Туберкулез почек

Общие сведения

Среди внелегочных форм туберкулеза наиболее распространенная после туберкулеза костей — туберкулез почек. Это инфекционное заболевание паренхимы почек, которое вызывается микобактериями туберкулеза. У 20% больных с легочным туберкулезом развивается поражение почек. Чаще поражается почка с нарушенной уродинамикой (отведение мочи). Врожденные аномалии и хронический пиелонефрит являются предрасполагающими факторами к нарушению уродинамики. По данным последних лет туберкулез почек у женщин встречается чаще. Почки редко поражаются изолированно — чаще имеет место туберкулез почек и мочевыводящих путей.

Диагностика этого заболевания затруднена, и связано это с отсутствием характерных клинических симптомов и настороженности в отношении туберкулеза. В течение нескольких лет больные могут лечиться по поводу пиелонефрита и цистита, при этом туберкулезная инфекция прогрессирует и приводит к осложнениям — от рубцовой деформации лоханки, мочеточников и свищей до почечной недостаточности. При своевременном выявлении и противотуберкулезной терапии заболевание излечивается консервативно, а при осложнениях необходимо хирургическое лечение.

Патогенез

Паренхиму почек составляют корковое и мозговое вещество. Микобактерии изначально попадают в легкие, а оттуда с кровью разносятся в корковый слой паренхимы почек, где образуются кортикальные гранулемы небольших размеров. При нормальном иммунитете очажки самопроизвольно рассасываются или рубцуются. Непогибшие микобактерии сохраняются и переходят в пассивное состояние (субклинический туберкулез), и процесс ограничивается только кортикальным слоем почек. При неблагоприятных общих факторах процесс активизируется и прогрессирует, распространяясь из коркового вещества на мозговое, где затрагивает почечные сосочки — развивается папиллит, папиллярный некроз с разрушением сосочков, что проявляется гематурией. Возможно бессимптомное течение, но, если поражается много сосочков, появляется недомогание, лихорадка, боль в пояснице. Дальнейшее прогрессирование воспаления приводит к образованию больших гранулем и казеозного некроза, заканчивающегося образованием полостей (каверн). Они бывают изолированные или сообщающиеся с лоханками почек.

Инфекция нисходящим путем распространяется на чашечки, лоханку, мочеточники и мочевой пузырь. При этом бактериурия (выделение микобактерий с мочой) обнаруживается не всегда. Полости при лечении могут превращаться в кисты. Также казеозные очаги в кавернах могут обызвествляться, но в них часто сохраняются микобактерии.

Классификация

Стадии туберкулеза почек в зависимости от степени деструкции в них:

• I стадия. Туберкулез паренхимы. Деструкции ткани не происходит, лечится консервативно.
• II стадия. Туберкулезный папиллит. Деструкция ограниченная, лечится консервативно, а при осложнениях — хирургическим путем.
• III стадия. Кавернозный нефротуберкулез. Эта форма сопровождается деструкцией. На этой стадии медикаментозное лечение дополняется оперативным.
• IV стадия. Поликавернозный нефротуберкулез. Характеризуется распространенной деструкцией с нарушением функции почки, поэтому показано ее удаление.

• Туберкулез паренхимы — начальная недеструктивная стадия, при которой возможно излечение и восстановление анатомического строения почки с остаточными кальцинатами в паренхиме. При проведении урографии (рентгенография с контрастированием) чашечно-лоханочная система не изменена, деструкция отсутствует. В моче может быть незначительно увеличено количество лейкоцитов, эритроцитов, и иногда в осадке мочи выявляются микобактерии. Заболевание считается двусторонним, поскольку определить сторону поражения не представляется возможным. Осложнения не встречаются. При прогрессировании воспаления заболевание переходит в следующую стадию.
• Туберкулезный папиллит. Могут поражаться единичные сосочки и множественные. В первом случае заболевание протекает бессимптомно и достаточно тяжело при поражении нескольких сосочков. Лечится консервативно, но, если лечение проводится неправильно, осложняется туберкулезом мочеточников с развитием его стриктуры (сужение), что устраняется только оперативным путем. Анатомическое восстановление невозможно, поскольку развивается деформация чашечек и лоханок.
• Кавернозный туберкулез почки. Развивается при переходе из предыдущих стадий. Если это исходит из туберкулезного поражения паренхимы, образуется субкортикальная каверна, которая не сообщается с чашечками и лоханкой и протекает как карбункул почки. При переходе папиллярного туберкулеза каверна образуется на месте деструкции сосочков. Заболевание может быть одно- и двусторонним, в целом имеет тяжелое течение и требует хирургического лечения. У половины пациентов развиваются осложнения. Полного излечения не наступает, но возможен благоприятный исход, когда под действием лечения каверна превращается в кисту, но в любом случае развивается деформация чашечно-лоханочного комплекса. Неблагоприятными исходами считается образование множественных каверн, что снижает функцию почки, и переход процесса в мочевые пути. Также возможно развитие пионефроза с образованием свища в паранефральное пространство и «аутоампутация почки» на фоне кальцинирования каверн закрытия просвета мочеточника. В любом случае почка удаляется.

Патологоанатомические формы туберкулеза почек:

• Милиарный.
• Очаговый.
• Кавернозный.
• Фиброзно-кавернозный.
• Пионефроз.

Длительно протекающий нефротуберкулез редко бывает изолированным — в процесс вовлекается чашечно-лоханочный комплекс, мочеточник и мочевой пузырь, куда инфекция попадает по лимфатическим сосудам. В слизистой этих органов появляются эрозии, который влекут образование грубых рубцов и кальцинатов.

Туберкулезным процессом чаще поражается нижняя треть мочеточника и место соединения мочеточника с пузырем. Но возможно поражение по всей длине мочеточника с развитием их деформации и сужений, а это быстро заканчивается гибелью почки. При туберкулезном поражении мочевого пузыря выделяют стадии:

• 1 стадия – образование инфильтратов и бугорков, лечение консервативное;
• 2 стадия – развитие эрозий и язв, лечение консервативное;
• 3 стадия – цистит (гиперактивный мочевой пузырь), к лечению добавляют препараты, снижающие тонус мышц пузыря (троспия хлорид);
• 4 стадия — сморщивание пузыря и полная его облитерация (заращение полости) удаление пузыря и его пластика.

Причины

Причины туберкулеза почек — заражение микробактериями M. Tuberculosis (возбудитель у человека) и M. Bovis (возбудитель у животных, но человек может им заразиться). Третья часть населения планеты инфицирована, но заболевание в латентной фазе и не проявляется. Поражение почек возникает при распространении легочной туберкулезной инфекции на фоне значительного снижения иммунитета (ВИЧ-инфекции, СПИД) не только во время текущей инфекции, но и через несколько лет после перенесенного туберкулеза. С широким распространением ВИЧ-инфекции чаще появляется внелегочный туберкулез.

Факторы вероятности развития заболевания:

• контакт с больным туберкулезом;
• любая локализация туберкулезной инфекции в текущий момент или перенесенной раньше;
• хронические инфекции мочевого тракта (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) часто рецидивирующие;
• аномалии мочевыводящих путей с нарушением уродинамики;
• стойкая дизурия;
• уменьшение емкости мочевого пузыря.

Симптомы туберкулеза почек

Специфические признаки отсутствуют, что создает трудность диагностики. Для начальных стадий более характерно стертое течение, а на поздних стадиях появляются неспецифические симптомы поражения мочевыводящей системы: боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (частые позывы), кровь в моче и стерильная пиурия (гной в моче без выявления бактерий) или появляется неспецифическая микрофлора. При вовлечении в процесс мочевых путей появляются приступы почечной колики. При этом симптомы появляются в стадии обострения. Кроме этого, появляются общие проявления заболевания: слабость, утомляемость, потливость по ночам, снижение веса, повышение температуры. Симптоматика напоминает хронический пиелонефрит или мочекаменную болезнь, которые могут сопутствовать туберкулезному поражению и ускоряют развитие почечной недостаточности.

В латентной фазе уменьшается выраженность всех симптомов, нет интоксикации, уменьшается количество лейкоцитов и эритроцитов, микобактерии не определяются. При этом провокационная туберкулиновая проба положительная. В ремиссию общие и местные симптомы отсутствуют, и нет изменений в моче.

Анализы и диагностика

В анамнезе больных выясняется контакт с больным туберкулезом или наличие детей с положительными туберкулиновыми пробами, а также перенесенный раньше туберкулез любых органов. У больных отмечается длительное течение инфекции с рецидивами, которая не устраняется стандартным лечением, упорная дизурия и уменьшение емкости мочевого пузыря.

Назначаются обследования:

• Клинический анализ мочи. Моча при туберкулезе почек может быть нормальной или содержать умеренное количество лейкоцитов и эритроцитов. Выделение M. tuberculosis скудное и непостоянное. При поражении паренхимы почек анализы могут показать микобактерии в осадке моче (проводится бактериоскопия и бакпосев), а при папиллите они обнаруживаются не всегда.
• Поскольку микобактерии не всегда выделяются, диагностика туберкулеза почек должна включать молекулярно-генетические методы (ПЦР, материал — осадок утренней мочи).
• Иммунологические тесты. Проведение провокационной пробы с введением туберкулина необходимо больным, у которых подозревается туберкулез почек и не обнаружен активный очаг туберкулеза. Также проводятся Диаскинтест, T-SPOT.ТВ и ELISPOT. T-SPOT.ТВ — выявление в крови Т-клеток, которые всегда реагируют на присутствие в организме Mycobacterium tuberculosis.
• УЗИ почек. Ультразвуковое исследование — основной метод, который оценивает чашечно-лоханочную систему, выявляет камни, каверны, очаги обызвествления и очаги деструкции без дренирования. При этом УЗИ дает мало информации при папиллите, а каверна выглядит как округлое эхонегативное образование, имеющее четкие контуры. Если каверна сообщается с чашечно-лоханочной системой, она может не определяться.
• Компьютерная томография с контрастированием. Обследование более показательно при деструктивных формах (2-4 стадии). Томография выявляет папиллит и деструкцию почечной паренхимы. Если проводится обследование органов грудной клетки, выявляются остаточные изменения в легких и лимфоузлах после перенесенного больным туберкулеза, кальцификация и очаги пневмофиброза. На ранних стадиях лучевыми методами (компьютерная томография, экскреторная урография) невозможно выявить заболевание, поскольку они определяют обширную деструкцию.
• Рентгенография органов грудной клетки. Проводится при невозможности провести компьютерную томографию для выявления активного процесса в легких или остаточных изменений.
• Биопсия с гистологическим исследованием. Проводится очень редко для подтверждения диагноза в том случае, если другими методами невозможно установить диагноз и стадию заболевания.

Лечение

Лечение туберкулеза почек зависит от стадии процесса (выраженности деструкции ткани):

• При поражении паренхимы и папиллите проводится консервативное лечение, а в случае развития осложнений при папиллите — хирургическое.
• При кавернозном нефротуберкулезе может быть консервативное лечение и перевод каверны в кисту, но чаще прием противотуберкулезных препаратов дополняется операцией.
• При поликавернозном нефротуберкулезе, когда имеет место распространенный деструктивный процесс, почка удаляется, поскольку консервативное лечение нецелесообразно.

В большинстве случаев противотуберкулезное лечение и хирургическое вмешательство дают хорошие результаты. Химиотерапия — основное в лечении не зависимо от локализации. Оно заключается в продолжительном приеме комбинации препаратов, которые подавляют размножение микобактерий (оказывают бактериостатическое действие) или уничтожают их (бактерицидное действие).

Противотуберкулезное лечение проводится в две фазы:

• Интенсивная терапия, которая оказывает максимальное воздействие на микобактерии, устраняет проявления заболевания и уменьшает деструктивные изменения тканях. Часто применяется как этап подготовки к операции.
• Продолжение лечения — поддерживающее лечение, которое подавляет оставшиеся микобактерии и продолжает уменьшать инфекционное воспаление.

Перед лечением определяется лекарственная устойчивость микобактерий бактериологическим или молекулярно-генетическим методом. На основании этого назначаются:

• для лекарственно чувствительного туберкулеза (препараты первого ряда): Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Рифабутин, Стрептомицин, Рифапентин, Этамбутол;
• резервные препараты (второго ряда) при множественной лекарственной устойчивости микобактерий: Бедаквилин, Деламанид, Канамицин, Линезолид, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин, Левофлоксацин, Капреомицин, Клофазимин, Амикацин, имипенем, Пиластатин.

Комбинации препаратов, их дозы и продолжительность интенсивного и поддерживающего курса назначаются врачом индивидуально.

Доктора

специализация: Уролог / Фтизиатр

Пономарева Аниса Раисовна

2 отзываЗаписаться

Дразнин Антон Владимирович

5 отзывовЗаписаться

Шапкин Алексей Яковлевич

2 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Изониазид

Рифампицин

Рифабутин

Меропенем

Моксифлоксацин

Пиразинамид

Этамбутол

Амикацин

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

Стрептомицин

Канамицин

Линезолид

Циклосерин

• Противотуберкулезные препараты: Изониазид, Рифампицин, Рифапентин, Рифабутин, Меропенем, Моксифлоксацин, Пиразинамид, Этамбутол, Амикацин, Левофлоксацин, Бедаквилин, Спарфлоксацин, Стрептомицин, Канамицин, Линезолид, Деламанид, Циклосерин, Претоманид.

Процедуры и операции

Кавернозный нефротуберкулез и его осложнения требуют хирургического лечения. Реконструктивные операции позволяют сохранить функцию почек. При распространенном и осложненном туберкулезе с поражением мочевого пузыря проводятся радикальные операции, которые сопровождаются обширной операционной травмой. Применение лапароскопии снижает травматизм при одновременном сохранении радикальности.

При данном заболевании выполняются:

• Кавернэктомия — резекция почки.
• Нефрэктомия (удаление почки) при поликавернозном туберкулезе и отсутствии функции почки.
• Нефруретерэктомия (удаление почки с мочеточником) при поликавернозном туберкулезе с поражением мочеточника.
• Нефруретерцистэктомия — удаление почки одномоментно с мочевым пузырем при туберкулезном поражении пузыря 4 стадии.

У детей

Туберкулез почек у детей регистрируется в возрасте 6-11 лет с одинаковой частотой у мальчиков и девочек и часто скрывается под масками других заболеваний. Позднее обращение за помощью и низкая настороженность врачей в отношении этого заболевания объясняет тот факт, что заболевание выявляется в виде распространенных и запущенных форм (кавернозный нефротуберкулез) с осложнениями — рубцовая деформация мочевыводящих путей на разных уровнях. Если устанавливается контакт с больным туберкулезом (бабушки, дедушки или кто-либо из родителей), тогда предполагают туберкулезную инфекцию и целенаправленно обследуют ребенка. Отмечаются положительные кожные иммунологические тесты (проба Манту), у 30% обследованных выявляется туберкулез бронхопульмональных узлов и внутригрудных в фазе инфильтрации или кальцинации без активности или поражение поясничного отдела позвоночника. ПЦР мочи позволяет поставить точный диагноз, к сожалению, отмечается низкая высеваемость возбудителя.

В половине случаев туберкулезная инфекция развивается на фоне врожденной аномалии или заболеваний мочевыводящей системы — экстрофия мочевого пузыря (он находится снаружи, и передняя брюшная стенка его не закрывает), двусторонний уретерогидронефроз, обструктивный пиелонефрит. Частая форма у детей — туберкулез паренхимы, который хорошо лечится консервативно, не сопровождается осложнениями, и функция почек не страдает.

Характерно постепенное начало и малосимптомное течение заболевания, напоминающее прочие инфекции мочевыводящих путей. Выраженные симптомы интоксикации отсутствуют, появляются боли в пояснице и дизурические расстройства. В анализах мочи — незначительные изменения: умеренное повышение количества лейкоцитов и появление эритроцитов. Выраженная лейкоцитурия отмечается при аномалии органов мочевой системы и развитии вторичного пиелонефрита. Проведение противотуберкулезного лечения дает хорошие результаты.

Диета

Диета при заболевании почек

• Эффективность: лечебный эффект через 10 дней
• Сроки: 1 месяц и более
• Стоимость продуктов: 1250-1350 рублей в неделю

Диета при почечной недостаточности

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1200 - 1300 рублей в неделю

Питание больных соответствует диете стола 11, в которой предусмотрено увеличение суточной калорийности и белка (отварное мясо, творог, рыба, кисломолочная продукция, несоленые сыры). В рационе должны присутствовать овощи (свежие и тушенные в виде гарнира), каши на воде и молоке, сливочное и растительное масло. В случае появления признаков почечной недостаточности количество белка сокращается, также уменьшается количество поваренной соли.

Профилактика

Здоровый образ жизни, отказ от алкоголя и наркотиков, качественное и полноценное питание повышают сопротивляемость организма и противостоят заражению туберкулезом. Проявлять бдительность после контакта с больным туберкулезом — периодически проверять анализы крови и мочи, регулярно проходить флюорографическое обследование для выявления первичных очагов инфекции и тщательно следить за своим здоровьем.

Последствия и осложнения

Осложнения нефротуберкулеза:

• Хронический пиелонефрит. У 75% пожилых пациентов кавернозный туберкулез сочетается с хроническим пиелонефритом.
• Сморщивание почки и развитие хронической почечной недостаточности при распространенно-деструктивной форме (поликавернозный туберкулез).
• Формирование свища при прорыве каверны в паранефральное пространство.
• Распространение процесса на нижние мочевыводящие пути. Папиллит часто осложняется туберкулезом мочеточника, в котором со временем формируется стриктура, приводящая к обструкции и прогрессированию деструкции ткани почки и ее гибели. Стриктуры чаще локализуются в лоханочно-мочеточниковом сегменте и в месте перехода мочеточника в пузырь. На фоне стриктур развивается и прогрессирует гидронефроз, который утяжеляет течение основного заболевания области.
• Вторичная мочекаменная болезнь. Туберкулезная инфекция ускоряет образование камней в почках и на этом фоне чаще возникают рецидивы нефротуберкулеза.

Прогноз

Прогноз зависит от распространенности процесса и состояния иммунитета. Небольшая часть больных при хорошем иммунитете самостоятельно выздоравливает, особенно если длительное время принимали антибиотики (фторхинолоны, амикацин, амоксиклав, карбапенемы) по поводу установленного «цистита» и «пиелонефрита», которые оказывают противотуберкулезное действие.

При поражении паренхимы (I стадия) прогноз благоприятный — клиническое излечение, анатомических изменений в почках не наблюдается кроме образования мелких кальцинатов. При папиллите (II стадия) прогноз также благоприятный, но остаются анатомические изменения в виде деформации чашечно-лоханочной системы и пиелонефрита. При неблагоприятном течении отмечается образование одной или нескольких каверн, что является серьезной формой заболевания и требует операции. У некоторых больных нефротуберкулез имеет течение с частыми рецидивами и осложнениями, что в итоге заканчивается сморщиванием почки и развитием почечной недостаточности.

Список источников

• Е.В. Кульчавеня Основные понятия и клинические проявления урогенитального туберкулеза. Урология, 2015, №1
• Кульчавеня Е.В., Мерганов М.М., Шарипов Ф.Р. Эпидемиология внелегочного туберкулеза в регионах с высокой заболеваемостью. Туберкулез и болезни легких. 2020;98(7):37-43.
• М. А. Хакимов, Д. К. Абдурахмонов, Ш. М. Халилов, С. Р. Набиев Клиническое течение туберкулеза почки, осложненного туберкулезным циститом. Урологические ведомости, 2019 Том 9, С.102—103.
• Григорьева О.П., Савенкова Н.Д., Лозовская М.Э. Особенности туберкулеза почек у детей. Педиатр, 2016, Том 7, выпуск 2, С. 191
• Хощенко Ю.А., Малыхина Т.И., Гончаренко О.А., Фентисов В.В. Клинические особенности туберкулёза почек у больных пожилого и старческого возраста. Актуальные проблемы медицины, 2014, №4.

Комментарии