровный контур, определяется гидросальпинкс в виде периодического расширения («нитка бус») и спайки вокруг маточных труб. Со стороны матки — синехии, изменение ее контуров, облитерация полости, «Т-образная» или «псевдооднорогая» матка.
• Ультразвуковое исследование. Фаллопиевы трубы расширены и утолщены, заполнены жидкостью (гидросальпинкс) или казеозными массами. Эндометрий неоднородный, гиперэхоганный, очаги кальцификации или фиброза. Матка деформирована и увеличена за счет казеозных масс внутри ее полости, также обнаруживаются внутриматочные спайки. Может быть облитерация рогов матки, увеличение яичников и спайки в области придатков.
• Лапароскопия. Показательна при поражении труб, брюшины и яичников, поскольку помогает увидеть их состояние и выполнить биопсию очагов. Полученный результат направляют на патоморфологическое исследование, чувствительность которого 86%. При осмотре обнаруживают отек и бугорки на маточных трубах, они деформированы, гидросальпинкс, пиосальпинкс, спайки вокруг труб и яичников.

Лечение

Лечение туберкулеза половых органов заключается в назначении противотуберкулезных препаратов. К препаратам основного ряда относятся Изониазид, Рифампицин, Стрептомицин, Этамбутол, Амикацин, Пиразинамид, Канамицин, Офлоксацин. Препараты второго ряда считаются резервными и применяются при множественной лекарственной устойчивости: Бедаквилин, Линезолид, Меропенем, Циклосерин, Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Амикацин, имипенем + циластатин, спарфлоксацин, Канамицин, Теризидон, Протионамид, Капреомицин, Этионамид.

В зависимости от чувствительности микобактерий к препаратам назначается несколько режимов:

• Режим I — возбудитель чувствителен к препаратам первого ряда (Рифампицин, Изониазид, Пиразинамид, Этамбутол).
• Режим II — возбудитель устойчив к изониазиду, но эффективны другие препараты (Рифампицин, Канамицин, Амикацин, Капреомицин, Рифабутин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Моксифлоксацин, Этамбутол, Протионамид, Этионамид).
• Режим III — лечение малых форм при лекарственной чувствительности, препараты как в первом режиме.
• Режим IV — при множественной лекарственной устойчивости, но с чувствительностью к фторхинолонам.
• Режим V — при множественной лекарственной устойчивости, включая фторхинолоны. В данном случае назначаются Бедаквилин, Линезолид, Циклосерин, Теризидон, Капреомицин, Канамицин, Амикацин, Протионамид, Меропенем, Этионамид.

При подтверждении чувствительности к рифампицину и изониазиду лечение назначается всем независимо от локализации процесса, в том числе женщинам при беременности и лактации. Противотуберкулезное лечение проводится в две фазы.

• Интенсивная фаза предполагает назначение сразу четырех препаратов основного ряда (Рифампицин, Пиразинамид, Изониазид, Этамбутол). Фаза длится 2-4 месяца.
• Фаза продолжения лечения. Предусматривает комбинацию трех препаратов основного ряда. Фаза может длиться 4-7 месяцев.

Дополнительно больным назначаются витамины, физиотерапия (ультрафонофорез, амплипульс, электрофорез), гормональная терапия для коррекции менструального цикла. В стадии ремиссии — санаторно-курортное лечение.

Доктора

специализация: Гинеколог / Фтизиатр

Голицына Елена Валериевна

нет отзывовЗаписаться

Магуй Екатерина Дмитриевна

1 отзывЗаписаться

Пчелинцева Ольга Владимировна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Изониазид

Рифампицин

Рифабутин

Пиразинамид

Этамбутол

Спарфлоксацин

Стрептомицин

Канамицин

Амикацин

Левофлоксацин

Меропенем

Циклосерин

• Противотуберкулезные препараты разных групп: Изониазид, Рифампицин, Рифабутин, Пиразинамид, Рифапентин, Этамбутол, Спарфлоксацин, Стрептомицин, Бедаквилин, Канамицин, Линезолид, Амикацин, Левофлоксацин, Меропенем, Моксифлоксацин, Деламанид, Циклосерин, Претоманид.

Процедуры и операции

Хирургическое лечение проводится на фоне противотуберкулезного и его продолжают после операции.

Показания к оперативному лечению:

• нечувствительность/непереносимость противотуберкулезной терапии;
• тубоовариальные образования (пиосальпинкс, казеома);
• образование свищей и синехий;
• рубцовые процессы малого таза;
• сочетание туберкулеза с опухолями придатков или матки;
• последствия туберкулеза (бесплодие, спайки малого таза).

Диета

Диета 11 стол

• Эффективность: лечебный эффект через месяц
• Сроки: 2 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1800-1900 руб. в неделю

Показана диета стол №11, которая отличается повышенной калорийностью, и увеличено содержание животного белка при норме жиров и углеводов. Она предназначена для восстановления организма и повышения иммунной защиты во время болезни. Питание разнообразное и без строгих ограничений, если это не противоречит рациону при сопутствующих заболеваниях. Разрешены все вида мяса, рыба, сыры, творог, кисломолочные напитки, картофель, каши (на воде или молоке), выпечка, сливки, сливочное и растительное масло, любые овощи и ягоды и фрукты, как источники витаминов и минералов, сок, компот, сухофрукты. Высокой калорийностью и питательной ценностью обладают все орехи. Кратность приема пищи — 5 раз в день (три основных приема и два дополнительных). Калорийность рациона 3000-3500 ккал. в день.

Профилактика

Учитывая, что внелегочной туберкулез является вторичным заболеванием, необходима профилактика первичного туберкулеза:

• Вакцинация вакциной БЦЖ в родильном доме и ревакцинация по графику — в 7 лет и 14 лет при отрицательной пробе Манту.
• Проведение флюорографии ежегодно.
• Изоляция больных с активной формой.
• Неспецифическая профилактика — полноценное питание, отдых, оздоровительные мероприятия, здоровый образ жизни.

Женщин с хроническими заболеваниями половых органов с частыми обострениями и при неэффективности антибиотикотерапии, бесплодием невыясненной этиологии и нерегулярным циклом обязательно обследуют на предмет туберкулез гениталий.

Последствия и осложнения

• Привычное невынашивание беременности.
• Облитерация (непроходимость) маточных труб и бесплодие. Бесплодие – частое осложнение, которое выявляется в 65–97% случаев, поэтому все женщины с этим диагнозом должны обследоваться в полном объеме в отношении туберкулеза.
• Развитие пиосальпинкса (гной в маточных трубах).
• Поражение брюшины и кишечника при инфекции придатков, что влечет образование спаек, асцита и фистул.
• Поражение мочевыводящих путей.
• Спайки в полости матки и облитерация.
• Нисходящий туберкулезный процесс с вовлечением шейки, вульвы, влагалища.
• Рубцово-спаечная болезнь органов малого таза.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении достигают полного излечения. При лекарственно-устойчивых формах лечение более продолжительное и зависит от приверженности женщины к терапии. Пациентки должны состоять на учете и регулярно наблюдаться у гинеколога или фтизиатра-гинеколога и тщательно следить за изменениями своего самочувствия, поскольку даже при адекватном лечении рецидивы встречаются в 7% случаев. При осложнениях (свищи, спаечная болезнь, болезнь Ашермана) лечение длительное, и прогноз на полное восстановление репродуктивной функции сомнительный — она восстанавливается только у 5% женщин. При латентной форме заболевания прогноз для репродукции значительно хуже, и низкая эффективность при вспомогательных репродуктивных технологиях.

Список источников

• Е.В. Кульчавеня Туберкулез женских половых органов. Клиническая лекция. Гинекология. 2022; 24 (5): 413–420.
• Вербицкий М.В., Пермякова С.А., Пасканная А.В., Свидинская Е.А., Бабурин Д.В., Соснова Е.А. Генитальный туберкулёз как социально значимое заболевание//Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. 2024. Т. 11, № 2. С. 115–124.
• К. Е. Шелемех, Ю. А. Петров Генитальный туберкулез — заболевание, требующее выявления и лечения. Главный врач. 2020, №5 (75), С. 38—41.
• Зайцев Ю. А., Джеппарова С. Р., Обухова Д. Д. Туберкулез женских половых органов: обзор литературы. Science Time, 2023.

Комментарии