Cпинальная амиотрофия

Общие сведения

К спинальным амиотрофиям (СМА) относятся тяжелые наследственные заболевания, которые наиболее тяжело переносятся и часто диагностируются у детей и подростков. При поражениях периферических мотонейронов в спинном мозге, а при сочетании с патологическими изменениями в двигательных ядрах черепных нервов, периферических двигательных нервах возникают спинальные и невральные амиотрофии. При этом мышцы страдают вторично за счет дегенерации, что приводит к мышечным атрофиям, а также наблюдается симметричный вялый парез поперечно-полосатой мускулатуры, снижение электровозбудимости и реакций перерождения.

Заболевания этой группы носят прогрессирующий характер. При гистологическом исследовании мышц выявляются одновременно атрофированные, нормальные и гипертрофированные мышечные волокна. Ядра в атрофированных волокнах представлены в виде скоплений.

Невральная амиотрофия

Невральная составляющая спинальных амиотрофий представлена поражением передних рогов в спинном мозге, которые вызывают вялый паралич и атрофию мышц. При этом возникает симметричная слабость в проксимальной мускулатуре, а в редких случаях — и дистальных мышцах в виде асимметричного поражения и вовлечения бульбарной мускулатуры, без чувствительных расстройств. Иногда наблюдаются изменения температурной и болевой чувствительности, а также трофические расстройства, как при амиотрофии Шарко-Мари-Тутса.

Патогенез

Мутации в генах, отвечающих за поддержание жизнеспособности белков мотонейронов запускают в них процессы персистированного апоптоза и таким образом – гибель мотонейронов.

При спинальных амиотрофиях обычно выявляются патоморфологические процессы дегенерации клеток в передних рогах спинного мозга, а также демиелинизация передних корешков. Кроме того, аналогичным изменениям могут подвергаться двигательные ядра и в корешках с V по XII (за исключением IIX) черепных нервов. Скелетные мышцы претерпевают нейродегенеративные изменения и вызывают «пучковую атрофию», где чередуются атрофированные и сохранные пучки мышечных волокон на фоне гиперплазии соединительной ткани.

Классификация

Различают спинальные амиотрофии разного типа:

• первый тип представляет собой заболевания в форме Верднига-Гофмана;
• второй тип — промежуточная хроническая инфантильная форма;
• третий тип — заболевание Кугельберга-Веландера;
• четвертый тип — спинальные амиотрофии у взрослых;
• дистальная спинальная амиотрофия пятого типа.

Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана – инфантильный первый тип

Тип наследования заболевания Верднига-Гоффмана – аутосомно-рецессивный. В некоторых случаях патогенетичеcкие изменения начинают развиваться внутриутробно и проявляются вялым шевелением плода, в остальных – дебют наступает в первом полугодии жизни в 1 из 25 тыс случаев (источник Википедия). Дети отличаются наличием мышечной гипотонии, гипотрофии мышц, в большей мере — в проксимальных отделах рук и ног, у них снижены или отсутствуют сухожильные рефлексы. Также видимы такие бульбарные расстройства как: вялое сосание, слабый крик, фибрилляция языка, сниженный глоточный рефлекс, скорость развития локомоторных и статических функций очень низкая. Способность удерживать голову и самостоятельно садиться развивается у достаточно ограниченного числа младенцев и отличается большим опозданием, однако в дальнейшем возникает быстрый регресс этих приобретенных навыков. При этом не выявляются нарушения мимических и глазодвигательных мышц.

Ребенок со спинальной амиотрофией Верднига-Гоффмана

Основным признаком заболевания становятся костно-суставные деформации: сколиоз, воронкообразная или «куриная» грудная клетка, контрактуры суставов. Заболевание может сочетаться со врожденными пороками развития — врожденной гидроцефалией, крипторхизмом, гемангиомой, дисплазией тазобедренных суставов, косолапостью и пр. Для болезни характерно быстрое прогрессирование и наступление летального исхода на втором году жизни, причиной тому респираторные инфекции или дыхательная недостаточность в связи с ослабленным развитием диафрагмы и мышц грудной клетки.

Основные характеристики второго типа хронической инфантильной формы спинальной амиотрофии

Дебют болезни возникает в возрасте 6-24 месяцев, причем уровень моторного развития в первые месяцы жизни удовлетворительный. Дети начинают своевременно удерживать голову, садиться и в некоторых случаях — даже стоять. Для болезни характерно подострое течение, нередко – в результате инфекций и пищевых интоксикаций. При этом вялые парезы обычно локализуются в ногах, преимущественно в бедрах, а затем – захватывают и мышцы туловища, и рук. Диффузные атрофически процессы в мышцах происходят на фоне фасцикуляций и фибрилляций мышц языка, тремора пальцев, а также сухожильных контрактур. Постепенно наблюдается снижение мышечного тонуса, сухожильных и надкостничных рефлексов, что в дальнейшем приводит к генерализованной мышечной гипотонии и развитию симптомов поражения двигательных ядер в стволе головного мозга. Заболевание отличается злокачественным течением, хотя и более мягким, нежели при врожденной форме, которое вызывает смерть в возрасте приблизительно 14-15 лет.

Заболевание Кугельберга-Веландера (третий тип спинальной амиотрофии)

Для проявления первых признаков болезни характерен возраст 4-7 лет, что выражается в виде неловких и неуверенных движений. Когда нарастает мышечная слабость дети начинают спотыкаться и часто падать, хотя и длительное время сохраняется работоспособность и возможность обслуживать себя самостоятельно.

Больная амиотрофией Кугельберга-Веландера

Возникновение вялых парезов первоначально происходит в проксимальных участках мышц в нижних конечностях, а затем медленно распространяется и на ближайшие отделы верхних конечностей, а затем и — на мышцы туловища. Атрофию мышц сложно заметить из-за хорошо развитой подкожной жировой прослойки. К типичным симптомам относится фасцикуляция (подергивание мышц), тремор пальцев, пониженный глоточный и нёбный рефлекс, угасание сухожильных и надкостничных рефлексов на ранней стадии. Болезнь вызывает костно-суставные изменения в виде деформаций грудной клетки и мышечной гипертрофии. Течение обычно более мягкое, чем у предыдущих форм спинальной амиотрофии, дети не способны самостоятельно передвигаться примерно с возраста 10-12 лет, также присутствует отставание психического и физического развития.

Особенности спинальных амиотрофий взрослых четвертого типа

Чаще всего у взрослых встречается наследственная амиотрофия Кеннеди. Болезнь относится к наследственным, сцепленным с Х-хромосомой. Нарушения связаны с геном, расположенном на участке короткого плеча Xq1,2-12, который отвечает за работу рецепторов к гормонам – андрогенам. При этом его мутация инициирует в результате экспансии увеличение числа цитозин-аденин-гуаниновых повторов (ЦАГ), вплоть до 33-34 раз, что вызывает увеличение числа полиглутаминовых последовательностей в молекулах мутантных белков, патологическое взаимодействие его с рядом тканеспецифичных белков, образование протеиновых агрегатов и несвойственных включений в клетках нейронов, которые запускают процессы запрограммированной клеточной гибели и нейродегенерации.

Первые клинические проявления заболевания возникают примерно в 25-30 лет. Начальные симптомы бульбоспинальной амиотрофии выражаются в виде атрофии и слабости проксимальных отделов нижних конечностей. Дальнейшие патологические изменения поражают шейное утолщение и каудальные отделы ствола в головном мозге, затем происходит выраженная деформация стоп, раннее затухание ахилловых рефлексов без чувствительных расстройств на фоне сохранных глубоких рефлексов рук и коленей. Течение болезни обычно доброкачественное с периодами стабильности.

Большие проблемы в состоянии здоровья связаны с эндокринными нарушениями — атрофией яичек, снижением потенции, гинекомастией и развитием сахарного диабета. Для патологии характерное медленное прогрессирование и длительное сохранение трудоспособности.

Наследственная дистальная спинальная амиотрофия пятого типа: основные характеристики

Спинальная мышечная амиотрофия дебютирует в достаточно раннем детском возрасте как Кугельберга-Веландера и вызывает преимущественное поражение нижних конечностей в случае аутосомно-рецессивного типа наследования и в 20-25 лет – в большей мере поражение верхних конечностей в случаях аутосомно-доминантного типа наследования. Генетические дефекты размещены в локусах 5q11 и короткое плечо хромосомы 7 соответственно.

Симптомакомплекс изначально представлен слабостью и атрофией дистальной мускулатуры ног, но в четверти случаев может возникать и слабость при гипотрофии мускулатуры рук. Симптомы сопровождаются грубыми деформациями стоп, ранней утратой ахилловых рефлексов и сохранностью коленных рефлексов и рефлексов рук. Дистальная амиотрофия не отличается расстройствами чувствительности. Прогрессирование заболевания медленное, как и при СМА взрослых.

Причины

В основе злокачественных форм спинальных амиотрофий лежит аутосомно-рецессивное наследование генетического дефекта, локализующегося на длинном плече пятой хромосомы 5 – участок 5q11,2-13,3. Практически в 100% мутация представляет собой делецию в седьмом экзоне гена, который кодирует синтез белка, так называемого motorneuron survival protein. Его функция — поддержание жизнеспособности мотонейронов и предположительно — участие в синтезе рибонуклеиновой кислоты (РНК).

Симптомы

Симптомокомплексы различных типов спинальных амиотрофий существенно отличаются. Основными похожими проявлениями становится:

• мышечная слабость, гипотофия и атрофия;
• фасцикуляции мышц;
• костные деформации.

Для первого типа спинальной амиотрофии отличительными симптомами является:

• внутриутробная сниженная двигательная активность и вялое шевеление плода;
• тихий плач и не удерживание головы у детей;
• трудности при глотании;
• деформированная грудная клетка;
• характерная поза лягушки на фоне задержки моторного развития;
• сухожильная арефлексия;
• периферический паралич.

Третий тип характеризуется псевдогипертрофиями ягодичных и икроножных мышц.

Анализы и диагностика

В комплекс исследований входит электромиография, морфологическое изучение биопсии и УЗИ мышц, а также ДНК-анализы. При гистологических исследованиях в биоптатах скелетных мышц выявляют нормальные, гипертрофированные и атрофированные мышечные волокна, разрастание жировой и соединительной ткани.

Диагноз наследственных спинальных амиотрофий устанавливают на основе генеалогических и молекулярно-генетических анализов, особенностей симптоматики, морфологических исследований скелетных мышц и игольчатой электромиографии, которая позволяет выявить вовлечение в патологический процесс различных отделов спинного мозга.

Дифференцированый диагноз дистальной миопатии Говерса-Веландера, невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута, амиотонии Оппенгейма, врожденной доброкачественной формой мышечных дистрофий, атонической формы детского церебрального паралича, синдрома вялого ребенка и пр.

Лечение

Терапия спинальной амиотрофии должна подбираться индивидуально, комплексным и длительным подходом, который обеспечит улучшение трофики мышц, проводимости нервных импульсов.

Доктора

специализация: Невролог / Вертебролог / Ортопед

Щукина Оксана Владиславовна

4 отзываЗаписаться

Овчаров Александр Владимирович

4 отзываЗаписаться

Лужина Ирина Игоревна

5 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Кокарбоксилаза

Церебролизин

Рибоксин

Фосфаден

Карнитина хлорид

Никошпан

Трентал

Медикаментозное лечение предполагает использование таких препаратов, улучшающих трофику мышц:

• Кокарбоксилаза – метаболическое средство, являющееся коферментом, активирующим тканевой обмен, энергообеспечение. Дозировку подбирают индивидуально.
• Церебролизин – ноотропный препарат, содержащий низкомолекулярные биоактивные нейропептиды, обладающие нейропротекторными свойствами, нейротрофической активностью и способные к метаболической регуляции. Стандартная дозировка обычно не превышает 0,1-0,2 мл на кг массы тела.
• Рибоксин – препарат, предназначенный для нормализации метаболических процессов в миокарде и снижающий уровень гипоксии в тканях. Схему лечения расписывают каждому пациенту отдельно.
• Фосфаден является также препаратом, улучшающим метаболизм и тканевое энергообеспечение. Обладает дополнительным сосудорасширяющим и антиагрегантным действием. Обычно применяется в составе комбинированного лечения. Разовая доза не должна превышать 25-50 мг.
• Карнитина хлорид – средство для коррекции процессов метаболизма, обладающее найротрофическим эффектом. Стандартная суточная доза — 0,5-1 г.

Кроме того, возможно предписание аминокислот — метионина, лейцина, глутаминовой кислоты, а также анаболических гормонов короткими курсами, витаминов А, Е, С, группы В.

К средствам, улучшающим микроциркуляцию, относится:

• Никотиновая кислота — витаминное и гиполипидемическое средств. Предназначаемая доза зависит от показаний.
• Ксантинола никотинат – ангиопротектор и средство для улучшения микроциркуляции с антиагрегантным действием. Начальная доза – по 1 таблетке 3 раза в день.
• Никошпан — комбинированный препарат, оказывающий выраженное вазодилатирующее действие, а также улучшающий периферическое и мозговое кровообращение. Принимать следует по 1-3 таблетки 1-3 раза за день.
• Трентал – сосудорасширяющее средство, способное уменьшать вязкость крови и улучшать реологические (текучие) свойства крови. Рекомендуемая суточная доза – 300 мг.
• Пармидин – ангиопротективный препарат. Принимать следует внутрь по 0,25–0,75 г до 4 раз в день, длительно – до полугода.

В комплексную терапию могут быть добавлены антихолинэстеразные препараты, улучшающие нервную проводимость, такие как Оксазил – антихолинэстеразный препарат, препятствующий гидролизу ацетилхолина и способствующий накоплению в окончаниях холинергических нервов, усиливающий и удлиняющий возбуждение холинорецепторов и как следствие – мышечный тонус.

Процедуры и операции

• электрофорез с прозерином, кальция хлоридом;
• миостимуляция;
• грязевые аппликации;
• озокерит;
• лечебная гимнастика;
• массаж;
• различные ванны радоновые, хвойные, сульфидные, сероводородные и т.д.

Диета при спинальной амиотрофии

Витаминно-белковая диета

• Эффективность: 5 кг за 7-10 дней
• Сроки: до 14 дней
• Стоимость продуктов: 1700-1800 руб. в неделю

Больным со спинальной амиотрофией рекомендовано полноценное питание, богатое белками, калием и витаминами. Рацион должен быть максимально сбалансированным и учитывающим все энергетические и БЖУ потребности, включая:

• свежие или термически обработанные продукты растительного происхождения: каждый день на столе должны быть разные фрукты — бананы, цитрусовые, киви, ягоды, яблоки, сливы, груши и пр., брокколи, цветная и другие виды капуста, бобовые, морковь, брюква;
• нельзя забывать о пользе масел – в особенности оливкового, конопляного и тыквенных семечек и простого нерафинированного подсолнечного;
• источниками белков может быть рыба, телятина, индейка, перепела, яйца, творог и сыры.

Минимизировать потребление следует «синтетических» продуктов, в состав которых входят любые консерванты, красители, усилители вкуса и загустители, а также соленья, колбасы, сливочное масло, сладости и кондитерские изделия.

Список источников

• Петрухин А.С. «Неврология детского возраста», - М.: «Медицина», 2004 г. - с. 128.
• Бакланов А.Н., Колесов С.В., Шавырин И.А.. Хирургическое лечение тяжелых нейромышечных сколиозов у пациентов, страдающих спинальной мышечной атрофией Хирургия позвоночника, - 2011, № 3, - с. 31-37.

Комментарии