Рентген кишечника

Общие сведения

Кишечник — это орган пищеварения и выделения, который начинается от привратника желудка и заканчивается анусом. Анатомически в нем различают тонкую и толстую кишку.

Тонкий кишечник делится на двенадцатиперстную, тощую, подвздошную кишку. Толстый кишечник состоит из слепой, ободочной (в ней выделяют восходящий, поперечный, нисходящий отделы), сигмовидной и прямой кишки.

При отсутствии патологических изменений кишечник на рентгенограмме практически неразличим, так как он поглощает рентгеновские лучи аналогично другим внутренним органам. Бесконтрастная рентгенография брюшной полости служит первичным обследованием при диагностике неотложных состояний: разрывов полых органов, инородных тел, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости.

Во всех остальных ситуациях используется контрастирование специальным веществом или газом. Наиболее ценную информацию эта методика предоставляет в случае поиска очаговых образований и органических изменений (опухолей, дивертикулов, свищей, стенозов, стриктур, язвенных дефектов и т.д.).

Рентген тонкого кишечника называется энтерография. Однако возможности процедуры, которая долгое время считалась «золотым» стандартом диагностики, весьма ограничены. Пассаж по тонкой кишке занимает длительное время (от 2 до 4 часов), поэтому ко времени исследования некоторые части петель часто оказываются недостаточно растянутыми.

Усовершенствованный метод — чреззондовая энтерография (энтероклизис, бариевая энтероклизма), обладает гораздо большей информативностью. После установки под рентгеновским контролем назоеюнального зонда контрастный препарат (сульфат бария, гастрографин) вводят под давлением непосредственно в двенадцатиперстную или тощую кишку. Таким образом достигается быстрое и полноценное растяжение кишечных петель.

Особую ценность процедура имеет при осмотре тазовых сегментов подвздошной кишки, для которых стандартный способ диагностики малоэффективен. Кроме того, комбинация энтероклизиса с двойным контрастированием и ретроградным введением воздуха в правую половину толстой кишки предоставляет информацию об илеоцекальном отделе, визуализировать который сложно как рентгенологически, так и эндоскопически.

К недостаткам энтероклизиса относятся: длительность процедуры, высокая лучевая нагрузка, выраженный дискомфорт у пациента. Кроме того, манипуляция должна проводиться под контролем опытного специалиста по лучевой диагностике.

Рентген толстой кишки осуществляется двумя способами: пероральным контрастированием («контрастный завтрак») и ирригоскопией (бариевой клизмой). При простом контрастировании во время ирригоскопии в прямую кишку вводится водная взвесь BaSO₄, для двойного контрастирования дополнительно подается воздух. Процедура дополняет результаты колоноскопии и дает более полную клиническую картину заболевания.

Что показывает рентген кишечника

В ходе диагностики специалист оценивает форму, расположение, подвижность кишки, осматривает ее просвет и рельеф слизистой оболочки, определяет наличие свободного газа или жидкости. Также врач исследует моторно-эвакуаторные функции пищеварительного канала: перистальтика, сроки эвакуации контраста, эластичность (изменяемость) стенок.

Показания

Направить пациента на рентгенографию кишечника с контрастом могут терапевт, онколог, гастроэнтеролог, хирург. Показаниями к исследованию являются:

• немотивированная потеря массы тела, анемия;
• наличие в кале крови, слизи, гноя;
• нарушение кишечной моторики, изменение частоты и характера дефекации (упорная диарея или запор, изменение цвета стула);
• желудочно-кишечное кровотечение из неустановленного источника;
• хроническая кишечная непроходимость;
• абдоминальный болевой синдром;
• поиск новообразований, дивертикулов, свищей, рубцовых стенозов, пороков развития;
• диагностика нарушений мезентериального кровообращения, воспалительных заболеваний, туберкулеза кишки, спаечного процесса;
• обследование больных после хирургического лечения (резекций кишечника), оценка состоятельности швов межкишечного анастомоза.

Противопоказания

Главным противопоказанием является подозрение на перфорацию, так как барий обладает выраженным раздражающим действием на ткани средостения и брюшины. Поэтому перед любым рентгеноконтрастным исследованием брюшной полости обязательно выполняется обзорная рентгенограмма. При вероятном прободении кишечной стенки следует заменить BaSO4 на водорастворимый препарат для контрастирования.

Исследование кишечника с барием не проводится беременным, тяжелым пациентам с тахикардией и высокими цифрами артериального давлении, при массивном желудочно-кишечном кровотечении. С осторожностью манипуляция выполняется при язвенных процессах (опасность прободения), кистозном пневматозе кишечника, пожилым пациентам.

Ирригоскопия не назначается сразу после рентгеноконтрастной диагностики верхних отделов пищеварительного тракта, так как бариевая взвесь полностью выводится спустя несколько суток. Ее остатки могут повлиять на результат осмотра.

Подготовка к рентгену кишечника

Для адекватной визуализации необходимо предварительное очищение кишечника, так как доброкачественные и злокачественные опухоли могут скрываться под резидуальным содержимым. А твердые остаточные фекальные массы, особенно гомогенные и прилежащие к стенкам кишки, могут симулировать опухолевидные образования. Неудовлетворительное качество подготовки приведет к тому, что результаты обследования окажутся недостоверными.

• Энтерография: за 2-3 дня из меню исключаются продукты, вызывающие газообразование. Накануне процедуры рекомендуется употреблять жидкую пищу с уменьшенным содержанием клетчатки, обильное питье. Ужин должен быть не позднее, чем за 12 ч до манипуляции. Энтерография проводится натощак, утром перед ней запрещается курить, жевать жевательную резинку.
• Ирригоскопия: в течение 3 дней нужно соблюдать диету с исключением растительной клетчатки и продуктов, провоцирующих усиленное газообразование. Последний прием пищи должен быть не позднее 18.00. Процедуру желательно проводить натощак, однако пациентам с сахарным диабетом разрешается легкий завтрак (стакан несладкого чая, сухарик из белого хлеба с маслом, яйцо).

При подготовке к рентгену толстого кишечника за 2-3 дня отменяют спазмолитики и прокинетики, так как эти препараты влияют на мышечные элементы кишечной стенки и изменяют рельеф слизистой. Жизненно-важные лекарства (антигипертензивные, противоэпилептические и т.д.), следует принять не позднее, чем за 3 часа до процедуры, запив их 2-3 глотками чистой негазированной воды.

Перед ирригоскопией нужно очистить толстую кишку одним из способов:

• очистительными клизмами. Для этого используют кружку Эсмарха, спринцовку не применяют. Вечером накануне диагностики должны быть сделаны две клизмы объемом 1,5-2 литра с интервалом в 1 час (к примеру, в 00 и 20.00, либо в 20.00 и 21.00). Кишечник промывается «до чистых вод» без примеси каловых масс. В день ирригоскопии за 2-3 ч до рентгена делаются еще две клизмы объемом по 2 литра.

Достоинствами метода являются его простота и доступность. Недостатки: неудобство проведения, необходимость в помощнике, поэтому очищение кишечника часто получается недостаточно качественным. Кроме того, введение наконечника при наличии у пациента трещин прямой кишки или геморроя способствует дополнительной травматизации слизистых оболочек.

• слабительными средствами (Фортранс, Совипреп, Флит-фосфо сода, Лавакол). Их принимают по схеме, указанной в инструкции к конкретному препарату. Подбор средства осуществляется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Не следует использовать солевые и минеральные слабительные, так как они способствуют нарушению белкового и водно-электролитного обменов.

Противопоказания к подготовке слабительными препаратами: острая кишечная непроходимость, тяжелые воспалительные процессы, декомпенсированная сердечно-сосудистая или почечная недостаточность.

Диета перед рентгеном кишечника

За 2-3 дня до рентгеноскопии кишечника требуется исключить из меню следующие продукты: капусту, шпинат, щавель, грибы, орехи, бобовые, свежие овощи, фрукты и ягоды, некоторые крупы (пшенную, перловую), черный хлеб, молоко и его производные.

Разрешается: нежирное мясо и рыба, ненаваристые бульоны, гречневая, рисовая крупы, кисломолочные продукты, белый хлеб, сыр, галетное печенье, несладкий зеленый чай, соки и компоты без мякоти. Еда должна быть полужидкой, легкоусвояемой. Способы приготовления блюд: варка, тушение, паровая варка.

Как делают рентген кишечника

Тонкий кишечник:

• Энтерография («контрастный завтрак»): проводится после завершения рентгенологической диагностики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с пероральным контрастированием, либо в качестве самостоятельной процедуры.

После того, как пациент выпил сульфат бария, производят повторные рентгенограммы тонкого кишечника через определенные промежутки времени. Обычно первый снимок делают спустя 15 минут, второй — через 30 минут, далее фотографирование осуществляется ежечасно, пока контраст не эвакуируется в слепую кишку. С целью изучения подвижности кишечных петель снимки выполняют в позиции на спине, лежа на левом и правом боку.

Недостатком энтерографии является большая продолжительность (2-4 часа), что обуславливает высокую лучевую нагрузку. Поэтому для ускорения пассажа контрастного средства по кишечнику и уменьшения длительности процедуры предложен следующий способ: пациент принимает 300 мл холодной (+4 °С) бариевой массы в 2 приема (по 150 мл) с промежутком в полчаса. Низкая температура BaSO₄ усиливает перистальтику, сокращая срок обследования до 1–1,5 ч.

• Зондовая энтерография (энтероклизис): за 15 минут до манипуляции пациенту вводят подкожно прокинетический препарат (Перинорм, Церукал) с целью усиления перистальтической активности ЖКТ и уменьшения времени исследования.

Во время диагностики больной сидит с выпрямленной спиной, голова запрокинута назад. После местного обезболивания рото-и носоглотки через нижний носовой ход в пищевод вводят зонд. В процессе продвижения катетера по рото- и гортаноглотке пациента просят совершать глотательные движения.

После установки зонда в дистальной части пищевода больной подходит к универсальному штативу рентген-аппарата. Под рентгеноскопическим контролем специалист осуществляет дальнейшее введение зонда через желудок и привратник. После того, как катетер вышел из желудка, штатив ставится горизонтально. Продвижение зонда продолжается в положении лежа на спине.

Изгиб зонда при выходе из желудка в области верхнего отдела двенадцатиперстной кишки

Когда катетер окажется в начальном отделе тощей кишки, его присоединяют к инфузионной системе, обеспечивающей непрерывное поступление сернокислого бария в просвет кишки с требуемой скоростью. С помощью просвечивания оцениваются: перистальтика, эластичность кишечных стенок, смещаемость петель при дыхании, определяется объем содержимого кишки.

Первая обзорная рентгенограмма делается на 5-15 минутах диагностики после попадания контраста в тощую кишку и верхние сегменты подвздошной кишки. Следующий обзорный снимок выполняется после контрастирования среднего отдела и тазовых сегментов подвздошной кишки. Рентгенографию илеоцекальной области необходимо выполнять после эвакуации в слепую кишку первых порций BaSO₄, когда будет хорошо визуализироваться рельеф слизистых.

Илеоцекальный отдел в фазу рельефа и тугого заполнения

На втором этапе манипуляции в тонкую кишку под контролем просвечивания с помощью инфузионной системы инсуффлируют 500-800 мл воздуха. По мере поступления воздуха осуществляется рентгенография тощей и подвздошной кишок, илеоцекального отдела.

Энтероклизис может дополняться осмотром илеоцекального отдела и правой половины толстого кишечника после ретроградного введения воздуха в прямую кишку. Завершающим этапом диагностики является рентгеноскопия и рентгенография после удаления зонда в вертикальном положении больного.

Толстый кишечник:

• Пероральное контрастирование (методика «контрастного завтрака») является дополнительным способом изучения функциональных особенностей кишки, т.к. при этом невозможно обеспечить равномерное распределение BaSO₄. Диагностика проводится после ирригоскопии для изучения купола слепой кишки и аппендикса, илеоцекального перехода, при обтурирующих процессах. Самостоятельно пассаж бария осуществляют для определения факта выпадения кишки в грыжевой мешок при вентральных грыжах.
• Ирригоскопия (ретроградное контрастирование) служит основным способом визуализации толстого кишечника. Стомированным пациентам бариевую взвесь и воздух вводят непосредственно через коло- или илеостому.

Больной укладывается на стол рентген-аппарата в позиции Симпса (лежа на боку с согнутыми ногами, верхняя нога должна быть приведена к животу сильнее нижней, руки располагаются за спиной). Под контролем рентгеноскопии 1,5-2 литра сульфата бария небольшими порциями подается в задний проход при помощи аппарата Боброва (или его модификаций).

Пациента предупреждают, что в этот момент могут появиться схваткообразные боли, позывы на дефекацию. Для их уменьшения следует глубоко и медленно дышать ртом и сжать анальный сфинктер, чтоб предотвратить вытекание контраста.

Процесс постепенного наполнения толстого кишечника сопровождается фотографированием всех отделов. Заполнение обычно доводят до печеночного изгиба. Дальнейший пассаж бариевой массы осуществляется поворотами пациента, пальпацией, натуживанием и прочими способами. Снимки выполняются в позициях на спине и на животе.

После извлечения трубки больной должен максимально опорожнить кишечник. Далее делают еще одну обзорную рентгенограмму для осмотра слизистой кишечника и оценки его моторной функции.

Двойное контрастирование проводится сразу по завершению диагностики с барием или в качестве самостоятельной манипуляции. В первом случае после опорожнения кишечника в него закачивают 1,0–1,5 л воздуха.

Во втором случае BaSO₄ вводят до момента заполнения селезеночного угла или середины поперечно-ободочной кишки, а после удаления взвеси подают воздух. При наполнении кишечника контрастной взвесью до нижних сегментов нисходящей ободочной кишки воздух инсуффлируют без предварительной эвакуации бария.

Устройство УИс-ВИПС-МЕД для ирригоскопии (модифицированный прибор Боброва)

Одноразовый набор для ирригоскопии

Ирригография: А — обычное исследование; Б — исследование с двойным контрастированием

У детей

Рентген кишечника с барием у детей выполняют по строгим клиническим показаниям. Проведение энтероклизиса возможно у детей старшего возраста. Этапы ирригографии аналогичны таковым у взрослых пациентов, но с небольшими отличиями:

• барий для рентгена кишечника готовят на изотоническом растворе соли (NaCl);
• чтобы снизить дозу ионизирующего излучения, введение воздуха и бария контролируют при помощи УЗИ, а не рентгеноскопии;
• головной конец в положении лежа должен быть приподнят на 15°.

Что показывает исследование? Результаты рентгена имеют некоторые особенности. При тугом наполнении нисходящего и сигмовидного отделов кишки гаустрация почти не визуализируется, а у новорожденных и детей первых месяцев жизни даже при нетугом наполнении гаустры могут не определяться. При этом складчатость слепой кишки выражена достаточно хорошо. К другим особенностям относятся функциональная недостаточность баугиниевой заслонки, расположение печеночного и селезеночного перегибов на одном уровне.

Расшифровка результатов

В норме на рентгене тонкого кишечника следы контраста создают характерный перистый рельеф с ровными очертаниями, образованный поперечными и косыми складками Керкринга.

Толстый кишечник на рентгене имеет четкие контуры, визуализируются симметричные круговые перетяжки — гаустры. В каждом отделе толстой кишки складчатость слизистой разнонаправлена.

Рентгеносемиотика некоторых заболеваний:

• Острая кишечная непроходимость. Это неотложное состояние, требующее экстренной госпитализации в хирургический стационар. На рентгенограммах определяются перерастянутые газом кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера).

Для тонкокишечной непроходимости характерно преобладание длины чаши над ее высотой. При локализации препятствия в толстой кишке соотношение обратное — высота газового пузыря превалирует над шириной уровня жидкости.

Важно разграничивать механическую и динамическую непроходимость для определения дальнейшей тактики лечения (консервативного или оперативного). В случае механической непроходимости кишечные петли выше места предполагаемого патологического процесса резко расширены, а петли, находящиеся дистальнее, спадаются. Уровни жидкости располагаются на разной высоте, из-за усиленной перистальтики их местонахождение непостоянно.

Динамическая непроходимость характеризуется неизменной рентгенологической картиной.

Обзорный снимок брюшной полости. Чаши клойбера на рентгенограмме, характерные для толстокишечной непроходимости

Тонкокишечная непроходимость. Раздутые газом петли кишечника

Тонкокишечная (слева) и толстокишечная (справа) непроходимость

• Онкологические заболевания. Опухоли толстого кишечника встречаются чаще, чем тонкого. Рентгенологически рак определяется как дефект наполнения с четкой границей между новообразованием и интактной слизистой оболочкой. Часто опухолевый рост приводит к круговому стенозу кишечного просвета (признак «яблочного огрызка»).

Лейомиома тощей кишки. Визуализируется округлый дефект наполнения

Ирригография. Рак сигмовидной кишки (стрелки), симптом «яблочного огрызка»

• Дивертикулярная болезнь — это патология, характеризующаяся формированием в стенке кишки мешковидных выпячиваний через мышечный слой. Рентгенологически контуры дивертикула четкие и ровные. При его воспалении границы смазываются, в выпячивании наблюдается длительная задержка контрастного средства.

Ирригография. Дивертикулы сигмовидной кишки (стрелки)

Фрагмент рентгенограммы. Дивертикулы тощей кишки

• Воспалительные заболевания. Наиболее часто встречаются болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК).

Рентгенологические симптомы НЯК: потеря гаустрации, выпрямление, укорочение и стенозирование кишечного просвета, неравномерность рельефа слизистых оболочек вследствие изъязвлений. Заболевание обычно дебютирует с поражения прямой кишки, затем воспалительный процесс распространяется на остальные сегменты толстой кишки, принимая форму левостороннего, субтотального или тотального колита.

Для болезни Крона характерно: прерывистое поражение, стриктуры, сужение и расширение просвета кишки, рельеф «булыжной мостовой», свищи, псевдополипы, абсцессы брюшной полости. По локализации выделяют терминальный илеит, колит, илеоколит, изолированное поражение верхних отделов ЖКТ.

Болезнь Крона II ст. Неравномерное сужение просвета терминальной подвздошной кишки, определяются симптомы «булыжной мостовой», «разведения петель»

Начальная стадия НЯК. Гипотония кишки и утрата гаустрации

При беременности

Проведение рентгеновского исследования кишечника беременным противопоказано из-за потенциального тератогенного эффекта.

Последствия и осложнения

В ходе энтероклизиса у лиц с сердечно-сосудистой патологией, пожилых и ослабленных пациентов может развиться тахикардия, при введении зонда иногда наблюдаются позывы на рвоту, кашель.

Крайне редко наблюдаются: перфорация кишечной стенки, формирование бариевых гранулем, водная интоксикация, затеки контраста в полости, бариевая эмболия.

При приеме сернокислого бария возможны запоры, поэтому в следующие 1-2 дня после диагностики рекомендуется потребление повышенного количества жидкости, применение слабительных средств по мере надобности.

В течение 24-72 часов кал будет окрашен в бело-серый цвет. При задержке отхождения бария дольше 2-3 суток, а также возникновении тошноты, рвоты, боли в животе и вздутия, повышения температуры тела, наличии крови в стуле необходимо немедленно сообщить о жалобах специалисту.

Восстановление

Принимать пищу и воду можно сразу же после процедуры. Для большинства пациентов ирригоскопия и подготовка к ней являются серьезной нагрузкой, в этот день рекомендуется постельный режим, особенно людям пожилого возраста.

Не следует в день исследования водить машину, принимать важные решения, заниматься деятельность, требующей повышенной концентрации внимания. Желательно, чтобы больного встретили и проводили домой.

Отзывы

К рентгену кишечника большинство пациентов относится как неприятной, но необходимой процедуре. Некоторые больные опасаются лучевой нагрузки, у других негативное мнение об исследовании сложилось за счет сложной подготовки к нему.

• … «Что я могу сказать об ирригоскопии? Неприятно, долго, некомфортно. Изматывающие клизмы, сидение в туалете, диета. А в рентген-кабинете вокруг тебя ходит толпа медперсонала, пока ты голый лежишь под простыней. Сделано исследование не зря, болезнь Крона, к сожалению, подтвердилась. Но второй раз на это я точно не решусь, лучше колоноскопия.»
• … «Несколько месяцев меня беспокоили вздутие и боль в животе. Аппендицит исключили, УЗИ без патологии. Гастроэнтеролог отправил на рентген кишечника. Питье фортранса — еще то удовольствие. Сначала я удивлялась, почему все говорят, что препарат гадкий. Но после четвертого стакана начало тошнить. Колоссальным усилием воли заставила себя все допить. Утром, как ни странно, не тошнило. Врачи в рентген-кабинете были очень вежливые, интересовались моим самочувствием, поэтому я немного успокоилась. Стеснения не было совершенно. Немного больно, когда вставляют наконечник с шариком, но в целом могу сказать, что процедура не такая уж и страшная.»
• … «Моему сыну, которому 3,5 года, после ирригоскопии поставили диагноз «мегадолихоколон». Подготовка далась ему тяжело, особенно отказ от фруктов и овощей. После бариевой взвеси три дня мучался запорами, проблема решилась с помощью слабительных. Пассаж бария – не самая безопасное исследование, все-таки облучение. Но если без рентгена не поставить диагноз другими способами, то конечно его необходимо делать.»

Цена

Цена зондовой энтерографии складывается из способа контрастирования и расходных материалов, составляя в Москве от 1000 до 6500 рублей.

Стоимость ирригоскопии зависит от типа медицинского учреждения, в котором проводится обследование, качества рентгеновского аппарата, способа контрастирования (двойное или одинарное). Средняя цена ирргоскопии с одинарным контрастированием в Москве составляет 3700 рублей, с двойным контрастированием 4000 рублей.

Список источников

• Морозов С.П., Владзимирский А.В., Ветшева Н.Н., Трофименко И.А., Кузьмина Е.С., Ледихова Н.В., Панина Е.В. Подготовка кишечника к лучевым исследованиям / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 49. – М., 2019. – 32 с.
• Дибиров, М. Д. Методика подготовки ободочной кишки к обследованию и оперативному лечению // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. – 2016. – No 1–2.
• Информативность методов лучевой диагностики при различных патологических состояниях организма. Раздел 2. Диагностика патологических состояний и заболеваний желудочно-кишечного тракта / под ред. С.П. Морозова / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 19. – М., 2018.
• Двухэтапная зондовая энтерография /Методическое пособие для врачей рентгенологов и гастроэнтерологов. - Самара, СамГМУ. 2001.- 23 с.
• Сенаторова А.С., Урываева М.К. Синдром мальабсорбции у детей. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечение. Часть II // ЗР. 2010. №6.

Комментарии