Трофическая язва

Общие сведения

Термин «тропическая язва» широко распространен в клинической практике и носит собирательный характер. Википедия дает следующее определение: «это патологическое состояние, при котором возникает труднозаживающий дефект ткани».

Язвенные дефекты могут быть достаточно обширными, глубокими и часто сопровождаются воспалительным процессом. Трофические язвы нижних конечностей — это следствие различных заболеваний, при которых нарушается гемодинамика венозной, артериальной или лимфатической системы. Известно много кожных заболеваний, которые при длительном течении тоже приводят к развитию тяжелых трофических расстройств и появлению язв на конечностях. Причиной трофических язв также являются травмы мягких тканей, кожи и периферических нервов. Код трофической язвы по мкб-10 L98.4.2.

Грубые трофические нарушения чаще всего встречаются у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Причем у больных с варикозным расширением вен трофические язвы встречаются реже, чем у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. У этих больных язвенные повреждения обнаруживаются в 15-30% случаев. С увеличением сроков заболевания и возраста риск развития язвы увеличивается.

В возрасте после 65 лет частота трофических язв при венозной недостаточности возрастает в три раза. При заболевании поражаются голени и стопы, происходит частичная потеря ткани и язвенные дефекты в силу нарушенного кровообращения очень трудно эпителизируются — при различных заболеваниях на это может уходить месяцы. Начальная стадия трофических язв — это тот период, когда нужно предпринять все меры, чтобы не допустить дальнейшего прогрессирования язвенного дефекта.

Патогенез

При хронической венозной недостаточности развивается венозная гипертензия и венозный стаз, которые и являются основой трофических нарушений кожи и развития язв. При венозной гипертензии развивается ряд патологических процессов на всех уровнях: клеточном (активируются лейкоциты и вырабатываются лизосомальные ферменты), тканевом (возникает гипоксия) и микроциркуляторном уровне. На микроциркуляторном уровне происходит слипание форменных элементов крови в «столбики», развитие микротромбозов, выход белка из сосудов в окружающее пространство, накопление фибрина, формирование «фибриновых манжет» вокруг капилляров, а это еще больше усугубляет метаболические нарушения, что приводит к некрозу эпидермиса. Происходят и системные сдвиги, которые вызывают повышенную вязкость крови.

В результате таких изменений в коже нарушается ее барьерная функция. Повреждение ее слоев вызывает воспаление и некроз мягких тканей с массивным образованием экссудата (выпота в ране). В последующем очень быстро присоединяется бактериальная инфекция, которая у ослабленных пациентов иногда приобретает генерализованный характер и развивается тяжелый раневой сепсис.

Классификация

По вызываемой причине:

• Венозные трофические язвы (развиваются на фоне хронической венозной недостаточности).
• Артериальные язвы конечности (возникают на фоне хронической артериальной недостаточности при облитерирующем атеросклерозе).
• Диабетические язвы.

По глубине поражения:

• I степень – поверхностная эрозия, процесс ограничен дермой.
• II степень – язвенное поражение охватывает подкожную клетчатку.
• III степень – поражение фасций, мышц, сухожилий и даже кости и полости суставной сумки.

По площади распространения:

• Малые язвенные дефекты до 5 см2.
• Средние — 5-20 см2.
• Обширные — больше 50 см2.

Причины трофической язвы на ноге

Если выделять основные причины заболевания, то трофические изменения венозной этиологии составляют 70% всех язв. Облитерирующий атеросклероз вызывает трофические язвы в 8% случаев, а диабетическая микроангиопатия является причиной этого состояния в 3% случаев.

• Трофическая язва на ноге прежде всего обусловлена хронической венозной недостаточностью, развивающейся при варикозной болезни, тромбофлебите и посттромботической болезни. При этих заболеваниях основная причина появления язв — формирование патологического «вертикального» и «горизонтального» рефлюкса в венозной системе голени (особенно это выражено на внутренней поверхности голени снизу) и повышение венозного давления. Наиболее выраженный стаз крови в венах отмечается при длительном пребывании в положении стоя. Флебостаз вызывает прогрессирование уже существующих нарушений гемодинамики в венозном русле и питания тканей, начальная стадия которого проявляется изменением окраски кожи голени. Избыточный вес, длительные статические нагрузки и тяжести усугубляют нарушение трофики в этом участке. На этой стадии мало кто из пациентов обращается за медицинской помощью и заболевание прогрессирует. Даже появившиеся явные кожные дефекты больные сами стараются лечить, но без комплексного лечения это безуспешно. Только 50% трофических язв венозной этиологии заживают за 4 месяца, а 20% находятся в открытом состоянии в течение 2 лет. Согласно статистике 8% дефектов не заживают в ближайшие 5 лет. Даже при закрытии язв частота их рецидивов соответствует 6-15%. Безусловно, такое положение становится причиной потери трудоспособности, снижения качества жизни и часто вызывает инвалидность.
• Трофические язвы нижних конечностей могут быть обусловлены также хронической артериальной недостаточностью (облитерирующие заболевания артерий). Они формируются при тяжелой ишемии конечности и локализуются в дистальных отделах — на стопе (реже на голени). Магистральные артерии поражаются при облитерирующем атеросклерозе, который встречается не только у пожилых лиц, но и у более молодых. Причина появления язв при этой патологии — значительное снижение давления в артериальном русле, развитие стаза артериальной крови и тяжелой гипоксии тканей. Напряжения кислорода (рО2) у больных с некротическими изменениями на стопе составляет 20–30 мм рт.ст. Этот показатель является критическим, если он не увеличивается при опускании ноги вниз, а улучшение не наступает после проведенного консервативного лечения, то это расценивается как угроза ампутации. Другой причиной появления ишемии конечности и язвенно–некротических изменений могут быть микроэмболии атероматозных масс или кальцинированных бляшек. Важная особенность язв атрериального происхождения — травматический фактор. Даже незначительная травма мягких тканей ноги (ушиб, небольшой порез, повреждения кожи грубым швом обуви) в условиях сниженного артериального кровообращения спровоцирует появление язвы, которая быстро увеличивается в размере, вызывает сильную боль, а это требует приема наркотических средств.
• Диабетические язвы возникают у больных сахарным диабетом, который осложнен микроангиопатией и тяжелой нейропатией. При этом в нижних конечностях теряется чувствительность по типу «рваных носок» — отмечаются участки кожи с сохраненной чувствительностью и полностью утраченной. Отсутствие боли в язве объясняется нарушением иннервации, а это объясняет длительное самолечение в домашних условиях и позднюю обращаемость к специалисту. Самым тяжелым осложнением диабетических язв является присоединение инфекции и стремительное развитие влажной гангрены, которая требует ампутации.
• Трофические язвы на фоне острого и хронического лимфостаза.
• Хронические дерматиты и экземы.
• Системные заболевания (коллагенозы, васкулиты, болезни крови) протекают с язвенными дефектами. Ливедо-васкулит (васкулит и тромбоз мелких сосудов) проявляется геморрагической сыпью и болезненными язвами на ногах. Ливедо–васкулит встречается при системной склеродермии, красной волчанке, антифосфолипидном синдроме.
• Застойные язвы образуются при сердечно-сосудистой патологии с недостаточностью кровообращения и отечным синдромом. При компенсации основного заболевания и устранении отеков язвенные дефекты быстро исчезают.
• Гнойные заболевания кожи при несоблюдении личной гигиены (асоциальный контингент).
• Воздействия физических факторов — ожоги и отморожения.
• Травмы нервных стволов вызывают нейротрофические язвы.
• Инфекционные причины (сифилитические, лепрозные, язва Бурули, язва Нага, лейшманиоз, риккетсиоз).
• Новообразования кожи в виде язвенных дефектов.
• Воздействие радиации (лучевые язвы).
• Язвенное поражение кожи при токсическом некролизе Лайелла (форма лекарственной токсидермии).

Симптомы трофической язвы на ноге

Третья стадия хронической венозной недостаточности характеризуется появлением трофической язвы, которая появляется не сразу и имеет стадийность. Начальная стадия трофической язвы на ноге характеризуется участком гиперпигментации — в дерме откладывается гемосидерин (продукт распада гемоглобина). Через некоторое время в центре участка уплотняется подкожно-жировая клетчатка, а кожа приобретает лаковый вид и белесоватый оттенок (как натек парафина). Эту стадию называют «белая атрофия кожи» и рассматривают как предъязвенное состояние.

Важно начать лечение именно в начальной стадии, поскольку в дальнейшем на «лаковых» участках кожи погибают клетки эпидермиса и наблюдается просачивание жидкости. На стадии трофических расстройств больных беспокоят зуд и жжение. Омертвевшие участки быстро распространяются и завершается процесс образованием язвенно-некротического дефекта, который провоцирует минимальная травма. Типичное место венозных язв — область внутренней лодыжки голени, а количество язв может быть различным. Артериальные язвы развиваются в дистальных отделах конечности (стопа, пятка).

Трофические язвы при варикозе могут быть размером с монету или охватывать всю голень, а вглубь распространяются вплоть до фасций — это чаще всего отмечается при позднем обращении и при отсутствии адекватного лечения. Варикозная язва имеет закругленную форму, из нее постоянно выделяется экссудат: прозрачная жидкость, кровь, гной при присоединении бактериальной флоры, фибрин.

Она прогрессивно увеличивается в размерах и присоединяется воспалительная реакция мягких тканей. При микробной инфекции из раны исходит неприятный запах. Болевой синдром может быть интенсивным. Венозные язвы обычно глубокие, с подрытыми краями, дно покрыто налетом и выделениями, кожа вокруг пигментирована, а подкожная клетчатка уплотнена. Лечение на данном этапе продолжается 1-1,5 месяца и заключается в очищении поражений от содержимого.

При переходе в фазу грануляции язва очищается от содержимого и на дне дефекта появляются грануляции, а размеры язвы начинают уменьшаться. Значительно уменьшается покраснение и боль.

Продолжительность фазы зависит от первоначального размера и глубины язвы, от эффективности лечения предыдущей фазы. Если трофика тканей улучшена, то регенерация произойдет быстрее и закончится полной эпителизацией. Этот этап является длительным и существует риск рецидива, после чего язва второй раз хуже поддается лечению. При своевременно начатом правильном лечении язва закрывается, а при соблюдении профилактических мероприятий (прием флеботоников, ношение компрессионного трикотажа, соблюдение режима труда и отдыха, уменьшение статических нагрузок) снижается риск рецидивов после полной эпителизации раны.

У пациентов с сахарным диабетом отмечается повышенная проницаемость сосудов, ухудшение микроциркуляции стоп, а сочетание с артериосклерозом способствует развитию диабетических язв. Потеря кожной чувствительности предрасполагает к повреждениям и инфекциям. Диабетические язвы имеют длительное и упорное течение, часто обостряются. Трофические язвы при этом заболевании чаще имеют другую локализацию — подошвенная поверхность стоп и первый палец, что характерно для диабетической стопы.

Однако, встречаются и язвы голени, которые имеют смешанную природу — обусловлены артериальной и венозной недостаточностью. Сахарный диабет и иммунодефицит на его фоне отрицательно влияют на процессы заживления.

Анализы и диагностика

При диагностике заболеваний, которые приводят к образованию трофических язв используются:

• стандартные лабораторные анализы;
• анализ крови на сахар;
• бактериологическое исследование раневого отделяемого;
• ультразвуковое дуплексное сканирование вен, которое дает возможность получить информацию о состоянии клапанного аппарата глубоких и подкожных вен;
• рентгеноконтрастная и радиоизотопная флебография;
• флеботонография;
• плетизмография (определяется величина венозного рефлюкса при заболеваниях вен);
• мультиспиральная компьютерная томография — ангиография для исследования состояния артерий или дуплексное исследование аорты подвздошных и бедренных артерий;
• при диабетической и ишемической язве в комплекс обследования включается ультразвуковое определение разницы давления в артериях нижних конечностей и плечевой артерии.

Лечение трофической язвы на ногах

Лечение язв нижних конечностей — длительный процесс, учитывая то, что нарушено кровообращение и присутствует венозный стаз и лимфостаз. Чтобы окончательно вылечить язвенный дефект нужно комплексное воздействие с учетом причины, послужившей развитию заболевания. Трофическая язва нижних конечностей трудно поддается лечению и имеет склонность к рецидивированию, поэтому лечение всегда является сложной проблемой.

Препараты для лечения трофической язвы нижних конечностей

Медикаментозное лечение является основой и все препараты можно разделить на несколько групп:

• Антибактериальные. Для фазы экссудации характерно обильное раневое отделяемое, значительное воспаление окружающих тканей и частое присоединение бактериальной флоры. Антибиотики показаны при обширных трофических поражениях, которые протекают с перифокальным воспалением и системной реакцией (температура, недомогание), а также при наличии гнойного отделяемого. Главной задачей лечения антибиотиками является санация раны от патогенной микрофлоры. Местное применение антибиотиков неэффективно. Сразу антибиотики назначаются эмпирически и чаще всего широкого спектра действия: Цефоперазон, Цефадроксил, Цефазолин, Ломефлоксацин, Цефамандол, Офлоксацин, Ципрофлоксацин. Целесообразнее внутримышечное их применение, но допускается пероральный прием. После идентификации патогенной флоры и определения чувствительности к антибиотикам проводится коррекция лечения. Длительность антибиотикотерапии при обширных гнойно–некротических поражениях, которые наблюдаются при нейро–ишемической форме сахарного диабета, может достигать 2 месяцев. При диабетической, токсической нефропатии, а также поражении почек при системных заболеваниях воздерживаются от применения аминогликозидов (Неомицин, Канамицин, Мономицин, Гентамицин, Тобрамицин, Амикацин).
• Противогрибковые препараты. При хроническом язвенном процессе, особенно на фоне диабета, ВИЧ–инфекций, онкологических заболеваний, из раны высевается грибковая флора (различные виды Candida) или сочетание бактериальной и грибковой флоры. Поэтому антибактериальную терапию усиливают противогрибковыми препаратами.
• Активное воспаление тканей вокруг язвы и выраженный болевой синдром определяют необходимость применения нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак, Кетопрофен, Мовалис). Возможно, понадобится и обезболивающее (Фаспик, Кетанов, МИГ-400, Кеторол).
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию и питание тканей, включаются при трофических язвах любой этиологии. Применяются с этой целью Пентоксифиллин и Актовегин. Последний препарат оказывает комплексное метаболическое действие и особенно показан при язвах на фоне сахарного диабета и облитерирующего атеросклероза. Актовегин начинают с курса внутривенных инфузий в течение 15 дней; после переходят на прием таблетированной формы (1 таблетка 3 раза в день, 1,5 месяца).
• Препараты для десенсибилизирующей терапии (Лоратадин, Кетотифен дифенгидрамин, Хлоропирамин-Ферейн, Цетрин и прочие).
• Препараты простагландина F1 (в первую и вторую фазы раневого воспаления). Лечение трофических язв при варикозе. Первоочередной задачей лечения является закрытие трофической язвы и профилактика ее рецидива.

Больным назначается:

• Постельный режим.
• Системная антибактериальная терапия.
• Венотинизирующие препараты (флеботоники). Эти препараты составляют основу медикаментозного лечения хронической венозной недостаточности. Это большая группа препаратов, которые увеличивают венозный отток из конечностей, повышая тонус вен, уменьшают венозный застой, улучшают лимфоотток, обладают капилляропротективным действием. Препаратом с доказанной эффективностью является диосмин (Флебодиа, Венолек, Диовенор, Флебофа). При наличии трофических язв применение данных препаратов необходимо в течение 2-6 месяцев. Действующее вещество диосмин быстро всасывается и накапливается в зоне язвы и подавляет локальную воспалительную реакцию. При использовании диосмина заживление язвы достигается у 61% пациентов. Флеботоники целесообразно применять, начиная со второй стадии раневого процесса и длительно после заживления язвы.
• Во второй фазе раневого процесса добавляются к лечению антиоксиданты (Аевит, витамин Е), Актовегин или Солкосерил.
• Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,1 г, Пентоксифиллин, никотиновая кислота). Применение Пентоксифиллина в остром периоде способствует быстрому заживлению язвенного дефекта.
• Противовоспалительные средства.
• Локальное лечение варикозной язвы обязательно включает лекарственные препараты, содержащие гепарин. Гепарин оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, инактивируя гистамин и гиалуронидазу. Проникновение действующего вещества затруднено в условиях нарушенного венозного кровообращения. Эффективность гепарина в значительной мере зависит от его концентрации. Поэтому нужно использовать мази (или гели) с концентрацией гепарина не менее 1000 ЕД (Тромбофоб, Лиотон, Гепатромбин). Последний содержит от 30000 до 50000 ЕД гепарина, поэтому воздействие будет сильнее. В состав входит также декспантенон и аллантоин, обладающие регенерирующим и противовоспалительным действием. При этом важно использовать пероральные флеботропные препараты, поскольку применение только местных препаратов не имеет смысла.
• При дерматите и экземе возможно применение кортикостероидных мазей местно.
• Компрессионный бандаж и бинт Вароласт (эластичный бинт с цинковой массой) во время лечения, начиная со второй фазы раневого процесса. Первое время бандаж или бинт накладывают на 1-2 суток, в последующем на 5-6 дней. После заживления язвы показана постоянная компрессионная терапия с применением медицинского компрессионного трикотажа.

Как лечить язвы применением местных препаратов?

При трофической язве местное лечение имеет вспомогательное значение, главное — повысить тонус вен нижних конечностей. Местное лечение зависит от фазы раневого процесса: первая фаза — экссудация (6-14 дней), вторая фаза — пролиферация (образование грануляций, продолжается до 30 дней), третья фаза — эпитализация (длительность до 45 дней).

Местные лекарственные средства классифицируют по действующему веществу. Применяются мази и гели на основе:

• Гепарина и веноактивных препаратов.
• Нестероидных противовоспалительных средств — они применяются местные для борьбы с венозной болью.
• Протеолитических ферментов. Препараты на основе протеолитических ферментов используют для очищения язв от омертвевших тканей и фибрина. При их применении имеется риск аллергических реакций, поскольку ферменты — это чужеродные белки. В связи с этим ферментные препараты применяют с повязкой применяются коротким курсом (не более 3-4 суток), а при появлении зуда и жжения в области раны немедленно устраняются.
• Антибактериальных препаратов (при инфицированных венозных язвах).
• Кортикостероидов при наличии экземы и дерматита.
• Антигистаминных препаратов при зуде и экземе, в случае невозможности применения глюкокортикоидов местно.
• Депротеинизированных дериватов крови животных (гель и мазь Актовегин).

В фазу экссудации ежедневно проводят туалет трофической язвы с использованием ватных спонжиков и антисептического раствора. Ряд авторов считают, что для туалета раны достаточно только механической очистки физиологическим раствором (его подогревают до температуры тела при обработке раны во второй и третьей фазе процесса). Следует избегать использования перекиси водорода и йод-повидона, которые повреждают грануляционную ткань.

Тем не менее, в первой фазе раневого процесса для удаления некротических тканей и экссудата эффективнее применять нейтральные антисептики, протеолитические ферменты и сорбенты. В качестве антисептиков используются аптечные препараты (Хлоргексидин, Эплан, Диоксидин, Цитеал) и растворы, приготовленные самостоятельно (отвары ромашки, тысячелистника, череды, раствор фурацилина или перманганата калия). Широко используются протеолитические ферменты: гиалуронидаза, нуклеотидаза, трипсин, химотрипсин, коллагеназа. Последний фермент является водорастворимым.

Коллагеназа не повреждает ткань и увеличивает пролиферацию в 10 раз. Она входит в состав мази Ируксол, которая применяется для лечения трофических язв. Яз собрентов можно назвать Асептисорб, Диотевин и Сорбалгон. Асептисорб выпускается в виде порошка, которым тонким слоем припудривают рану после туалета раны. Имеется много разновидностей Асептисорба — с анестетиком, для гнойных ран с Дивином, для некротизированных ран с Диотевином. Сорбалгон — действующее вещество альгинат кальция. Препарат в сухом виде тампонируется в рану, где разбухает и поглощает бактерии и отделяемое раны. Очищение язв проводят также помощью коллагеновых пленок и гидрогелей — это значительно сокращает сроки перехода от экссудации в грануляцию.

После механической обработки язвы следует наложить повязку с мазью, пропускающей влагу наружу. Применяют мази Левосин, Левомеколь, Солкосерил, мазь на основе гепона или Диоксиколь. Мазь Диоксиколь предназначена для лечения гнойных язв в первой фазе раневого процесса. Она содержит диоксидин (антисептик), тримекаин (анестетик) и метилурацил (репарант).

Можно воспользоваться готовой стерильной мазевой повязкой Воскопран-До, которая содержит мазь Диоксиколь. Хороший эффект отмечается при применении комбинированной мази Стрептолавен, которая содержит мирамистин (антисептик) и ультрализин (фермент). Комплексное действие оказывает также порошок Диoтeвин, содержащий copбeнт, aнтиceптик (диоксидин) и фepмeнт (террилитин). Сверху делают эластический бандаж или компрессионную повязку. При открытых язвах формируют многослойный бандаж: ватно-марлевая прокладка, бинт короткой степени растяжимости и бинт средней степени.

Переход язвы во вторую фазу (пролиферация) характеризуется очищением раны, стиханием воспаления, появлением грануляций и значительным уменьшением отделяемого. Основной задачей является стимуляция роста соединительной ткани. Для ускорения роста ткани применяют гиалуронат цинка (гель Куриозин). Гиалуроновая кислота — структурный компонент соединительной ткани, а цинк активный антисептик. Для ускорения закрытия ран используют раневые покрытия (Аллевин, Альгипор, Свидерм, Альгимаф, Гишиспон), а потом делается эластический бандаж. В этой фазе могут быть использованы растительные препараты (масло шиповника или облепихи), водные растворы или мази на основе прополиса (спиртовые настойки исключаются).

В фазу эпителизации образуется нежный рубец, который необходимо защитить от внешнего повреждения, а также продолжать снижать венозную гипертензию ношением компрессионного трикотажа (гольфы или чулки) и приемом флеботоников. Во вторую и третью фазу процесса для ускорения регенерации применяются мази Эбермин и Актовегин (гель во вторую фазу, а мазь — в третью).

В последнее время широко используются современные раневые покрытия, выбор которых делается с учетом степени экссудации и фазы процесса. В фазу воспаления такой перевязочный материал должен стимулировать отторжение некротических тканей (аутолитическая очистка раны), сорбировать токсины и раневой экссудат. При лечении «чистых» язв, которые начали заживать, важно поддерживать влажность и доступ воздуха, защищать от повреждений и повторной инфекции, стимулировать репарацию (заживление) ткани.

Все покрытия просты в использовании, не требуют затрат времени и могут применяться самим пациентом в домашних условиях. В первой фазе раневого процесса местно применяются повязки с сорбентами (активированный уголь), протеолитическими ферментами, антисептиками (например, с серебром), альгинатами, суперпоглотителями.

При наличии некроза в ране применяют гидрогелевые повязки (Гидросорб, Гелепран, Опрагель). Основное действие гидрогелей — очищение раны и аутолиз некротизированных тканей. При усиленном образовании фибрина, экссудации и инфицировании применяют повязки с альгинатами и серебром (Сорбалгон с альгинатом кальция, Гелепран с серебром, Аскина Калгитроль Аг). Аскина Калгитроль Аг — многослойная повязка с альгинатом серебра, которая сохраняет антимикробную активность до 7 дней.

Губки чаще всего применяют при выраженной экссудации, поскольку они хорошо впитывают влагу из раны. Но губка Метуракол содержит метилурацил и сухой коллаген, поэтому помимо высокой сорбирующей способности оказывает противовоспалительное и репаративное действие. Губку Метуракол используют во 2-ю и 3-ю фазы процесса. Она представляет собой стерильные пластины, набухающие в горячей воде. Губку накладывают на рану, захватывая 1,5 см за ее пределами, и фиксируют. Если имеется гнойное отделяемое, можно смочить губку раствором Диоксидина. Повязку можно менять раз в 3 дня — за это время губка растворяется. Если она не растворилась и нет необходимости для перевязки, ее не снимают.

В фазу грануляции используют атравматические повязки с альгинатами и гидроколлоидами (Дуодерм, Гидроколл). При «чистых» ранах применяются коллагеновые покрытия и ранозаживляющие мазевые повязки. Мазевая сетчатая повязка Бранолинд Н относится к атравматическим повязкам. Содержит перуанский бальзам (оказывает антисептическое действие), вазелин, цетомакрагол, глицерин, гидрогенизированный жир, льняное масло. Она не прилипает к ране, не мешает оттоку и защищает рану от механических повреждений и высыхания. Применяется при грануляции и эпителизации. Лоскут накладывают на рану, фиксируют бинтом и эластичным бинтом.

В третью фазу показаны эпидермальный фактор роста (Эбермин), гидрогели, биодеградируемые покрытия с коллагеном, хитозаном, хондроитинсерной кислотой и гиалуроновой кислотой («Бол-хит», Коллахит). Перевязочный материал Воскопран и Парапран используют во II–III фазе, поскольку они стимулируют развитие грануляций и ускоряют эпителизацию.

Также интерес представляют салфетки Активтекс, которые имеют текстильную основу с нанесенными на нее различными лекарственными препаратами и гелеобразующего полимера. Салфетки всех групп оказывают антимикробное действие. Они выпускаются с различными компонентами, и соответственно, имеют разные показания. Например, салфетки Активтекс ФЛ содержат фурагин (антимикробный препарат) и лидокаин (местный анестетик). В связи с этим, их целесообразно использовать при лечении язв и наличии сильной боли. В составе салфеток ХФ хлоргексидин и фурагин — два антимикробных компонента.

Активекс ФХФ включают фурагин и хлорофиллипт, Активекс ХФЛ — хлоргексидин, фурагин и лидокаин, а салфетки ХВИТ — хлоргексидин с витаминами (рутин, аскорбиновая кислота). Активекс ФОМ содержит фурагин и облепиховое масло — действие заключается в устранении воспаления и стимуляции регенерации. Их можно использовать на стадии заживления.

Лечение язв с использованием этих салфеток проводится поэтапно. Сначала используют салфетки с антисептическим действием и обезболивающим: ХФ (хлоргексидин+фурагин), ФХФ (фурагин + хлорофиллипт) или ХФЛ (хлоргексидин+фурагин+лидокаин). Их применение поможет устранить воспаление и боль. На следующем этапе нужно использовать салфетки ХВИТ с витаминами, которые стимулируют местное кровообращение и способствуют заживлению, а также салфетки с облепиховым маслом. Салфетки можно использовать без смены до 3-х суток, однако это зависит от степени экссудации раны. Важное условие при применении салфеток — поддержание постоянной их влажности, поскольку, высыхая они стягивают язвенное поражение и возможно появление болей. Пропитывать салфетку можно физраствором или кипяченной водой.

Лечение диабетической язвы

Основным принципом лечения является соблюдение, если возможно, постельного режима или же исключение нагрузки на ногу, в которой имеются нарушения трофики. Второе важное условие — контроль уровня сахара приемом сахароснижающих препаратов. Чаще всего больные с диабетической язвой госпитализируются в хирургическое отделение, поскольку у таких больных быстро ухудшаются трофические нарушения ткани и имеется высокий риск инфицирования раны. Это требует интенсивного местного лечения язвенного дефекта.

Особенности лечения больных с диабетическими язвами:

• Обязательно подключаются препараты синтетического простагландина (Вазапростан, Вазостенон, Артерис Веро), которые улучшают микроциркуляцию в зоне ишемии, способствуют ограничению язвенного дефекта и его заживлению, а это позволяет избежать ампутации.
• В комплексном лечении используются препараты альфа-липоевой кислоты и витамины группы В.
• Назначаются дезагреганты и антикоагулянты, среди которых стоит выделить Сулодексид.
• Применение Гепона позволяет добиться заживления язв при диабетической ангиопатии, поскольку этот препарат стимулирует активный рост грануляций. Рана промывается раствором Гепона (0,002 г на 10 мл физраствора) и накладывается мазь, в состав которой входит Гепон.
• Вторым эффективным препаратом для заживления диабетических язв является гель Куриозин.
• Вместо эластичного бинтования применяются временные разгрузочные приспособления «полубашмак».

Ишемические язвы целесообразно лечить:

• Дезагрегантами и антикоагулянтами — Сулодексид, Дипиридамол, Плавикс, Клопидогрель.
• Спазмолитиками.
• Средствами, улучшающими микроциркуляцию (Пентоксифиллин, Актовегин внутривенно).
• Препаратами алпростадила (синтетический аналог простагландина E1) внутривенно: Вазапростан, Вазостенон, Артерис-Веро.

Лечение народными средствами

Народные средства также применяются при обработке раны. Это может быть сок каланхоэ или сок алоэ. Можно обработать язву на ноге ромашкой — готовят отвар из расчета 1 столовая ложка на 200 мл кипятка. Отвар процеживают, набирают в шприц и промывают язвенный дефект. Местные процедуры делают также с отварами полевого хвоща, подорожника, тысячелистника и трилистника.

После очищения раны для ускорения ее заживления можно использовать мазь, приготовленную на основе пчелиного воска. В состав ее входят:

• полстакана подсолнечного масла;
• пчелиный воск 2-30 г;
• куриное яйцо.

Яйцо сварить вкрутую и использовать для мази только желток. Масло подогреть в эмалированной посуде, высыпать измельченный пчелиный воск, нагревать смесь до полного расплавления воска. Ввести измельченный желток и хорошо перемешать. В теплом виде процедить через слои марли или капроновую ткань. Хранить мазь нужно в холодильнике в стеклянной посуде (она загустевает). На рану нельзя наносить холодную мазь, поэтому необходимую порцию для процедуры нужно подогреть на водяной бане до температуры 38-400.

По другому рецепту мази нужно взять по 100 г:

• живицы;
• пчелиного воска;
• свиного жира.

Подогреть, помешивая, на водяной бане до растворения воска и объединения всех ингредиентов. Мазь хранить в холодильнике, перед применением слегка подогревать. Наносить на очищенные раны.

Взять 10 г мумиё (кусковой или в таблетках), растворить его в небольшом количестве теплой кипяченной воды и смешать со 100 г жидкого меда. При перевязке марлевый тампон пропитывают составом, накладывают на рану и фиксируют. Повязку меняют ежедневно.

Очень часто встречаются отзывы о лечении трофической язвы на ноге и связано это с тем, что эта проблема существует и многих интересует. Пациенты делятся своим опытом лечения и его результатами. Эффективны по мнению многих больных раствор для обработки раны Диоксизоль (антисептик + анестетик), мази Ируксол, Солкосерил, Эбермин (эпидермальный фактор роста), Стелланин (трийод, повидон, димексид, вазелин), спреи Берберекс и Витаргол (препарат серебра), гель Пронтосан, крем Дермазин и Аргосульфан (содержат сульфат серебра).

Видимые улучшения отмечаются после применения раневых повязок Воскопран (с левомеколем или метилурацилом), Коллахит-ФА (коллаген-хитозанового комплекса с включением антисептика фурагина и анестетика анилокаина) и Коллахит-Ш (коллаген-хитозановый комплекс с растительным антисептиком шиконин).

Некоторые отзывы связаны с применением «сапожка Унна». Повязка Унна — это цинк-желатиновая повязка, в состав которой входят окись цинка, глицерин, желатин и вода. Она хорошо впитывает секрет, и активизирует грануляцию и эпителизацию. Кроме того, повязка оказывает действие эластичного трикотажа, поэтому улучшает венозный отток. Этот метод лечения иногда применяют при обширных язвенных поражениях. Повязка требует тщательного соблюдения методики наложения, в противном случае образовавшиеся складки давят и натирают кожу стопы.

На язву накладывают марлевые компрессы с подогретой пастой, чтобы желатин не затвердел. Ногу туго бинтуют (один слой бинта) от основания пальцев стопы до колена. При этом не должно быть складок, а пальцы и пятка оставляются открытыми. С помощью широкой кисти на бинт наносят пасту и втирают, второй раз бинтуют и снова наносят пасту. Таким образом повторяют 3-4 раза. Окончательно «сапожок» закрывают несколькими слоями бинта. После охлаждения пасты повязка становится плотной и больной может ходить, не боясь наступить на ногу. При отсутствии острого воспаления в ране и обильных выделений, повязку можно носить 3-4 недели. Затем ее меняют на новую. При воспалительных явлениях «сапожок» меняют каждые 7-10 дней. Повязку больной должен носить и после заживления раны. Ею пользуются годами, чередуя с ношением компрессионного трикотажа.

Применение данной повязки сопряжено с некоторыми трудностями и неудобствами:

• аптеки не готовят составы для нее;
• рецептура пасты различна в зависимости от времени года (зимний период и летний);
• повязку не просто наложить, ее должен накладывать специалист, иначе при неправильном ее наложении возникают дополнительные проблемы;
• применяется по показаниям (обширные язвы при лимфедеме и посттромбофлебитическом синдроме);
• морально устаревшая методика лечения, которая может применяться при отсутствии других ранозаживляющих средств.

Доктора

Лекарства

• Антибиотики: Амоксициллин, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Клиндамицин, Ванкомицин.
• Венотоники: Флебодиа, Венолек, Диовенор, Флебофа, Детралекс, Гинкор форт, Анавенол.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак, Мелоксикам, Индометацин, Кетопрофен.
• Противогрибковые препараты: Флуконазол, Кетоконазол, Итраконазол, Тинидазол.
• Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел, Плавикс, Дипиридамол, Клопилет, Клопикор.
• Антиоксиданты: Витамин Е, Эмоксипин, Милдронат.
• Антигистаминные препараты: Кетотифен, Цетрин, L-Цет, Клемастин, Тавегил.

Процедуры и операции

При стихании воспаления возможно применение следующих процедур:

• Ультразвуковая кавитация ран. Ультразвук низкой частоты усиливает действие антибиотиков и антисептиков. Он стимулирует биосинтез внутри клетки, расширяет кровеносные сосуды и увеличивает регионарный кровоток в несколько раз, усиливает регенераторные процессы. Ультразвук также устраняет застойные явления в пораженной области и оказывает противовоспалительное действие. Под его влиянием рассасываются инфильтраты, а за счет активизации им лизосомальных ферментов происходит очищение раневого очага. УЗ ускоряют синтез коллагена и образование грануляций в пролиферативной стадии раневого процесса.
• Компрессионная терапия — важный и необходимый компонент лечения венозных язв и профилактики их рецидива. В случае открытой язвы с венозным отеком и экссудацией назначают многослойный бандаж из бинтов ограниченной растяжимости. Если речь идет о профилактике рецидива, используют медицинский компрессионный трикотаж II–III компрессионного класса. Медицинский трикотаж в настоящее время вытесняет эластичные бинты.
  Применение компрессионной терапии уменьшает отек, сокращает диаметр вен, уменьшает венозный возврат, увеличивает скорость кровотока в венах, улучшает микроциркуляцию, положительно влияет на артериальный кровоток и функцию лимфатической системы. Периодическая эластическая компрессия проводится при посттромбофлебитической болезни и варикозной болезни, когда пациент отказывается от хирургического лечения. Прерывистая компрессия обязательно применяется в третьей фазе язвенного процесса. Можно использовать бинт Varolast, который дает эластическую компрессию и воздействие на язву цинковой пастой. Для лечения больных с язвами венозной этиологии может быть использована компрессионная система SaphenaMed UCV (компрессионные чулки). При сочетании с хронической артериальной недостаточностью нельзя проводить любую компрессионную терапию. Первым этапом в этом случае выполняется артериальная реконструкция (стентирование, шунтирование).
• Лазеротерапия. Метод обладает обезболивающим, спазмолитическим, биостимулирующим и противовоспалительным действием. Однако к лазеротерапии стоит относиться с осторожностью, поскольку имеется риск увеличения в зоне облучения лазером количества атипичных клеток.
• Магнитотерапия. Применяется с сосудорасширяющей целью, обезболивающей и противоотечной.
• Ультрафиолетовое облучение. Оно вызывает расширение сосудов и улучшение микроциркуляции. Повышает общую сопротивляемость организма и его адаптационные возможности.
• Озонотерапия. Показана больным с трофическими язвами поскольку оказывает бактерицидный эффект, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Это приводит к тому, что рана лучше очищается, а процесс репарации происходит быстрее. Озонотерапию широко используют при лечении заболеваний периферических сосудов и вен.
• Ударноволновая терапия в специальном режиме — самый эффективный способ лечения язв. Ее выполняют с помощью аппарата Duolith sd1 ultra. Более сложные трофические язвы лечат на этом аппарате планарной насадкой.
• Бальнеотерапия. Данный метод лечения показан при отсутствии острого воспаления. При заболеваниях вен и хронической венозной недостаточности с трофическими расстройствами используется грязелечение и лечебные ножные ванны.

В случаях, когда консервативное лечение в течение длительного времени неэффективно (не происходит закрытия язвы) больным предлагается хирургическое вмешательство. Склеротерапия занимает промежуточное место между консервативным и оперативным лечением. При варикозной болезни целью хирургического вмешательства является устранение «вертикального» и «горизонтального» рефлюкса и гипертензии в поверхностном венозном русле.

Операции чаще всего выполняются в два этапа. На первом этапе удаляется ствол большой подкожной вены, а после полного заживления язвы переходят ко второму этапу — перевязка перфорантных вен группы Коккета (перфорантные вены соединяют глубокую и поверхностную венозную систему). Чем больше рефлюкс в поверхностной венозной системе, тем больше увеличивается диаметр перфорантных вен. Это делается эндоскопическим методом с наименьшей травматизацией. Современное лечение варикозной болезни — это миниатюрные разрезы и бесшовные технологии.

Диета

Диетические рекомендации больным с варикозным расширением вен направлены на коррекцию веса и профилактику запоров, которые повышают внутрибрюшное давление, а это сказывается на венозной системе нижних конечностей. Сбалансированный рацион больных должен содержать легкоусвояемые животные белки (рыба, кисломолочная продукция, яйца), растительные белки и жиры, сложные углеводы (крупы, отрубной хлеб), витамины и биофлавоноиды.

Важно восполнение сезонного авитаминоза витаминно-минеральными комплексами. Рекомендуется ограничение острой и соленой пищи, которая усиливает жажду, влечет повышенное потребление жидкости и появление (усугубление) отеков на ногах. Более подробные рекомендации по питанию представлены в диете при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, диете при варикозном расширении вен на ногах и диете при тромбофлебите.

Профилактика

Профилактика варикозного расширения вен:

• ограничение физических нагрузок (нахождение в положении сидя и стоя длительное время, подъем тяжестей);
• возвышенное положение ног при отдыхе (сложенное одеяло или валик нужно положить под ноги);
• обувь на небольшом каблуке, поскольку высокий ограничивает амплитуду голеностопного сустава и снижает работу мышечно-венозной помпы;
• недопущение избыточного веса и коррекция его;
• пешие прогулки, поскольку во время ходьбы происходит сокращение икроножных мышц, которое необходимо для нормального функционирования мышечно-венозной помпы голени;
• плавание и аквааэробика, поскольку эти виды спорта активизирует венозный отток.

Вторичная профилактика обострений заболевания и его основного осложнения — трофических язв включает:

• Раннее выявление варикозной болезни и радикальная хирургическая коррекция.
• Эластическая компрессия, которая предупреждает дальнейшее прогрессирование расширения подкожных вен. Пациент должен надевать эластичные чулки (или бинтовать ноги) не вставая с постели, придав ноге возвышенное положение. Если применяется бинт, накладывать его нужно от кончиков пальцев, охватывая всю конечность и носить их весь день. Бинт или чулок снимается в постели перед сном.
• Ношение ортопедической обуви.
• Организация рабочего дня. Пациенты не должны выполнять тяжелую физическую нагрузку, длительно находиться в неподвижном состоянии (сидеть, стоять), работать в горячих цехах.
• Ежедневное выполнение в положении лежа упражнений «велосипед», «ножницы» и «березка», которые стимулируют работу мышечно-венозной помпы ноги. Из физических занятий лучше всего плавание и ходьба.
• По рекомендации врача медикаментозное лечение. Поддерживающие курсы основного заболевания флеботоники при варикозе, сосудорасширяюще средства и дезагреганты при облитерирующем атеросклерозе. Также включается препарат универсального действия — Актовегин. Продолжительность курсов не менее 2 месяцев при начальной стадии заболевания, а кратность определяется тяжестью венозной недостаточности (чаще всего 3 раза в год). Начало курсового лечения обычно приурочивается ко времени ожидаемого обострения — лето, когда ношение компрессионного трикотажа затруднено. При хронических отеках, трофических нарушениях и открытых язвах флеботоники принимаются 6 и больше месяцев.
• Между курсами медикаментозного лечения рекомендуется физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия), санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля. Исключение прогревающих процедур (озокерит, теплые компрессы).
• Отказ от посещения бани и сауны.
• Контроль веса, при избыточном — коррекция питания для его снижения. Исключение острой и соленой пищи во избежание водной нагрузки, которая провоцирует отеки.

Последствия и осложнения

• Длительное течение язв (многие месяцы и годы) с выраженными нарушениями трофики и вызывает поражения окружающей кожи — дерматит, пиодермия, контактная экзема. Они развиваются вследствие того, что кожа постоянно раздражается обильным отделяемым и многочисленными лекарственными веществами. Дерматит может протекать с некрозом, для которого характерно увеличение размеров язвы и образование кожного струпа.
• При проникновении бактериальной инфекции в глубокие слои кожи, развивается диффузная пиодермия (гнойные фолликулы, импетиго и эрозии). В дальнейшем возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений: абсцесс, рожистое воспаление, флегмона и сепсис.
• При частых рецидивах язв и длительном течении процесс может распространиться на подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия и даже кости. При этом в нижней трети голени развивается адгезивный «турникет», который состоит из перерожденной клетчатки, фасции, прилегающих сухожилий, капсулы сустава и отличается деревянистой плотностью. Такие изменения вызывают артроз и контрактуру голеностопного сустава. У каждого пятого пациента в процесс вовлекается надкостница подлежащей кости с развитием периостита.
• Длительное нарушение трофики создает условия для грибковых поражений, которые встречаются в 75% случаев. Встречаются различные формы микоза: преимущественное поражение межпальцевых складок и грибковое поражение ногтей. Микотическая инфекция способствует прогрессированию трофических нарушений.
• Грозное осложнение трофических язв — злокачественное перерождение (оно встречается в 2-3% случаев). Факторами, предрасполагающими к малигнизации, являются длительное течение гнойного воспаления, экссудация и мацерация, раздражающее действие местных препаратов (деготь, салициловая мазь и прочие), частое ультрафиолетовое облучение. Признаки малигнизации язв: увеличение размеров, усиление болей, приподнятость краев, увеличение отделяемого с неприятным запахом. Диагностика проводится цитологическим исследованием отделяемого и биопсией различных участков язвы с последующим гистологическим исследованием.

Прогноз

Для трофических ран обычной скоростью заживления считается уменьшение размеров раны за месяц лечения на 30-50%. На полное заживление неосложненной первичной трофической язвы уходит до 3-4- х месяцев. Только 50% трофических язв венозной этиологии заживают за 4 месяца. При хроническом рецидивирующем течении процесс заживления может затягиваться на год и более. Согласно статистике 8% язв не заживают в даже в течение 5 лет. Компрессионная терапия и препараты диосмина при венозных трофических язвах сокращает сроки рубцевания дефекта.

Список источников

• Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв. // Consilium medicum. – 2001. – №2. – С. 45–50.
• Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. Consilium medicum. Приложение. 2001; 28–31.
• Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. «Гедеон Рихтер» в СНГ. – 2000. – № 2. – С. 58 – 60.
• Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии. / Consilium medicum. – 2000. – Т. 2. – № 4.
• Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. «Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв». Ангиология и сосудистая хирургия 2002. N.3 (приложение) с.18.

Комментарии