Галакторея

Общие сведения

Галакторея — патологическое выделение молока из молочной железы, не связанное с кормлением ребенка. Выделение молока считается патологическим, если оно появляется через три года после беременности, а также у нерожавших женщин и женщин пожилого возраста. Этот симптом встречается не только у женщин разного возраста, но и у мужчин и связан он с повышением уровня гормона пролактина более чем в 5 раз, основная функция которого — стимуляция выработки молока.

Гиперпролактинемия (повышение пролактина в крови) является проявлением дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и часто свидетельствует о патологии гипофиза, поэтому прежде всего нужно искать его опухолевое поражение. На фоне гиперпролактинемии патологическое выделение молока встречается у 50–80% женщин. У мужчин при повышении пролактина в ряде случаев развивается гинекомастия, определяемая визуально, и тоже появляются выделения из сосков.

Гиперпролактинемия и галакторея у женщин являются маркерами неблагополучия репродуктивной системы. Повышение пролактина выявляется у 40% женщин при эндокринных нарушениях менструального цикла. Это связано с тем, что при галакторее не только повышается уровень пролактина, но одновременно снижаются эстрогены в крови. Избыток пролактина влияет на секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, вызывает расстройства фолликулогенеза и нарушение функции желтого тела. Чаще всего эта патология отмечается у женщин репродуктивного возраста (25–40 лет) и у них выявляют расстройства менструального цикла (аменорея, олигоменорея) и бесплодие.

Патогенез

Гормон пролактин секретируется в определенных клетках передней доли гипофиза. Его мономерная форма (одна из трех) является активной и именно при ее повышенном уровне появляются характерные клинические проявления. Основное действие гормона — влияние на развитие молочных желез и стимуляция лактации. Рецепторы, чувствительные к пролактину есть не только в молочных железах, но и сердце, печени, легких, надпочечниках, селезенке, поджелудочной железе.

Характер секреции пролактина пульсирующий и изменяется в течение дня: ночью секреция увеличивается (максимальный уровень с 1 до 5 ч утра), снижается днем, и снова увеличивается во второй половине дня. Секреция пролактина контролируется гипоталамусом, который тормозит или стимулирует ее. Стимулирующими факторами являются: тиреотропный гормон гипофиза, окситоцин, серотонин, инсулин, эстрогены, гистамин. Подавляют выброс данного гормона дофамин, гастрин, соматостатин, но основным является дофамин, который вырабатывается в гипоталамусе.

В основе патогенеза лежит повышение уровня пролактина — нарушение подавляющего влияния дофамина на синтез пролактина. При снижении уровня дофамина по разным причинам увеличивается выброс пролактина. Например, воспалительный процесс, опухоли или травмы области гипоталамуса нарушают синтез дофамина. В результате стойкой нехватки дофамина длительно стимулируются клетки гипофиза, вырабатывающие пролактин, они увеличиваются (происходит их гиперплазия), а затем развиваются микро- и макроаденомы гипофиза — гормонально-активные опухоли гипофиза. В патогенезе также имеет значение повреждение рецепторов клеток гипофиза разными факторами, в результате чего они становятся нечувствительными к действию дофамина, который синтезируется в достаточном количестве.

Такие клетки бесконтрольно вырабатывают пролактин, не воспринимая подавляющего действия дофамина. Галакторея молочной железы на фоне стресса имеет такой же патогенез, поскольку стресс вызывает повышенную выработку пролактина. Пролактин оказывает многоплановое действие на организм. При длительной гиперпролактинемии молочные железы изменяются — происходит гиперплазия их ткани. Под влиянием пролактина уменьшается выброс фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, необходимых для нормальной репродуктивной функции, поэтому у женщины нарушается менструальный цикл (аменорея) и отмечается бесплодие. Повышенный уровень пролактина блокирует действие гонадотропинов на яичники, и они в недостаточном количестве вырабатывают эстрогены и прогестерон. В то же время гиперпролактинемия стимулирует выработку андрогенов надпочечниками. Под влиянием пролактина отмечается нарушение углеводного обмена — возникает инсулинорезистентность и развивается ожирение.

Классификация

Виды гиперпролактинемии:

• Физиологическая.
• Патологическая.

Физиологическая галакторея и длительная гиперпролактинемия наблюдается при беременности и при кормлении грудью. Уровень этого гормона повышается с 8-й недели беременности и достигает максимума к 20–24 неделе, а снижается перед родами. Во время лактации он снова увеличивается. В лютеиновую фазу уровень пролактина несколько выше, чем в фолликулиновую фазу.

Кратковременное повышение пролактина вызывают стресс, нагрузки, сон, половой акт, потребление белковой пищи, тепловые процедуры (посещение бани или сауны).

Формы гиперпролактинемии:

• Галакторея и аменорея без наличия аденомы — это функциональная форма (синдром
  Аргони-дель-Кастильо).
• Галакторея на фоне опухоли гипофиза — это органическая форма (называется синдром
  Форбса-Олбрайта).
• Галакторея и первичный гипотиреоз.
• Послеродовая галакторея и аменорея.
• Гиперпролактиновая форма климактерического синдрома.

Степени патологической галактореи зависят от количества молока, которое выделяется:

• 1 степень — единичные капли молозива, появляющиеся при сильном надавливании.
• 2 степень — крупные капли или струя молока, появляющиеся при несильном надавливании.
• 3 степень — спонтанное выделение молока (без воздействия извне).

Причины

Причины патологического выделения молока разнообразны:

• Поражения гипоталамуса. Гипоталамус — это область промежуточного мозга, расположенная над гипофизом, которая координирует функцию эндокринной системы. Он представляет скопление нейронов. На первый план выступают опухоли области гипоталамуса (краниофарингиома, менингиома, герминома) и метастазы в область турецкого седла.
  Гипоталамическая область также поражается при операциях, черепно-мозговых травмах, туберкулезе, энцефалите, артериовенозных пороках. Причиной галактореи может стать облучение области гипоталамуса. Любая патология гипоталамуса нарушает его функцию, поэтому выпадает его сдерживающее действие на гипофиз.
• Первичные заболевания гипофиза. В 60% случаев — это опухоли гипофиза: аденомы и пролактиномы, которые являются причиной стойкой гиперпролактинемии. С учетом размера они классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (больше 10 мм). Микропролактиномы встречаются чаще.
• Эндокринные заболевания — гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, синдромом Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб. При первичном гипотиреозе выработка пролактина стимулируется повышенным уровнем тиролиберина.
• Системные заболевания (саркоидоз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).
• Патология надпочечников (недостаточность коры надпочечников, опухоли надпочечников).
• Опухоли, продуцирующие эстрогены (гранулезоклеточные опухоли яичников, текаклеточные опухоли). Повышенная продукция эстрогенов вызывает повышение пролактина.
• Нейроэндокринные синдромы (предменструальный, менопаузальный, синдром поликистозных яичников). Синдром склеро-поликистозных яичников сочетает галакторею, олигоменорею, отсутствие овуляции, бесплодие, гирсутизм.
• Злокачественные опухоли различных локализаций. Пролактин синтезируется бронхогенной карциномой, гипернефромой, раком шейки матки.
• Почечная недостаточность. При этом состоянии нарушается выведение пролактина с мочой.
• Фармакологическая галакторея. Данный вид развивается при приеме антиконвульсантов, антидепрессантов, антигистаминных средств, нейролептиков, наркотических препаратов, оральных контрацептивов. Наиболее распространенный побочный эффект нейролептиков — повышение уровня пролактина, который наблюдается у 80% лиц, принимающих препараты даже краткосрочно. К пролактин-стимулирующим препаратам относятся Рисперидон, Солиан, Сульпирид, Галоперидол, Заласта, Азалептол. При лечении пролонгированными препаратами (инъекции депо-препаратов) повышение пролактина сохранятся полгода после отмены препарата.
• Низкий уровень тестостерона — возможная причина галактореи у мужчин, у пациентов также снижается либидо и развивается эректильная дисфункция.

Симптомы

Основные симптомы галактореи — увеличение молочных желез и появление молока. Молоко белого цвета и чаще выделяется самопроизвольно или при надавливании на грудь. Количество молока зависит от тяжести заболевания. Постоянное выделение грудного молока не только вызывает у женщины тревогу, но и причиняет большие неудобства. Это и заставляет пациенток обратиться к врачу и обследоваться.

У женщин сбивается менструальный цикл — менструации редкие, недлительные и с уменьшенной кровопотерей. Со временем развивается аменорея и бесплодие. У 80% женщин с аменореей и у 55% с олигоменореей отмечается повышение уровня пролактина. Женщины не могут забеременеть в течение многих лет, что тоже становится поводом для обследования. У многих женщин появляются симптомы, характерные для эстрогенной недостаточности — снижение полового влечения и сухость во влагалище. Симптомы повышения уровня пролактина включают также метаболический синдром, ожирение, остеопороз. Ожирение устойчивое и снизить вес диетами или повышением физической активности не удается. Инсулинорезистентность, характерная для метаболического синдрома, со временем переходит в сахарный диабет.

Если гиперпролактинемия развилась на фоне пролактиномы, больных могут беспокоить неврологические проявления опухоли: головокружение, головная боль, снижение памяти,
нарушение сна, нарушение зрения. У многих появляются психоэмоциональные расстройства, раздражительность, тревожность, общая утомляемость, эмоциональная лабильность, подавленное настроение и склонность к депрессиям. Нарушение зрения проявляется выпадением полей зрения, что связано с давлением опухоли на перекрест зрительных нервов.

Повышенный уровень андрогенов (мужских половых гормонов) вызывает гирсутизм (повышенное оволосение и рост волос по мужскому типу), повышение сальности кожи, что влечет появление акне. Гирсутизм появляется у каждой четвертой женщины с повышенным уровнем пролактина.

Анализы и диагностика

• Осмотр гинеколога. Это необходимо для исключения беременности. У женщин вне беременности не изменены матка и придатки, а при сдавлении соска выявляется молоко.
• Лабораторные исследования. В 70% случаев при галакторее повышен уровень пролактина, и чтобы поставить этот диагноз достаточно проведения исследования однократно и получить показания гормона выше 500 мЕд/л. Однако исследуют два образца с интервалом в один месяц. При функциональной пролактинемии гормон повышается до 2500 мЕд/л, при микропролактиноме — 2500 до 8000 мЕд/л, при макропролактиноме — 8000 до 1000 мЕд /л. Помимо этого, обследуют уровни эстрадиола, ФСГ, ЛГ — обычно они ниже нормы. Уровень тестостерона повышен. Для исключения патологии щитовидной железы исследуются ТТГ и тироксин. Адренокортикотропный гормон (гормон передней доли гипофиза) — стимулятор коры надпочечников. Повышение уровня АКТГ отмечается при опухоли гипофиза, синдроме Аддисона. Снижается его уровень при аденоме гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) и раке надпочечников (кортикостерома). Инсулиноподобный фактор роста I (или соматомедин С). является гормоном-посредником соматотропного гормона. Также соматомедин С повышает чувствительность тканей к инсулину. Исследование показательно при акромегалии у взрослых, при которой этот гормон вырабатывается в избыточном количестве.
• Исследование глазного дна и полей зрения. Это исследование помогает вывить нарушение полей зрения, являющееся проявлением опухоли оптико-хиазмальной области (перекрест
  зрительных нервов).
• УЗИ молочных желез (альтернативное исследование — маммография).
• УЗИ малого таза. При поликистозе яичников они увеличены, в них определяется много фолликулов, при функциональной галакторее матка и яичники в норме.
• МРТ головного мозга. Тщательное исследование области гипофиза помогает выявить опухолевое образование (макроаденому), которое сдавливает соседние мозговые структуры.
• Лапароскопия. Проводится при подозрении на поликистоз. Выявляют увеличенные яичники с плотной капсулой и огромным количеством фолликулов. Лапароскопия может быть не только диагностической процедурой, но и лечебной — при поликистозе сразу проводят хирургическое лечение. Кисты прокалываются (дриллинг) монополярным электродом (электрокаутеризация) с образованием отверстий в яичнике делают определенной глубины. Дриллинг может быть ультразвуковым, лазерным и диатермическим. Также может быть проведена декортикация — удаление плотной поверхностной капсулы.

Лечение

При данной патологии лечением добиваются нормализации уровня гормонов и восстановления репродуктивной функции. Методы лечения разные, что зависит от причин заболевания, поэтому важно установить причину и лечить основное заболевание. При физиологической галакторее применяется медикаментозное лечение, а при наличии опухолей возможно хирургическое лечение или разрушение опухоли лучевым воздействием. В любом случае хирургическому лечению должно предшествовать медикаментозное и при неэффективности последнего опухоль удаляют. При этом микропролактиномы подлежат консервативному лечению.

Целью медикаментозного лечения является подавление синтеза пролактина, а при олигоменорее и аменорее — восстановление уровня половых гормонов. Применяются следующие группы препаратов:

• Агонисты дофамина. При всех формах гиперпролактинемии основой является применение стимуляторов дофаминовых рецепторов (препараты Парлодел, Бромкриптин Рихтер, Достинекс). Они стимулируют рецепторы дофамина, подавляют образование пролактина и его выброс. Парлодел и Бромкриптин большей частью назначается при функциональной, климактерической, предклимактерической гиперлактонемии и при склерокистозе яичников.
  Препарат Достинекс — стандарт лечения гиперпролактинемии, которая вызвана опухолями (микро- и макропролактинома). Он более эффективен чем Парлодел и при его применении удается достичь уменьшения пролактин-секретирующей опухоли. Макропролактиномы при приеме Достинекса уменьшаются в размерах у 82% больных, а микропролактиномы — у 90%. Исчезновение пролактиномы отмечается у 57% больных. Предпочтение отдается Достинексу, поскольку Бромокриптин действует неселективно и у него много побочных эффектов.
  Достинекс — высокоселективный ингибитор секреции пролактина и его прием быстро нормализует уровень этого гормона. Начальная доза этого препарата 0,5 мг в неделю в течение месяца. Критерий эффективности Достинекса при бесплодии — наступление беременности, но прием продолжают до 12 недель. В случае галактореи на фоне опухоли нормализация уровня пролактина не является показанием для отмены препарата — его принимают не менее 6 месяцев. В большинстве случаев лечения пролактином Достинекс назначается на 2–4 года (в некоторых случаях — пожизненно). Ранняя отмена препарата влечет возвращение пролактинемии и рост опухоли.
• Гормоны щитовидной железы. При гипотиреозе назначаются гормоны щитовидной железы — препараты L-тироксин, Эутирокс. Если повышенный уровень пролактина сохраняется и продолжается выделение молока, дополнительно с гормонами применяются агонисты дофамина.
• Антиандрогены. Применяются при галакторее на фоне поликистоза. Назначаются комбинированные оральные контрацептивы, которые оказывают сильное антиандрогенное действие: Андрокур, Белара, Диеногест Алвоген, Анжелик.
• Стимуляторы овуляции при бесплодии. После прекращения галактореи и снижения уровня пролактина цикл должен восстановиться и нормализоваться овуляция. Если овуляция не наступает, для ее стимуляции применяют кломифен цитрат (Кломид, Клостилбегит) или Летрозол.

Возможности лечения пролактином

Бессимптомные микропролактиномы без тенденции к росту при уровне пролактина менее 100 нг/мл оставляют под наблюдением, поскольку через несколько лет уровень пролактина может нормализоваться. В зависимости от размеров опухоли, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний проводят:

• консервативное медикаментозное лечение;
• удаляют опухоль;
• применяют дистанционную лучевую терапию или телегамматерапию.

К хирургическому вмешательству прибегают в случае, если опухоль не уменьшается при приеме агонистов дофамина или при непереносимости препаратов. Лучевую терапию используют при прогрессировании заболевании, которое не поддается медикаментозному лечению, а проведение хирургического лечения невозможно. Облучение области гипофиза сопряжено с повреждением других клеток гипофизарно-гипоталамической системы. У многих пациентов после облучения гипофиза развивается гипопитуитаризм (снижение функции гипофиза с недостаточной выработкой нескольких гормонов). Несмотря на то, что гипофиз имеет размер горошины, он секретирует многие гормоны кроме пролактина (тиреотропный, лютеинизирующий, гормон роста, адренокортикотропный), контролирующие многие эндокринные процессы в организме. В связи с этим после облучения важно следить за своим состоянием здоровья и проверять эндокринные функции.

Доктора

специализация: Гинеколог / Эндокринолог / Нейрохирург

Мавропуло Мария Георгиевна

4 отзываЗаписаться

Шивалина Валентина Алексеевна

2 отзываЗаписаться

Максимов Сергей Владимирович

10 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Парлодел

Достинекс

L-Тироксин

Эутирокс

Андрокур

Белара

Анжелик

• Стимуляторы дофаминовых рецепторов: Парлодел, Бромкриптин Рихтер, Достинекс.
• Гормоны щитовидной железы: L-тироксин, Эутирокс.
• Антиандрогены: Андрокур, Белара, Диеногест, Алвоген, Анжелик.

Процедуры и операции

Оперативное удаление аденомы гипофиза проводится нейрохирургами. Микроаденомы не оперируют. Показания к хирургическому лечению:

• прогрессирующее увеличение размеров опухоли;
• признаки сдавления хиазмы, сопровождающееся нарушением зрения;
• апоплексия гипофиза;
• непереносимость и нечувствительность к медикаментозной терапии;
• повышении внутричерепного давления, появление ликвореи (истечение ликвора из полости черепа, носа или уха);
• противопоказания к назначению препаратов (например, психические расстройства).

У детей

В некоторых случаях увеличение молочных желез и выделение молока отмечаются у новорожденных. Такое состояние не считается патологией и лечить его не нужно, поскольку это временное, преходящее состояние. Иногда выделения из молочных желез у новорожденных сохраняется долго. Причиной неонатальной галактореи у новорожденных является поступление в организм плода большого количества эстрогенов.

У детей и подростков повышение уровня пролактина отмечается чаще всего при пролактин-секретирующих аденомах — это самые частые опухоли гипофиза. У детей чаще встречаются макропролактиномы, которые по характеру роста бывают инвазивные и неинвазивные (прорастающие или не прорастающие в кавернозный синус — это синус твердой мозговой оболочки, расположенный по бокам турецкого седла). Пролактинома у девочек пубертатного возраста встречается чаще. Она проявляется задержкой развития (физического и полового), нарушением менструального цикла. У таких девочек позднее менархе, аменорея и развивается галакторея.

Наружные половые органы и молочные железы недоразвиты. У девушек снижается половое влечение, а позже отмечается бесплодие. Объем выделяемого молока варьирует от нескольких капель до обильного самопроизвольного истечения. Это зависит от уровня эстрогенов. Недостаточность эстрогенов является причиной повышения веса и задержки жидкости.

Другая причина повышения пролактина — гипотиреоз. При снижении тиреоидных гормонов повышается секреция тиреолиберина в гипоталамусе, который стимулирует не только выработку тиреотропного гормона гипофизом, но и пролактина.

При беременности

При бесплодии женщинам назначают Достинекс до момента наступления беременности, что является критерием эффективности лечения. Прием препарата не прекращают до наступления беременности. В дальнейшем тактика может быть разной: одни авторы рекомендуют продолжить прием препарата до 12 недель, а другие — отменить во избежание вредного действия на плод. При отсутствии планов на беременность лечение должно продолжаться не менее полугода после нормализации уровня пролактина.

В то же время другая тактика у беременных с опухолью гипофиза, учитывая то, что во время беременности отмечается естественное повышение уровня пролактина и неизбежен рост опухоли. Лечение дофамином нужно продолжать всю беременность, тем более, если опухоль граничит с хиазмой и имеет инвазивный рост. Во время беременности у трети женщин нормальная ткань гипофиза и макроаденома увеличиваются. При наличии внутричерепной гипертензии (головные боли), признаках сдавления хиазмы глазных нервов (сужение поля зрения), а также доказанном росте опухоли (подтверждается МРТ исследованием), лечение продолжают или возобновляют, если Достинекс был отменен.

Некоторые эксперты при беременности рекомендуют применять Бромокриптин, но большая часть — Достинекс, особенно если этот препарат применялся до беременности, считая, что нет свидетельств о последствиях данного препарата для матери и плода.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Специальной диеты при данном состоянии не существует. Рацион должен быть полноценным, содержать полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3, 6): морепродукты, жирную морскую рыбу, орехи, семена льна. В питание включается большое количество овощей и фруктов. В тоже время из рациона исключается алкоголь и ограничиваются кофеин содержащие напитки и продукты.

Профилактика

• Отказ от вредных привычек.
• Физическая активность (занятия спортом 3 раза в неделю).
• Исключение стрессовых факторов.
• Применение препаратов только по назначению врача, не превышая дозу и длительность приема.
• Своевременное обследование при эндокринных расстройствах и появлении подозрительных симптомов. По показаниям определение уровня пролактина.
• Лечение эндокринной патологии.
• Предотвращение черепно-мозговых травм.
• Предотвращение инфекционных заболеваний.

При пролактиноме регулярно проверяют пролактин крови и каждый год проводят МРТ головного мозга, обращая особое внимание на область гипофиза.

Последствия и осложнения

Все осложнения и последствия связанны с действием пролактина на разные органы, в том числе и
репродуктивную систему. У женщин развивается:

• Стойкое бесплодие.
• Длительное повышенное уровня этого гормона провоцирует гиперплазию и жировую
  дистрофию паренхимы молочных желез, что является основой развития мастопатии. Это связано с тем, что высокий уровень пролактина повышает восприимчивость клеток эпителия молочной железы к эстрадиолу и стимулирует гиперпролиферацию эпителия протоков.
• Канцерогенное действие на ткани молочной железы. Существует следующий порядок изменений в ткани молочной железы: жировая трансформация — мастопатия — дисплазия — вероятность развития рака.
• Учитывая то, что рецепторы пролактина есть не только в молочной железе, но и мышцах матки и тканях миомы, гормон усиливает активное разрастание клеток миомы, поэтому возможен переход в раковые клетки.
• Метаболические нарушения: ожирение, инсулинорезистентность, прогрессивное уменьшение плотности кости и развитие остеопороза, что сопровождается патологическими переломами. Проявления всех симптомов уменьшаются при нормализации уровня половых гормонов и пролактина.
• Повышение риска инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний.

Прогноз

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный как для общего состояния, так и для репродуктивной функции женщины. При правильном лечении цикл нормализуется, овуляция восстанавливается и наступает беременность. Если гиперпролактинемия длительное время не диагностируется и не устраняется, то развиваются различные осложнения, которые уже значительно влияют на качество жизни.

Список источников

• Григорян О. Р., Ларина А. А., Андреева Е. Н., Мельниченко Г. А. Гиперпролактинемия в практике гинеколога: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Проблемы репродукции. 2013;(4):14-20.
• Себко Т. В, Хейдар Л.А., Конеева С. С. Гиперпролактинемия/Российский медицинский журнал, 2016, 22(5), с. 251–259.
• Андреева Е. Н., Хамошина М. Б., Руднева О. Д. Пролактин и молочные железы: норма и патология. Гинекология. – 2012. – № 1. – С.12-16.
• Татарчук Т.Ф. и др. Гиперпролактинемия как междисциплинарная проблема: от причин к последствиям // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2015. – №. 10. – С. 10–18.
• Никонова Л.В., Тишковский С.В., Давыдчик Э.В., Гадомская В.И., Дорошкевич И.П. Синдром гиперпролактинемии. Этиология. Патогенез. Клиника /Журнал Гродненского государственного медицинского университета, 2016, №3, с. 12-16.

Комментарии