Обсессивно-компульсивное расстройство

Общие сведения

Психопатологический синдром ОКР (обcессивно-компульсивное расстройство) относится к неврозам навязчивых состояний и является пограничным расстройством психики, которое при адекватном лечении носит обратимый характер. Название синдрома происходит от слов: obsessio (одержимость идеей) и compulsio (принуждение).

В его основе — синдром навязчивости — обсессия. Википедия определяет его как периодически возникающие навязчивые состояния, проявляющиеся в форме различных чувств, мыслей, представлений или страхов, возникающих самопроизвольно от которых трудно избавиться самостоятельно, так же, как и управлять ими/контролировать их. Навязчивые мысли порождают тревожность, страх и заполняют все существо человека. Это обусловлено тем, что какой-то предмет/мысль/чувство становится для человека чрезвычайно ценным и важным, а окружающая его среда — слишком опасной. При этом, пациент, осознает их болезненность и критически к ним относится.

Второй составляющей ОКР являются компульсии, определяемые как навязчивые действия (поведение). Такие действия/ритуалы направлены на предотвращение наступления различных негативных событий, которые, по мнению пациента, может нанести ему/другому лицу вред. По мнению пациентов, такие действия являются целесообразными, то есть, они также носят навязчивый характер и являются, критически осознаваемыми ритуалами. При этом, при волевом подавлении компульсивных действий возрастает тревожность. Таким образом, обсессии связаны с усилением ощущения субъективного дискомфорта и выраженности тревоги, а компульсии — снижают уровень их выраженности. Однако ритуалы купируют навязчивые мысли временно, поэтому пациент вынужден их часто (постоянно) повторять. Компульсия может быть как физической (множественные проверки, заперта ли дверь), так и ментальной (произнесение специальной фразы в уме/молитвы для нейтрализации негативных последствий).

Как правило, у человека, страдающего навязчивостями, постепенно развивается тягостный неприятный аффект, обусловленный как самим фактом появления чуждого ему непреодолимо повторяющегося психического акта, так и, зачастую, самим содержанием навязчивого феномена.

Как следует из рисунка приступ ОКР, включает 2 компонента: обсессия и компульсия. То есть, существует определенная цикличность развития патологии: возникновение навязчивых мыслей приводит к наполнению ее негативным значением и возникновению чувства страха, вызывающего определенные защитные действия. После реализации защитных движений следует период успокоения, а затем, по прошествии времени, цикл запускается заново.

Для облегчения восприятии синдрома ОКР, приведем несколько примеров, наиболее часто встречающихся в практике:

• Страх инфицирования возбудителями болезни — мытье тела, рук, стирка, частая перепроверка.
• Сомнения в правильности выполненного действия — одно/многократный повтор действия.
• Страх за кого-то/себя/свои действия — фразы по нейтрализации негативных последствий, молитвы.
• Боязнь выбросить что-либо, поскольку это в дальнейшем может понадобиться — собирательство/накопительство.
• Навязчивые мысли в отношении порядка расположения вещей/их «симметрии» — постоянное перекладывание предметов с целью достижения порядка/симметрии.
• Навязчивый счет — складывание цифр, определенный количественный повтор номеров.

Навязчивости вызывают у страдающего ими человека неприятный, тягостный аффект, связанный как с самим фактом существования чуждого и непреодолимо повторяющегося психического акта, так и, нередко, содержанием навязчивого феномена. Однако, следует понимать, что о неврозе навязчивых состояний следует говорить лишь тогда, когда характерная симптоматика повторяется на протяжении длительного периода времени, а также вызывают значительную тревогу, дискомфорт и причиняет страдания. То есть, это хроническое расстройство психики и поведения. Симптомы ОКР часто встречаются и у здоровых людей (субклиническая форма), однако, они, как правило, ситуативны и транзиторны, поддаются контролю индивидуума. Симптомы приобретают клиническую значимость в случаях, когда:

• длительность симптомов постепенно пролонгируется;
• отмечается тяжелая степень их выраженности;
• развиваются в условиях отсутствия стрессоформирующих факторов;
• страдает качество жизни (нарушается физическое состояние, профессиональная/социальная дезадаптация).

Эпидемиология

Обсессивно-компульсивное расстройство личности, по данным различных авторов, встречается в общей популяции людей у 2-3%. При этом, заболевание в 30-50% начинается в детском/юношеском возрасте. Достоверных гендерных различий нет, также, как и статистически достоверных данных о зависимости между заболеванием и социальным/материальным статусом человека. Однако, эти статистические данные весьма неточные, поскольку не включают субклинические расстройства, с учетом которых удельный вес больных с ОКР может быть значительно выше.

Некоторые авторы, считают, что существует определенная закономерность между уровнем образования/интеллектом и ОКЗ: невроз навязчивых состояний встречается значительно чаще у лиц, имеющих высшее образование и занимающихся интеллектуальной деятельностью. Распространенность тех или иных видов ОКР существенно варьирует. Об их соотношении представление дает приведенный ниже графический рисунок.

Основной группой риска развития ОКР являются люди выраженного мыслительного типа с тревожно-мнительными, боязливыми и чрезмерно-совестливыми чертами характера.

Патогенез

Единого мнения о развитии заболевания на сегодняшний день среди специалистов не существует. Наиболее признанной и распространенной является нейротрансмиттерная теория. В основе этой теории наличие связи ОКР с нарушениями процессов взаимодействия между базальными ганглиями и конкретными областями коры головного мозга. Данные, полученные с помощью техники ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии) свидетельствуют, что в патологический процесс вовлекаются структуры, контролируемые серотонинергической системой: лимбические структуры, извилины лобных долей мозга и хвостатого ядра, то есть, участков головного мозга, богатых серотонинергическими нейронами. Существуют достоверные данные, указывающие на ведущую роль процессов обмена серотонина и нарушения в фронтально-базально-ганглио-таламо-кортикальном круге.

По мнению авторов этой теории вследствие снижения выброса серотонина резко снижается способность воздействовать на дофаминергические нейропередачи, способствующее разбалансировке функций систем и развитию дисбаланса, что приводит к доминированию дофаминовой активности в базальных ганглиях.

Именно этот механизм объясняет развитие стереотипного поведения и некоторых моторных нарушений. Эфферентные серотонинергические пути идут из базальных ганглиев в корковые структуры (кору лобной доли), поражением которой и обуславливаются различного рода навязчивости. Авторы предполагают, что недостаточный уровень серотонина при ОКР, обусловленный усиленным обратным захватом нейронами, препятствует процессу передаче импульса следующему нейрону.

Классификация

В основу классификации обсессивно-компульсивного синдрома положены различные признаки, основными из которых являются частота и продолжительность приступов, преобладание тех или иных клинических признаков, характер навязчивостей.

В зависимости от частоты/продолжительности приступов выделяют:

• Обессивно-компульсивный синдром с однократным приступом болезни (продолжительностью от 2-3 недель до нескольких лет).
• Рецидивирующий вариант ОКР, с наличием периодов полной рецессии.
• Непрерывно текущий ОКР, с периодами отягощенной симптоматики.

По клинической симптоматике различают ОКР:

• с преобладанием навязчивых мыслей (обсессий);
• с преобладанием действий и движений (компульсий);
• смешанная клиника.

По основному характеру/типу навязчивостей:

• Эмоциональные патологические страхи, переходящие в фобии.
• Навязчивые интеллектуальные (мысли, фантазии) представления, тревожные воспоминания.
• Моторные.

Причины развития и факторы, способствующие заболеванию

Однозначно трактуемой причины формирования ОКЗ на сегодня не существует. Речь идет лишь о различных гипотезах, которые частично обоснованы, но в то же время не объясняют всю совокупность проявлений заболевания. Их достаточно много, поэтому они объединены в несколько групп, важнейшими из которых являются:

Биологические

• Нейромедиаторные теории. Их несколько. Суть одной из них заключается в расстройстве механизма захвата нейромедиатора серотонина, что приводит к нарушению передачи импульсов от одного нейрона к другому. Другая гипотеза связана с избыточной продукцией дофамина и зависимостью от него. Возможность разрешить негативную ситуацию, связанную с навязчивой эмоцией/мыслью, приводит к получению «чувства удовлетворения» и повышенной выработке дофамина.
• PANDAS-синдром — гипотеза базируется на идее, что антитела, продуцируемые в организме при стрептококковой инфекции, поражают ткани базальных ядер ганглиев.
• Генетическая теория — предполагает, что в основе заболевания лежит мутация гена hSERT, который ответственный за процесс переноса (транспортировку) нейротрансмиттера серотонина.
• Особенности высшей нервной деятельности.
  В ее основе — врожденные/ приобретенные индивидуальные свойства нервной системы, а именно, слабая нервная система, структуры которой при длительных нагрузках не могут полноценно функционировать (инертность нервных процессов или неуравновешенность возбуждения и торможения).
• Конституционно-типологические аспекты личности. Это ананкастные личности, обсессивно-фобический синдром у которых проявляется повышенной склонностью к сомнениям, детализации, мнительности и впечатлительности с бесконечным анализом своих действий. Фобический синдром часто проявляется и выраженным стремлением к перфекционизму — зацикленности на стремлении к идеалу, как в отношении собственной личности (одежды, внешнего вида, здорового образа жизни), так и отношении выполняемых действий, порядка.

Психологические

• Согласно поведенческой психологии, ОКР возникает из-за страха и выраженного стремления избавиться от него, что достигается выработанными повторяющимися действиями, ритуалами.
• Теория З. Фрейда развитие заболевания связывает с неблагополучным прохождением одной из стадий развития, а именно, анальной. Обсессию автор связывал непосредственно с всемогуществом мысли и системой запретов, ритуалов. Компульсию — с возвращением к ранее пережитой травме.
• Когнитивная психология в основу развития ОКР ставит особенности мышления и ощущения гиперответственности с выраженной склонностью переоценивать вероятность и значимость опасности, стремление к совершенству и веру в материализацию мыслей.

Социальные

Объясняет патологию травмирующими обстоятельствами (стрессовыми факторами): смертью близких, неудачами в личной жизни, насилием, изменениями места жительства/работы.

Факторы, провоцирующие развития заболевания:

• Обострение хронических заболеваний стрептококковой этиологии.
• Время года — осень/весна.
• Нарушения гормонального фона.
• Травмы головы.
• Нарушения ритма бодрствования и сна.

Симптомы

Симптоматика ОКР включает 2 компонента: навязчивый и вынужденный. Для первого компонента характерно преобладание часто повторяющихся назойливых мыслей (идей), сопровождаемых страхом и которые пациент самостоятельно контролировать/подавлять не в состоянии. При этом,
для них характерно:

• адекватное их восприятие — осознаются пациентом как внутренний продукт его психики (воспринимаются как неуместные и навязчивые);
• сопровождаются безуспешным желанием их игнорировать (подавлять, избегать, нейтрализовать);
• отсутствие видимой связи с содержанием мышления;
• не отражаются на логических построения и интеллекте больного.

Для второго компонента характерны стереотипные регулярно выполняемые действия/ритуалы в ответ на навязчивую идею и приносящие пациенту облегчение на какой-то промежуток времени. Несмотря на значительное разнообразие навязчивых мыслей и ритуальных действий, симптомы обсессивно-компульсивного расстройства подразделяются на несколько типов.

Неустранимые сомнения

Пациента преследуют навязчивые сомнения, выполнено ли им какое-то определенное действие или нет. При этом, у него возникает навязчивая потребность повторной проверки, которая, по его мнению, способна предотвратить неблагоприятные последствия. Однако, даже после многократных проверок уверенность в выполненном/завершённом действии у субъекта отсутствует. Как правило, такого рода сомнения касаются бытовых дел, совершаемыми людьми автоматически.

Пациенты могут неоднократно перепроверять, замкнута ли входная дверь на замок, перекрыт ли газовый вентиль, закрыт ли кран, возвращаясь к месту действия и предмету сомнений. И даже убедившись, что все в порядке, после выхода их дома, он продолжает сомневаться. Такого рода импульсивно-компульсивное расстройство может относится и к профессиональной деятельности: неуверенность в выполненной задаче постоянно преследует его — отправил ли он электронную почту, подготовил ли документ и так далее.

Соответственно, он вновь импульсивно перечитывает, перепроверяет свои действия, но покинув рабочее место, сомнения вновь возникают. При этом, больной осознает, что его сомнения безосновательны, но разорвать такой порочный круг и убедить себя не проводить повторных проверок самостоятельно не может. Порочный круг разрывается только в период затихания симптоматики ОКР, когда и происходит временное освобождение от навязчивостей.

Аморальные навязчивости

В этой группе обсессий присутствуют навязчивые идеи выраженного неприличного содержания (аморального, богохульного, противоправного), а у субъекта появляется неукротимая потребность совершать поступки непристойного содержания. На этом фоне возникает конфликт между общественными/индивидуальными нормами морали и неукротимым желанием к действиям такого рода.

Часто присутствует потребность кого-то унизить, оскорбить, нагрубить или затея осуществить аморальное деяние (хуление бога, церковнослужителей, хулиганские поступки, сексуальное распутство). При этом, больной осознает, что такого рода настойчивая потребность действий незаконная или противоестественная, но при попытках избавится от тяги к таким действиям и мыслям их интенсивность возрастает.

Одолевающие переживания о загрязнении

У больных с такими расстройствами присутствует мизафобия — высокий уровень тревожности перед потенциально возможным заражением трудноизлечимым заболеванием и пациент раз за разом выполняет защитные действия, направленные на исключение контакта с микробами. Чаще всего это проявляется страхом перед загрязнением частей тела, вдыханием воздуха, употреблением пищи. Соответственно, они постоянно моют руки/принимают душ, занимаются уборкой жилища, стиркой одежды, оценкой качества пищи/воды. Такие субъекты не удовлетворяются методами стандартных гигиенических процедур, а пылесосят ковры по несколько раз в сутки, моют полы с различными дезсредствами, протирают поверхности мебели, прерываясь от дел только на время ночного сна.

Навязчивые действия

Выражаются в совершении действий (компульсий), направленных на преодоление навязчивых мыслей. Чаще всего, компульсивные акты выполняются в форме определенного ритуала, способного, по мнению пациента, оградить от потенциальных катастроф. Для такого рода действий характерна регулярность их выполнения и невозможность пациента самостоятельно отказаться/приостановить выполнение действия.

Существует достаточно большое количество видов компульсий, отражающих присутствующие у субъекта виды навязчивого мышления в той или иной области. Ниже приведены некоторые примеры компульсивного поведения:

• регулярное умывание лица и рук «святой» водой;
• многократное произнесение слов, молитв, заклинаний для защиты от нежелательных поступков;
• избыточное выполнение гигиенических процедур, примеры — принятие душа/мытье рук по 8-10 раз в сутки, 3-4 кратная уборка дома/мытьё личных предметов;
• потребность постоянно пересчитывать окружающие объекты (подсчет окружающих деревьев, съеденных пельменей);
• размещение окружающих предметов в строго установленной последовательности или симметрично друг другу;
• тяга к патологическому собирательству/накопительству — хранение дома газет/журналов за последние 10-15 лет;
• многократные проверки электроприборов, газовых кранов/дверей на предмет все ли в порядке и правильно ли выполнено действие;
• избегание неприятных мест, людей, звонков.

Заболевание чаще развивается постепенно и носит волнообразный хронический характер с периодами ремисии и обострений, что часто обусловлено стрессовой провокацией. У подавляющего большинства пациентов течение заболевания носит прогрессирующий характер и приводит со временем к выраженному нарушению социально-трудовой адаптации. В ряде случаев отмечаются расстройства эмоциональной сферы (подавленность, раздражительная слабость, чувство неуверенности/неполноценности), изменение характера — тревожность, мнительность, робость, застенчивость, боязливость. Спонтанные ремиссии продолжительностью более года отмечаются только у 10% больных.

В ряде случаев обессивно-компульсивный синдром осложняется тревожно-депрессивными проявлениями. Больные становятся подавленными, угрюмым, стремятся к уединению, избегают социума. В тяжелых случаях больной из-за страха открытого пространства, загрязнений, общения не может выйти на улицу и вести привычный образ жизни. Для ОКР характерна коморбидность, то есть, заболевание зачастую протекает на фоне других психических расстройств: панических расстройств (25-30%), рекуррентной депрессии (55-60%), специфических фобий (20-30%), алкоголизма/токсикоманий (10%), социальной фобии (25%) и даже шизофрении (12-15%), биполярного расстройства (5%) и паркинсонизма. У 20-30% пациентов отмечаются тики.

Анализы и диагностика

Диагноз ОКР ставятся на основании жалоб пациента, осмотра пациента, глубокого клинического интервью, и сбора анамнеза. К общими диагностическим критериям ОКР относятся:

• жалобы на появление навязчивых мыслей и/или действий нам протяжении двух и более недель;
• повторяющиеся обсессии/компульсии являются источником стресса для человека и воспринимаются им как бессмысленные или чрезмерные;
• мысль об их реализации для субъекта неприятна;
• восприятие их как собственных мыслей, а не навязанных окружающими лицами;
• направленность действий на избавление от спонтанно возникающих ощущений тревоги, напряжения и/или внутреннего дискомфорта;
• препятствуют трудовой/социальной адаптации субъекта;
• безуспешность сопротивления обсессиям/компульсиям.

Диагноз «ОКР. Преимущественно навязчивые мысли или размышления» ставится только при наличии навязчивых мыслей/размышлений, которые принимают форму психических образов, идей, или импульсов к действию и которые практически всегда для субъекта неприятные.

Диагноз «ОКР. Преимущественно компульсивные действия» ставится при преобладании компульсий. При этом, в основе поведения субъекта лежит страх, а ритуальные действия направлены на предотвращение потенциальной опасности.

Смешанная форма диагностируется при присутствии и одинаковой выраженности обсессий и компульсий.

Особую важность приобретает дифференциальный диагноз с шизофренией и расстройств, связанных с ней и аффективными расстройствами настроения.

Лабораторные исследования

Специфичные диагностические лабораторные/инструментальные методы обследования отсутствуют. Существуют различные психологические тестовые опросники для определения заболевания, среди которых наиболее часто используется профессиональный тест на обсессивно-компульсивное расстройство — шкала Йеля-Брауна для ОКР (Y-BOCS).

Этот тест состоит из шкалы навязчивых мыслей и шкалы навязчивых действий и позволяет выявить некоторые симптомы ОКР и степень их выраженности, однако, он не предназначен для постановки диагноза и может рассматриваться только в качестве вспомогательного метода.

Лечение

Лечение ОКР комплексное, включает фармакотерапию и методы психотерапии. Основная направленность терапии ОКР заключается в уменьшение выраженности симптоматики (навязчивостей/компульсий), улучшении жизни и нормализации социальной адаптации больных. В терапии ОКР крайне важно сочетание фармакологических методов с интенсивно и длительно проводимой психотерапией. Особенно эффективным методом является поведенческая психотерапия, которая позволяет сохранять эффект на протяжении ряда месяцев/лет в отличие от медикаментозного лечения, при котором, после отмены лекарственных препаратов, отмечаются частые обострения симптоматики ОКР.

При этом при психотерапии эффективность купирования компульсий значительно выше, чем, обсессий. Применяются также психообразовательная групповая терапия, снижающая общую тревожность, направленная на обучение больного переключать свое внимание на другие стимулы, аверсивная (применение при появлении навязчивых мыслей болезненных стимулов), когнитивная, семейная и другие методы психотерапии и социо-реабилитационные мероприятия. При выраженных навязчивостях, слабо купирующийся препаратами прибегают к нелекарственным методам лечения: электросудорожной и транскраниальной магнитной стимуляции.

Основные принципы фармакотерапии

Терапия антидепрессантами

Широкое применение в лечении ОКР приобрели психотропные средства-антидепрессанты. Среди препаратов этой группы в настоящее время используются преимущественно трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Трициклические антидепрессанты

Широко используемым препаратом этой группы является Кломипрамин. Высокая эффективность препарата обусловлена выраженным ингибированием (блокированием) процесса обратного захвата норадреналина и серотонина, при этом более выражено ингибирование обратного захвата серотонина.

У большинства пациентов при назначении препарата через 3-6 суток отмечается снижении выраженности обсессивно-фобической симптоматики, а устойчивый эффект развивается в течение 1-1,5 месяцев терапии. При этом, для поддержания достигнутого эффекта необходима поддерживающая терапия, результаты которой позволяют добиться длительной рецессии, однако, при отмене препарата у 90% больных отмечается обострение симптоматики. Клинические данные у больных показали, что общий эффект наиболее выражен у пациентов с аффективными психозами при ограниченном круге выраженных навязчивых состояниях — моноритуалах (при частом мытье рук).

При генерализованном ОКР (при с множественных очищающих ритуальных действиях) эффективность кломипрамина существенно ниже. Терапевтический эффект развивается при дозировках препарата в пределах 225-300 мг/сутки. Длительность курса инфузной терапии составляет 14 дней, а чаще используемой схемой является комбинирование с приемом препарата внутрь. В настоящее время для лечения ОКР Кломипрамин является оптимальным препаратом, воздействующим как на обсессивно-компульсивное ядро расстройства, так и сопутствующую основным переживаниям симптоматику тревоги/депрессии.

В ряде случаев назначаются другие препараты группы трициклических антидепрессантов/селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — Дулоксетин, Флувоксамин, Сертралин, Флуоксетин, Агомелатин, Венлафаксин, Миртазапин. В случаях развития тяжелых депрессивных нарушений назначается Амитриптилин.

При проведении поддерживающей терапии несомненное преимущество имеют СИОЗС перед Кломипрамином, поскольку они лучше переносятся и воспринимаются больными. Общепринятой практикой является назначение серотонинергическими антидепрессантов на период не менее года, а при их отмене — постепенно снижать дозировку препарата. Применение Кломипрамина у многих больных сопровождается побочными эффектами: сухостью во рту, расплывчатостью зрения, ортостатической гипотензией, задержкой мочи. Применение Кломипрамина противопоказано больным с аритмией сердца, закрытоугольной глаукомой, колебаниями сосудистого тонуса, гипертрофией предстательной железы.

Транквилизаторы

Назначаются для быстрого купирования острых приступов тревог и тревожных расстройств (Диазепам, Клоназепам, Тофизопам, Этифоксин, Алпразолам). Наиболее часто их назначают в комплексе с антидепрессантами поскольку они эффективно смягчают тревожный компонент при навязчивых мыслях.

Нейролептики

Назначаются для коррекции нарушений поведения, снижения психической активности и имеют выраженный седативные эффект (Хлорпротиксен, Сульпирид, Тиоридазин).

Другие лекарственные средства

• Для усиления серотонинергического действия антидепрессантов, особенно при нарушении контроля импульсных влечений и коморбидности с биполярным расстройством, рекомендуется включение в схему лечения солей лития (Карбонат лития). Литий усиливает выделение в синаптических окончаниях серотонина, повышая тем самым нейротрансмиссию и эффективность лечения в целом.
• Дополнительное введение L-триптофана, который является естественным предшественником серотонина, что особенно оправдано в случаях истощении запасов/снижении синтеза серотонина. Терапевтический эффект наступает через 1-2 недели.
• Для стабилизации настроения и нормализации биологических ритмов могут назначаться нормотимические препараты (Вальпроевая кислота, Ламотриджин, Топирамат, Карбамазепин).

Психотерапия

В лечении ОКР широко используются, используя когнитивная и поведенческая психотерапия, гипноз и специальные техники психоанализа.

Когнитивная психотерапия

Направлена на приобретение пациентом навыков, направленных на:

• понимание влияния мыслей/эмоций на возникновение симптомов ОКР и способность их изменять;
• способность контролировать выраженность тревоги и приобретение навыков справляться с навязчивостями;
• замену мыслей на более рациональные убеждения и объяснения;
• отказ от навязчивостей в поведении.

Поведенческая терапия

Метод постепенной адаптации пациента к вызывающим стресс ситуациями и предметам с обучением и закреплением навыков объективно оценить последствия прекращения/избегания ритуалов. Навыки закрепляются в сеансах психотерапии и в домашних условиях в процессе самостоятельных тренировок.

• Техника выявления и изменения «ловушек мышления», лежащих в основе обсессивно-комульсивного расстройства. Направлена на переоценку опасности, уменьшение непереносимости неопределенности/дискомфорта, значимости собственных мыслей, гиперответственности и перфекционизма, формирование понимания важности и навыков полного контроля за собственными мыслями.
• Техника «Отстраненное осознавание внутренней жизни». Направлена на осознание раздельности навязчивой мысли и своего «Я». Что достигается путем отстранённого наблюдения за своими мыслями без анализа их содержания.
• Техника «заполнение пустоты» и адаптация к нормальной жизни. Создание мотивации к возвращению к нормальному образу жизни у пациентов с нарушенной адаптацией к социуму и личностных сфер жизни — работа/учеба, отношения с людьми, взаимоотношения в семье.
• Гипноз. Способствует снижению зависимости пациента от навязчивых мыслей, страхов, действий и дискомфорта. В качестве адаптации к техникам такого рода пациенты обучаются методам самовнушения, позитивных аффирмаций.

В рамках психоанализа и специальных техник врач совместно с больным выявляют причины переживаний и ритуалов, ищут и прорабатывают способы освобождения от них. Психотерапевт анализирует страхи и то значение, которое пациент вкладывает в них, фиксирует внимание на действиях, помогая избежать/изменить ритуал и формирование у пациента неприятных ощущений при выполнении навязчивых ритуалов/действий.

Психотерапевтические методы используются как в группе, так и индивидуально. При работе с детьми, с целью установление доверия, повышение ценности личности рекомендована семейная терапия.

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства в домашних условиях

Лечение в домашних условиях ОКР не рекомендовано, однако существует ряд лечебно-профилактических методов и мероприятий, способствующих снижению выраженности клинических проявлений и рекомендуемых для практики в домашних условиях.

Лечение в домашних условиях базируется на нормализации образа жизни, предусматривающее:

• качественный ночной сон, достаточный по времени;
• сбалансированное полноценное питание, поскольку недостаток глюкозы в крови и выраженное чувство голода могут вызвать стрессовое состояние, которое в свою очередь способно спровоцировать симптомы ОКР;
• уменьшение употребления алкоголя и кофеинсодержащих напитков;
• массаж, принятие теплых ванн и регулярные посильные занятия спортом, способствующих выработке эндорфинов, что повышает стрессоустойчивость;
• дыхательные упражнения/мышечную релаксацию, аутотренинг, которые стабилизируют
  состояние при начальном появлении симптоматики;
• с целью релаксации и снятия тревожности прием травяных отваров/настоев, оказывающих
  седативное действие (пустырника, валерианы лекарственной, зверобоя, мелиссы).

Дальнейшие действия и выбор метода, как лечить пациента во многом определяется наличием и выраженностью у него признаков социальной дезориентации и в случае присутствия таковой, необходимо проведение комплекса реабилитационных мероприятий, включающий индивидуальное обучение взаимодействию с ближайшим окружением и социальной средой.

Лечение проводится преимущественно амбулаторно. Показаниями для добровольной госпитализации являются психопатологические расстройства с десоциализирующими проявлениями не котирующиеся в амбулаторных условиях.

Принудительная госпитализация — при расстройствах, представляющих непосредственную опасность для окружающих/себя, а также в случаях и неспособности самостоятельно осуществлять жизненные потребности или при отсутствии ухода.

Доктора

Лекарства

Наиболее часто в терапии ОКР используются следующие препараты:

• Агомелатин;
• Алпразолам;
• Вальпроевая кислота;
• Венлафаксин;
• Диазепам;
• Дулоксетин;
• Карбамазепин;
• Клоназепам;
• Ламотриджин;
• Миртазапин;
• Оксазепам;
• Сертралин;
• Сульпирид;
• Тианептин;
• Тиоридазин;
• Топирамат;
• Тофизопам;
• Флувоксамин;
• Флуоксетин;
• Хлордиазепоксид;
• Этифоксин.

Процедуры и операции

Нет.

Профилактика

Поскольку причина заболевания достоверно неизвестна, рекомендации по его профилактике носят общий характер. Профилактические мероприятия делятся на первичные и вторичные. Мероприятия первичной профилактики направленны на предотвращение развития симптоматики ОКР, что достигается исключением/минимизацией психотравмирующих ситуации в отношениях в социуме и семейных отношениях, правильное воспитание ребенка.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение возникновения повторных симптомов ОКР, что достигается путем коррекции психического состояния, направленное на адекватное отношение к различного рода психотравмирующим событиям.

Для этой цели рекомендуется:

• Посещать психотерапевтические занятия/освоить методы аутогенной тренировки.
• Нормализовать образ жизни, режим сна и бодрствования.
• Принимать средства общеукрепляющей терапии (поливитаминные комплексы, настойки/отвары с седативным действием), вести здоровый образ жизни с достаточной физической нагрузкой.
• Прохождение периодических профилактических осмотров/консультации врача и соблюдение его назначений/рекомендаций.

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Клинические проявления, как и методы лечения ОКР у детей аналогичны таковым у взрослых. Однако, в лечении больных детей значительно большее внимание должно уделяться создание «благоприятной» обстановки в семье/школе и поддержке ребенка. Родителям, как им не прискорбно понимать, что их ребенок болен, не следует винить себя, а сконцентрировать свои усилия на минимизации проявлений симптоматики и адекватном его лечении. ОКР существенно влияет на различные сферы жизнедеятельности ребенка и может проявляться:

• ухудшением концентрации, способностей и ослаблением внимания из-за негативных мыслей/потребности совершать ритуалы;
• неспособностью прикасаться к предметам, другим детям людям из-за боязни о заражения;
• потребностью постоянно задавать вопросы, и привычка искать постоянного одобрения и подтверждения;
• чрезмерной усталостью, общим изнеможением, обусловленным постоянной борьбой с проявлениями ОКР;
• частыми опозданиями из-за совершения длительных по времени ритуалов;
• частые/длительные визиты в туалет из-за необходимости постоянно выполнять длительные ритуалы по наведению чистоты и соблюдения личной гигиены;
• неряшливость в письменных работах из-за потребности неоднократного переписывания/исправления определенных слов в тексте;
• постоянные опоздания, которые становятся следствием совершения длительных ритуалов, занимающих слишком много времени;
• снижением скорости выполнения домашнего задания;
• повторением определенных действий (открытия дверей, вставание/присаживание);
• выкладыванием в определенном порядке предметов на столе, парте;
• затруднениями в принятии решений;
• сложностями в отношениях со сверстниками, снижением успеваемости, занижением самооценки.

Поэтому родители и учителя должны осознавать, что некоторые действия, навыки и уровень знаний для ребенка могут представлять сложность и необходимо научиться правильно реагировать на это, избегая обвинений ребенка в его неполноценности, не проявлять нетерпения к нему и не наказывать его за его действия (модели поведения), которые он контролировать не может.

Важно постоянно работать с детским психологом, общаться с родителями на форумах и следить, чтобы ваш ребенок не подвергался дискриминации в социуме и не попадал в эмоционально неблагоприятные условия, а имел возможность социального взаимодействия со сверстниками и получения доступного его уровню образования.

Диета

Существуют достоверные данные о влиянии микронутриентов на настроение, поведение, функции ЦНС и общее самочувствие человека, а нарушения функции нервной системы имеет и физиологическую составляющую:

• нарушение баланса нейромедиаторов;
• дисбаланс определенных химических элементов, в частности (фолиевой кислоты, В12, В1, В6, С, В2, магния, железа), которые принимают участие в синтезе серотонина.

Соответственно, правильно сформированный рацион питания с достаточным содержанием витаминов, минералов может способствовать снижению проявлений симптоматики. Поэтому, при неврозах навязчивых состояний рекомендуется Диета для нервной системы, а в случаях развития депрессивных расстройств — Диета при депрессии.

Последствия и осложнения

Длительно протекающие и слабо корректирующиеся навязчивости однозначно снижают качество жизни пациентов (нарушают коммуникативные функции и социальную адаптацию, снижают работоспособность). Последствия ОКР также связаны с высоким риском присоединением других психических нарушений (суицидальные мысли, депрессивные или тревожные расстройства), особенно в случаях длительно существующих и неподдающихся коррекции навязчивостей.

Зачастую у таких пациентов формируется зависимость от психоактивных препаратов, алкоголя, что утяжеляет течение заболевания. Несмотря на лечение показатели ухудшения состояния больных остаются достаточно высокими и варьируют в переделах 20-40%. При этом, у 1/3 больных заболевание осложняется тяжелым депрессивным состоянием с высоким риском суицидов. У больных ОКР более высокий риск заболеть шизофренией.

Побочные эффекты и осложнения фармакотерапии

Назначение нейролептиков сопровождается риском развития экстрапирамидных побочных эффектов с усилением навязчивых мыслей. Применение ингибиторов МАО связано с высоким риском лекарственных взаимодействий и развития тяжелых побочных реакций.

К основным побочным эффектам часто используемого Кломипрамина относятся антихолинергические проявления (спутанность сознания, сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочи, запоры), ортостатическая гипотензия, реже — снижение порога судорожной активности и кардиотоксические эффекты, а резкое прекращение приема Кломипрамина приводит к возобновлению обсессивно-компульсивных переживаний и зачастую вызывает синдром отмены.

Селективные ингибиторы обратного захвата часто вызывают желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тошноту, рвоту, усиление перистальтики, жидкий стул), и сексуальные расстройства (задержку эякуляции, снижение потенции). При лечении флувоксамином и пароксетином может развиваться тремор, дневная сонливость/бессонница, повышенное потоотделение, временное усиление тревоги, гипонатриемия, синдром отмены.

L-триптофан, кроме серотонинового синдрома, способен вызывать миалгии, эозинофилию и иммунные нарушения.

Прогноз

Для синдрома ОКР полное выздоровление не характерно, а успешность лечения во многом определяется своевременностью начала лечения. При адекватном лечении отмечается стабилизация негативной симптоматики и купирование яркого проявления ОКР. Главное – начинать лечение по возможности как можно раньше, что повышает шансы на успех. При легком течении рецессия наступает через 6-12 месяцев с начала лечения. При этом, могут присутствовать остаточные явления симптоматики, выраженные в мягкой форме, которые не нарушают жизнь пациентов.

В более тяжелых случаях рецессия наступает через 1-5 лет после начала терапии и в 75% случаях снимаются основные симптомы патологии. В тяжелых, запущенных стадиях заболевание с трудом поддается терапии и пациенты склонны к рецидивам. Отягощение синдрома происходит после отмены медикаментов, на фоне новых стрессов и хронической усталости. Случаи полного излечения ОКР очень редки, но они диагностируются.

Прогноз хуже у больных, у которых заболевание началось в детском периоде, при наличии сложных ритуальных действий и вычурных компульсий, большой его продолжительности, присутствии шизотипических расстройств личности, сопутствующей депрессии, при частых обострениях и госпитализациях, резистентности к предшествующей терапии. Лучший прогноз у пациентов с эпизодически проявляющейся симптоматикой, при нормальной профессиональной/социальной адаптации.

Список источников

• А. М. Свядощ. Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный и фобический невроз). // Неврозы (руководство для врачей). — 4-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург: Питер (издательство), 1997. — С. 69—95. — 448 с. — («Практическая медицина»).
• Аведисова А. С. Тревожные расстройства. В кн.: Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004.С. 66–73.
• Будик А. М., Корабельникова Е. А. Тревога как клинико-психофизиологический феномен // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2009, ‡‚ 4, с. 73–75.
• Мосолов, С.Н. Алгоритм биологической терапии обсессивно-компульсивного расстройства / С.Н. Мосолов, П.В. Алфимов // Современная терапия психических расстройств. 2013. №1. С. 41-44
• Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств // МПЖ, 1996, ‡‚ 3, с. 112–140.

Комментарии