Боль в стопе

Боль в стопе — это клинический симптом, указывающий на формирование или прогрессирование патологических процессов в различных структурах данной анатомической области.

Классификация

В зависимости от длительности болевого синдрома в стопе различают:

• Острую боль (чаще причиной являются травмы, переломы, ушибы).
• Хроническую (беспокоит длительное время, интенсивность различная. При отсутствии своевременного лечения у человека формируется вынужденная походка, он щадит поражённую конечность, старается меньше ступать на нее).

В зависимости от локализации болевого синдрома различают:

• Диффузную боль. Распространяется на всю стопу.
• Локальную боль. Локализуется в конкретном участке.

Причины боли в стопе

Чтобы понять, почему появляется болевой синдром и какие факторы могут его провоцировать, следует знать, что дистальный отдел нижней конечности, согласно анатомическому признаку, составляют:

• Костные структуры (фаланги пальцев, плюсна и предплюсна). Всего таковых насчитывается 26.
• Суставы — соединяют костные структуры (межфаланговые, плюснефаланговые, плюсне-предплюсневые и другие).
• Мышцы: мышцы тыла, подошвы, локализованные между плюсневыми костями.
• Сухожилия и связки.
• Питание перечисленных структур осуществляют кровеносные сосуды (передняя и задняя большеберцовые артерии). За иннервацию, в большинстве своем, отвечает большеберцовый нерв.

Исходя из знаний анатомии, можно выделить несколько десятков болезней, провоцирующих появление болевого синдрома в анатомической области.

Поражение костных структур

• Ушиб стопы — закрытое травматическое повреждение мягких тканей стопы. По статистике, считается одной из наиболее распространенных травм. Возникает вследствие удара или если человек подвернул ногу, чаще повреждения происходят в быту. Основной симптом поражения — боль. Ощущает ее пациент сразу после воздействия травмирующего фактора. Интенсивность различная, локализация также может быть любой. Позднее присоединяется гематома, отек.
• Перелом костей стопы регистрируется достаточно часто, по данным разных источников составляет от 2,5 до 10% среди всех нарушений целостности костных структур. Причины поражения: прямое воздействие тупого или острого предмета или непрямые травмы (повернул ногу, неудачно спрыгнул с высоты). Боль, в отличие от ушиба, максимально интенсивная. Опора на ногу невозможна, отмечается деформация стопы, возможна крепитация отломков. Определяется кровоизлияние под кожу, выраженный отек. В случае открытого перелома часть кости выступает над поверхностью кожи.
• Маршевая стопа. Причиной боли в подъеме стопы может быть стрессовый перелом — особый вариант повреждения костных структур стопы, часто встречающихся у солдат, людей, испытывающих длительную статическую нагрузку без предварительной к ней подготовки. Спустя несколько дней после физической активности появляется резкий, выраженный болевой синдром. Локализуется он в подъеме стопы в области предплюсны. Сперва беспокоит только при нагрузке, при отсутствии лечения появляется на постоянной основе. Позднее присоединяется локальный отек, гиперемия тканей.
• Остеомиелит костей стопы — воспалительное заболевание анатомической структуры, поражающее все элементы (надкостница, губчатое и компактное вещество). Этиологией воспалительного процесса могут выступать бактерии, грибки. Часто инфекция в кость заносится в послеоперационном периоде, как осложнение пролежней у лежачих больных, диабетических язв. Клиническую картину поражения составляет тот же болевой синдром. Характерен отек, гиперемия, выражена общая интоксикация.
• Остеопороз — дегенеративное системное заболевание костных структур, для которого характерно разрушение собственно костной ткани. Причиной заболевания являются возрастные изменения, нарушения метаболизма микроэлементов, чрезмерные физические нагрузки, ожирение. Изначально появляется боль при ходьбе. Сначала беспокоит при подъёме по ступенькам, по мере прогрессирования заболевания появляется и в покое. В конечном итоге, симптом становится настолько выраженным, что осевая нагрузка и вовсе невозможна. Часто, вследствие рыхлости костных структур, диагностируются патологические переломы.
• Плоскостопие — врожденное (около 3%) или приобретённое (оставшиеся 97%) хроническое заболевание, суть которого составляет изменение формы свода стопы и, соответственно, нарушение ее амортизирующей функции. Поперечное плоскостопие. В норме, опорой при ходьбе являются головки 1 и 5 плюсневых костей. При поперечном плоскостопии нагрузка на кости перераспределяется, в области головок резко возрастает. Объем движений в стопе уменьшается, появляется боль в стопе под пальцами при ходьбе. Нередко причиной для обращения к специалисту является косметический дефект. Продольное плоскостопие. В этом варианте в патологический процесс вовлекаются все структуры стопы. Человек жалуется на быструю утомляемость, боль в своде стопы, усиливающуюся после физической или статической нагрузки, напряжение мышц. Могут появляться временные контрактуры.
• Косолапость — врождённая аномалия развития костно-мышечной системы, которая характеризуется отклонением пальцев в медиальную сторону, выворачиванием внутреннего края подошвы. Основным симптомом патологии являются изменения стопы: эквинус, варус и супинация. Движения резко ограничены. Характерна интенсивная боль в верхней части стопы при ходьбе, атрофия не участвующих в движении мышц, нарушение функции коленных суставов, элементов позвоночного столба.
• Вальгусная деформация стоп — изменение анатомической структуры, для которого характерно их уплощение и выворачивание в медиальную сторону. Основным симптомом изменения костных структур является боль в своде стопы с внутренней стороны. Усиливается после физической или статической нагрузки, ношения неправильной обуви. Возможен гипертонус мышц, нарушения походки.

Поражение суставов

• Артрит — воспаление суставов стопы. Первостепенный симптом артрита — боль в суставах стопы. Усиливается при ходьбе, после физической нагрузки. Появляется припухлость при боли в стопе сверху, выраженная гиперемия, повышение местной температуры тела. Движения в пораженных суставах ограничены. Возможна общая интоксикация.
• Подагра — хроническое ревматическое заболевание, причиной которого является отложение в суставы кристаллов мочевой кислоты. В целом, заболевание отличается хроническим течением, периодически возникают приступы. Пациент жалуется на интенсивную боль в области 1 пальца стопы. Сустав резко гиперемирован, отечен, появляется блеск. Отчётливо нарушается функция структуры. Спустя несколько дней явная симптоматика уменьшается, функции восстанавливаются. Повторная подагрическая атака может появиться спустя несколько недель-месяцев.

Поражение сухожилий и связок

• Тендовагинит — воспалительный процесс сухожильных влагалищ стопы, локализованных на тыльной или подошвенной стороне. Первой жалобой пациентов является боль в стопе сверху, на тыле или на подошве. Усиливается при ходьбе, нагрузке на сухожилия. В верхней части или в области свода отмечается припухлость. Движения резко ограничены, в запущенных вариантах, при отсутствии своевременного лечения, возможны контрактуры.
• Плантарный фасциит — шиповидное разрастание костной структуры в области бугра пяточной кости, с подошвенной стороны. Ведущее клиническое проявление “пяточной шпоры” — дискомфорт, боль в подошве стопы. Сперва они неинтенсивные, затем приобретают характер жгучих, острых. Человек буквально говорит “о гвозде в пятке”. Характерны “стартовые боли”. Первые шаги наиболее болезненны, затем, по мере того, как он расходится, симптом уменьшается. К вечеру снова усиливается. Чтобы уменьшить боль в подошвенной части, пациенты изменяют походку, переносят нагрузку на пальцы стоп, появляется гипертонус мышц, разрастания кожи, натоптыши. Размер шпоры никак не связан с выраженностью клинических проявлений. Так, при разрастании шпоры симптомов может не быть и наоборот, даже при малых размерах, появляются признаки фасциита.

Поражение артерий

• Диабетическая остеоартропатия — хроническое заболевание, обусловленное разрушением ткани костей и суставов вследствие поражения гипергликемией нервных окончаний. Нарушение трофики приводит к поражению миелиновых волокон, нарушается иннервация, трофика структур, снижается прочность ткани. При этом любое механическое повреждение, травма стимулирует улучшение местной циркуляции, деструкцию. Как результат, формируется остеоартропатия. Пациенты жалуются на боль в подъёме стопы, отек, нарушение функции суставов. Появляется гиперемия тканей, местное повышение температуры, патологические звуки при движении. По мере прогрессирования патологии, стопа изменяет свою конфигурацию, вплоть до того, что функция опоры становится невозможной.
• Причиной боли в стопе при ходьбе является облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОАСНК) — хроническое заболевание, обусловленное скоплением атеросклеротических бляшек на внутренней стенке сосуда, что влечет за собой уменьшение их просвета или полную закупорку. Боль в ногах развивается постепенно. Пациенты жалуются на жжение, дискомфорт, зябкость в стопах. Усиливаются симптомы при ходьбе. Характерна так называемая перемежающаяся хромота, усиление клинических проявлений при ходьбе. Человек должен остановиться, постоять некоторое время, боль стихает, затем он снова может идти. По достижению критического кровоснабжения ходьба становится практически невозможна, появляются трофические нарушения.

Поражение нервных окончаний

• Синдром тарзального канала — заболевание из группы туннельных синдромов, суть которого состоит в сдавлении большеберцового нерва в предплюсне. Существует несколько десятков причин сдавления большеберцового нерва: новообразования (кости, нервов, мягких тканей), варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенные травмы, вальгусная деформация. Основу клиники синдрома тарзального канала с невропатией большеберцового нерва составляет болевой синдром. Локализуется он в области икроножных мышц, ахиллова сухожилия, по подошве, по ходу нерва. Характер жгучий или ноющий. Помимо болевого синдрома определяются парестезии, гипотрофии мышц стопы.
• Болезнь Мортона — хроническое заболевание, туннельный синдром, суть которого составляет утолщение подошвенного нерва в месте его прохождения между головками костей плюсны. Ведущей причиной невропатии подошвенного нерва является чрезмерная нагрузка на передний отдел стопы (ношение неудобной обуви, длительная ходьба, статическая нагрузка). Пациент жалуется на боль в стопе при ходьбе, в дистальных отделах, в подошве, в области 3-4 пальца. Характер жгучий, возможны прострелы, появляется чувство “инородного тела”. Симптомы больше беспокоят при ношении обуви, после ее снятия практически исчезают. При прогрессировании болезни Мортона интенсивность клинического проявления нарастает, полностью не проходит даже после снятия обуви, а лишь немного ослабевает.

Новообразования

Хондрома — доброкачественное новообразование из хрящевых клеток. Чаще появляется на кистях или стопах, прогрессирует медленно, течение благоприятное. На начальных стадиях, заболевание протекает бессимптомно, не доставляет пациенту боли или дискомфорта. При разрастании опухоли, увеличения ее размеров, новообразование сдавливает мягкие ткани, нервные окончания, сухожилия. Симптомы, в этом случае, определяет выраженность сдавления структур.

Болезни мягких тканей

• Натоптыши (омозолелости) — особая разновидность мозолей, участки гиперкератоза, причиной которых является ношение неудобной обуви, механическое воздействие на мягкие ткани. Появляется боль при ходьбе под пальцами или в области пяток, участки шелушения, гиперкератоза. Патологические элементы покрыты чешуйками, умеренно болезненны при пальпации.
• Вросший ноготь — врастание ногтевой пластинки в мягкие ткани пальца стопы, чаще в область первого. Причины патологии: неправильное обрезание ногтей, ношение неудобной обуви, ортопедические заболевания. Околоногтевой валик утолщается, появляется гиперемия, отек. Характерна выраженная болезненность при пальпации ложа или при ношении обуви.
• Околоногтевой панариций — острый инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий околоногтевой валик. Причиной воспалительного процесса являются микроорганизмы (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка). Пациент жалуется на пульсирующую боль, отек, гиперемию в области околоногтевого валика. При отсутствии своевременного лечения воспаление распространяется на весь палец. Характерно гнойное отделяемое.

Анализы и диагностика

Беседа с пациентом

Начинается диагностика с беседы с пациентом: когда появляются симптомы, что провоцирует их развитие, острая или хроническая боль, локальная или диффузная.

Анамнез заболевания: когда клиническое проявление появилось впервые, как развивалось с течением времени. Проходил ли уже пациент какую-либо диагностику, лечение, был ли от этого результат.

Анамнез жизни: хронические заболевания, аллергические реакции.

Физикальное обследование

Врач осматривает стопу пациента на предмет деформаций, крепитации отломков при механических повреждениях, нарушений целостности кожи. Важно определить, есть ли признаки воспаления: гиперемия, отек, диагностировать интенсивность болевого синдрома. Далее, врач просит пройти человека по прямой, оценивает нарушения походки.

Продолжается физикальное обследование в положении лёжа. Травматолог или хирург пальпирует пульс на нижних конечностях: a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis, a.poplitea, a.femoralis, оценивает наличие варикозно расширенных вен. Следующим этапом является проверка подвижности голеностопного сустава, возможность движения в пальцах ног, гипертонус мышц стопы.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования имеют значения для диагностики системных заболеваний:

• Гипергликемия, повышение глюкозы в моче для определения диабетической остеоартропатии.
• Изменения липидограммы для диагностики облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
• Повышение мочевой кислоты в биохимическом анализе крови — подагра.
• Лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы — воспалительные процессы (артрит, остеомиелит).
• Снижение уровня кальция в биохимическом анализе крови — остеопороз.

Инструментальные обследования

• Рентгенография стоп — простое и при этом высокоинформативное рентгенологическое исследование, позволяющее диагностировать практически любые изменения костных структур анатомической области. Человек заходит в рентген кабинет. Врач устанавливает его в определенном положении. Выполняет снимок, в прямой и боковой проекции. При плоскостопии исследование выполняется с нагрузкой. Диагностировать можно переломы, вывихи голеностопного сустава, остеопороз, остеомиелит, косолапость, вальгусную деформацию и другие аномалии.
• Плантография — исследование отпечатка стоп. Может быть классической или выполняться с помощью компьютерной техники. В первом из перечисленных вариантов на стопы человека наносят красящее вещество, предлагают наступить на белый лист бумаги. Во втором варианте пациент становится на особый, сканирующий отпечатки стоп прибор. На основании полученных снимков, без искажения размеров и углов, врач делает заключение о костных аномалиях, распределении нагрузки на структуры. В частности, именно это исследование позволяет определить необходимость использования ортопедических стелек и их тип при различных вариантах плоскостопия.
• Ультразвуковое исследование. В классическом своем варианте, В- или М-режимах УЗИ стоп позволяет диагностировать новообразования в тканях, оценивать состояние мышц, выраженность воспалительного процесса по характеру инфильтрата. Отлично визуализируется с помощью ультразвуковых волн подагра и ее тофусы. Проведение инструментальной допплерографии позволяет врачу оценить кровоснабжение стопы: наличие кровообращения в a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior, количество атеросклеротических бляшек на стенках кровеносных сосудов, есть ли коллатеральный кровоток.
• Компьютерная томография считается одним из лучших среди используемых методик для диагностики аномалий костных структур. В отличие от классической рентгенографии, в результате КТ врач получает несколько десятков снимков, на которых, под разными углами, на протяжении разных срезов можно рассмотреть любые изменения костей стопы. Применяется диагностика для определения переломов, косолапости, вальгусной деформации, решения вопроса о тактике ведения пациента.
• Магнитно-резонансная томография, в отличие от компьютерной, лучше визуализирует мягкие ткани. Для диагностики заболеваний стопы используется сравнительно нечасто. Исследование назначается при подозрении на новообразования в мягких тканях, миозит, патологии суставов, поражение сухожилий. На основании всей полученной в ходе проведения диагностического поиска информации врач выставляет пациенту диагноз, определяет тактику его лечения.

Лечение боли в стопе

Лекарства

Существует несколько десятков лекарственных средств, использующихся для лечения болей в стопе. Выбор конкретного фармацевтического препарата определяет причина возникновения клинического проявления.

• Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак, Индометацин, Нимесулид, Кеторолак, Аркоксиа. Применяются для уменьшения выраженности воспалительного процесса, с целью аналгезии при выраженном болевом синдроме. Назначаются лекарственные средства пациентам с артритом различного генеза, при подагре, тендовагините, травматических повреждениях, остеомиелите, воспалении мягких тканей.
• Антибактериальные препараты: Амоксиклав, Цефтриаксон, Цефепим, Левофлоксацин, Азитромицин. Назначаются пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями стопы: остеомиелит, околоногтевой панариций. Выбор фармацевтического препарата определяет чувствительность патогена к антибиотикам.
• Антигиперурикемические препараты или средства, использующиеся для лечения подагры: Аллопуринол, Подагрум, Пуринол, Фебуфорт. Как следует из названия, медикаменты уменьшают уровень мочевой кислоты, препятствуют рецидиву патологии.
• Статины: Аторвастатин, Розувастатин, Кардиолип, Крестор. Препараты используются при выявлении у пациента атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Медикаменты уменьшают уровень липопротеидов низкой плотности, холестерина, препятствуют дальнейшему отложению бляшек на стенках кровеносных сосудов. Тем самым снижая закупорку последними артерии.
• Препараты для улучшения кровообращения: Актовегин, Цилостазол, Пентоксифиллин. Медикаменты этой фармацевтической группы улучшают кровообращение в сосудах, уменьшают ишемию тканей.

Решение о выборе конкретного фармацевтического препарата, его дозировке и способе применения в каждом конкретном случае врач определяет индивидуально.

Процедуры и операции

При неэффективности или нецелесообразности проведения консервативного лечения, врач может предложить пациенту хирургическое вмешательство. Цель операции и объем ее проведения при каждом заболевании и в каждом конкретном случае определяются индивидуально.

• Травматические повреждения. Смысл оперативного вмешательства заключается в сопоставлении отломков костных структур, придании им физиологического положения. По завершению операции на конечность накладывается гипсовая лонгета. К процедурам при травматических повреждениях можно отнести и вправление вывихов: голеностопного сустава, пальцев стопы. Врач, создавая усилие, противоположное стороне нарушения, фиксирует сустав в правильном положении.
• Деформирующие стопу заболевания. В запущенных стадиях косолапости, плоскостопия, вальгусной деформации костей, значительно ограничивающих жизнедеятельность человека, врач также может предложить хирургическое вмешательство. Смысл операции в этом варианте состоит в изменении конфигурации костных структур, придании им физиологического положения, верном удлинении сухожилий, мышц, связок. Следует отметить, что вмешательство относится к высокотравматичным. После завершения операции пациенту предстоит пройти длительную реабилитацию, возможно сохранение умеренного болевого синдрома. Ввиду этого назначается такая методика лечения только в случае запущенности патологического процесса.
• Подагра. Оперативное лечение при подагре состоит в устранении подагрических тофусов. Нередко они сдавливают нервные окончания, препятствуют нормальной работе мышц, ограничивают жизнедеятельность человека. Следовательно, при возникновении любого из перечисленных состояний, необходимо иссечение новообразования. Выполняется операция достаточно просто, под местной анестезией. Врач рассекает кожу над тофусом, удаляет последний, ушивает рану. Особой реабилитации не требуется.
• Пяточная шпора. Операция по поводу плантарного фасциита выполняется спустя 4-6 месяцев неэффективности консервативной терапии. Может выполняться эндоскопически или открыто. В первом из перечисленных вариантов, по медиальной поверхности пяточной кости, ниже места прикрепления апоневроза, вводится троакар. Выводится латерально, с противоположной стороны. Специалист рассекает подошвенную фасцию, что устраняет ее напряжение. Открытая манипуляция выполняется по тому же принципу, но без использования эндоскопического оборудования.
• Облитерирующий атеросклероз. Цель операции при ОАСНК — восстановление васкуляризации артерий нижних конечностей. Варианты выполняемых операций: эндартерэктомия (иссечение атеросклеротической бляшки), стентирование закупоренных артерий (в сосуд устанавливается стент, расширяющий просвет кровеносного сосуда), подколенно-стопное шунтирование (установление шунта в сегмент).
• Туннельные синдромы. Единственным эффективным способом лечения туннельного синдрома является хирургическое вмешательство. Врач выполняет разрез, обнаруживает причину сдавления большеберцового нерва, устраняет компрессию. Улучшение состояния наступает сразу после нормализации питания нервного окончания.
• Новообразования .Так же, как и с туннельными синдромами, единственный вариант лечения новообразований — хирургическое их удаление. Специалист обнаруживает опухоль. Над местом структуры выполняет разрез кожи, выделяет новообразование, иссекает его. Рана ушивается послойно.
• Панариций. Гнойные инфильтраты обязательно подлежат вскрытию. Тактика лечения несложна: хирург вскрывает очаг воспаления в месте его наибольшей флюктуации, очищает рану от гноя, дренирует. В последующие 3-5 дней происходит очищение.
• Вросший ноготь также необходимо оперировать. Варианты лечения: трапециевидная пластика, операция Дюпюитрена с полным удалением ногтевой пластины, частичная резекция последней. Хирург удаляет часть ложа, убирает участок гипертрофии. По необходимости, ушивает рану.

Первая помощь

Фиксация перелома

Первая помощь необходима пациентам, у которых причиной боли в стопе является травматическое повреждение: перелом, ушиб, вывих голеностопного сустава или другие варианты нарушения целостности костных структур и их соотношения между собой.

Человеку необходимо принять горизонтальное положение, поврежденную конечность положить немного выше уровня тела, обеспечить полный покой. Любая физическая нагрузка противопоказана. Для предотвращения случайных движений важно обеспечить иммобилизацию. Использовать с этой целью можно шину или, за неимением, любую твердую поверхность. Ногу необходимо зафиксировать к последней бинтом. В таком положении доставить пациента в ближайшее травматологическое отделение.

Профилактика

Профилактика боли в стопе состоит в соблюдении всего нескольких несложных правил:

• Ношение правильной обуви, в идеальном варианте использование ортопедических стелек. Последние обуславливают верное распределение нагрузки на стопу, препятствуют ее деформации.
• Ограничение длительной физической или статической нагрузки.
• Своевременное лечение хронических заболеваний (диабет, атеросклероз).
• Соблюдение режима питания. Ограничение жирной пищи для профилактики атеросклероза, сладкого и мучного — сахарного диабета.
• Гигиенический уход за ногами (подстригание ногтевых пластин, соблюдение гигиены межпальцевых промежутков).

Соблюдение перечисленных правил уменьшит вероятность появления боли в стопе, формирования острых или хронических заболеваний.

Последствия и осложнения

Боль в стопе — именно то клиническое проявление, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к значимым, жизнеугрожающим осложнениям. Так, при достижении критической ишемии вследствие атеросклеротического поражения кровеносных сосудов, возможна гангрена нижней конечности с последующей ее ампутацией. Диабетическая остеоартропатия также может осложниться некрозом тканей стопы. Деформации костей стопы, при отсутствии своевременного лечения, могут привести к инвалидизации пациента, невозможности дальнейшего самообслуживания. Остеомиелиты могут осложниться сепсисом.

Прогноз

Прогноз для жизни, в случае своевременного начала лечения, благоприятный.

Список источников

• И. И. Шайхутдинов, Р. Ф. Масгутов, Л. Р. Валеева, Р. Х. Ягудин, “Неврома Мортона как причина болей в стопе - диагностика и тактика лечения”, 2016.
• В. П. Бойков, К. С. Чермаков, С. А. Караулов, А. В. Голенков, “Болевой синдром при повреждениях и заболеваниях голеностопного сустава и стопы”, 2013.
• В. К .Гостищев, “Общая хирургия”, 2010.

Комментарии