Птоз века

Птоз верхнего века – аномально низкое его положение по отношению к глазному яблоку. Это происходит при опущении века, которое может быть односторонним и двусторонним и степень выраженности патологии разная. В норме веко прикрывает край радужной оболочки на 0,5–2 мм.

Среди других патологических состояний вспомогательных образований глаза птоз встречается чаще. Он бывает самостоятельным заболеванием или проявлением общих заболеваний. Опущение связано с недостаточной функцией мышц-поднимателей, которая по разным причинам нарушается. Актуальность данной проблемы состоит в том, что этот дефект сказывается на нормальной функции органа зрения и вызывает различные осложнения.

Кроме этой патологии встречается опущение нижнего века, которое защищает глаз и отводит слезу. В норме наружный край нижнего века расположен на 2 мм выше относительно внутреннего. При мигании слеза смачивает поверхность глаза, не вытекает и проходит к медиальному углу глаза, где расположены слезные точки. Положение нижнего века определяется состоянием связок век, натяжение которых с возрастом ослабевает, нижнее веко провисает и оголяется полоска склеры под краем лимба. Опущение верхнего и нижнего века требует хирургической коррекции.

Патогенез

Опущение века связано с изменением мышц, их апоневрозов или нарушением иннервации. Основная мышца, поднимающая веко — это леватор, которая иннервируется глазодвигательным нервом. Она имеет длину до 60 мм, а длина ее апоневроза до 20 мм. Второстепенное значение в этом процессе имеет мышца Мюллера, иннервируемая симпатическими волокнами (они повреждаются при синдроме Горнера, протекающем с птозом).

Нормальное состояние века (слева) и блефароптоз (справа)

Врожденное опущение связано с недоразвитием/отсутствием мышцы-леватора. Врожденная форма имеет наследственный характер, сочетается с патологией глаз (косоглазие, амблиопия), врожденной патологией нервной системы и травмой, полученной при родах. Приобретенная патология развивается при повреждении мышц века, апоневроза, глазодвигательного нерва и симпатических волокон при заболеваниях ЦНС. Не исключается травматический генез (разрыв леватора, раны века). Псевдоптоз развивается при избытке кожи в области верхнего века или при сокращении ее с одной стороны.

Классификация

Птоз века бывает:

• Полный — в этом случае веко закрывает глазное яблоко полностью.
• Частичный — прикрывается часть глазного яблока.
• Односторонний — встречается в 70% случаев.
• Двусторонний.
• Врожденный — эта форма имеет аутосомно-доминантное наследование и связана с аномалией развития мышцы или сухожилия (нарушается их дифференциация), параличом глазодвигательного или симпатических нервов (офтальмоплегия), миастенией, блефарофимозом (срастание век в наружных уголках), сочетается с эпикантусом (складка у внутреннего угла). Врожденным птоз возникает на первом году жизни или при рождении. Врожденное опущение века на одном глазу встречается чаще, однако при миастении Гравис (нервно-мышечное заболевание) бывает двусторонним.
• Приобретенный — развивается на фоне различной патологии глаз, мышц глаза и нервов. В связи с этим бывает миогенным (повреждение мышц), апоневротическим, нейрогенным (повреждение нерва или заболевания нервной системы), травматическим (травмы и раны века разрыв мышцы). Приобретенная форма медленно прогрессирует и имеет хронический характер.

В зависимости от причин различают типы блефароптоза:

• Неврогенный — развивается при параличе шейного симпатического нерва и III пары ЧМН. В этих случаях нарушается иннервация мышцы Мюллера и леватора. Этот тип птоза возникает также при инсульте, новообразованиях мозга, рассеянном склерозе. Для синдрома Горнера характерно сужение зрачка, птоз и энофтальм.
• Миогенный — является проявлением атрофии/неразвития/снижением функции леватора века (миопатия) и миастении. Миогенный птоз чаще врожденный, односторонний, не связан с аномалиями лица. Снижение функции происходит вследствие фиброза леватора. Глазная миастения проявляется локальным поражением мышц глаза и у детей встречается реже. Характерной особенностью миогенного птоза является вариабельность: усиление к вечеру и исчезновение на холоде. Для диагностики миастении выполняют прозериновый тест, исследуют аутоантитела к ацетилхолиновому рецептору и проводит электромиографию.
• Механический — при этом типе функция леватора изменяется при различных механических воздействиях на веко — халязион, новообразование, рубец, контактная линза, упирающаяся в верхний свод глаза. Самая частая причина — избыток нависающей кожи, которая сужает поле зрения. Основное лечение — устранение причины.
• Апоневротический — в эту группу входит старческий птоз пожилых, возникающий ввиду возрастных изменений (растяжение) и послеоперационное (удаление катаракты) и посттравматическое нарушение апоневроза. Сенильный птоз двусторонний, но более выраженные симптомы отмечаются с одной стороны. При этом типе подвижность глазного яблока не нарушена.
• Травматический — при травмах века, переломе орбиты возникает разрыв леватора.

Степени птоза верхнего века

Степени выраженности птоза. По уровню прикрытия глаза различают:

• 1 степень (Легкая) — край века прикрывает зрачок на 1–2 мм.
• 2 степень (средняя) — веко прикрывает 2–3 мм зрачка, достигая до его половины.
• 3 степень (тяжелая) — веко прикрывает 4 мм зрачка, полностью его закрывая.

Причины птоза века

Причины опущения века:

• Дефекты/повреждения/атрофия апоневроза мышцы, поднимающей веко.
• Возраст. Сенильный птоз связан с ослаблением и растяжением апоневроза. Процесс протекает годами, постепенно прогрессируя.
• Миопатия леватора с развитием миогенного типа птоза.
• Разрывы мышц при травмах.
• Нарушение глазодвигательной иннервации или нарушение синаптической передачи (развиваются парезы и параличи мышц глаза).
• Неправильно проведенные эстетические манипуляции, например после ботокса (неправильного введения или в большой дозе ботулотоксина). Слишком выраженное действие препарата вызывает опущение бровей, века и асимметрию лица.
• Редкие причины птоза века — объемные образования и рубцовые изменения, которые затрудняют движение века, энофтальм.

Причины опущения века на одном глазу — патология нервной системы: менингит, инсульт, миастения, рассеянный склероз, опухоли и абсцессы мозга, синдром Горнера.

Симптомы птоза века

Основные симптомы — ограничение подвижности века, тяжесть его и утомляемость, сужение поля зрения в верхней половине, трудности в повседневной жизни (чтение, вождение, выполнение домашней работы). Опущение века затрудняет мигание, что вызывает раздражение, покраснение и инфицирование глаз. Поэтому сопутствующими заболеваниями являются синдром сухого глаза, конъюнктивит и блефарит. Пациенты компенсируют птоз поднятием брови и напряжением лобных мышц, чтобы удобнее было смотреть, для лучшего видения они закидывают голову назад. В связи с постоянным напряжением лобной мышцы и запрокидыванием головы у пациентов появляются головные боли. Изменяется внешний вид: у пациентов значительная асимметрия глаз, уставший, «заспанный» вид, из-за постоянно приподнятой брови на лбу появляются глубокие морщины.

Врожденный блефароптоз сочетается с эпикантусом, косоглазием и парезом прямой мышцы глаза. Со временем постоянное прикрытие глаза влечет развитие амблиопии. Приобретенное опущение с повреждением нерва сопровождается двоением, выпячиванием или западением глазного яблока, изменением чувствительности роговицы, косоглазием.

Диплопия наблюдается при миастении. Усиление птоза к концу дня указывает на миастению. При миастении возможно развитие миастенического криза: угнетение сознания, резкая слабость мышц, учащенное дыхание и пульс. Затем дыхание урежается, становится прерывистым, давление снижается и развивается дыхательная недостаточность.

Для синдрома Горнера характерна триада: сужение зрачка, птоз, и западение глазного яблока, что связано с нарушением симпатической иннервации. При системных заболеваниях, протекающих с симптомом блефароптоза, будут характерные для основного заболевания проявления.

Анализы и диагностика

При сборе истории болезни уточняют начало заболевания и его течение (острое, постепенное). Оценивается наличие избытка кожи, наличие новообразования. Осмотр проводят при зафиксированной брови в нормальном положении, а не при приподнятом.

Обязательные обследования:

• Визометрия.
• Биомикроскопия.
• Измерение глазной щели.
• Измерение экскурсии леватора. Объём движений определяют при фиксированной брови от опущенных глаз до максимально поднятых.
• Исследование сократимости леватора динамометрией. Исследования утомляемости века набором металлических грузиков, вес которых постепенно увеличивается. Сократительную способность леватора определяют максимальным весом, при котором размер щели не изменяется.
• Измерение показателя MRD — расстояние от центра зрачка до края века. По данному показателю оценивается степень птоза. В норме MRD больше 4–4,5 мм. Уменьшение расстояние говорит о птозе. если избыток кожи выражен MRD оценивают после поднятия избытка кожи.
• Неврологический осмотр. Необходим для проверки зрачкового рефлекса, черепно-мозговых нервов, и чувствительности рук и ног. Неврологический осмотр позволяет выявить птоз на фоне неврологической патологии.
• КТ и МРТ головы и орбиты. Проводится при травмах, новообразованиях, неврологических причинах и нарушениях целостности нерва.
• Электромиография. Исследование нервно-мышечной передачи при миопатии.
• Биопсия мышечной ткани при миопатии.
• Ультразвуковое исследование глазного яблока.
• Офтальмоскопия.
• При миастении определяют антитела к ацетилхолиновым рецепторам (положительный результат в 50% случаев при глазной форме миастении).

Лечение птоза века

Лечение птоза века проводят консервативным и оперативным путем. Легкий и умеренный врожденного птоз может уменьшаться со временем без осложнений. Нейрогенные птозы в некоторых случаях тоже уменьшаются при регенерации глазодвигательного нерва при его парезе. Миотонический птоз лечится медикаментозно и требует поддержки века специальными очками. При неврогенном блефароптозе лечат основную патологию и назначают физиотерапию (УВЧ, аппликации парафина, гальванизацию).

Во многих других случаях консервативные методы почти безрезультативны, поэтому оперативное лечение опущения века остается единственным способом. При первой степени операция преследует косметические цели, а при второй и третьей она выполняется для профилактики осложнений (например, амблиопии).

Операции направлены на укорочение мышцы-леватора, укорочение ее апоневроза, операции по подвешиванию леватора к лобной мышце и вмешательства на тарзальной мышце. Выбор метода зависит от функции леватора: если она сохранна, но снижена — мышцу укорачивают, если функция отсутствует — показаны подвешивающие операции.

Также выбор метода зависит от степени птоза. Операция при минимальной степени:

• Резекция (укорочение, натягивание) мышцы Мюллера при сохраненной функции леватора.
• Пластика апоневроза леватора.
• Резекция мышцы Мюллера, конъюнктивы и края тарзальной пластинки.

Перед операцией проводят тест с закапыванием фенилэфрина. Если после закапывания MRD увеличивается на 1,5 мм и больше, значит мышца Мюллера не утратила свою функцию и выполняется ее резекция. При отсутствии эффекта на фенилэфрин, выполняются операции на апоневрозе леватора или более сложный третий вариант вмешательства. При блефароптозе средней тяжести выполняют пластику апоневроза леватора. При тяжелой степени — пластика апоневроза с применением трансплантата собственных тканей или аллогенных материалов (силикона). При использовании собственных тканей результаты лучше.

До и после операции блефаропластики

Возраст, в котором проводят коррекцию врожденного блефароптоза, зависит от его выраженности: при частичном опущении операцию делают в 14–16 лет, а при полном стараются не затягивать с операцией и проводят ее до школьного возраста. Результат считается хорошим, если ширина глазной щели становится симметричной, а удовлетворительным в том случае, если различие в ширине одной и другой глазной щели до 1,0–1,5 мм. Через год после операции показатель MRD увеличивается до 4,9 мм.

После операции с профилактической целью назначаются антибиотики, противовоспалительные капли и обезболивающие: Сульфацил натрия, Дексаметазон, Дексона (неомицин + дексаметазон), Тобрекс, Диклофенак, Дикло-Ф, Индоколир, Оксибупрокаин, Лидокаин.

Доктора

специализация: Окулист (офтальмолог)

Залялетдинова Гузель Валерьевна

нет отзывовЗаписаться

Нугманова Эльмира Исмагиловна

нет отзывовЗаписаться

Синагулова Наиля Асхатовна

1 отзывЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Сульфацил натрия

Дексаметазон

Тобрекс

Диклофенак

Индоколлир

Броксинак

Лидокаин

• Антибактериальные и противовоспалительные капли: Сульфацил натрия, Дексаметазон, Дексона, Тобрекс, Диклофенак, Дикло-Ф, Индоколлир, Броксинак, Апфекто.
• Местные анестетики (глазные капли): Оксибупрокаин, Лидокаин.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Коррекция питания не влияет ни на один вид птоза, поэтому питание не отличается от привычного для данного пациента.

Профилактика птоза века

Меры профилактики врожденного птоза отсутствуют — его невозможно предотвратить никакими мероприятиями. Профилактика приобретенного зависит от профилактики и своевременного лечения основного заболевания (например нервной системы), вызвавшего данный симптом. Отказ от введения ботулотоксина, учитывая то, что после этой процедуры может быть это осложнение.

Последствия и осложнения

Опущение верхнего века имеет следующие осложнения:

• расстройство бинокулярного зрения;
• сужение полей зрения;
• амблиопия (ленивый глаз);
• косоглазие;
• транзиторный астигматизм;
• нарушение циркуляции слезной жидкости, что снижает устойчивость склеры к возбудителям и микротравмам;
• головные боли напряжения.

Прогноз

Прогноз зависит от вида птоза и в большинстве случаев он благоприятный. Блефароптоз вызывает психологический дискомфорт и различные осложнения, что отрицательно сказывается на жизни пациентов, поэтому важно своевременное и правильное лечение.

Прогноз при консервативном лечении неоднозначный, например при нейрогенных птозах он благоприятный, но для видов необходимо только хирургическое лечение. Оперативное эффективно корректирует врожденный и приобретенный птоз. При этом после операции важна реабилитация: правильный уход, соблюдение рекомендаций, временный отказ от физических и зрительных нагрузок, выполнение упражнений.

Однако и хирургическое лечение не всегда приводит к желаемому результату — неудовлетворенность результатами отмечается в 8–20% и приходится прибегать к повторной операции на мышце. При офтальмоплегии (паралич отдельных мышц глаза или всех) добиваются частичного результата, а при миастении хирургическое лечение малоэффективно.

Список источников

• И.А. Филатова Ю.П. Кондратьева С.А. Шеметов М.С. Трефилова Новый метод диагностики при птозе верхнего века/Офтальмология/Ophthalmology in Russiа 2023;20(3):502–507
• Н.Д. Фокина, А.Э. Асламазова, В.И. Сипливый, Н.Н. Подгорная, Л.В. Шерстнева Патологические изменения век у пациентов преклонного возраста/Клиническая геронтология 2015, №3-4, С. 29—34.
• Иволгина И. В. Хирургическое лечение птоза верхнего века. Выбор метода операции/Вестник российских университетов, 2016, Т.21, выпуск 6, С.5–10.
• Потёмкин В. В., Гольцман Е.В. Алгоритм объективного осмотра пациента с блефароптозом /Офтальмологические ведомости, 2019, Т. 12, № 1, С. 45—51.
• Груша Я.О., Фисенко Н. В., Блинова И. В. Блефароптоз: диагностические тесты // Вестник офтальмологии. - 2016. - Т. 132. -№ 3. - С. 61–65.

Комментарии