Гемартроз коленного сустава

Общие сведения

Гемартроз представляет собой патологическое состояние, в основе которого лежит скопление крови в полости сустава. Термин «гемартроз» образован греческих двух слов сустав (arthron) и кровь (haima). Может развиваться в любом из суставов человеческого тела, однако, поскольку суставные полости большинства суставов имеют незначительный объем (несколько миллиметров), кровоизлияние в них протекает без осложнений и зачастую необходимости в специализированном лечении нет. В травматологической практике наибольший удельный вес кровоизлияний в суставную полость приходится на коленный сустав (почти 85%). Это обусловлено целым рядом факторов, основными из которых являются: частая травматизация, большой объем суставной полости, сложность анатомического строения динамической системы коленного сустава, обеспечивающей функции сгибания/разгибания нижней конечности, значительные статические/динамические нагрузки на суставные структуры и его обильное кровоснабжение (рис. ниже).

По сути, гемартроз является одним из проявлений повреждения структур коленного сустава Код гемартроза коленного сустава по МКБ-10: M25.0. В подавляющем большинстве случаев гемартроз развивается на фоне травм любой степени тяжести (переломы, вывихи, ушибы, капсульные/связочные повреждения) коленного сустава и значительно реже он является проявлением некоторых заболеваний кроветворной системы (геморрагические диатезы,
гемофилия). Травматический гемартроз коленного сустава диагностируется значительно чаще у представителей мужского населения преимущественно в возрасте 20-50 лет, а у женщин в возрастном периоде 30-59 лет. Наиболее частым повреждением структур коленного сустава является вывих надколенника: у мужчин 113 случаев/100 000 и 62 случая/100 000 среди женщин. Особенно часто гемартроз развивается у спортсменов. У пациентов с гемофилией, геморрагическим синдромом кровоизлияния в суставы могут развиваться на фоне даже легких травм.

Следует отметить, что гемартроз коленного сустава требует обязательного/срочного лечения после травмы и раннее его устранение позволяет снизить вероятность развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе и других неблагоприятных исходов.

Патогенез

Механизм развития гемартроза при травме коленного сустава обусловлен повреждениями мягких структур состава (суставная капсула, связочный аппарат), которые играют существенную роль в процессе питания различных хрящей/костных структур сустава за счет обширного кровоснабжения через большую сеть кровеносных сосудов. При травмах различного генеза (резкий поворот, удар, падение) капсула сустава растягивается и надрывается в местах ее крепления, что приводит к разрыву как крупных сосудов, так и капилляров и изливанию крови в суставную полость.

При заболеваниях системы гемостаза в основе которых лежит дефицит различных факторов свертывания крови (гемофилия) основными клиническими проявлениями являются рецидивирующие гемартрозы в крупные суставы нижних конечностей на фоне даже незначительных травм коленного сустава (ушибы). По мере заполнения суставной полости кровью увеличивается давление на капсулу, вызывая ее расширение, что манифестирует болевым синдромом и ограничением движений в коленном суставе.

Классификация

По этиологическому фактору выделяют гемартроз травматического и нетравматического генеза.

По объему крови, скопившейся в суставной сумке коленного сустава, различают несколько степеней развития гемартроза:

• Гемартроз первой степени. Объем попавшей в полость коленного сустава крови не превышает 15 мл.
• Гемартроз второй степени. Объём крови в полости сустава варьирует в пределах 15-100 мл.
• Гемартроз третьей степени. В полости сустава объем крови превышает 100 мл.

Причины

Основным этиологическим фактором развития гемартроза выступает травматическое повреждение или патологические процессы нетравматического генеза (дистрофические/дегенеративные процессы, опухоли, инфекции) среди которых выделяют:

• Переломы суставных поверхностей костей, что приводит к попаданию в суставную сумку крови из поврежденных костями сосудов.
• Изолированный разрыв мягких тканей (суставной капсулы, связочного аппарата).
• Оперативное вмешательство на структурах коленного суставах (артроскопическое вмешательство — остеосинтез мыщелков бедра, сшивание крестовидных связок, резекция менисков и др.).
• Сосудистые повреждения, обусловленные дегенеративным процессом.
• Доброкачественные/злокачественные новообразования (синовиальные доброкачественные гемангиомы, злокачественная первичная/метастазирующая опухоль вблизи полости сустава).

Характер травмы коленного сустава может быть любым — падение на колено, прямой удар по
суставу, скручивание, которые сопровождаются внутрисуставными переломами, разрывом
капсулы сустава/связок или менисков. Для пациентов с гемофилией, гиповитаминозами,
геморрагическим диатезом риск развития гемартроза резко возрастает и возможен на фоне
минимальной травматической нагрузке. После эндопротезирования коленного сустава гемартроз
развивается крайне редко преимущественно в результате инфекционных/тромбоэмболических
осложнений в области хирургического вмешательства.

К факторам риска развития гемартроза относят:

• Спортивные занятия (баскетбол, футбол, хоккей, борьба, конькобежный/лыжный спорт и
  др.), занятия которыми сопряжены с высокой нагрузкой на коленные суставы особенно среди профессиональных спортсменов, когда во время занятий/выступлений не используются специальные защитные средства, позволяющие контролировать уровень нагрузки на коленные суставы.
• Неблагоприятные погодные условия (гололед, снежный покров, дождь, темное время
  суток).
• Дорожно-транспортные аварии.
• Детский/пожилой возраст.
• Гиповитаминозы/гемофилия/геморрагический диатез.

Симптомы

Клиническая картина гемартроза определяется объемом кровоизлияния в полость коленного сустава. При гемартрозе первой степени симтомы/жалобы пациента обусловлены преимущественно конкретным травматическим повреждением коленного сустава, вызвавшем гемартроз: болевой синдром в области повреждения, незначительная болезненность при нагрузке на ось сустава. При физикальном обследовании изменения в области коленного сустава не определяются, а жидкость при пальпации в полости суставной сумки не идентифицируется. Наличие крови в суставе можно определить только при УЗИ сустава.

При гемартрозе второй степени визуально коленный сустав в той или иной степени увеличен в размерах, присутствует симптом «баллотирующего надколенника», который при надавливании на него как бы «утопает» в прилегающих к нему тканях. Жалобы на сильные распирающие боли в суставе. Болевой синдром увеличивается при нагрузке на сустав. Движения в нем ограничены или болезненны. Характерна нестабильность сустава, зачастую присутствует вынужденная позиция травмированной конечности, гематома окружающих тканей/околоколенный отек.

При гемартрозе третьей степени отмечается резкое увеличение объема сустава, сильная боль, пациент не может опереться на травмированную ногу, иногда развивается сгибательная контрактура с фиксацией нижней конечности в полусогнутом состоянии без возможности ее разогнуть из-за выраженного болевого синдрома.

В рецидивирующих/запущенных случаях гемартроза могут развиваться асептические синовиты, артриты, дистрофические изменения суставных структур.

Анализы и диагностика

Диагноз «гемартроз коленного сустава» колена ставится на основании анамнеза (наличие факта травмы/заболевания крови), жалоб пациента, по типичным клиническим проявлениям (симптом «баллотирующего надколенника» и данных инструментального обследования коленного сустава, включающих:

• Рентген в двух проекциях (наличие мягкотканных повреждений).
• Ультразвуковое исследование (наличие жидкости, повреждение сухожилия, капсулы и связок).
• Магнитно-резонансная томография (определяются повреждения мениска, сухожилий капсульно-связочного аппарата).
• Диагностическая пункция коленного сустава.

Из лабораторных методов обследования — общий анализ крови (лейкоцитоз, высокое СОЭ), что свидетельствует о воспалительной реакции на фоне присоединения инфекции. Для определения наличия дефицита факторов свертывания крови проводится анализ коагулограммы крови.

Лечение

Лечение гемартроза должно начинаться с оказания первой помощи пострадавшему, которая заключается в иммобилизации нижней конечности и наложении холодного компресса на область сустава, после чего пациент должен немедленно обратиться к врачу-ортопеду. Лечение гемартроза коленного сустава проводится на фоне терапии травматического повреждения структур сустава и определяется выраженностью гемартроза. При гемартрозе I степени пациенту накладывается гипсовая лангета и ограничиваются нагрузки на пострадавшую конечность. На протяжении первых 2-3 суток показаны холодные компрессы на сустав. Пункция суставной капсулы с удалением крови при этой степени гемартроза, как правило, не поводится. Лечение включает рассасывающую/обезболивающую терапию.

Для купирования болевого синдрома и уменьшения воспалительного процесса назначают анальгетики — Анальгин; НПВС — Нимесулид, Диклофенак, Ацеклофенак, Ибупрофен, Мелоксикам, Индометацин, Напроксен, Лорноксикам, Кетопрофен и др. как в инъекционной форме на фоне выраженного болевого синдрома, так и перорально при менее выраженном болевом синдроме.

Также могут назначаться препараты из группы НПВС в лекарственной форме, мази/гели (Фастум гель, Диклофенакол, Нимид гель, Финалгель и др.), которые наносят 2-3 раза в сутки на кожу сустава 7-10 дней. Как правило, назначение таких лекарственных средств позволяет купировать болевой синдром, минимизировать воспалительный процесс (припухлость и гипертермию сустава), нормализовать функцию сустава. При этом важно учитывать профиль безопасности препаратов этой группы для ЖКТ.

При гемартрозе второй/третьей степени проводится пункция сустава, выполняемая под анестезией. Для профилактики развития спаечного процесса пункция сустава должна проводиться в раннем периоде. Для этого в полость сустава вводится тонкая игла и отсасывается скопившаяся кровь после чего промывается полость сустава. После окончания пункции на сустав необходимо наложить тугую повязку и с помощью лангеты провести иммобилизация. Через двое суток проводится повторный осмотр и в случае повторного скопления крови процедура повторяется. В большинстве случаев 1-2 пункций для купирования гемартроза вполне достаточно.

Важно при этом не забывать о необходимости ограничения нагрузки на ногу. При выраженном воспалительном процессе могут назначаться глюкокортикостероиды (Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон) в течении 3-5 суток. Также могут использоваться препараты пролонгированного действия, например, Дипроспан. После снятия лонгеты показаны активные движения в суставе, назначается лечебная гимнастика, физиопроцедуры. Следует учитывать, что после рассасывания гемартроза может периодически в суставной накапливаться синовиальная жидкость/выпот. В таких случаях рекомендуется внутрисуставное введение гидрокортизона — 2-3 инъекци через 3—4 дня после предварительного удаления внутрисуставной жидкости. При развитии рефлекторного мышечного спазма и формировании так называемого мышечно-суставного блока могут назначать миорелаксанты (Тизанидин) или комбинированное лекарственное средство на протяжении 10-15 дней (Нимид форте).

Доктора

специализация: Травматолог

Зулкарнеев Руслан Ренатович

2 отзываЗаписаться

Михальцов Александр Сергеевич

10 отзывовЗаписаться

Алексеев Сергей Юрьевич

4 отзываЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Анальгин

Нимесулид

Диклофенак

Индометацин

Мелоксикам

Преднизолон

Гидрокортизон

Фастум гель

Тизанидин

Нимид Форте

Дипроспан

Анальгин, Нимесулид, Диклофенак, Ацеклофенак, Ибупрофен, Мелоксикам, Индометацин, Напроксен, Лорноксикам, Кетопрофен, Фастум гель, Диклофенакол, Нимид гель, Финалгель, Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон, Дипроспан, Тизанидин, Нимид форте.

Процедуры и операции

Процедуры проводятся после снятия лонгеты. Могут назначаться: электрофорез с новокаином, УВЧ, УФ-облучение. Показан рассасывающий массаж, ЛФК. При рецидивирующем гемартрозе — фонофорез с гидрокортизоном/электрофорез с гиалуронидазой или йодидом калия, торфяные грязи.

Зачастую, если гемартроз коленного сустава развился на фоне значительных травм (разрывах/повреждениях менисков, хряща, связок коленного сустава) проводится хирургический метод лечения травмы колена и сопутствующего им гемартроза малоинвазивным методом — артроскопией, выполняемого специальным аппаратом — артроскопом под спинальной
анастезией.

Диета

Специальной диеты при гемартрозе суставов нет. Однако, при развитии воспаления в суставе рекомендуется в рационе питания ограничить жирную/рафинированную пищу, сладости. С целью минимизации отека необходимо уменьшить количество потребляемой соли/соленых продуктов. В целом, при гемартрозах, особенно повторяющихся за основу правильного питания,
рекомендуется Диета при больных суставах.

Профилактика

Неспецифическая профилактика гемартроза включает соблюдении необходимы мер безопасности при занятиях спортом/физических нагрузках и нахождении в ситуациях, ассоциирующихся с высоким травматизмом суставов нижних конечностей. Для этой цели разработаны различные конструкции наколенников, которые смягчают действие травмирующего фактора и уменьшают риск развития кровоизлияния в коленный сустав (рис. ниже).

Для снижения риска травматизации следует приступать к спортивным упражнениям лишь после предварительной разминки мышечно-суставной системы организма, а также избегать запредельных нагрузок на коленный сустав.

Последствия и осложнения

При отсутствии лечения скопившаяся в полости сустава кровь через 2-3 суток подвергается лизису, что способствует ее трансформации в отделяющиеся от плазмы эластичные сгустки с
последующей их кальцификацией, что усложняет движения в коленном суставе. Лизис также может быть причиной развития дегенеративных нарушений внутрисуставных структур (хрящевой ткани, связочного аппарата, суставной капсулы), что ограничивает двигательную активность и способствует развитие синовита, артрита или артроза.

Кроме того, присутствует риск развития в коленном суставе асептического, а при проникновении в полость сустава инфекционного возбудителя (несоблюдение мер антисептики/асептики при откачивании крови или операционных вмешательствах/гематогенный занос возбудителя) гнойного воспалительного процесса.

Прогноз

При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный. В тоже время при позднем обращении к врачу и несвоевременной эвакуацией скопления крови в суставной сумке при гемартрозе второй и третьей степени, возможно развитие серьезных осложнений (синовит, артрит), что может привести к формирования дистрофических расстройств в виде дистрофического артроза. Риски развития осложнений возрастают на фоне повторных гемартрозов.

Список источников

• Крестьяншин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М, 1999.
• Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы) - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – 352 с.
• Салахутдинов, Э. М., Нагорский Д. Д. Тактика лечения гемартроза коленного сустава травматического генеза // Проблемы и перспективы развития современной медицины: сб. науч. Статей. Гомель, 2014 г., т. 2. – с. 121–122.
• Меркулов, В.Н. Особенности внутрисуставных мягкотканых повреждений у детей / В.Н. Меркулов, Б.Г. Самбатов // Детская хирургия. – 2009. – No 2. – С. 4–7.
• «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. – т.3. – с. 260-273.

Комментарии