Вакцина от коронавирусной инфекции COVID-19

Несмотря на широкое применение неспецифических профилактических мер и мероприятий, разработка вакцин и широкая вакцинация населения против коронавируса COVID-19, позволяющая сформировать коллективный иммунитет, остается основным способом в борьбе с пандемией и главным средством контроля за ее распространением. По сути, вакцина от коронавируса сегодня какой-либо альтернативы не имеет.

Как работает и действует вакцина

Вакцины представляют собой биологические препараты, которые при введении в организм человека формируют «иммунологическую память» путем выработки Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов или антител к возбудителю.

Действие вакцины от коронавируса заключается в создании условий для выработки антител в организме к вирусу SARS-CoV-2 за счет введения в организм ослабленного инфекционного агента. Таким образом, суть вакцины от коронавируса —выработка антител против инфекционного агента (антигена) с целью формирование адекватной иммунологической реакции при его попадании в организм, что позволяет предупредить развитие заболевания или протекание его в легкой форме.

Срок действия прививки от коронавируса зависит от уровня антител и может сохраняться на определенный период, после чего для поддержания достаточного уровня антител требуется ревакцинация. Однако эффективность вакцины у каждого человека может быть различной, что определяется возрастом, индивидуальной спецификой особенностей иммунитета, состоянием здоровья.

Существующие виды вакцин

Существуют различные технологические платформы, позволяющие создавать различные виды вакцин, каждая из которых имеет определенные преимущества и недостатки:

• Субъединичные (адъювантные, пептидные)
• Векторные
• На основе нуклеиновых кислот (мРНК/ДНК-вакцины)
• На основе вирусоподобных частиц
• Цельновирионные (живые ослабленные и инактивированные)
• Расщепленные (сплит-вакцины)
• Виросомальные
• Химические
• Рекомбинантные
• Поливалентные

Процесс разработки вакцин

Разработка вакцин — достаточно сложный многоэтапный процесс, который осуществляется на различных технологических платформах с использованием современных биотехнологий.

После создания вакцины препарат проходит тест на его способность индуцировать иммунный ответ (иммуногенность), определяется профиль безопасности, клиническая/эпидемиологическая эффективность и оптимальная эффективная доза вводимого препарата, в том числе способ и кратность введения, срок действия, потребность в ревакцинации и общая схема вакцинации. После завершения полного цикла клинических испытаний вакцины от коронавируса создается технология выпуска вакцины и начинается ее промышленный выпуск.

Сколько вакцин от коронавируса существует

Разработкой вакцины от коронавируса в мире занимается множество компаний. Практически все экономически развитые страны объявили о своем участии в процессе ее создания и для многих из них первенство в создании вакцины стало национальным приоритетом.

По состоянию на январь 2021 года в мире создано 72 вакцины-кандидата. Однако, поскольку в своем большинстве компании разрабатывающие вакцины еще не прошли все этапы клинических исследований, в частности 3 стадию (рандомизированного, многоцентрового, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования) или находятся на этой стадии, то достоверные данные о них пока отсутствуют, так как лишь полностью проведенные клинические исследования могут подтвердить безопасность и эффективность препарата, а также получить данные о его иммуногенности.

Несмотря на успешное тестирование препаратов на первых стадиях, ряд разработчиков вынужден прекращать их разработку из-за неожиданного побочного эффекта. Так, например австралийская вакцина от ковида, разработанная производителем вакцин CSL совместно с Университетом Квинсленда была снята с производства по причине того, что антитела у вакцинированных лиц затрудняют диагностику ВИЧ и зачастую дают ложноположительные результаты тестов на ВИЧ от вакцины на COVID.

Тем не менее, к концу 2020 года уже определились страны-лидеры и компании-производители вакцин.

Сколько вакцин от коронавируса разрабатывается в России?

По состоянию на декабрь 2020 года в России в 17 научных центрах в разработке находятся 26 вакцин против COVID-19, две из которых уже зарегистрированы.

Новосибирская компания «Вектор», как свидетельствуют последние новости о вакцинах от коронавируса, начинает проводить доклинические испытания новой вакцины, разработка которой проводится на основе вируса гриппа, что позволит защитить население как от гриппа (сезонного), так и против COVID-19.

Также можно отметить вакцину, разрабатываемую в Санкт-Петербургском НИИ вакцин и сывороток ФМБА России, которая прошла этап доклинических скрининговых исследований.

Какие вакцины от коронавируса уже зарегистрированы

Есть ли вакцина от коронавируса, которой уже можно вакцинироваться? Список зарегистрированных вакцин в мире пока небольшой, однако высокие темпы их разработки и значительное инвестирование в эту отрасль позволяют уверенно предположить, что количество вакцин в нем будет быстро пополнятся.

• Первая вакцина от коронавируса зарегистрирована в России — Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) (зарегистрирована в августе 2020 года).
• В декабре 2020 года была зарегистрирована FDA (медицинским регулятором Минздрава США) антиковидная американская вакцина BNT162b2 (мРНК-вакцина), разработанная совместно компаниями Pfizer (Пфайзер, ошибочно называемой Файзер ) США и «БайоНТек» (немецкая компания).
• О регистрации своей вакцины mRNA-1273 заявила американская фармацевтическая компания Moderna (Модерна). Более того, компания направила в европейское агентство по лекарственным средствам и регуляторные структуры других стран (Великобритании, Японии, Канады, Австралии и др.) данные доклинических и клинических испытаний относительно безопасности и эффективности вакцины mRNA-1273, многие из них уже одобрили ее применение.
• Практически получено разрешение на использование вакцины AstraZeneca в Евросоюзе, разработанной компанией AstraZeneca (Астразенека) совместно с Оксфордским университетом, а Великобритания с 4 января уже стала первой страной, начавшей ее использовать.
• В Китае зарегистрирована и выдано разрешение CNBG (государственной биотехнической группе), контролируемой фармацевтической компанией Sinopharm на производство и поставки на рынок вакцины от коронавируса, однако китайская вакцина предназначена для вакцинации групп лиц с «высоким риском».

Зарегистрированные вакцины от коронавируса западного производства имеют преимущественно буквенно-цифровую кодировку, что не совсем удобно. Предположительно название вакцины от коронавируса производства компании Moderna будет «СпайкВайс», а вакцины Pfizer/BioNTech — предположительно «Ковьюити», «Комирнати» или «Ковимерна».

Вакцина Гам-КОВИД-Вак (Спутник V)

Гам-КОВИД-Вак — двухкомпонентная вакцина против COVID-19 векторного типа, разработанная НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи, для широкого круга лиц более известна по торговой марке «Спутник V».

Зарегистрирована в России 11.08.2020 (временное удостоверение) после проведения первых 2 этапов клинических исследований и получения положительных результатов. В настоящее время проводится третья фаза клинических испытаний, в которой кроме России участвуют Белоруссия, Венесуэла, ОАЭ, Индия и ряд других стран.

Установлено, что из более 20 тыс. добровольцев пострегистрационных испытаний вакцины Гам-КОВИД-Вак лишь 273 участника испытаний заразились коронавирусом, что составляет около 1,5% от всех привитых лиц.

Как работает «векторная» вакцина и кто ее изобрел?

Аденовирусы – это хорошо изученная и давно используемая платформа для создания вакцин с подтвержденной безопасностью. Кто разработал вакцину? Разработчиком вакцины является институт имени Н.Ф. Гамалеи, который работает с вакцинами на основе аденовирусных векторов уже на протяжении многих лет (с 1980 годов) и является лидером в разработке вакцин такого рода, в частности, вакцин против ближневосточного респираторного синдрома и лихорадки Эбола.

Понятие «векторная вакцина» означает, что в роли носителей, доставляющих генетический материал в клетку, выступают векторы, которые создаются на основе другого вируса (в случае коронавируса — на основе рекомбинантных частиц аденовируса человека). То есть, основной принцип создания вакцины — удаление генетического материала аденовируса и введение в геном материала с кодом белка, копирующего S-белок коронавируса (spike-protein), который для организма человека опасности не представляет, но помогает иммунной системе вырабатывать антитела против вируса SARS-CoV-2, эффективно защищающие от инфекции.

Из чего состоит вакцина?

В состав вакцины от коронавируса входят генетический материал вируса SARS-CoV-2 и вспомогательные вещества. Генетический материал в составе вакцины Спутник V представлен геном белка S-шипа SARS-CoV-2 на основе аденовируса человека 26/5 серотипов. Вспомогательные вещества представлены этанолом, сахарозой, полисорбатом, гексагидратом хлорида магния и химическим соединением «Трис».

Как действует вакцина?

Прививка взрослым выполняется дважды: первая — в день первичного обращения при отсутствии противопоказаний, вторая прививка — через 21 день. Дозы вакцины от коронавируса — 0,5 мл в первый и второй раз. Двукратное введение формирует длительный иммунитет. Если говорить о вакцине Гам-КОВИД-Вак, двукратное введение создает защиту по мнению разработчиков до двух лет. Это предположение основано на данных о вакцине от вируса Эбола, которая разработана по такой же технологии, поэтому — нуждается в дальнейших исследованиях и доказательствах. У каждого пациента эффективность вакцины проявляется по-разному – это зависит от особенностей иммунитета, возраста и здоровья человека.

Русская версия вакцины имеет существенную особенность в виде двухкомпонентности, что обуславливает проведение двухэтапной иммунизации человека двумя разными типами аденовируса: вначале используется в качестве вектора аденовирус-26, а через 21 день проводится вакцинация повторно вторым компонентом, созданного на основе аденовируса-5. Такая схема прививки Спутник V позволяет решить проблему низкой эффективности аденовирусных вакцин у людей, имеющих антитела к наиболее распространенным аденовирусам.

Ожидается, что векторная вакцина Гам-КОВИД-Вак позволит формировать иммунитет сроком на два года. Хранение комбинированной вакцины от ковида и процесс ее доставки осуществляется при температуре не выше минус 18°С в местах, защищенных от света. На использовании в качестве вектора аденовирусов разрабатываются и вакцины в других страх: вакцина ad-5-ncov от COVID-19 (Китай), AstraZeneca (Великобритания).

Согласно полученным данным, конечная эффективность вакцины Гам-КОВИД-Вак составляет 91,4%, а при тяжелых случаях эффективна в 90%. При этом, по мнению ее разработчиков пик иммунного ответа на инфекционный агент приходится на 42-й день после введения первого вектора, то есть, будет наблюдаться постепенное усиление иммунного ответа в связи с чем защитная эффективность вакцины Спутник V от коронавируса изменится в сторону увеличения.

Сколько человек сделали прививку и сколько доз произведено?

В настоящее время российская вакцина от COVID-19 Гам-КОВИД-Вак уже широко используется в России для вакцинации населения.

Массовая вакцинация гражданского населения в России началась уже с 5 декабря 2020 года и на середину января 2021 года прививки от ковида получили около 1,6 млн. человек. На сегодняшний день производство вакцины от коронавируса в России пока отстает от ее реальной потребности, что снижает темпы вакцинации населения, особенно страдают поставки вакцины в отдаленные регионы страны.

Производство вакцины от коронавируса в промышленных объёмах осуществляется компанией «Генериум» «Биннофарм» и «Биокад», общая мощность которых не превышает 1,2 млн доз в месяц, что явно недостаточно. В январе в Москве анонсировано открытие совместного предприятия правительства города с компанией «Р-Фарм» по производству Гам-КОВИД-Вак. Завод мощностью 10 млн доз в месяц осуществит первые поставки уже в конце января 2021 года, что позволит в 2021 году провакцинировать значительную часть населения России, тем самым сформировать устойчивый долгосрочный коллективный иммунитет от COVID-19 у значительной части населения и существенно снизить темпы развития и масштабы пандемии.

Кроме того, достигнута предварительная договорённость о создании производства вакцины на зарубежных специализированных предприятиях Бразилии, Индии, Южной Кореи, Китая, что позволит увеличить производительность до 30 млн вакцин в месяц. В РФПИ озвучена информация, что заявки на закупку Гам-КОВИД-Вак в общей сложности на 1,2 млрд доз уже получили из 50 стран.

Лайт-вакцина

Как сообщают последние новости, в России получено разрешение на начало клинических испытаний «лайт-версии» вакцины Спутник V, что в условиях недостатка двухкомпонентной вакцины позволит снизить волну заболеваемости/смертности. Принцип действия лайт-версии аналогичен полноценной вакцине. Ее особенностью является наличие одного из двух компонентов Спутник V. Она также будет безопасна, однако после введения лайт-вакцины иммунитет будет сохраняться менее длительно, предположительно в течение трех-четырех месяцев. При этом, в случае заболевания, привитого коронавирусом, оно будет протекать в легкой форме.

Кому будут делать этот вариант вакцины? Эта версия вакцины эффективна для лиц молодого возраста, возраст которых составляет 14-18 лет. Для лиц пожилого возраста (старше 60 лет) эта версия вакцины не рекомендована. При необходимости после введения лайт-вакцины пациенту может быть введен второй компонент Спутник V через три месяца, тем самым продлив защиту организма.

Когда будет готова эта версия? Предположительно полное исследование и сроки завершения всех испытаний должны быть ограничены периодом этого года.

Куда делают прививку и больно ли ее делать?

Прививку делают внутримышечно в область верхней трети плеча снаружи и выполнение ее не болезненнее, чем внутримышечная инъекция. После введения вакцины человек находится под наблюдением в течение получаса.

Вакцина ЭпиВакКорона

Одной из вакцин, находящейся на стадии клинического исследования (третье испытание) с участием более 3 тыс. добровольцев является ЭпиВакКорона, разработчиком которой является Научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Новосибирск). Является второй зарегистрированной вектор-вакциной от коронавируса в РФ (регистрационное удостоверение от 13.10.2020 № ЛП-006504).

Это рекомбинантный белковый препарат, который содержит искусственно синтезируемый «шип» коронавируса, идентичный натуральному, на который и вырабатываются антитела. Препарат разработан на основе синтетических пептидов и не содержит какие-либо фрагменты, потенциально вызывающие нежелательные реакции, то есть вакцина полностью синтетическая. Препарат, после двукратного внутримышечного введения с интервалом 14-21 дней, индуцирует защитный иммунитет против SARS-CoV-2. Требуется ревакцинация один раз в три года. Преимуществом пептидной вакцины ЭпиВакКорона является практическое отсутствие каких-либо побочных эффектов, что позволяет делать прививки пожилым людям, аллергикам, лицам с хроническими заболеваниями и ослабленной иммунной системой. Не менее важным качеством этого препарата является непритязательность к условиям хранения (хранится при температуре обычного холодильника) и ее транспортировке (при температуре 2 — 8 °С).

Вакцина КовиВак

Еще один препарат — вакцина КовиВак института М. П. Чумакова (цельновирионная инактивированная вакцина на основе «убитого» SARS-CoV-2). Было получено разрешение МЗ России на проведение клинических испытаний (вторая фаза) с участием 200 добровольцев, вакцина прошла регистрацию 20 февраля 2021 года. Это уже 3-я вакцина, проходящая стадию клинических исследований.

Как сообщает Центр Чумакова, по полученным данным вакцина КовиВак от коронавируса позволяет создать эффективный иммунитет от коронавируса с сохранением иммунного ответа на срок от 12 месяцев и более лет. При этом, центр имени Чумакова имеет свое достаточно крупное производство, позволяющее выпускать около 10 миллионов доз в год с перспективой его быстрого расширения.

Вакцина BNT162b2 производства BioNTech/Pfizer

Препарат успешно прошел сертификацию как в США, так и Европейском агентстве (EMA) лекарственных средств, которое допустило препарат к использованию. Вакцина от коронавируса Pfizer вводится в виде двух доз с промежутком в 21—28 дней. Сколько людей участвовали в исследовании? Клинические испытания вакцины проводились на 43,5 тысячах испытуемых, из которых 50% получали плацебо. Серьезных побочных действий у испытуемых (40% из них лица от 56 до 85 лет) не выявлено.

Клиническая эффективность вакцины достигает 95% во всех группах добровольцев независимо от возраста, пола и расы. В последние недели вакцину BNT162b2 одобрили уже более 50 государств в том числе ряд развивающихся стран.  На сегодняшний день это единственная вакцина одобренная ВОЗ, которая включена в реестр медикаментозных средств для использования в чрезвычайных ситуациях, что позволяет странам быстро разработать национальные нормативные документы для импорта и использования данной вакцины. К недостаткам этой вакцины можно отнести необходимость хранения и доставки препарата при минимальной температуре минус 70 °C. Такая температура хранения и доставки существенно усложняет его логистику. Несмотря на это вакцина Pfizer от COVID уже широко востребована.

Какие страны купили вакцину? На сегодняшний день вакцину заказали:

• США –100 млн доз первоначально с возможностью дополнительной покупки 500 млн доз.
• Евросоюз – 200 млн с последующей возможностью дозаказа дополнительных 100 млн доз.
• Великобритания – 40 млн доз.
• Япония – 120 млн.
• Канада — 80 млн доз.
• Также, многие страны, закупившие вакцину в крупных объемах расположены в Южной Америке и Азиатско-Тихоокеанском регионе.

В 2021 году Pfizer/BioNtech планируют довести объем производства вакцин до 2 миллиардов доз в год.

Вакцина mRNA-1273 производства Moderna

Вакцина Moderna зарегистрирована в США, Европейском союзе, Японии, Франции, Германии Великобритании, Канады, Австралии Бельгии, Нидерландах и других странах, которые одобрили и начали вакцинацию своего населения этой вакциной. Эффективность вакцины составляет 94,5%, а для лиц старше 65 лет этот показатель превышает 95%.

Кто производит и где производят? Производители вакцины расположены в США и Швейцарии (концерн Lonza). Логистику осуществляет швейцарская компания Kuehne+Nagel, которая имеет специализированный транспорт для перевозки вакцины, условия хранения и доставки которой должны осуществляться при температуре -20 ⁰С.

Вакцина AZD1222 производства AstraZeneca

На стадии завершения регистрации в Евросоюзе и Великобритании находится и векторная однокомпонентная вакцина AstraZeneca (условное обозначение AZD1222), разработанная фирмой AstraZeneca совместно с Оксфордским университетом.

Препарат создан на основе аденовируса шимпанзе. Предусмотрено двухкратное вакцинирование с перерывом в 28 дней. Применение вакцины от коронавируса на основе аденовируса шимпанзе потенциально может быть более эффективной для лиц, уже имеющим иммунитет к аденовирусам человека. По предварительным данным условия хранения вакцины благоприятные и составляют до 6 месяцев при температуре 2 — 8 ⁰С.

Какая вакцина от коронавируса лучше

Понятие «лучшая вакцина от коронавируса» весьма условное и зачастую политизировано. Сравнение уже зарегистрированных и находящихся на регистрации вакцин, попытка определить чья эффективнее, а также выстроить их рейтинг на основании заявленных производителем вакцин данных — некорректно по целому ряду причин.

Прежде всего, несмотря на высокую заявленную эффективность вакцин от коронавируса, полученную в процессе эксперимента его результаты нельзя называть реальной «эффективностью», поскольку при массовой вакцинации во всей популяции эти показатели необязательно сохранятся, то есть эти цифры могут являться неокончательными.

	Moderna	Pfizer
Всего участников	30000	43998
(из них плацебо)	15000	21999
Заболело	95	170
(из них в группе плацебо)	90	162
Эффективность	94,5%	95%

По сути, это ориентировочная информация об испытаниях, без учета отдаленных результатов, позволяющая получить разрешение на регистрацию препарата и использования вакцины в популяции. Ориентировочно лишь через год или полтора после выхода вакцины в популяцию можно оценивать реальную эффективность вакцины от коронавируса.

Важным вопросом является и отсутствие подтвержденных данных о периоде сохранения иммунитета после использования той или иной вакцины, соответственно, потребности и частоте ревакцинации пациента.

Чем отличаются вакцины?

Немаловажным аргументом для сравнения является отличие вакцин друг от друга. Базовым отличием является принцип создания вакцин и технологические платформы, на которых они разрабатываются.  Это могут быть как классические технологии (вакцина Гам-КОВИД-Вак на основе аденовируса человека, вакцина КовиВак и китайская Sinovac на основе инактивированного SARS-CoV-2), так и революционные технологии (на основе матричной РНК, использованные в вакцинах компаний Pfizer и Moderna и др.). Каждая из технологий имеет свои преимущества и недостатки.

Существенным фактором выбора является и стоимость вакцины. Так, заявленная стоимость дозы вакцины компании Pfizer/BioNtech для закупок на территории США составляет $19.5 и $39 (при введении обоих компонентов), а для стран Европейского союза — €15,5 ($18,34) за дозу. Стоимость вакцины Moderna составляет $25–37 за дозу, то есть $50–74 на человека. Стоимость российской вакцины Гам-КОВИД-Вак для поставок за рубеж составляет менее $10 за дозу — около $20 на человека.

Чрезвычайно важным вопросом является и возможность промышленного выпуска вакцин на многих производственных объектах в достаточном объеме, а также требования к логистической цепочке (условиям доставки и хранения препарата).

Поэтому, оптимальным вариантом является наличие большого количества зарегистрированных вакцин с возможностью их свободного выбора с учетом эффективности препарата, специфики хранения и доставки до конечного потребителя, ее стоимости, получения в требуемом объеме в краткие сроки. То есть, каждая новая вакцина от коронавируса расширяет возможность использовать вакцины различных производителей, что при условии их присутствия на рынке в достаточных объемах позволит достичь уровня иммунизации населения в мире в 60-70%, что создаст возможность реального контроля за пандемией.

В таблице перечислены отличия основных уже зарегистрированных вакцин:

	Pfizer-BioNTech (США/Германия)	Moderna (США)	Гам-КОВИД-Вак (Россия)	AstraZeneca (Великобритания/Швеция)
Эффективность	90-95%	94,5%	92-95%	70-90%
Цена (за одну дозу)	$20	$35-37	$13	$4-5
Условия хранения	при -80 °C	при -20 °C	не требует особых условий	при -8 °C

Новые мутации. Снижение эффективности вакцин

Коронавирус активно мутирует и появление новых мутаций является естественным процессом, который будет постоянно продолжаться. Большинство мутаций, которые выявлены на сегодняшний день, являются нейтральными, то есть, они не усилили, но и не ослабили вирус. Однако, ситуация усложнилась с выявлением нового штамма коронавируса в Великобритании (неофициальное название — N501Y или VOC 202012/01) в декабре 2020 года. Данный штамм отличается чрезвычайной заразностью — он быстрее размножается и распространяется, легко передаваясь от человека к человеку. Установлено, что он по разным данным на 56—70% заразнее ныне существующего.

Новый штамм молниеносно распространился по Великобритании и такую же мутацию вируса обнаружили в Нидерландах, Австралии, Дании, Италии. «Британская» мутация вируса наиболее заразна для молодых лиц — это дети и подростки до 19 лет. Уже 23 декабря 2020 года власти Великобритании сообщили о том, что обнаружен еще один штамм коронавируса, завезенный из ЮАР. Предполагается, что новые мутации вируса будут более заразными, но будут представлять меньшую опасность для здоровья и жизни людей. В течение новогодних праздников «британский» штамм «перекочевал» и в Россию.

Мутировавшие варианты вируса без сомнения вызовут вторую волну заболеваемости коронавирусом в мире уже в ближайшее время или осенью 2021 года, однако она будет мягче и слабее нынешней. Как считают многие исследователи, повышенная трансмиссивность нового «британского» штамма SARS-CoV-2, имеющего 23 вида разных мутаций может привести к существенному росту заболеваемости, в связи с чем в 2021 году количество госпитализаций и смертей от COVID-19 будет выше, чем в 2020. Однако убедительных данных того, что этот штамм вызывает более тяжело протекающие заболевания, чем ранее существовавшие варианты нет, поскольку доказательств того, что мутации оказывают серьезное влияние на структуру вируса не найдено.

Поскольку известные на сегодняшний день мутации на строении возбудителя не отражаются, то по мнению ученых зарегистрированные вакцины для профилактики COVID-19 будут эффективны и вакцинный иммунитет не пострадает. Это касается как российской вакцины Гам-КОВИД-Вак, так и вакцины производства BioNTech/Pfizer, которая сохраняет эффективность по отношению к ключевой мутации N501Y у новых вариантов коронавируса, получивших широкое распространение в Великобритании и Южной Африке. Более того, по словам Угур Шахин (главы BioNTech Ugur Sahin), даже в случаях, если возникнет необходимость разработки нового препарата против мутировавшего вируса, технически это можно сделать ориентировочно за шесть-восемь недель.

Безопасность вакцин и риски вакцинации

Есть ли вакцина от коронавируса полностью безопасная для человека и если нет, то когда появится? Практически любая действующая вакцина от коронавируса имеет приемлемый профиль безопасности и в целом, по мнению ВОЗ сертифицированные вакцины являются безопасными. В противном случае они к использованию бы не были допущены. Тем не менее, существует множество публикаций, в которых указывается что от вакцины от коронавируса умерло уже несколько человек, то есть люди умирают в процессе вакцинации. Однако эти данные не совсем корректны.

Действительно в ходе клинических испытаний вакцин-претендентов от коронавируса зарегистрировано несколько случаев смерти среди нескольких десятков тысяч добровольцев, однако, тщательно проводимое изучение таких случаев показало, что все случаи смерти происходили по независящим от прививок причинам. Основными причинами летальных исходов, которые нельзя никак связать с вакциной были: инфаркт миокарда, инсульт, автомобильные аварии, обострение хронических заболеваний и др. причины, независимые от вакцинации. То есть, непосредственно умерших от вакцины от коронавируса среди лиц, проходящих испытание препаратов нет. Также нужно учитывать, что люди умирают как в группе принимающих вакцину, так среди лиц, принимающих плацебо. Поэтому не стоит, переживать, что при проведении массовой вакцинации возможен летальный исход.

В то же время, как показали исследования, применение вакцины от коронавируса не исключает развитие побочных реакций, которые в большинстве случаев протекают легко (невысокая температура, гриппоподобный синдром, общее недомогание, боли в мышцах, краснота/отек/болезненность в зоне укола), которые обычно проходят в течение 2-3 суток. Случаи тяжелых побочных эффектов (аллергический шок, обострение хронических заболеваний и др.) чрезвычайно редки. 

Стоит ли делать прививку, подвергая себя риску?

Многие люди во всем мире ждут, когда начнут проводить массовую вакцинацию и когда можно будет сделать прививку от коронавируса. Некоторая часть людей сомневаются поможет ли она и опасаются развития побочных эффектов от вакцины. Определенная часть мирового общества считает, что вакцина опаснее ковида и категорически не согласны прививаться. Такое расслоение общества обусловлено противоречивой информацией и дискуссиями в социальных сетях, в которых активно обсуждают преимущества и отличия вакцин, делятся данными анализов с титрами антител. Уровень доверия в целом со стороны общества в большинстве стран мира к процессу вакцинации остается низким. Ниже указаны наиболее частые причины отказа от проведения вакцинации.

В начале декабря 2020 года (с момента начала массовой вакцинации) перед россиянами также остро встал вопрос делать ли прививку? К сожалению, среди российских граждан доверие к вакцине также невысокое — 58% опрошенных лиц пока прививаться от COVID-19 не готовы даже бесплатно (по данным опроса «Левада-центра»). Определенная группа россиян готовы вакцинироваться лишь западными вакцинами компаний Moderna, Pfizer, AstraZeneca.

Какие прививки делают В Москве? В настоящее время в РФ лишь одна действующая вакцина от коронавируса. Привиться пока можно только одной вакциной – Гам-КОВИД-Вак (Спутник V). Какая-либо импортная вакцина в России в настоящее время не зарегистрирована и для вакцинации не используется. Кому будут делать вакцину? Массовая вакцинация проводится всем лицам, на принципе добровольности, а также людям старше 60 лет.

Решение делать или не делать прививку каждый гражданин должен принимать самостоятельно, исходя из состояния своего здоровья, взвесив пользу и возможный риск. В целом, вероятность заболеть коронавирусом существенно превышает риск развития побочных явлений при вакцинации.

Доступность вакцин

Несмотря на декларацию лидеров стран G20 «не жалеть усилий» для обеспечения справедливого распределения вакцин от COVID-19 в настоящее время большую часть зарегистрированных вакцин от коронавируса закупили богатые страны. Вакцинация населения безопасными и эффективными вакцинами сейчас проводится в 42 странах, при этом, из них высокий уровень доходов имеют 36 и средний доход —6 стран. То есть, государства с низким/средним уровнем дохода вакцину от коронавируса не получают. Богатые страны, в которых проживает всего 14 процентов населения мира, уже обеспечили своих граждан 53 процентами зарегистрированных вакцин. Практически все вакцины Pfizer/Moderna, несмотря на их относительную дороговизну купили западные страны. В то время как доступ для стран с низкими доходами из-за их цены и особых требований к их логистике будет затруднен.

В настоящее время заказы и предзаказы на зарегистрированные и проходящие процедуру регистрации вакцины от ведущих производителей продолжают нарастать и по данным Bloomberg по состоянию на 13.01.2021 года в разрезе стран составляют:

При этом, согласно прогнозам, девять из десяти человек, проживающих в наиболее бедных государствах в 2021 году сделать вакцину не смогут. По состоянию на 8.01 2021 года странами-лидерами процесса вакцинации являются:

• США – 7 млн 52 тыс. доз
• Китай – 4,5 млн доз
• Израиль почти – 1,6 млн доз
• Великобритания – 1 млн 489 млн доз
• Израиль —1млн 090 тысяч доз
• ОАЭ – 941,6 тыс. доз

Более того, как отметил глава ВОЗ, богатые страны вначале скупили большую часть произведенных вакцин, а теперь начинают заключать двухсторонние дополнительные сделки на их поставку, что означает, что население из группы высокого риска в наиболее маргинализированных и беднейших странах вакцину не получат. Такое распределение вакцин из-за высокой миграции населения может крайне негативно сказаться на эффективности глобального процесса вакцинации. И только вакцинация на справедливой основе позволит максимально эффективно стабилизировать ситуацию с пандемией.

По мнению ВОЗ эту проблему необходимо решить с помощью таких организаций как ACT Accelerator, которая объединяет государства и организации, участвующие в производстве и распределении вакцин и COVAX —глобальной инициативы в целях предоставления всем странам мира равноправного доступа к эффективным вакцинам в которой участвуют 172 страны. Необходимо осознать то, что в мире в ближайший год не будет достаточного количества вакцин для предотвращения пандемии.

Показания и противопоказания к проведению вакцинации

Согласно приказу Минздрава РФ от 16 декабря 2020 года вакцинация от коронавирусной инфекции стоит в календаре прививок. Кому можно проводить вакцинацию? Лицам, достигшим 18 лет, не имеющим тяжелых хронических заболеваний и острых инфекционных заболеваний на момент вакцинации. Обязательна ли вакцинация? Часто врачи сталкиваются с заявлением «не хочу делать прививку». В настоящий момент обязательная вакцинация не планируется, она добровольная и решение стоит ли делать прививку от ковид каждый принимает самостоятельно или с лечащим врачом, основываясь на состоянии здоровья. В Минздраве высказываются против вакцинации в порядке приказа — лучшим вариантом является предоставление информации, а человек уже решает сам ставить ли прививку.

Есть определенный контингент, которому вакцинация желательна, но и для них она не будет обязательной. Действительно, в середине октября появились сообщения в сети о том, что медработников в Москве заставляют делать прививку принудительно в то время, когда вакцина находилась на третьей фазе исследований и необходимо было тестирование на добровольцах. С помощью юристов, которые заявили о том, что участие в клинических исследованиях препарата является добровольным, права медиков, которым грозили увольнением, были защищены.

В первую очередь вакцинацию настоятельно рекомендуют проводить медикам и учителям. Нужна ли прививка этому контингенту? Нужна, это необходимо для их безопасности и безопасности лиц, с которыми они контактируют. К приоритету первого уровня также относятся больные хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом. Нужна ли прививка этому контингенту? По наблюдениям при диабете имеются высокий риск развития COVID-19 в тяжелой форме и со смертельным исходом. Специалисты считают, что диабетикам вакцина против коронавируса должна быть предоставлена в приоритетном порядке. Больные сахарным диабетом имеют более высокий риск (в 3-4 раза выше) госпитализации с COVID-19 и протекает он особенно тяжело. Вакцинация же может снизить заболеваемость и смертность больных с диабетом от COVID-19. К приоритетам второго и третьего уровня отнесены социальные работники, полицейские, работники торговли и общественного транспорта, работники гостиниц, банков и парикмахерских, студенты и призывники.

Начиная с 7 декабря 2020 г, в Москве и Подмосковье врачам делают прививки. Медицинские учреждения проводят запись на прививку среди своих сотрудников и передают их в прививочный кабинет поликлиники — вакцинация проводится только в государственной поликлинике, которая получает препарат. Перед вакцинацией все сдают кровь на антитела и ПЦР-мазки (на получение результатов уходит двое суток). Если ПЦР отрицательная и антител нет, формируют группу. Перед прививкой предстоит осмотр терапевта. После прививки выдается справка о прививке от коронавируса, которая может понадобиться для авиаперелетов, если будут изменены правила обслуживания авиапассажиров международных рейсов.

На сегодняшний день вакцина выдается медицинским учреждениям бесплатно для вакцинации лиц групп риска, о которых говорилось выше. По мере наращивания производства, вакцинация будет доступна всем желающим.

Делать ли вакцину от коронавируса маленьким детям? Вакцинация детям не рекомендуется, поскольку в настоящий момент нет исследований по безопасности вакцины для детского возраста. Кроме того, дети не входят в группу риска по данной инфекции, болеют редко и переносят ее легко и без осложнений.

Ограничения к вакцинации имеются при хронических заболеваниях, но в каждом конкретном случае вопрос решается врачом в соответствии с состоянием здоровья пациента и возможных рисков. Противопоказания на вакцину Спутник V не разрешают делать прививку пациентам с выраженными нарушениями функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы, заболеваниями ЦНС.

Список заболеваний, кому нельзя проводить вакцинацию, включает:

• хроническую болезнь почек с хронической почечной недостаточностью;
• гепатиты В, С, цирроз печени с печеночной недостаточностью;
• туберкулез, сифилис, ВИЧ;
• тяжелые аллергические реакции в прошлом.

Прививку нельзя делать лицам, перенесшим в течение текущего года инфаркт миокарда, эндокардит, миокардит или имеющим декомпенсированный сахарный диабет.

Противопоказания на прививку от ковид взрослым включают также тяжелые заболевания органов кроветворения. Прививка противопоказана лицам с острым нарушением мозгового кровообращения в течение текущего года.

Любое инфекционное заболевание — это противопоказание для вакцинации.

Вакцинацию на проводят беременным, кормящим и женщинам, планирующим беременность в течение трех ближайших месяцев.

Противопоказания на вакцину от коронавируса имеют лица, страдающие аутоиммунными заболеваниями (красная волчанка, псориатический артрит, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и другие). Почему нельзя проводить им вакцинацию? Стимуляция иммунной системы может вызвать обострение аутоиммунного заболевания, особенно это касается тяжелых аутоиммунных состояний, угрожающих жизни.

Также, прививку не стоит делать онкобольным. Это связано со стимуляцией иммунитета и возможной стимуляцией онкологического процесса. Проведение лучевой терапии в течение последнего полугодия является противопоказанием к вакцинации.

До какого возраста делают прививку?

С 26 декабря Минздрав РФ разрешил применение Гам-КОВИД-Вак для пожилых. Теперь лица от 60 лет, не имеющие тяжелых хронических заболеваний в стадии декомпенсации, по желанию могут пройти вакцинацию. После того, как вакцина была одобрена для этой возрастной категории, количество прививающихся значительно выросло. Разумеется, что прежде, чем делать прививку пожилым людям, они должны быть тщательно обследованы, поскольку многие лица старше 60 лет имеют хронические заболевания, что существенно ограничивает возможность проведения вакцинации пенсионерам. Окончательное решение о возможности вакцинации данной категории больных принимает врач после обследования и оценки возможных рисков.

Как отказаться от прививки от ковид?

Все состояния и заболевания, о которых говорилось выше, позволяют законно отказаться от вакцинации. Если у человека имеются противопоказания, ему оформляют медотвод от прививки ковид. Есть абсолютный медотвод — тяжелый первичный иммунодефицит и выраженная аллергическая реакция на введение первого компонента вакцины. Есть и временный отвод, связанный с острым респираторным заболеванием или обострением хронического. В этом случае человек может пройти вакцинацию через две-четыре недели, когда состояние его стабилизируется. Во всех остальных случаях отказ пациента от вакцинации не будет иметь оснований, однако он имеет на это право.

Что нельзя после прививки?

После прививки люди должны соблюдать самоизоляцию, поскольку эффективный иммунитет формируется у всех по-разному. Заместитель директора центра им. Гамалеи уточнил, что пик иммунного ответа приходится на 42 день от первой инъекции. Вторым важным условием после прививки является исключение аллергогенных продуктов (цитрусовые, шоколад, яйца, рыба) и посещения сауны или бани. Немаловажным является исключение алкоголя. Сколько нельзя принимать алкоголь? Достаточно воздержаться от него в течение трех дней после прививки.

Как связаны алкоголь и вакцина от коронавируса? Поскольку алкогольные напитки угнетают иммунную систему, поэтому иммунный ответ трудно и некачественно формируется — процедура вакцинации может стать бессмысленной. В связи с этим, появилась первичная информация о том, что весь период вакцинации (42 дня) нельзя употреблять алкоголь, поэтому многие отказывались от нее. Директор НИЦ им. Гамалеи, академик Александр Гинцбург сделал разъяснения и ответил на вопрос сколько нельзя пить? Нельзя принимать алкоголь после введения первого и второго компонента вакцины в течение трех дней. Это является обычной рекомендацией во время проведения любых прививок. Такие же ограничения в отношении алкоголя должны выполняться и перед прививкой — в течение трех дней не пить перед прививкой от ковид.

Можно ли делать прививку переболевшим ковидом?

Делать ли переболевшим прививку и нужна ли переболевшим ковид прививка? Вакцинация от коронавируса не рекомендована если переболел человек и у него определяются антитела IgG к вирусу SARS-CoV-2. Для этого проводится тест на наличие IgG в крови. Почему не делают прививку? Если есть антитела этого класса (показатель IgG более 10), то это свидетельствует о наличии сформированного защитного иммунитета, который сохраняется до полугода. Вакцина от коронавируса переболевшим показана только в том случае, если человек переболел не раньше, чем полгода назад и уровень IgG снизился.

Опасна ли вакцина и заразен ли после прививки человек?

Все вакцины, пошедшие регистрацию, опасности не представляют, а незначительные побочные симптомы быстро проходят. Человек, получивший прививку не является заразным для окружающих лиц.

Последствия и осложнения

Побочные эффекты вакцины от коронавируса развиваются у незначительного числа вакцинированных лиц. Побочные действия прививки могут включать:

• умеренную болезненность в месте инъекции, зуд, припухлость;
• последствия прививки могут проявляться также покраснением в месте введения;
• после вакцинации может кратковременно повышаться температура, возможны заложенность носа, першение в горле как при гриппе или респираторных заболеваниях и общие симптомы в виде ощущения слабости, разбитости, болей в суставах и ломоты в теле.

Все побочные явления развиваются в первые двое суток и имеют легкую или среднюю степень тяжести. Исчезают в течение 2-3 дней самостоятельно, иногда требуется прием жаропонижающих средств и антигистаминных препаратов при выраженной местной реакции. Более серьезные осложнения в виде выраженной аллергической реакции, тошноты, рвоты, увеличения лимфоузлов также встречаются. Могут наблюдаться изменения лабораторных показателей — повышение уровня печеночных трансаминаз, повышение СОЭ, лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов, появление эритроцитов в моче. Изменение лабораторных показателей не нуждается в дополнительном лечении.

Где можно сделать прививку от коронавируса

Вакцинация в России началась с медицинских работников в декабре 2020 года, массовая вакцинация планировалась на 2021 год. Уже 13 января поступило заявление Татьяны Голиковой о том, что все готово к переходу к широкой вакцинации населения, начиная с 18 января 2021 года. До конца января будет выпущено 2,1 млн доз вакцины, а в регионы будет дополнительно доставлено 600 тыс. доз, чтобы как можно больше желающих могли сделать прививку от COVID. В этой связи составляется соответствующий график массовой прививочной работы и будут организованы дополнительные пункты, в которых можно будет привиться.

Где сделать вакцину от коронавируса? Совершенно точно, что этим будут заниматься государственные поликлиники, которые будут получать бесплатную для россиян вакцину. Как получить вакцину от коронавируса? По заявлению вице-премьера Дмитрия Чернышенко записаться на прививку от COVID можно будет на Едином портале госуслуг, запись на котором откроется до конца января 2021 г. Там же будут указаны прикрепленные поликлиники и прививочные пункты, в которых можно будет пройти вакцинацию. Поставить вакцину от коронавируса можно после получения добровольного согласия пациента, при наличии паспорта, полиса ОМС, справки с места работы (для подтверждения контакта с большим количеством людей) и студенческого билета для студентов.

Прививка от ковид в Москве проводится в 100 пунктах. Записаться на прививку можно на сайтах mos.ru, emias.info, через мобильные приложения «Моя Москва», «ЕМИАС.ИНФО», «Госуслуги Москвы». Записаться нужно на первую вакцинацию, а на повторную идет автоматическая запись. За сутки до второй вакцинации человек получает СМС-сообщение, в котором указывается дата, время и поликлиника. Вакцина от коронавируса в Москве в первую очередь предоставляется лицам, находящимся в основной группе риска: старше 60 лет, лица с хроническими заболеваниями, работники, которые постоянно контактируют с большим количеством людей. В московской области записаться на прививку можно по номеру 122 или через портал госуслуг. Как сделать вакцину от коронавируса в Санкт Петербурге? В СПб комитет по здравоохранению дал разрешение на публикацию адресов пунктов, в которых проводится вакцинация. Они в свободном доступе в интернете, их 70 и это государственные поликлиники. Наибольшее количество пунктов открыто в Выборгском и Невском районах.

Можно ли платно сделать прививку? Московский департамент здравоохранения предложил включить частные клиники в прививочную работу. Учреждения должны самостоятельно перевозить вакцину со склада с соблюдением температурного режима, а данные о вакцинированных загружать в общую систему ЕМИАС. Врачи клиники также должны провести осмотр до и после вакцинации. Планируется, что частные медучреждения получают вакцину бесплатно, поэтому его стоимость не должна включаться в стоимость услуг. Платная услуга будет только за лабораторные исследования и прием врача перед вакцинацией.

Цена вакцины от коронавируса

В течение нескольких месяцев обсуждался вопрос платная ли вакцина и сколько стоит вакцина от коронавируса в России? Отвечая на вопрос сколько будет стоить вакцина Гам-КОВИД-Вак Министерство здравоохранения РФ уточнило, что отпускная цена Спутник V от производителя составляет 1942 руб. (за два компонента), но для россиян она будет бесплатной за счет государственных средств.

Также, дан ответ на вопрос, где купить вакцину от коронавируса в Москве? Ее нельзя будет купить в аптеках, поскольку она будет поставляться со склада только в прививочные пункты. Однако, людям должны быть доступны несколько вакцин для возможности выбора. Не исключено, что в случае регистрации в России будет закупаться и импортные вакцины, которые будут платными.

Как стать добровольцем для испытания вакцины от коронавируса

В связи с тем, что вакцины будут и дальше создаваться и совершенствоваться, будут необходимы лица, желающие принять участие в испытаниях. Прежде всего пройти испытание могут здоровые лица, достигшие 18 лет. Мы можем рассказать, как приходили испытания вакцины Гам-КОВИД-Вак, первая и вторая фазы клинических испытаний которой завершены 1 августа 2020 г. Как это будет происходить в дальнейшем при испытании других вакцин сказать трудно.

Для набора добровольцев размещается реклама в соцсетях (ВКонтакте, Facebook, Instagram) и на сайте CovidTrial. Желающие на этих ресурсах оставляют свои контакты. Часто задают вопрос о том, сколько добровольцев набирают в группу для испытаний. Трудно ответить на этот вопрос, поскольку каждый раз это происходит по-разному. На примере вакцины Гам-КОВИД-Вак для первых двух фаз испытаний в августе было отобрано 76 человек. По состоянию на 24 ноября уже было вакцинировано 22 000 добровольцев в 29 медицинских центрах. Как это будет происходить при испытаниях других вакцин — неизвестно. Сколько платят добровольцам? При первых испытаниях вакцины Гам-КОВИД-Вак каждый участник получил вознаграждение около 100000 рублей.

Как приходят испытания? Разработчик вакцины сам клинические испытания не проводит, а описывает необходимые условия исследований и создает протокол исследования с указанием как должно происходить исследование, в какие сроки, сколько потребуется добровольцев, сколько времени нужно за ними наблюдать. С протоколом знакомятся клинические центры — медицинские университеты, клиники, госпиталя и прочие медицинские организации. После этого разработчики заключают договор с клиникой, которая имеет возможность создать все условия для испытаний и согласна принять участие в исследовании.

Поиском добровольцев занимаются клинические центры (чаще всего у них уже есть база добровольцев, которые раньше принимали участие в тестировании препаратов). Испытания вакцины Гам-КОВИД-Вак проходили в Москве. Вакцина в форме лиофилизата (твердая форма) испытывалась на добровольцах в Сеченовском университете, а в жидкой форме — в Военном госпитале имени Н. Н. Бурденко. Добровольцы набирались из уже имеющейся базы участников исследований университета, а в госпитале им. Н. Н. Бурденко — из военнослужащих и гражданских лиц. Когда вакцина проходит третью фазу испытаний, то включаются пациенты с определенной патологией и старшего возраста. Но это возможно лишь тогда, когда профиль безопасности выяснен на здоровых добровольцах. В ходе третьей фазы клинического пострегистрационного исследования принимают участие до 40 000 добровольцев.

Отзывы о вакцине от коронавируса

По состоянию на середину января 2021 года вакцинация проводится преимущественно вакциной Гам-КОВИД-Вак (Спутник V). Если в начале декабря 2020 года вакцинацию прошли больше 100 тысяч человек, то к середине января 2021 количество вакцинированных уже составило 800 тысяч.

Также началась вакцинация ЭпиВакКороной от ГНЦ «Вектор». Ранее глава Роспотребнадзора Анна Попова сообщала, что этот препарат рекомендуется лицам старшего возраста и с хроническими заболеваниями. Это объясняется тем, что препарат синтетический и в нем нет живого белка и фрагментов вируса. Этот препарат подходит для людей с иммуносупрессивными заболеваниями и аллергиков.

Разумеется, что уже появились отзывы тех лиц, кому делали прививку, но форум, посвященный этой теме отсутствует. Наиболее часто отзывы привитых отражают побочные реакции после прививки. В большинстве случаев — это слабость, недомогание, повышение температуры (порой до 38,5 градусов), ломота в теле, тошнота и общая интоксикация. Однако отзывы людей о прививке от ковид не всегда отрицательные. Многие отмечают, что прививка переносилась легко, повышения температуры не отмечалось, было небольшое недомогание и слабость и умеренная болезненность в месте инъекции. Все нежелательные эффекты проходили на третий день. Некоторые отмечают реакцию на вторую дозу, которая перенеслась тяжелее — сильный озноб в течение суток при невысокой температуре.

Мнение врачей о вакцине различается. Некоторых из них удивляет то, что Гам-КОВИД-Вак уже применяется, тогда как результаты третьей фазы испытаний отсутствуют. Многие говорят, что лично они бы не прививались препаратом, не прошедшим третью фазу испытаний. Для специалистов важно, чтобы любой препарат стал применяться после того, как полностью завершится испытание. В первой фазе этот препарат тестировался на небольшом количестве добровольцев и в ускоренном темпе. Ускоренный режим недопустим в подобных случаях. Пока препарат не опробуют на большом количестве добровольцев, невозможно определить, вызывает ли она серьезные осложнения или ухудшает течение имеющихся хронических заболеваний. Это особенно важно для людей старшего возраста. В то же время они не считают, что у вакцины нет шансов на успех и достойно завершить третью фазу испытаний, которая проводится в Объединенных Арабских Эмиратах. Это демонстрирует то, что испытания будут проводиться по правилам ВОЗ и вакцина будет иметь такой же признанный уровень, как и другие подобные препараты.

Список источников

• Hodgson, S. et al. What defines an efficacious COVID-19 vaccine? A review of the challenges assessing the clinical efficacy of vaccines against SARS-CoV02. 2020. Avaliable at: doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30773-8 [Last accessed: Nov 16 2020]
• Jeyanathan, M., et al. Immunological considerations for COVID-19 vaccine strategies. Nat Rev Immunol 20, 615–632 (2020). https://doi.org/10.1038/s41577-020-00434-6
• British society of Immunology. Immune responses to viruses. https://www.immunology.org/public- information/bitesized-immunology/pathogens-and-disease/immune-responses-viruses. [Last accessed: Nov 16 2020]
• Гонка престижа за мировое первенство в производстве вакцин против COVID-19 вошла в заключительную фазу. Электронный ресурс: https://www.apteka.ua/article/561898

Комментарии