Недостаточность лютеиновой фазы и ранняя овуляция

Общие сведения

Нарушения менструального цикла относятся к распространенным гинекологическим отклонениям. Любые нарушения цикла свидетельствуют о нарушениях половой системы или эндокринной. К таким сбоям относится недостаточность лютеиновой фазы — самая распространенная функциональная патология яичника. Это состояние сопутствует почти всем гинекологическим заболеваниям — невынашиванию беременности, бесплодию, дисменорее, маточным кровотечениям, миоме, гиперпролактинемии, эндометриозу, поликистозным яичникам.

Менструальный цикл включает три фазы, при которых происходят изменения в эндометрии и яичниках. Одна из фаз называется лютеиновая. Лютеиновая фаза, что это и чем грозит недостаточность лютеиновой фазы? Кратко напомним основные фазы менструального цикла.

• Фолликулярная. Начинается с первого дня менструации продолжается 14 дней до овуляции. В этой фазе отмечается влияние эстрогенов яичника. В гипофизе увеличивается выработка фолликулостимулирующего гормона, а в фолликуле яичника — эстрадиола. Базальная температура в эту фазу не более 37.
• Овуляторная. Фаза овуляции составляет ориентировочно три дня. В этот период значительно повышается уровень лютеинизирующего гормона, который стимулирует разрыв фолликула и выброс созревшей яйцеклетки. Каждый месяц созревает одна-две яйцеклетки, которая выходит в брюшную полость и через фаллопиевы трубы опускается в матку. В этот период возможно оплодотворение. На месте фолликула в яичнике образуется лютеиновое (желтое) тело.
• Лютеиновая. За овуляцией следует лютеиновая фаза и длится она 13-14 дней до следующей менструации. Образовавшееся желтое тело выделяет гормоны — прогестерон, андрогены и эстрадиол. Именно прогестерон подготавливает слизистую матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, стимулируя ее разрастание. Если беременность не наступила, желтое тело постепенно атрофируется, снижается количество прогестерона, а это вызывает отторжение эндометрия — начинается новый цикл.

Что значит недостаточность лютеиновой фазы? Это значит, что уровень прогестерона низкий и слизистая матки не подготовлена или плохо подготовлена к имплантации плодного яйца, а это становится причиной эндокринного бесплодия или выкидышей в I триместре. Недостаточность желтого тела — это следствие нарушений фолликулогенеза, поэтому при лечении придается значение и восстановлению этой фазы цикла.
Проблеме бесплодия в последнее время уделяется особое внимание, что связанно с ухудшением здоровья женщин, повышением риска потерь беременности и неудачами после экстракорпорального оплодотворения.

Патогенез

Для физиологического развития беременности требуется достаточный уровень прогестерона в течение всего I триместра, который сначала продуцируется желтым телом, а потом сформировавшейся плацентой. Недостаточность лютеиновой фазы — это следствие многих факторов.

Основная причина — нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Большое значение имеет гиперандрогения (повышенный уровень андрогенов) и нарушение функции щитовидной железы.
При снижении уровня прогестерона увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, которые вызывают прерывание беременности. Прогестерон защищает плодное яйцо от материнских иммунологических факторов, которые неблагоприятно влияют на плодное яйцо. Яйцеклетка, высвободившаяся из фолликула, по маточным трубам двигается в полость матки. В этот момент может произойти оплодотворение и начаться развитие плодного яйца. Лопнувший фолликул преобразуется в лютеиновое, или желтое тело, которое производит прогестерон.

Биологическое значение желтого тела заключается в выработке пептидов и гормонов, необходимых для продолжения беременности.

Существует два вида желтых клеток: малые и большие. Именно большие активнее вырабатывают гормоны — основное количество прогестерона синтезируется в них. Прогестерон в количестве 25 мг в сутки периодически выбрасывается в кровь. У женщин с невынашиванием отмечается неполноценная II фаза цикла, поэтому в связи недостаточной продукцией прогестерона нарушается трансформация эндометрия. В нем не развиваются/плохо развиваются железы, сосудов, в малом количестве накапливается гликоген и прочие вещества, важные для развития плодного яйца.

Плохой подъем прогестерона после овуляции влечет функциональные расстройства маточных труб. В итоге создаются неблагоприятные условия для того, чтобы развивался трофобласт для питания зародыша и в I триместре беременность прерывается. Функция желтого тела должна поддерживаться до 7-8-й недели, а после этого начинается продукция гормонов в плаценте, что компенсирует постепенно угасающую функцию желтого тела. Дополнительное назначение прогестерона сохраняет беременность. Не менее значимым для имплантации плодного яйца является достаточная продукция хорионического гонадотропина.

Классификация

Термин «недостаточность лютеиновой фазы» обозначает многие состояния, при которых снижена функция желтого тела и уровень прогестерона не достаточен для функции эндометрия в отношении имплантации плодного яйца и развития эмбриона. Мы выяснили, что такое лютеиновая фаза менструационного цикла. В какой день цикла она начинается и как рассчитать ее при цикле 28 дней? Началом цикла считают первый день менструации. Менструальная фаза (кровотечение) длится 4-5 дней. Фолликулярная фаза длится с 6 по 13 день. За это время слизистая матки восстанавливается, а с 14 по 15 день происходит овуляция.

Но она может произойти раньше, например на 12 день от начала цикла (ранняя овуляция). Ранняя овуляция может быть при коротком и при длинном цикле. Определить овуляцию можно по календарю и по повышению базальной температуры. Для этого нужно ежедневно ее измерять в прямой кишке, в одно время, сразу после сна, не вставая. За два дня до овуляции и в дни овуляции температура повышается с 36,7 до 37-37,3. Можно воспользоваться тестами на овуляцию — в моче определяют пик лютеинизирующего гормона. При положительном тесте овуляция произойдет в ближайшие 1-2 дня.

Как связаны ранняя овуляция и беременность? Безусловно, если происходит овуляция, то зачатие возможно, но вероятность будет меньше и связано это с тем, что эндометрий может быть не подготовлен к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Также преждевременная овуляция является проблемой, касающейся установления благоприятных сроков зачатия, что важно для женщины, которая планирует беременность. Женщина может ошибиться в подсчете сроков овуляции. Она пытается забеременеть в те дни, когда овуляция прошла, поскольку фолликул раньше созрел. Преждевременная овуляция также опасна в плане нежелательной беременности.

После овуляции вместо фолликула образуется желтое тело — это лютеиновая фаза, которая начинается с 15-го дня, длится 13-14 дней и заканчивается на 28 день, что дает начало новой менструации. При подозрении на недостаточность лютеиновой фазы важно определить ее продолжительность. Для этого тоже измеряется базальная температура. Она повышается в середине цикла через 1-2 дня после пикового выброса лютеинизирующего гормона при овуляции и сохраняется в этих пределах всю лютеиновую фазы — то есть 13-14 дней и приходит в норму.

Если базальная температура остается повышенной меньше 11 дней, а следующая менструация начинается раньше, это говорит о короткой лютеиновой фазе. Изначально короткая фаза считалась сроком менее 8 дней от пика повышения лютеинизирующего гормона. Зигзагообразное повышение температуры в прямой кишке тоже свидетельствует о нарушении функции желтого тела. Измерение температуры нужно проводить три-четыре цикла.

Укороченное повышение базальной температуры отмечается у 30-80% женщин с бесплодием и подтвержденной недостаточностью лютеиновой фазы. При недостаточности лютеиновой фазы через 7 дней после овуляции снижается уровень прогестерона.

Причины

Недостаточность лютеиновой фазы — мультифакторное состояние, поэтому причины его множественные, а иногда и сочетание их:

• Нарушение центральных механизмов, которые регулируют менструальный цикл, в частности фолликулогенез. Неправильная выработка гонадотропных гормонов заключается в повышенной секреции лютеинизирующего гормона и сниженной секреции фолликулостимулирующего в I фазу цикла. Снижение продукции эстрогенов влечет недостаточную продукцию прогестерона и отсутствие необходимой трансформации эндометрия. Это может быть повышение уровня пролактина, который влияет на гипоталамо-гипофизарную систему и тормозит выработку фолликулостимулирующего лютеинизирующего гормонов.
• Гиперандрогения яичникового и надпочечникового и происхождения, поликистоз яичников.
• Эндокринные причины (заболевания щитовидной железы и гиперинсулинемия). При гипотиреозе у молодых женщин в 45-80% нарушается менструальная функция и у большинства выявляют недостаточность лютеиновой фазы вплоть до отсутствия овуляции. Наиболее распространенной является гиперандрогения.
• Изменение рецепторного аппарата эндометрия. Это отмечается при хроническом эндометрите, эндометриозе, пороках развития матки и генитальном инфантилизме. Этот фактор может быть при спайках в полости матки после абортов и выкидышей, а также при хронических воспалительных процессах.
• Анорексия.
• Голодание.
• Физические перегрузки.
• Стресс.
• Ожирение.
• Трансплантация почки.

Как физиологическое явление наблюдается в первых циклах после аборта, родов и отмены контрацептивов, а также в пременопаузе, что связано со старением яичников и снижением овариального резерва.

Как мы выяснили, ранняя овуляция в какой-то мере тоже может быть препятствием к зачатию. Поэтому важно выявить причины ранней овуляции и устранить их.

• Стрессы;
• злоупотребление алкоголем;
• резкое снижение веса;
• нерегулярный менструальный цикл;
• гормональные изменения (повышенная выработка гонадотропинов, увеличение уровня эстрогенов и лютеинизирующего гормона);
• недлительная фолликулярная фаза и короткий менструальный цикл;
• гинекологические заболевания;
• отмена контрацептивов (в нескольких циклах отмечается ранняя овуляция);
• воздействие лекарственных средств;
• нарушение функции надпочечников;
• перенесенный недавно аборт;
• рождение ребенка (первые циклы после родов).

Симптомы недостаточности лютеиновой фазы

Основные симптомы, на основании которых можно заподозрить это состояние:

• нарушения менструального цикла (укорачивается вторая фаза);
• привычное невынашивание;
• небольшая разница базальной температуры в I и II фазе;
• болезненные менструации;
• мажущие выделения в межменструальный период;
• бесплодие.

Прислушиваясь к изменениям организма, женщина, следящая за своим циклом, может определить время овуляции и признаки ранней овуляции (они не отличаются, но появляются раньше):

• вязкие выделения из влагалища;
• тянущие боли в низу живота или в области яичников;
• перепады настроения;
• усталость, головные боли;
• чувствительность молочных желез;
• сексуальное влечение.

Анализы и диагностика

Диагноз недостаточность лютеиновой фазы ставится на основании:

• Определение базальной температуры (в последнее время считается не очень достоверным критерием).
• Укорочение фазы цикла с повышенной базальной температурой до 8-4 дней, при этом разница между температурой в первую и вторую фазы меньше 0,4.
• Содержание в крови прогестерона меньше 15 нмоль/л при условии определения его на 4-й день повышенной температуры.
• Неполноценная фаза секреции эндометрия (делают биопсию эндометрия за 3 дня до менструации).
• Определение уровня лютеинизирующего гормона в моче с помощью тест системы. Тест для определения овуляции нужно начинать проводить за несколько дней до предполагаемого времени ее наступления — при 28-дневном цикле его проводят на 11-12-й день. Не нужно использовать утреннюю мочу и лучше проверять тест 2 раза в день, при этом не опорожнять мочевой пузырь в течение 4 часов. В собранную мочу помещают тест-полоску на 10 секунд, вынимают ее и оценивают результат через 8-10 минут. Тесты проводят каждый день до получения положительного результата — две линии должны быть хорошо видны. Если тест положительный, овуляция наступит через 1-2 суток. Если вторая линия плохо видна, овуляция пока не предвидится.

Лабораторная диагностика — основной метод выявления гормональных нарушений, поэтому определяется уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, играющих важную роль в женском организме. В лютеиновую фазу сдаются пролактин, лютеинизирующий гормон, андрогены и прогестерон на 20-22 день цикла, в фолликулярную — фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол. Норма прогестерона зависит от фаз цикла. В фолликулярную фазу прогестерон вырабатывается в мизерных количествах (всего 0,3-2,2 нмоль/л).

Потом секреция его растет и в овуляторную фазу уровень увеличивается 0,5-9,4 нмоль/л и максимум определяется в середине лютеиновой фазы — может достигать 7,0-56,6 нмоль/л. Желтое тело осуществляет свою функцию 14 дней, и, если беременность не наступает, оно регрессирует, уровень прогестерона значительно снижается и начинается менструальное кровотечение. Пик уровня прогестерона отмечается после овуляции на 6-8-й день, поэтому важно точно определить день овуляции.

При продолжительности цикла больше 28 дней, овуляция будет позже, в середине цикла. Поэтому пик прогестерона сместится и будет наблюдаться на 22 день. Однократное определение прогестерона не является надежным для оценки функции желтого тела. Это связано с тем, что продукция прогестерона происходит пульсами. Даже в лютеиновую фазу в течение одного дня уровень прогестерона варьирует. Считается, что состояние эндометрия больше зависит от продолжительности влияния прогестерона, чем одноразовая его концентрация. Для постановки диагноза важно определять прогестерон 3-4 раза за цикл и такое обследование нужно проводить три-четыре менструальных цикла подряд.

Повышен прогестерон, если:

• наступила беременность;
• отмечается гиперплазия надпочечников;
• развивается она патологически;
• пузырный занос;
• развилась хорионкарцинома;
• есть опухоль яичников (доброкачественная или злокачественная).

Также стоит указать причины низкого прогестерона:

• дисфункция яичников;
• гормональная недостаточность желтого тела;
• нарушение функции щитовидной железы или надпочечников;
• стресс;
• ожирение;
• чрезмерные физические нагрузки.

Для более точной диагностики этого состояния важно определение:

• соотношения прогестерона в первую и во вторую фазу;
• реологических свойств слизи цервикального канала;
• динамики синдрома «зрачка»;
• разницы базальной температуры в разные фазы цикла;
• гистологическое исследование эндометрия на 22-24-й день.

Кроме лабораторных исследований женщине назначается:

• УЗИ малого таза является не менее важным обследованием. При бесплодии исследование проводят в — динамике 5-6 день цикла и в 20-25 день. Это позволяет проследить развитие фолликула и толщину эндометрия. При полноценной лютеиновой фазе желтое тело на 22–24 день имеет размеры 2,12 см, а эндометрий — 1,4 см Ультразвуковое исследование дает сведения о яичниках (киста, поликистоз), патологии эндометрия (гиперплазия, хронический эндометрит) и миометрия (миома матки).
• Назначается гистеросальпингография. Она проводится на 18-20 день и исключает пороки развития матки.
• Биопсия эндометрия. Эта манипуляция производится в поздней лютеиновой фазе — в это время эндометрий наиболее хорошо отражает функцию желтого тела.

Лечение недостаточности лютеиновой фазы

Лечение направленно на устранение причины, при этом должно быть комплексным и восстанавливать функции организма. В связи с этим лечение включает:

• Заместительную терапию прогестероном (Дидрогестерон — синтетический прогестаген, препараты Дюфастон, Утрожестан).
• Введение хорионического гонадотропина в лютеиновую фазу.
• Стимуляцию овуляции кломифеном и фолликулостимулирующим гормоном.
• Общеукрепляющую терапию, поскольку гиповитаминозы и недостаток микроэлементов (селена, йода, магния кальция, витаминов В, А, С, Е) влияет на репродуктивную функцию. Помимо этого, назначается фолиевая и глутаминовая кислоты. Витамины группы В, Е, фолиевая кислота участвуют в обмене эстрогенов, оказывают гонадотропное действие и способствуют формированию и нормальному функционированию рецепторов эстрогена и прогестерона в органах-мишенях.

Лечение начинают с регуляции I фазы (фолликулярной), которая имеет большое значение в росте эндометрия и созревании яйцеклетки. При недостаточности I-й и II-й фазы часто применяют комбинированные контрацептивы с заместительной целью. Для стимуляции овуляции применяется хорионический гонадотропин, кломифен и фолликулостимулирующий гормон. Лечение проводится под контролем гормонов и фолликулометрии при УЗ-контроле.

Так как недостаток прогестерона снижает возможность имплантации, осуществляют поддержку лютеиновой фазы. Во II фазу цикла назначаются препараты прогестерона — это могут препараты для внутримышечного введения, приема внутрь или вагинальные свечи. Параллельно назначается хорионический гонадотропин (он усиливает выработку прогестерона) или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (стимулируют выработку рилизинг-гормона, который влияет на фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны). Агонисты ГнРГ поддерживают лютеиновую фазу, восстанавливая лютеинизирующий гормон. Введение ХГЧ или прогестерона в лютеиновую фазы способствуют пролонгации беременности. Добавление к прогестерону ГнРГ улучшает исходы.

Наряду с прогестероном при повышенном уровне пролактина или андрогенов длительно назначаются препараты, снижающие их уровень — такое лечение восстанавливает способность женщины к зачатию.

Поддержка лютеиновой фазы необходима в циклах ЭКО. В этом случае прогестерон назначается внутримышечно или вагинально, доза которого постепенно уменьшается до 12-14 недель. Необходимость в поддержке появляется у женщин с эндометриозом, миомой и после стимуляции овуляции.

Утрожестан (синонимы Прожестан, Прометриум) является микронизированным прогестероном. Препарат выпускается в капсулах для приема внутрь и вагинального применения. По химическому строению аналогичен естественному прогестерону, который продуцируется яичниками. Микронизированная форма наиболее эффективна, поскольку хорошо всасывается. Для регуляции функции яичников при недостаточности лютеиновой фазы лучше принимать препарат внутрь, а беременным предпочтительно вагинальное применение. При таком пути введения максимальная концентрация наблюдается через 2-6 часов. При введении 200 мг концентрация прогестерона 9,7 нг/мл сохраняется в течение суток. При дозе более 200 мг, уровень прогестерона в крови такой как в I триместре. При нарушении функции рецепторов эндометрия применяются противовоспалительные препараты (Мовалис, Мелоксикам, Индометацин, Диклофенак), при инфекции — антибиотики, а также иммуномодуляторы, витамины и адаптогены.

По показаниям для восстановления эндометрия и улучшения функции яичников может применяться физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение, акупунктура. Достаточно широко применяется грязелечение — использование торфяно-иловых грязей способствует повышению прогестерона в I и II фазах цикла. Большое значение имеет нормализация психоэмоционального состояния женщины.

Доктора

специализация: Гинеколог / Гинеколог-эндокринолог

Ломова Елена Сергеевна

1 отзывЗаписаться

Харькова Мария Анатольевна

3 отзываЗаписаться

Помазан Валентина Петровна

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Утрожестан

Ипрожин

Гонадотропин хорионический

Прегнил

Хорагон

Мовалис

Ксефокам

Мелоксикам

Индометацин

Диклофенак

• Препараты прогестерона: раствор Прогестерона масляный, Утрожестан, Ипрожин, Прожестан, Прометриум.
• Гонадотропные гормоны: Альтерпур, Гонадотропин хорионический, Луверис, Прегнил, Профази, Хорагон.
• Нестероидные противовоспалительные средства: Мовалис, Ксефокам, Мелоксикам, Индометацин, Диклофенак.

Диета

Диета 15 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 2 недели
• Сроки: постоянно
• Стоимость продуктов: 1600-1800 рублей в неделю

Питание женщин должно быть полноценным в отношении содержания витаминов и минералов и сбалансированным по основным нутриентам. Полноценной является Диета 15 стола, которую можно дополнительно обогатить овощами, свежими соками и фруктами.

Профилактика

• Полноценное питание, обогащенное витаминами и минералами (при необходимости прием витаминных комплексов);
• достаточный и полноценный сон (8 часов в сутки) и отдых;
• умеренная физическая активность;
• прогулки на свежем воздухе;
• отказ от курения;
• недопущение стрессовых ситуаций;
• укрепление иммунитета;
• применение методик аутотренинга, помогающих бороться со стрессами;
• своевременное обследование и лечение воспалительных заболеваний матки и яичников.

Последствия и осложнения

• Неполноценная трансформация эндометрия.
• Нарушения имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
• Спонтанные выкидыши.
• Бесплодие.
• Развитие мастопатии.

Прогноз

При своевременном правильном лечении прогноз благоприятный — детородная функция восстанавливается. Беременность наступает при выявлении и устранении факторов риска и применении гормональной терапии. Она отмечается у 76% женщин или при поддержке во второй фазе желтого тела или после стимуляции овуляции с 5 по 7-ой дни цикла. При этом значительно улучшается ее прогноз. При наступлении беременности важно постоянное наблюдение с раннего срока, а при незначительных признаках угрозы показана госпитализация. В родах у таких женщин может развиться слабость родовой деятельности.

Список источников

• Дубоссарская, З. М. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности/З. М. Дубоссарская // Здоровье женщины: Всеукраинский научно-практический журнал. - 2009. - N 8. - с. 20-22.
• Ho C. H. Лютеиновая поддержка для циклов ЭКО/ICSI интравагинальным прогестероном / Здоровье женщины. - 2010. - N 3. - с. 58.
• Егорова Я. А., Рыбалка А.Н. Лечение недостаточности лютеиновой фазы как этап прегравидарной подготовки/Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины, 2012, том 2, № 3-4, с. 13-16.
• Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Серова О. Ф. Лечение недостаточности лютеиновой фазы у женщин с невынашиванием беременности: пособие для врачей. М., 2005. 24 с.
• Дубчак А. Е., Милевский А. В., Довгань Е. Н. Неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин // Здоровье женщины. 2013. № 2. с. 51–55.

Комментарии