Недоношенные дети

Недоношенные дети рождаются на сроке менее 37 недель посредством самопроизвольных преждевременных родов или экстренного кесарева сечения по медицинским показаниям. Ребенок может появиться на свет вполне жизнеспособным, но в процессе его выхаживания зачастую требуется врачебная помощь, так как не исключен ряд проблем. В наиболее пристальном внимании нуждаются малыши, родившиеся с массой тела менее 2,5 кг, особенно меньше 1 кг.

Порогом выживаемости для недоношенного новорожденного считается 22 неделя беременности. По определению ВОЗ, плод имеет шансы на жизнь, если его масса тела более 0,5 кг, а длина – от 25 см. Если новорожденный попадает под данные критерии, то его обязательно помещают в реанимацию. При более низких показателях прогноз выживаемости существенно снижается, поэтому реанимационные мероприятия могут не проводить, зафиксировав поздний выкидыш.

Способность ребенка выжить напрямую зависит от того, какой период времени он находился в утробе матери и насколько развиты его органы. Статистика выживаемости за 2023-2005 гг. следующая:

• на сроке 23 неделя выживали порядка 20-35 % младенцев;
• 24-25 неделя – 50-70 %;
• 26-27 неделя – более 90 %.

С каждым днем, начиная с 22-ой недели, вероятность выживаемости младенца увеличивается на 3-4 %, а с 24-ой недели – на 2-3 %. Высокая жизнеспособность плода определяется с 26-ой гестационной недели при правильном врачебном уходе.

Уровень неонатальной смертности недоношенных детей выше, чем доношенных, во многом зависит от качества и своевременности оказания медицинской помощи при появлении на свет.

Код недоношенности по МКБ-10 – P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках

Степени недоношенности новорожденных

Прогноз выживаемости недоношенных малышей зависит от степени недоношенности, которых 4:

• Легкая степень. О недоношенности 1 степени идет речь, когда ребенок появляется на свет на сроке 35-37 неделя, вес в пределах 2-2,5 кг, а рост – не менее 41 см.
• Средняя степень. Малыш рождается на 32-34 неделе гестации, весит не менее 2 кг, при этом имеет длину тела свыше 36 см.
• Глубокая недоношенность. Глубоко недоношенные дети появляются на свет на сроке 28-31 неделя и весят в пределах 1-1,5 кг.
• Экстремальная недоношенность. Родоразрешение происходит на сроке до 28 недели беременности. Рождаются дети с экстремально низкой массой тела, менее 1 кг и ростом менее 30 см.

Почему рождаются раньше срока

К главным причинам недоношенности относится:

• многоплодная беременность;
• преждевременные роды в анамнезе;
• гинекологические заболевания матери – инфекционные, аномалии строения матки;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• предлежание или преждевременная отслойка плаценты;
• гестоз беременной, болезни почек, гипертония;
• стрессы, вредные привычки, неправильное питание во время беременности;
• юный (младше 16 лет) или пожилой (старше 35 лет) возраст роженицы;
• небольшой промежуток между родами (менее 2 лет);
• аномалии плода – пороки развития, инфекционные патологии, генетические отклонения.

Признаки недоношенности новорожденного

Главные критерии недоношенности – это:

• гестационный срок – менее 37 недель беременности;
• антропометрические показатели – вес менее 2,5 кг и длина тела до 45 см.

Недоношенные младенцы внешне отличаются от доношенных. Они имеют тонкую, сухую и морщинистую кожу. Из-за недостаточного подкожно-жирового слоя и незрелости кровеносных сосудов выражена гиперемия кожного покрова. Если положить кроху на бок, то кожа станет розовой или даже пурпурной.

К клиническим признакам недоношенности также относится непропорциональное телосложение – массивная голова с преобладанием мозгового отдела черепа на фоне небольшого тельца. Кости черепа подвижные, из-за чего сохраняется высокий риск травм, малый и большой роднички открытые, а ушные раковины прижаты к голове. Тело недоношенного младенца, даже лицо, покрыто пушком, пуповина находится не по центру, а ниже. Конечности длинные и тонкие, ногти могут не доходить до конца пальцев. Живот новорожденного имеет лягушачью форму, так как мышцы пресса не способны удерживать форму.

Новорожденным детям присуща продолжительная желтуха до 3-4 недель. Их рефлексы слабые или вовсе могут отсутствовать, поскольку мышечный тонус существенно снижен или наоборот повышен. У глубоко недоношенных детей возникают проблемы с сосанием груди и глотанием, поэтому кормление производится через зонд.

Особенности развития внутренних органов и систем:

• Сердечно-сосудистая система. Является наиболее зрелой, если брать во внимание другие системы. Недоношенным детям присуща тахикардия (120-180 уд./мин., а при беспокойстве или повышенной температуре окружающей среды – до 200 уд./мин.), приглушенность сердечных тонов, артериальная гипотония (АД на уровне 55-65/20-30 мм. рт. ст.).
• Центральная нервная система (ЦНС). Из-за ее незрелости слабый мышечный тонус, снижены физиологические рефлексы и двигательная активность, замедленная реакция на раздражители и нарушена терморегуляция. Недоношенным младенцам присуща гипо- и гипертермия, поэтому после появления на свет ребенка помещают в специальные кувезы, где поддерживается оптимальная температура на уровне 36 °С.
• Органы дыхания. Созревают одними из последних. Зачастую дети, рожденные до 24 недели, не могут самостоятельно дышать, поэтому нуждаются в искусственной вентиляции легких. К особенностям органов дыхания недоношенных младенцев также относится узость верхних дыхательных путей, податливость грудной клетки и высокое стояние диафрагмы, из-за чего дыхание частое, поверхностной и ослабленное.
• Пищеварительная система. Несмотря на то, что все структуры сформированы, отмечается их функциональная незрелость. В связи с этим недоношенные малыши предрасположены к метеоризму, кишечным коликам, частым и обильным срыгиваниям, дисбактериозу.
• Половая система. Показателем недоразвитости половых органов у мальчиков является крипторхизм, когда яички не опустились в мошонку, у девочек – то, что малые половые губы не прикрыты большими.
• Органы зрения. Не готовы увидеть мир, свет им может навредить. Так как дозревание органов зрения должно проходить в темноте в утробе матери, то кувезы накрывают специальным чехлом.
• Почки. Остаются функционально незрелыми, поэтому не исключено нарушение электролитного баланса, метаболический ацидоз, отеки и быстрое обезвоживание.

Существуют также особенности, касающиеся физиологической потери массы тела. В то время как доношенный малыш теряет около 5-8 % от веса при рождении, недоношенный – до 5-15 %. Масса тела восстанавливается дольше. Вес становится таким, как при рождении, к третьей недели жизни.

Сроки адаптации новорожденного к жизни вне утробы матери зависят от срока появления на свет, зрелости внутренних органов и систем, наличия/отсутствия пороков развития, течения беременности.

Заболеваемость недоношенных

Чем раньше младенец появляется на свет, тем менее готовы его органы к жизни вне утробы матери и выше риск заболеваемости. В раннем периоде возможны следующие проблемы со здоровьем:

• врожденные пороки сердца;
• кровоизлияния, связанные с ломкостью и повышенной проницаемостью сосудистых стенок, в том числе угрожающие жизни – в головной мозг;
• перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), являющаяся одной из основных причин ДЦП;
• билирубиновая энцефалопатия;
• нистагм, косоглазие;
• ретинопатия;
• ранняя анемия;
• тремор, клонус стоп;
• апноэ во сне;
• врожденный гипотиреоз;
• некротический энтероколит;
• неонатальная гипо- и гипергликемия, гипербилирубинемия;
• остеомиелит;
• бронхолегочная дисплазия (БЛД);
• застойная пневмония;
• респираторный дистресс-синдром;
• сепсис;
• гнойный менингит.

Тяжелые осложнений зачастую возникают у малышей, рожденных ранее 34 недели. Наиболее часто в группу диспансерного наблюдения входят дети с поражениями ЦНС, бронхолегочной системы и органов зрения, хирургическими патологиями.

Особенности диспансерного наблюдения недоношенных детей

В первые минуты жизни новорожденного врачи оценивают его состояние и делают прогнозы. Помимо срока гестации и антропометрических показателей, в учет берут выраженность основных рефлексов, терморегуляцию, уровень двигательной активности, возможность самостоятельного дыхания. Для детей весом менее 1 кг создают условия, приближенные к тем, которые были в утробе матери, по необходимости младенца подключают к аппарату ИВЛ и переводят на энтеральное питание.

Перевода на ИВЛ нередко требует БЛД у недоношенных, сопровождающаяся эпизодами бронхообструкции и симптомами дыхательной недостаточности. Дети с данной патологий часто болеют респираторными инфекциями, которые протекают с осложнениями.

Недоношенных детей из родильной палаты переводят в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных, где и проводится их выхаживание. Для своевременного обнаружения осложнений младенца осматривают специалисты узкого профиля – офтальмолог, ЛОР, кардиолог, невролог и ортопед-хирург, проводятся следующие исследования:

• клинический и биохимический анализы крови;
• проверка зрения;
• УЗИ сердца;
• скрининг слуха;
• скрининг дисплазии тазобедренных суставов;
• генетические исследования для выявления врожденного гипотиреоза, фенилкетонурии, галактоземии, муковисцидоза, адреногенитального синдрома.

Последствия недоношенности в будущем

По сравнению с доношенными детьми, недоношенные подвержены большему риску проблем со здоровьем. В их организме меньше защитных антител матери, поэтому выше риск возникновения инфекционных заболеваний, особенно тяжелых – сепсиса и менингита.

Защитить ребенка от инфекций, поражающих легочную ткань, поможет вакцинация. Календарь прививок для недоношенных и доношенных детей разнится.

Вероятные последствия в будущем:

• ДЦП, чем раньше появился младенец на свет, тем выше вероятность неврологических нарушений, включая ДЦП.
• гидроцефалия;
• судорожный синдром;
• ВСД;
• отслойка сетчатки оболочки глаза;
• глаукома;
• расстройство речи;
• тугоухость;
• расстройство поведения и способности к обучению;
• обструктивные заболевания органов дыхания;
• пищевая аллергия.

В первый год жизни, начиная приблизительно с 3-го месяца, малыши активно прибавляют в весе, однако по антропометрическим показателям догоняют своих сверстников, которые родились в срок, к 2-3 годам, а иногда к 5-6 годам.

В год жизни средняя масса тела недоношенного ребенка составляет 7-9,4 кг, рост – 68-74 см. К 3-ому месяцу масса тела становится в 2 раза больше, чем при рождении, к 4-ому – в 3 раза, а в год – в 4-6 раз.

Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей заметно к двум годам, однако возраст выравнивания во многом зависит от индивидуальных неврологических нарушений, которые появились в результате преждевременных родов.

Исследования показали, что существуют отдаленные последствия, которые приходятся на школьный возраст. Недоношенные дети хуже переносят физические нагрузки, им тяжелее дается обучение.

На каком сроке лучше родить – в 7 или 8 месяцев

Существует мнение, что в 7 месяцев лучше родить, чем в 8 месяцев, поскольку семимесячные малыши выживают, а восьмимесячные – нет. Это миф. Чем раньше родится младенец, тем выше риск осложнений.

Мнение, касающееся лучшей выживаемости семимесячных, сформировалось еще во времена, когда не изобрели искусственный сурфактант – вещество, которое помогает легким раскрываться. Дело в том, что в 7 месяцев оно уже вырабатывается, но является временным. В 8 месяцев производится постоянный сурфактант, но в недостаточном количестве, поэтому на данном сроке появления на свет дети часто не выживали, так как не могли дышать.

Развитие недоношенного ребенка по месяцам до года

Недоношенные дети отстают в развитии от своих сверстников, которые родились в срок.

Особенности развития до года

Развитие навыков, как и прибавка в весе зависят от степени недоношенности. Дети, рожденные с экстремально низкой массой тела, позже начинают сидеть, стоять и ходить.

Таблица 1 – Развитие по месяцам до года

Возраст, месяцы	Экстремальная недоношенность	Глубокая недоношенность	Средняя степень	Легкая степень
1				Фиксация взгляда на объекте, Удержание головы
2		Фиксация взгляда на объекте	Фиксация взгляда на объекте, Удержание головы
3	Фиксация взгляда на объекте	Удержание головы
4	Удержание головы
5				Поворот на живот со спины
6			Поворот на живот со спины	Сидение
7	Поворот на живот со спины	Поворот на живот со спины	Поворот с живота на спину, Сидение	Поворот с живота на спину
8	Поворот с живота на спину	Поворот с живота на спину
9		Сидение	Стояние	Стояние
10	Сидение
11	Стояние	Стояние		Ходьба
12			Ходьба

Более подробную информацию о развитии малышей, рожденных раньше срока, можно узнать на форуме для родителей недоношенных детей. Доктор Комаровский советует не сравнивать своего ребенка с другими, поскольку развитие каждого малыша индивидуально, зависит от множества параметров, в том числе и от генетики.

Как быстро набирают вес недоношенные дети? Несмотря на то, что малыши рождаются крошечными, плохо набирают вес они только в первый месяц, затем прибавка существенная.

Таблица 2 – Сколько набирают недоношенные дети по месяцам до года

Возраст, месяцы	Вес недоношенного ребенка, кг/Средняя прибавка массы тела, кг
	0,5-1	1-1,5	1,5-2	2-2,5
1	0,15-0,2	0,2	0,2	0,3
2	0,4-0,5	0,65	0,75	0,3
3	0,65	0,65	0,75	0,8
4	0,6	0,65	0,75	0,75
5	0,65	0,75	0,8	0,8
6	0,75	0,8	0,7	0,7
7	0,5	0,95	0,6	0,7
8	0,5	0,6	0,7	0,7
9	0,5	0,6	0,7	0,7
10	0,45	0,5	0,4	0,4
11	0,5	0,3	0,5	0,4
12	0,45	0,35	0,4	0,3

Выхаживание недоношенных детей

С какого срока выхаживают новорожденных? Выхаживание недоношенных младенцев проводится с 22 недель гестации командой врачей разных специальностей, так как для выживания ребенка и благоприятного дальнейшего развития требуется мультидисциплинарный подход. Продолжительность данного процесса разнится в каждом случае. Новорожденных выписывают из больницы, когда они достигают веса 2-2,5 кг.

Существует 3 этапа выхаживания недоношенных детей:

• Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Младенца помещают в кувез или инкубатор, где поддерживается температура воздуха в пределах 34-36,5 °С и влажность свыше 70 %. Здесь дети проводят около 1-2 недель, в зависимости от веса. Кормление проводится посредством назогастрального или орогастрального зонда.
• Отделение патологии новорожденных. Малышей переводят в палату, где температура воздуха значительно ниже – до 24-26 °С. Здесь новорожденные находятся до 2 месяцев. Кормление проводится посредством зонда.
• В домашних условиях. Выхаживание осуществляется дома родителями и близкими. Малыша выписывают из больницы, когда устанавливается терморегуляция и появляется сосательный рефлекс. Для выхаживания недоношенных рекомендуют применять метод Кенгуру, предполагающий постоянный физический контакт матери и ребенка.

После выписки недоношенные дети наблюдаются в поликлинике по месту проживания, куда из родильного дома передается катамнез.

Кормление

Тактика вскармливания недоношенного ребенка определяется массой тела при рождении, гестационным возрастом и тяжестью состояния новорожденного. Предпочтение отдается энтеральному кормлению, то есть через рот. При наличии противопоказаний проводится парентеральное питание.

Глубоконедоношенные дети с массой менее 1,5 кг получают еду через зонд с постепенным переходом на грудное или кормление из бутылочки. Для искусственного вскармливания применяются только специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей, например:

• Смесь Пренан (PreNAN) Nestle;
• Нутрилон Пре 0 для детей весом до 1,8 кг;
• Нутрилон Пре 1 для детей с массой тела свыше 1,8 кг;
• Hipp Combiotic PreNAN;
• Humana O-HP-1;
• Фрисолак Premature;
• Friso Фрисопре;
• Similac Симилак НеоШур

Какая смесь лучше? Обо всех смесях есть как хорошие, так и негативные отзывы. Экспериментировать не стоит, следует выбирать ту марку, которую назначит врач. В родильных домах предпочтение отдают смесям НАН, адаптированным к потребностям недоношенных детей.

Сколько должен съедать ребенок? Кормить малыша следует согласно нормам, указанным на упаковке смеси. Первоначальный объем питания не должен превышать 10 мл/1 кг в сутки.

При кормлении из бутылочки необходимо использовать соску, предназначенную для маловесных детей, например фирмы Nuk. Этого же бренда продаются пустышки для недоношенных.

Подгузники и одежда для недоношенных детей

Специальную линейку памперсов для недоношенных детей весом до 2 кг предлагают Huggies, Pampers, BabyGo, Merries, Joonies, YokoSun. Хорошие, согласно отзывам, Huggies Elite Soft 0+.

Одежду для маловесных детей следует выбирать по размеру, как и подгузники. Большой выбор есть в интернет-магазинах.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Уход за недоношенными новорожденными имеет особенности:

• Оптимальная температура воздуха в комнате, где находится малыш, 22-25 °С, влажность – 40-70 %. Каждые 3 ч. необходимо проветривать помещение.
• Гулять на улице летом можно при температуре не ниже 24 °С, в безветренную погоду, осенью или весной – не ниже 10 °С. Зимой следует воздержаться от прогулок.
• Поскольку система терморегуляции новорожденного недостаточно сформирована, утром и вечером следует измерять температуру тела. Норма – 36,5-37,5 °С.
• Купать новорожденного можно после выписки. Вода должна быть кипяченой, без добавления трав, температурой 37 °С. Гигиенические процедуры после купания проводятся через 5-10 мин.
• Кожный покров младенца тонкий, легко травмируется, поэтому все манипуляции должны быть щадящими.

Профилактика недоношенности

Чтобы родить доношенного ребенка, необходимо планировать беременность – начать с комплексного обследования, правильного питания, приема витаминов, отказа от вредных привычек и стрессов. Здорового образа жизни необходимо придерживаться и во время беременности. Обязательно следить за весом, артериальным давлением, питанием, режимом труда и отдыха, а также поддерживать здоровый психоэмоциональный фон и проходить все исследования, которые назначит гинеколог.

Список источников

• Архипова М. Ю., Захарова С. Ю. Оценка состояния здоровья глубоконедоношенных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2016; 61(1): 32–36.
• Елшин В. Н., Фомина И. В., Починок Е. М. Факторы риска и причины рождения недоношенных детей // Российский педиатрический журнал. Том 3, № 1.
• Валиулина А. Я., Ахмадеева Э. Н., Крывкина Н. Н. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и реабилитации детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела. Вестник современной клинической медицины 2013; 6 (1): 34–41.
• Кривицкая Л. В. Недоношенные дети: факторы риска, отдаленные последствия // Проблемы здоровья и экологии. 2018.
• Киосов А. Ф., Вопросы оценки постнатального роста недоношенных детей. Часть 1. Графики роста недоношенных детей // Журнал Вопросы современной педиатрии, 2013, с. 18-32.

Комментарии