Гиперпаратиреоз

Общие сведения

Паращитовидная железа вырабатывает паратгормон, поддерживающий уровень кальция в организме. В свою очередь кальций является основным регулятором секреции паратгормона — имеется обратная связь между уровнем кальция и высвобождением паратгормона. Стимул к секреции этого гормона — понижение уровня кальция. Количество паращитовидных желез варьирует от 2 до 8, но чаще бывает две пары. Верхняя пара расположена между капсулами щитовидной железы в области перстневидного хряща.

Нижняя пара — у нижних полюсов щитовидной железы. Каждая железа — это овальной формы образование размером с небольшую горошину, имеющее желтую окраску.

Болезни паращитовидной железы включают гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз. Гиперпаратиреоз характеризуется повышенной выработкой паратгормона и уровня кальция, а гипопаратиреоз заболевание, при котором имеется недостаток этого гормона. Заболевания паращитовидной железы с 1970-х годов перестали считаться редкими благодаря разработке и внедрению лабораторного скрининга по определению уровня кальция в крови. В США и Западной Европе введено обязательное скрининговое определение кальция у пациентов, которые обратились за медпомощью.

Сегодня мы остановимся на гиперпаратиреозе, который является такой же важной эндокринологической проблемой как сахарный диабет и заболевания щитовидной железы. Заболевание трудно диагностировать на ранней стадии, если не проводить скрининг, поскольку в большинстве случаев на этой стадии оно протекает бессимптомно, но уже в крови определяется повышенный уровень кальция. У большей части пациентов болезнь диагностируется поздно и на стадии тяжелых осложнений. Первичный гиперпаратиреоз чаще встречается у женщин в возрасте старше 55 лет.

Патогенез

Деятельность паращитовидных желез регулируется по принципу обратной связи между уровнем кальция в крови. При уменьшении содержания кальция в плазме стимулируется выработка паратгормона, действие которого направлено на увеличение уровня кальция путем выхода его из костной ткани, усиления реабсорбции (обратное всасывание) кальция в почках и увеличения продукции кальцитриола (метаболита витамина D3) почками. Под действием витамина D3 кальций всасывается в кишечнике.

При аденоме нарушается обратная связь между уровнем кальция и выработкой паратгормона, точно также нарушено и снижение выработки паратгормона при повышенном уровне кальция. Это связано с тем, что снижается или отсутствует чувствительность кальций-чувствительных рецепторов на поверхности клеток паращитовидной железы, поэтому синтез паратгормона повышается.

При гиперплазии желез отмечается увеличение количества клеток, продуцирующих паратгормон и его продукция становится нерегулируемой.

Избыточная продукции гормона вызывает:

• Усиленную резорбцию костей и потерю ими кальция. Кальций, вымываясь из костной ткани переходит в кровь. Матрикс кости разрушается и в них образуются полости и гранулемы.
• Снижение реабсорбции фосфатов в почках — это влечет гиперкальциемию, гиперкальциурию, гипофосфатемию.
• Усиление всасывания кальция в кишечнике.

При первичном гиперпаратиреозе поражаются органы-мишени: желудочно-кишечный тракт (развиваются язвенные поражения), костная система (остеопороз), мочевыделительная (образование камней, вторичный пиелонефрит) и сердечно-сосудистая (кальциноз сосудов и клапанов сердца).

Классификация

В классификации различают гиперпаратиреоз:

• Первичный.
• Вторичный.
• Третичный.

Первичный гиперпаратиреоз вызывается аденомами или гиперпластическими изменениями паращитовидных желез. При этих заболеваниях отмечается нерегулируемая повышенная секреция паратгормона, что в свою очередь нарушает гомеостаз кальция. Первичный считается наиболее частой причиной повышенного уровня кальция. Данное заболевание встречается в любом возрасте, включая детей, но в 2-4 раза чаще у женщин, особенно старше 50 лет (диагностируется у каждой второй женщины). Наиболее часто первичный гиперпаратиреоз связан с одиночной аденомой (85% случаев), гиперплазией железы (12% случаев) и множественными аденомами (до 5%). Семейные случаи связаны с множественными эндокринными неоплазиями (синдромы MEN1 и MEN2), при которых установлены генетические дефекты.

Вторичный гиперпаратиреоз означает, что гиперфункция паращитовидных желез является вторичной и связана с пониженным уровнем кальция в крови на фоне других заболеваний и состояний. Например, длительная гипокальциемия, вызывающая повышенную секрецию паратгормона, развивается при хронической почечной недостаточности, дефиците витамина D, рахите при синдроме мальабсорбции (плохое всасывание кальция) или длительном приеме петлевых диуретиков, при которых теряется кальций с мочой. Вторичный гиперпаратиреоз является частым осложнением почечной недостаточности, и он развивается у половины больных, находящихся на диализе. Третичный гиперпаратиреоз связан с развитием аденомы паращитовидной железы, которая возникает на фоне вторичного гиперпаратиреоза.

Алиментарный гиперпаратиреоз или ювенильная остеодистрофия — это заболевание характерно для активно растущих котят и щенков и возникает из-за стимуляции околощитовидных желез пониженным уровнем кальция. Развивается алиментарный гиперпаратиреоз при неправильном питании животных — недостаток кальция в рационе и витамина Д. Это приводит к нарушению развития костной ткани, она становится хрупкой, у животных возникает хромота (артропатии) и спонтанные переломы.

Причины

Подытоживая вышесказанное, можно назвать основные причины гиперпаратиреоза:

• Аденома паращитовидной железы (в 85% случаев это единичное образование).
• Гиперплазия одной или нескольких паращитовидных желез.
• Карцинома паращитовидной железы, которая становится причиной в 3% случаев. По сравнению с аденомой характеризуется более выраженным повышением уровня кальция и более высокими значениями паратгормона.
• Множественные эндокринные неоплазии (синдром Вермера и синдром Сипла).
• Генетические нарушения (мутации протоонкогенов, генов ростовых факторов и факторов некроза опухолей).
• Облучением головы и шеи.
• Доказана связь между риском развития первичной формы заболевания и низким уровнем кальция в питании.

Причины вторичного гиперпаратиреоза:

• Хронические заболевания почек и хроническая почечная недостаточность. Почки принимают участие в метаболизме кальция и фосфора, который нарушается при заболеваниях почек и вызывает гиперпаратиреоз.
• В почках витамин D превращается в активную форму, а при почечной недостаточности эта функция нарушается и возникает нехватка витамина. Это влечет уменьшение всасывания кальция в ЖКТ.
• Уменьшение кальция в крови вызывает гиперпаратиреоз.
• Состояния, протекающие с хроническим недостаточным поступлением кальция в организм: нарушение его всасывания, дефицит витамина D, который необходим для всасывания кальция и потеря кальция с мочой.
• Вторичный гиперпаратиреоз развивается при длительном приеме глюкокортикоидов.

Симптомы гиперпаратиреоза

В зависимости от уровня кальция гиперпаратиреоз протекает в нескольких формах: нормокальциемическая, мягкая и манифестная. Если говорить о мягкой форме, то она является асимптомной и малосимптомной. Первые симптомы заболевания паращитовидной железы у женщин — мышечная слабость, быстрая утомляемость, боли в костях рук и ног. Часто отмечаются нарушения в психоэмоциональной сфере: бессонница, сонливость днем, раздражительность, снижение памяти, тревожность, приступы депрессии.

Манифестная форма диагностируется если:

• уровень кальция выше нормы на 0,25 ммоль/л;
• присутствуют костные и висцеральные осложнения.

При манифестном течении в зависимости от преобладания в клинике того или иного синдрома выделяют висцеральную, костную, смешанную форму и гиперкальциемический криз.

• При костной форме отмечается повышение костного метаболизма с преобладанием резорбции. У больных развивается остеодистрофия, остеопороз, деформации костей, нарушения походки и переломы при обычных движениях. Из-за изменений в костях больные становятся ниже ростом. У них расшатываются зубы и выпадают волосы.
• При висцеральной преимущественно поражаются почки (снижается их функция, развивается нефролитиаз и нефрокальциноз), сердечно-сосудистая система (появляется артериальная гипертензия, возникают нарушения ритма) и желудочно-кишечный тракт (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, похудание, запоры, у больных постоянно обостряется язвенная болезнь и хронический панкреатит). Мочекаменная болезнь встречается у 60% пациентов, а длительная гиперкальциемия вызывает нефрокальциноз.
• Смешанная форма сочетает в себе костную и висцеральную формы.

Самым частым является поражение костей, в которых возникают участки резорбции (полости), которые заполняются коллагеном, минеральная плотность кости снижается и уменьшается их плотность и прочность. Такие изменения являются фактором риска переломов. Остеопенический синдром чаще в области предплечья (дистальный отдел) и бедра (проксимальный отдел). Также отмечаются изменения в костях позвоночника — от незначительной деформации до компрессионных переломов.

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются у 50% больных. Больных беспокоит тошнота, запоры, вздутие, плохой аппетит, похудание. Язвенная болезнь встречается в 15% случаев. Протекает она с более выраженной симптоматикой, чем язвенная болезнь, вызванная другими факторами — отмечается частое рецидивирование.

Серьезное проявление гиперпаратиреоза — кальцификация артерий (отложение кальция в медии артерий) и аорты. Кальцификация артерий проявляется ухудшением коронарного кровотока, гипертрофией миокарда, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Артериальная гипертензия развивается в 50% случаев. Также кальцинозу подвержены сердечные клапаны. Кальцификация клапанов вызывает развитие пороков сердца, нарушения сердечного ритма и повышает риск эндокардита.

Кальцификаты могут образовываться в легких, суставах, коже и других органах. При тяжелом гиперпаратиреозе частота развития кальцификатов в различных составляет 75%.

Изменения со стороны центральной нервной системы проявляются депрессиями. При кальции выше 3,0 ммоль/л у больных появляется недомогание и сонливость, а если его уровень больше 3,5 ммоль/л развивается психоз. Гиперкальциемический криз развивается остро: у больных появляется тошнота, жажда, боль в животе и мышцах, неукротимая рвота, судороги, спутанность сознания, лихорадка, потом ступор и кома.

Анализы и диагностика

Диагностика основывается на определении уровня кальция и паратгормона в крови. Гиперкальциемию нужно подтвердить несколькими исследованиями. Особенно важно определять эти показатели у следующих больных:

• с мочекаменной болезнью;
• язвенной болезнью;
• частых патологических переломах (переломы, возникающие в условиях, при которых не возникают переломы здоровой кости);
• с нейроэндокринными опухолями;
• с нарушениями ритма сердца;
• пациентов, родственники которых имели рак паращитовидных желез или множественные эндокринные неоплазии.

Одновременно гиперкальциемия и гиперпродукция паратгормона встречаются очень редко. У 10-15% больных уровень паратгормона в норме или на верхней границе нормы, а уровень кальция очень высокий.

Гиперкальциемия при раке сочетается с низким уровнем этого гормона. При нормокальциемической форме гиперпаратиреоза уровень кальция нормальный, а уровень паратгормона повышен. В таким случае нужно искать состояния, которые могут вызвать снижение кальция в крови (низкое потребление его, плохое всасывание, почечная недостаточность, дефицит витамина D).

• Рентгенологическое исследование паращитовидных желез. Его применяют редко, если больным показано оперативное лечение, при котором исследуют все железы. Рентгенологическое исследование оправданно в том случае, если после операции сохраняются признаки гиперпаратиреоза.
• Ультразвуковое исследование шеи. Широко используется для определения локализации патологически измененных желез. По сравнению с рентгенологическим исследованием достоверность УЗИ составляет 80%. Точность исследования зависит от опыта врача, локализации и размеров желез.
• Радиоизотопное сканирование. Радиоизотоп Сестамиби накапливается в паращитовидных аденомах. Данное исследование очень точно выявляет какая из паращитовидных желез поражена. Чувствительность достигает 90%. При множественных аденомах его чувствительность снижается на 50%. Метод также выявляет паращитовидные аденомы при эктопическом расположении.
• Компьютерная томография и МРТ большей частью используется для определения локализации, в том числе эктопической, патологически измененных желез.
• Для выявления семейных форм (синдромы МEN1 и МEN2) используется генетический анализ.

Лечение гиперпаратиреоза

При данном заболевании применяется оперативное и консервативное лечение. У большинства заболевание в течение многих лет не прогрессирует, но больные должны постоянно находиться под наблюдением. При прогрессировании или выявлении манифестной формы проводится хирургическое лечение.

Консервативное лечение гиперпаратиреоза показано при:

• умеренных проявлениях заболевания (при мягкой форме) без поражения органов-мишеней;
• подготовке к операции для профилактики гиперкальциемического криза;
• отказе больного от операции;
• противопоказаниях к операции (тяжелые сопутствующие заболевания);
• рецидиве гиперпаратиреоза после операции.

Консервативное лечение проводится при мягкой, малосимптомной форме без переломов со сниженной костной массой и легкой гиперкальциемией. Всем больным рекомендуется:

• диета с ограничением кальция (не более 800 мг в день);
• увеличить прием жидкости;
• диуретики;
• ограничить прием натрия и белка;
• препараты, снижающие скорость резорбции кости.

Лечение гиперпаратиреоза у женщин, которые не могут быть прооперированы, включает:

• Для предотвращения потери костной массы и уменьшения риска переломов рекомендуются бисфосфонаты. Они сохраняют костную массу, но почти не действуют на уровень кальция. Клетки-мишени бисфосфонатов — остеокласты, которые разрушают костную ткань. Чаще всего применяются препараты алендроновой кислоты (Алендронат, Биносто, Осталон, Остерепар, Фороза, Фосамакс), которые принимают по 70 мг 1 раз в неделю. Препараты ибандроновой кислоты (Бонвива, Бондронат, Резовива) назначают по 150 мг 1 раз в месяц. Препараты золедроновой кислоты (Акласта, Резорба, Зомета, Верокласт) назначают по 5 мг в/в капельно один раз в год. Больные подлежат наблюдению — раз в полгода делается анализ паратгормона, кальция (общий и ионизированный), креатинина.
• При манифестной форме всегда отмечается высокий уровень кальция, поэтому назначаются препараты агонистов кальций-чувствительного рецептора (кальцимиметики). Они снижают уровень кальция, повышает чувствительность рецепторов к кальцию, что в итоге вызывает снижение секреции паратгормона, снижает риск висцеральных нарушений. Цинакалцет (препараты Мимпара, Ротокальцет, Цинакальцет-ТЛ) назначают в начальной дозе 30 мг 2 раза в день. Максимальная доза 90 мг четырежды в день. Доза подбирается под контролем уровня кальция, паратгормона и креатинина. Кальцимиметики назначаются, когда операция противопоказана, невозможно установить источник повышенной продукции паратгормона и в случае паратиреоидной карциномы. Препараты контролируют секрецию паратгормона и вызывают обратное развитие гиперплазии желез. Помимо этого, они улучшают прочность кости и не допускают развитие системного кальциноза.
• В лечении остеопороза применяются препараты моноклональных антител. Деносумаб (препараты Пролиа, Эксджива) — это человеческое антитело, которое подавляет образование остеокластов, их активность и продолжительность жизни. В связи с этим препарат уменьшает резорбцию кости, увеличивает ее массу и прочность.
• Гормонозаместительная терапия эстрогенами. Она назначается во время менопаузы, когда повышается риск остеопороза.
• Препараты витамина D.

При вторичном гиперпаратиреозе, развившемся на фоне почечной недостаточности, назначают фосфатбиндеры (фосфат-связывающие препараты —  Ренагель, Ренвелла, Селамерекс), витамин D, а при выраженном гиперпаратиреозе дополнительно и кальцимиметики. Уменьшение в диете продуктов, содержащих фосфор (молоко сухое, яичный порошок, все виды сыров, сухие сливки, кедровые орехи, фасоль, миндаль, фисташки, соя, семечки).

Доктора

специализация: Эндокринолог

Караваева Татьяна Геннадьевна

6 отзывовЗаписаться

Муликова Любовь Александровна

2 отзываЗаписаться

Подольская Татьяна Борисовна

нет отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Алендронат

Осталон

Пролиа

• Биофосфонаты: Алендронат, Биносто, Осталон, Остерепар, Фороза, Фосамакс, Бонвива, Бондронат, Резовива, Акласта, Резорба, Зомета, Верокласт.
• Кальцимиметики (препараты, снижающие уровень кальция): Мимпара, Ротокальцет, Цинакальцет-ТЛ.
• Препараты моноклональных антител: Пролиа, Эксджива.
• Препараты витамина D: Альфа Д3, Оксидевит, Альфадол, Рокальтрол, Остеотриол.

Процедуры и операции

При подтвержденной опухоли, выраженной гиперкальциемии и наличии осложнений больным рекомендуется операция. Показаниями к ней являются:

• Уровень общего кальция, превышающий нормальные значения на 0,25 ммоль/л.
• Снижение клубочковой фильтрации по сравнению с нормой на 30%.
• Наличие висцеральных проявлений.
• Выделение кальция с более 400 мг в сутки.
• Снижение минеральной плотности костей.
• Возраст до 50 лет.

При паратироме или гиперплазии околощитовидных желез их удаляют. Производят ревизию всех желез, поскольку перед операцией выявляются множественные аденомы или гиперплазии. При гиперплазии четырех желез проводят субтотальную паратиреоидэктомию. Около 50-70 мг наименее измененной железы оставляют и помечают не рассасывающейся клипсой для того, чтобы легче было найти оперированную железу при повторной операции.

При успешном вмешательстве период после операции протекает без осложнений. Пациентам 2 раза в день определяют уровень кальция и при быстром его снижении назначают препараты кальция внутрь. Осложнением после операции является стойкая гипокальциемия, поэтому больные длительное время должны принимать препараты кальция и метаболиты витамина D (Альфа Д3, Оксидевит, Альфадол, Рокальтрол, Остеотриол). После операции доза метаболитов витамина D должна составлять 1,75 мкг/сутки, а кальция 2000 мг/сутки. Когда уровень кальция стойко нормализуется дозы препаратов снижают. Хирургическое лечение и прием после операции вышеназванных препаратов в течение года приводит к повышению минеральной плотности кости.

У детей

В детском возрасте первичный гиперпаратиреоз встречается очень редко. У грудных детей и детей младшего возраста он связан с мутациями в гене, контролирующем кальций-чувствительный рецептор. У подростков и детей старшего возраста первичная форма развивается при аденоме или гиперплазии желез. В 80% случаев гипертиреоз связан с одиночной аденомой, а в 15% случаев гиперплазией нескольких желез или с множественной эндокринной неоплазией. В последнем случае — это наследственное заболевание, при котором в двух и больше эндокринных органах развиваются опухоли или гиперпластические процессы и повышается продукция гормонов.

В детском возрасте все же чаще встречается вторичный гиперпаратиреоз как компенсаторная гиперплазия желез. Уровень паратгормона повышается в результате длительного снижения уровня кальция или снижения уровня фосфора. Чаще такое состояние встречается при хронической болезни почек и дефиците витамина D. При болезнях почек усиливается резорбция кости, что и приводит к гиперкальциемии. Причинами вторичного гиперпаратиреоза являются:

• Синдром мальабсорбции (нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике).
• Рахит — заболевание, при котором нарушается фосфорно-кальциевый обмен. Основная причина — недостаточное поступление с кальция пищей и недостаточное образование витамина D в коже. К этому приводят нерациональное питание, плохое всасывание, недостаточное пребывание на солнце, снижение инсоляции вследствие высокой влажности и запыленности. В ответ на снижение уровня кальция повышается функция желез.
• Хроническая болезнь почек.

Лечение вторичного гиперпаратиреоза, который связан с повышенным уровнем кальция, направлено на устранение избыточного всасывания его в ЖКТ, высвобождение кальция из костей и недостаточное его выделение почками.

В остром периоде при тяжелой гиперкальциемии или гиперкальциемическом кризе лечение включает регидратацию физраствором. Когда устранена гиповолемия, подключают петлевые диуретики (Лазикс, Фуросемид). Форсированный диурез является эффективным при повышении уровня кальция. С целью подавления резорбции кости рекомендуются бисфосфонаты. Они обладают также гипокальциемическим действием. Назначаются также глюкокортикоиды, которые уменьшают всасывание кальция в кишечнике, особенно в условиях гиперавитаминоза D. Если при гиперкальциемическом кризе отмечается олигоанурия, детям проводят гемодиализ с бескальциевым диализатом. При умеренном повышении кальция также применяется регидратация с добавлением петлевых диуретиков и ограничивается потребление кальция.

Диета

Всем больным рекомендуется питание с ограничением кальция (не более 800-1000 мг в день), а также увеличение потребления жидкости.

Профилактика

Специфической профилактики первичной формы заболевания не существует. Для снижения риска патологии важно:

• Поддерживать в организме уровень витамина D. При его дефиците показан прием витаминно-минеральных комплексов.
• Регулярные занятия спортом.
• Употребление достаточного количества кальция, однако не стоит без определения его уровня принимать препараты кальция.
• Употребление достаточного количества жидкости, что снижает возможность возникновения почечных камней.
• При приеме мочегонных препаратов проверять уровень кальция в крови.
• Лицам с наследственной склонностью данному заболеванию проходить обследования.
• Женщинам климактерического возраста ежегодно проходить обследование денситометрию для выявления остеопороза.

Возможна профилактика вторичного гиперпаратиреоза. При заболеваниях почек назначается диетотерапия, прием препаратов, которые адсорбируют фосфор и препараты активного витамина Д. На поздних стадиях вторичной формы заболевания развивается гипертрофия паращитовидных желез. Чтобы не пропустить это состояние нужно регулярно делать УЗИ, а при выявлении патологического увеличения желез, рекомендовать больному оперативное лечение.

Последствия и осложнения

Основными осложнениями заболевания являются:

• Образование камней в почках из-за повышенной экскреции кальция с мочой, отложение его в ткани почек (нефрокальциноз).
• Кальциноз сосудов с развитием артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, инсульта, недостаточности кровообращения.
• Нейропсихические нарушения (депрессия, нарушения памяти).
• Язвенная болезнь желудка.
• Вторичный остеопороз и переломы.
• Гиперкальциемический криз.
• К послеоперационным осложнениям относятся: гипокальциемия, синдром «голодных костей», повреждение гортанного нерва. Для устранения синдрома «голодных костей» после операциии назначаются высокие дозы кальция и витамина D.

Прогноз

При отсутствии лечения и тяжелом течении заболевания наступает инвалидность. Опасность для жизни составляет гиперкальциемический криз, летальность при котором доходит до 60%. Выявление заболевания на ранней стадии и своевременно проведенное оперативное лечение предупреждают появление костно-висцеральных осложнений.

После оперативного вмешательства симптомы заболевания исчезают, выздоровление наступает в 90% случаев. В течение первого года после операции увеличивается минеральная плотность костей на 15-25%.

Список источников

• Пинский С. Б., Цмайло В. М., Федорова О. А. Ошибки и трудности в диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза // Сибирский медицинский журнал. 2008; 79 (4): 23–28.
• Выродов К. С., Архипов О. И., Бондаренко А. Г., Цациев Д. А., Пыхтин Ю. Ю. Трудности в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза // Кубанский научный медицинский вестник. 2009; 9: 20–22.
• Волгина Г. В., Перепеченых Ю. В. Лечение вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ, 2000, т. 2, № 4, с. 352-357.
• Рожинская Л. Я. Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности// Нефрология и диализ, 2000, т. 2, № 4, с. 241-247.
• Пархисенко Ю. А., Струкова О. Н., Струков Д. А. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза // Сетевое электронное издание научно-практический журнал «Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья». 2007, № 29.

Комментарии